血液透析并發(fā)癥

1、血液透析并發(fā)癥血液透析并發(fā)癥血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥 一、即刻并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥 每次血透過程中或血透結(jié)束后幾小時內(nèi)發(fā)每次血透過程中或血透結(jié)束后幾小時內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關的并發(fā)癥。生的與透析本身有關的并發(fā)癥。 l首次使用綜合征 由于使用新的透析器產(chǎn)生一組綜合征A型型B型型發(fā)生率發(fā)生率5/10萬次萬次35/100次次發(fā)病發(fā)病透析開始透析開始2030分鐘內(nèi)，多在分鐘內(nèi)，多在5分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)透析開始幾分鐘透析開始幾分鐘-1小時小時表現(xiàn)表現(xiàn)呼吸困難、燒灼、瘙癢發(fā)熱感、血管性水腫、蕁呼吸困難、燒灼、瘙癢發(fā)熱感、血管性水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、流淚、腹部痙攣麻疹、流鼻涕、流

2、淚、流淚、腹部痙攣胸痛胸痛 背痛背痛程度程度中度或嚴重，突發(fā)心跳驟停中度或嚴重，突發(fā)心跳驟停通常較輕通常較輕病因病因消毒劑消毒劑2/3病例有抗環(huán)氧乙烷抗體滴度（病例有抗環(huán)氧乙烷抗體滴度（IgE）升高，）升高，1/3不清不清不清不清補體激活補體激活不清不清不清不清處理處理停止透析，血液不回輸給患者，用腎上腺素或抗停止透析，血液不回輸給患者，用腎上腺素或抗組胺藥或激素組胺藥或激素繼續(xù)透析，吸氧，繼續(xù)透析，吸氧，無特殊處理無特殊處理預防預防沖洗透析器，復用透析器內(nèi)無凝血成分，用沖洗透析器，復用透析器內(nèi)無凝血成分，用r-射射線消毒透析器，適當沖洗線消毒透析器，適當沖洗 沖洗透析器沖洗透析器一、即刻并發(fā)

3、癥：一、即刻并發(fā)癥：失衡綜合征失衡綜合征 常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高血壓升高、睡睡眠障礙，重癥者可有精神異常眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作癲癇樣發(fā)作、昏迷甚

4、至死亡?；杳陨踔了劳?。一、即刻并發(fā)癥：一、即刻并發(fā)癥：失衡綜合征失衡綜合征 治療措施：靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽治療措施：靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；水；20%甘露醇脫水減輕腦水腫；抽搐時甘露醇脫水減輕腦水腫；抽搐時予安定予安定1020mg靜推；其它對癥處理。靜推；其它對癥處理。 預防措施：首次血透控制在預防措施：首次血透控制在3小時內(nèi)，血小時內(nèi)，血流量流量3.0 mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常的透析液。發(fā)生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況時可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。調(diào)整劑量。 一、即刻并發(fā)癥：一、即刻并發(fā)癥：心包填塞心包填塞 血透中及透后短

5、時間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在血透中及透后短時間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎上由于應用肝素引起心包出血。原有尿毒癥性心包炎基礎上由于應用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：血壓進行性下降，伴休克征象；頸靜臨床表現(xiàn)為：血壓進行性下降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；心界擴大，脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；心界擴大，心音遙遠；心音遙遠；B超見心包大量積液等。治療措施：透析中超見心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，并嚴密發(fā)生者應立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，并嚴密觀察病情變化。填塞癥狀嚴重者可予心包穿刺引流

6、減壓觀察病情變化。填塞癥狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓?；蛑苯有型饪埔鳒p壓。 預防措施主要是對疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是預防措施主要是對疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝素透析。素透析。一、即刻并發(fā)癥：一、即刻并發(fā)癥：溶血溶血 多由透析液失常及透析機故障引起，如透析多由透析液失常及透析機故障引起，如透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現(xiàn)回血靜

7、脈疼痛、胸悶、心急性溶血時患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，悸、氣促、煩燥，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、嚴重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則同時出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現(xiàn)為貧血加重。僅表現(xiàn)為貧血加重。 一、即刻并發(fā)癥：一、即刻并發(fā)癥：空氣栓塞空氣栓塞 由于透析機有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很由于透析機有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。少發(fā)生，多由操作失誤或管

8、道破損引起。 一次進入一次進入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈坐位時主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。體查聞及心臟攪拌音。 一、即刻并發(fā)癥：一、即刻并發(fā)癥：腦出血腦出血 維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。出血類似，治療亦相同。 一、即刻并發(fā)癥：一、即刻并發(fā)癥：腦出血

9、腦出血 硬膜下血腫：硬膜下血腫： 常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部為持久。頭部CT可明確診斷?？擅鞔_診斷。 治療上以內(nèi)科保守治療為主，治療上以內(nèi)科保守治療為主，710天內(nèi)須繼天內(nèi)須繼續(xù)透析者應行無肝素透析或改為腹膜透析。續(xù)透析者應行無肝素透析或改為腹膜透析。 二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥 血透技術(shù)使慢性腎衰患者生存期明顯延長，血透技術(shù)使慢性腎衰患者生存期明顯延長，然而血透并非完全的腎臟替代治療，它不能完然而血透并非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內(nèi)尿素癥毒

10、素全清除體內(nèi)尿素癥毒素、不能完全糾正尿毒癥不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內(nèi)分泌功能。也不能替代腎臟內(nèi)分泌功能。隨著透析時間延長，毒素積累，代謝紊亂和內(nèi)隨著透析時間延長，毒素積累，代謝紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)所引起的問題逐漸加重，可引發(fā)一系分泌失調(diào)所引起的問題逐漸加重，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量與生存時間。列并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量與生存時間。二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：高血壓高血壓 主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引起。起。 治療首先

11、應限制水鈉攝入，注意保持干體治療首先應限制水鈉攝入，注意保持干體重，重，75%患者可控制血壓。無效者可加用降壓患者可控制血壓。無效者可加用降壓藥物，藥物，ACEI類及鈣通道阻滯劑為首選類及鈣通道阻滯劑為首選 。3% 5%患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過可能有效。過可能有效。 二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：左心功能不全左心功能不全 其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等有關。酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等有關。 充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，充分透析脫水，保持干體重

12、是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進行營養(yǎng)治療。其他還須糾正貧血，控制血壓及進行營養(yǎng)治療。 二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：冠脈疾病冠脈疾病 多由原有冠狀動脈粥樣硬化基礎上過度超濾多由原有冠狀動脈粥樣硬化基礎上過度超濾造成冠脈缺血引起。控制高血壓、高血脂，糾造成冠脈缺血引起?？刂聘哐獕?、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等可正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等可有效預防其發(fā)生。有效預防其發(fā)生。 治療與非透析患者相同。透析中發(fā)生心絞治療與非透析患者相同。透析中發(fā)生心絞痛者，應減慢血流量，停止超濾，并予吸氧和痛者，應減慢血流量，停止超濾，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應予

13、擴容。處理無含服硝酸甘油，有低血壓者應予擴容。處理無效者應予停止血透再行治療。反復發(fā)作者可改效者應予停止血透再行治療。反復發(fā)作者可改行腹透或血液濾過。行腹透或血液濾過。 二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：心包炎心包炎 透析開始后透析開始后2周內(nèi)出現(xiàn)的心包炎稱早期心包周內(nèi)出現(xiàn)的心包炎稱早期心包炎，炎，2周后出現(xiàn)的心包炎稱遲發(fā)性心包炎，發(fā)病周后出現(xiàn)的心包炎稱遲發(fā)性心包炎，發(fā)病機制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛癥狀機制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛癥狀及心包摩擦音，加強透析可有效治療。遲發(fā)性及心包摩擦音，加強透析可有效治療。遲發(fā)性心包炎多無癥狀，僅在透析中反復發(fā)作低血壓，心包炎多無癥狀，僅在透析中反

14、復發(fā)作低血壓，部分加強透析有效，部分需改行腹透。部分加強透析有效，部分需改行腹透。二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：肺水腫肺水腫 多由于水負荷過重引起，其它原因有充血性多由于水負荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血癥和肺毛細血管通透性增加等。心衰，低蛋白血癥和肺毛細血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。充分超濾水分可迅速改善癥狀。 嚴格限制水分攝入，充分透析及糾正低蛋嚴格限制水分攝入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預防白血癥可有效預防。 二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：胸腔積液胸腔積液 漏出性為主。多由心衰、水鈉潴留、腎綜、漏出性為主。多由心衰、水鈉潴留、腎綜、感染等引起，部分為原因不

15、明的特發(fā)性尿毒癥感染等引起，部分為原因不明的特發(fā)性尿毒癥性胸腔積液。性胸腔積液。 治療應加強透析和超濾，糾正低蛋白血癥，治療應加強透析和超濾，糾正低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，必要時行胸穿抽液治療。改善全身狀態(tài)，必要時行胸穿抽液治療。二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：消化道疾病消化道疾病 包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素潴留損害自主神及消化道出血等。多由尿毒素潴留損害自主神經(jīng)造成胃腸運動紊亂；胃泌素代謝異常導致胃經(jīng)造成胃腸運動紊亂；胃泌素代謝異常導致胃酸分泌增多；貧血、營養(yǎng)不良等減弱粘膜保護酸分泌增多；貧血、營養(yǎng)不良等減弱粘膜保護因素等

16、原因引起。因素等原因引起。 治療上加強透析多有效，還可使用促進胃治療上加強透析多有效，還可使用促進胃腸活動藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護劑、抗腸活動藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護劑、抗酸劑等。有消化道出血時應注意抗凝方法的選酸劑等。有消化道出血時應注意抗凝方法的選擇。擇。二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：腸缺血、腸梗死腸缺血、腸梗死 高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見病和倍他樂克、血管擴張劑等常用藥物者常見病和倍他樂克、血管擴張劑等常用藥物均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發(fā)均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發(fā)腸缺血及腸梗死。表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心嘔吐

17、、腸缺血及腸梗死。表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。腹瀉、腹脹、休克等。 早期快速補充血容量可緩解腸缺血，如無早期快速補充血容量可緩解腸缺血，如無效應懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應手術(shù)治療。效應懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應手術(shù)治療。 二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：肝臟疾病肝臟疾病 血透患者由于腎性貧血而反復輸血，增加血透患者由于腎性貧血而反復輸血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質(zhì)于臟臟沉積，了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質(zhì)于臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積于肝臟造成損害。于肝臟造成損害。 治療重在預防，如使用促紅素以減少輸血，治療

18、重在預防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁制劑等。避免使用鋁制劑等。 二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：透析相關性腹水透析相關性腹水 絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其原因絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。 治療前應排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治治療前應排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質(zhì)激系治療等?？s回輸以及腹腔放液，局部糖皮質(zhì)激系治療等。腎移植是解

19、決頑固性腹水的根本方法。腎移植是解決頑固性腹水的根本方法。二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：貧血貧血 EPO產(chǎn)生不足是主要原因。其它因素有：產(chǎn)生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細胞破壞增多，造血原料缺乏，透析失血，紅細胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。骨髓纖維化和鋁中毒等。 EPO是治療腎性貧血的主要手段，一般是治療腎性貧血的主要手段，一般 120180IU/kg/w，HCT達到達到3033%時可減少劑時可減少劑量并保持量并保持HCT于此值，其它治療包括加強透析，于此值，其它治療包括加強透析，補充造血原料，減少透析失血等，嚴重貧血可補充造血原料，減少透析失血等，嚴重貧血可少量

20、輸血。少量輸血。二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨病繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨病 一般認為血透患者由于活性維生素一般認為血透患者由于活性維生素D3缺乏以及缺乏以及高磷血癥等可引起繼發(fā)性甲旁亢高磷血癥等可引起繼發(fā)性甲旁亢(SHPT)，而而SHPT導致破骨細胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化導致破骨細胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。障礙等又引起腎性骨病。l臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關節(jié)腫痛和臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關節(jié)腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化及肌腱斷變形、肌力肌張力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化及肌腱斷裂等。骨活檢是診斷腎性骨病的金指標。臨床裂等。骨活檢

21、是診斷腎性骨病的金指標。臨床多依靠癥狀、血鈣、血磷、多依靠癥狀、血鈣、血磷、i-PTH濃度及骨濃度及骨X線線表現(xiàn)等。治療主要是補充活性維生素表現(xiàn)等。治療主要是補充活性維生素D3，其它其它還可行血液灌流及手術(shù)切除甲狀旁腺等。還可行血液灌流及手術(shù)切除甲狀旁腺等。二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) 血透患者泌尿系結(jié)石、感染、惡性腫瘤及血透患者泌尿系結(jié)石、感染、惡性腫瘤及陽萎、性欲減退等發(fā)生率均明顯增高。此外獲陽萎、性欲減退等發(fā)生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，與得性腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，與透析無關，可并發(fā)出血、感染及惡變。透析無關，可并發(fā)出血

22、、感染及惡變。 治療均為對癥，嚴重時予腎切除。治療均為對癥，嚴重時予腎切除。 二、遠期并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥：神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 主要由鋁中毒，尿毒癥毒素、主要由鋁中毒，尿毒癥毒素、PTH潴留，維潴留，維生素、微量元素缺乏，水電解質(zhì)紊亂等因素引生素、微量元素缺乏，水電解質(zhì)紊亂等因素引起。起。 中樞病變表現(xiàn)為注意力障礙、淡漠、妄想、智力衰中樞病變表現(xiàn)為注意力障礙、淡漠、妄想、智力衰退，患者有語言和運動障礙，甚或痙攣，癡呆。退，患者有語言和運動障礙，甚或痙攣，癡呆。 周圍神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為深淺感覺障礙，晚期少數(shù)患周圍神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為深淺感覺障礙，晚期少數(shù)患者表現(xiàn)運動障礙甚至弛緩性癱瘓。者表現(xiàn)運動障礙甚至弛緩性癱瘓。 自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為低血壓，性功能紊亂，汗腺分泌失自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為低血壓，性功能紊亂，汗腺分