臨床困難情況下的肺栓塞診治教學提綱

1、臨床困難情況下的肺栓塞診治2 2p肺栓塞的診斷困難肺栓塞的診斷困難n缺乏確診手段缺乏確診手段n病情危重，不能進行確診檢查病情危重，不能進行確診檢查p肺栓塞的治療困難：較常見肺栓塞的治療困難：較常見l肺栓塞治療時出現(xiàn)了并發(fā)癥肺栓塞治療時出現(xiàn)了并發(fā)癥l復雜肺栓塞復雜肺栓塞l肺栓塞同時合并其他臨床情況肺栓塞同時合并其他臨床情況l肺栓塞的治療效果不佳肺栓塞的治療效果不佳肺栓塞診治中常見的困難情況肺栓塞診治中常見的困難情況3 34 45 56 6 下肢靜脈超聲診斷策略下肢靜脈超聲診斷策略 疑診PTE患者（非大面積），下肢靜脈超聲檢查 存在DVT，進行抗凝治療 無DVT，進一步進行PTE的影像診斷減少對肺

2、部影像學檢查的需要基層醫(yī)院PTE處理策略的核心之一缺乏確診手段時如何處理缺乏確診手段時如何處理7 7 病情相對危重患者病情相對危重患者心臟超聲聯(lián)合下肢靜脈超聲的診斷策略？ 單純心臟超聲可能導致假陽性單純心臟超聲可能導致假陽性 肺動脈高壓突發(fā)病情加重肺動脈高壓突發(fā)病情加重 急性左心功能不全急性左心功能不全缺乏確診手段時如何處理缺乏確診手段時如何處理8 8病情危重患者的處理病情危重患者的處理 高?；颊吒呶；颊?高度疑診者，發(fā)生猝死時高度疑診者，發(fā)生猝死時 心肺復蘇過程中的溶栓治療心肺復蘇過程中的溶栓治療（盲溶問題）（盲溶問題）70%的猝死為的猝死為AMI和和PTE心肺復蘇成功率極低心肺復蘇成功率極

3、低醫(yī)院內(nèi)：醫(yī)院內(nèi)：15-25%醫(yī)院外：不足醫(yī)院外：不足5%CPR會導致微血栓的發(fā)生會導致微血栓的發(fā)生 CPR時進行溶栓可能使患者受益時進行溶栓可能使患者受益9 9病情危重患者的處理病情危重患者的處理 盲目溶栓治療需要注意的問題盲目溶栓治療需要注意的問題 臨床上高度疑診除外了其他疾病臨床上高度疑診除外了其他疾病 存在存在PTE的高危因素的高危因素 存在存在PTE的征象的征象: 頸靜脈充盈或怒張、不對稱下肢腫頸靜脈充盈或怒張、不對稱下肢腫 胸片除外肺水腫、張力性氣胸胸片除外肺水腫、張力性氣胸 超聲除外左心疾病、存在右心大、肺動脈高壓超聲除外左心疾病、存在右心大、肺動脈高壓 簽署知情同意簽署知情同意

4、 溶栓后積極尋找溶栓后積極尋找PTE證據(jù)證據(jù)1010肺栓塞的治療困難肺栓塞的治療困難 肺栓塞治療時的并發(fā)癥肺栓塞治療時的并發(fā)癥 肝素誘導的血小板減少癥肝素誘導的血小板減少癥(HIT) 在使用肝素的第在使用肝素的第4-14天每天每2-3天監(jiān)測血小板天監(jiān)測血小板 發(fā)生發(fā)生HIT的處理的處理 停用普通肝素或低分子肝素及華法林停用普通肝素或低分子肝素及華法林 腎功能正常：阿加曲班、匹伐盧定、達那肝素腎功能正常：阿加曲班、匹伐盧定、達那肝素 腎功能異常：阿加曲班腎功能異常：阿加曲班 血小板應(yīng)用：出血、面臨高出血風險的侵入性操作時血小板應(yīng)用：出血、面臨高出血風險的侵入性操作時 華法林的使用：待血小板恢復正

5、常時加用華法林的使用：待血小板恢復正常時加用 新型抗凝藥物？新型抗凝藥物？1111肺栓塞的治療困難肺栓塞的治療困難 肺栓塞治療時的并發(fā)癥肺栓塞治療時的并發(fā)癥 出血出血 發(fā)生出血時的處理發(fā)生出血時的處理 視出血部位及嚴重程度決定是否停用抗凝藥物視出血部位及嚴重程度決定是否停用抗凝藥物 顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血，停抗凝顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血，?？鼓?外周可壓迫部位出血，不?？鼓庵芸蓧浩炔课怀鲅煌？鼓?出血后的再抗凝問題出血后的再抗凝問題 無指南作參考，依據(jù)臨床情況而定無指南作參考，依據(jù)臨床情況而定 華法林的使用需慎重華法林的使用需慎重1212肺栓塞的治療困難肺栓塞的治療困難 肺栓塞治療時的并發(fā)癥肺栓塞

6、治療時的并發(fā)癥 抗凝治療過程中需要進行手術(shù)治療抗凝治療過程中需要進行手術(shù)治療 擇期手術(shù)擇期手術(shù) 華法林與肝素的華法林與肝素的“橋接橋接” 急診手術(shù)急診手術(shù) 肝素或低分子肝素抗凝肝素或低分子肝素抗凝 硫酸魚精蛋白中和肝素的作用硫酸魚精蛋白中和肝素的作用 華法林抗凝華法林抗凝 維生素維生素K靜脈使用靜脈使用 新型抗凝藥物新型抗凝藥物 ？1313 肺栓塞合并心腔內(nèi)血栓肺栓塞合并心腔內(nèi)血栓 心腔內(nèi)附壁血栓心腔內(nèi)附壁血栓傾向抗凝傾向抗凝 心腔內(nèi)漂浮血栓心腔內(nèi)漂浮血栓傾向溶栓傾向溶栓復雜肺栓塞的處理復雜肺栓塞的處理1414復雜肺栓塞的處理復雜肺栓塞的處理 騎跨血栓騎跨血栓 視血栓負荷情況決定治療方案視血栓

7、負荷情況決定治療方案1515復雜肺栓塞的處理復雜肺栓塞的處理 矛盾性栓塞矛盾性栓塞 發(fā)生原因發(fā)生原因卵圓孔重新開放卵圓孔重新開放 處處 理理 腦栓塞腦栓塞介入、抗凝。防混合卒中介入、抗凝。防混合卒中 臟器栓塞臟器栓塞抗凝、對癥抗凝、對癥 溶栓？溶栓？ 肢體栓塞肢體栓塞抗凝抗凝 、外科處理、外科處理 溶栓？溶栓？ 注意降肺動脈壓治療注意降肺動脈壓治療1616肺栓塞同時合并其他臨床情況肺栓塞同時合并其他臨床情況 妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞 高危（大面積）肺栓塞：溶栓治療高危（大面積）肺栓塞：溶栓治療 藥物選擇：藥物選擇：rt-PA、鏈激酶、鏈激酶 回顧性研究支持回顧性研究支持對172例接受了溶栓

8、治療的孕婦進行調(diào)查 5例孕婦發(fā)生非致死性出血（2.9%） 3例胎兒死亡（1.7%） 沒有溶栓治療導致孕婦死亡的報道中低危（次大面積、非大面積）肺栓塞 抗凝治療：妊娠期間全程LMWH1717肺栓塞同時合并其他臨床情況肺栓塞同時合并其他臨床情況 惡性腫瘤合并肺栓塞惡性腫瘤合并肺栓塞 LMWH抗凝抗凝3-6個月個月 繼以華法林抗凝治療直至腫瘤穩(wěn)定繼以華法林抗凝治療直至腫瘤穩(wěn)定 高齡患者肺栓塞高齡患者肺栓塞 抗凝治療為主抗凝治療為主1818肺栓塞同時合并其他臨床情況肺栓塞同時合并其他臨床情況 術(shù)后肺栓塞術(shù)后肺栓塞 非高危非高危抗凝抗凝 威脅生命威脅生命溶栓？溶栓？ 判斷溶栓后出血的情況以選擇最佳治療方

9、案判斷溶栓后出血的情況以選擇最佳治療方案 手術(shù)創(chuàng)面小，出血風險低，可以壓迫止血手術(shù)創(chuàng)面小，出血風險低，可以壓迫止血溶栓溶栓 手術(shù)創(chuàng)面大，出血風險高，不能壓迫止血手術(shù)創(chuàng)面大，出血風險高，不能壓迫止血介入或手術(shù)介入或手術(shù)女性，16歲脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后2小時，突發(fā)昏迷查體：BP 70/40mmHg1919肺栓塞治療效果不佳時的處理肺栓塞治療效果不佳時的處理 如何判斷肺栓塞的治療效果如何判斷肺栓塞的治療效果 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血流動力學血流動力學 氧合情況氧合情況 心臟超聲心臟超聲不建議用栓子溶解情況作為短期療效評價指標不建議用栓子溶解情況作為短期療效評價指標2020例：是否需要二次溶栓例：是否需要二次

10、溶栓o 男性，72歲o 呼吸困難7天，加重2小時入院o 查體：BP85/60mmHg2121例：是否需要二次溶栓例：是否需要二次溶栓o 溶栓治療后呼吸困難減輕，氧合改善o 24小時復查CTPA2222肺栓塞治療效果不佳時的處理肺栓塞治療效果不佳時的處理 肺栓塞治療癥狀不緩解時，應(yīng)考慮的問題是急性肺栓塞嗎？是血栓栓塞嗎？是肺栓塞嗎？2323舉例舉例p男性，33歲p主訴：突發(fā)胸悶、憋氣2天p發(fā)作時心率140次/分，血壓60/40mmHg，休息后癥狀改善p無特殊疾病史pCTPA+CTVp右心增大，右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影，右肺上葉及下葉，左肺多葉段多發(fā)充盈缺損，下肢靜脈未見明顯充盈缺損。24

11、24CTPACTPA表現(xiàn)表現(xiàn)2525CTPACTPA影像影像252626存在問題存在問題 右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影附壁血栓？ 年輕 無心臟病史及瓣膜病史 無感染征象腫瘤粘液瘤？ 發(fā)病年齡30-50歲，女性較男性略多見 大多為單發(fā)病灶，左心房者最多見（80），次之為右心房（15） 超聲心動圖檢查診斷準確率極高2727心臟超聲檢查心臟超聲檢查 右心增大，右室前壁運動幅度輕度減低 TI法估 測 肺 動 脈收縮壓41mmHg 右房內(nèi)約19.8x46mm中等回聲實性團塊，有蒂附著于房間隔中部，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)構(gòu)松散，舒張期團塊前端可通過三尖瓣口進人右室2828治療治療p 行右房粘液瘤切除術(shù)p 術(shù)中

12、：腫瘤43cmp 有一0.5cm長蒂固定于卵圓孔處p 右肺中葉及下葉開口處各有一個粘液瘤栓，分別為13cm和2.53cm2929大體標本大體標本 右心房腫物 肺動脈取出物 3030p 病理表現(xiàn)p（右房）粘液及出血背景中梭形細胞增生，細胞無異型性，核分裂像罕見，符合粘液瘤 p（右肺動脈）送檢為多量陳舊性混合性血栓物3131舉例舉例 36歲男性 間斷胸悶1年咳嗽、發(fā)熱6月，加重2月 1年前起無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、活動后氣短，癥狀較輕。6個月前癥狀加重伴發(fā)熱，體溫最高39，有關(guān)節(jié)痛，右側(cè)胸痛，痰中有血絲。2月前活動后氣短加重入當?shù)蒯t(yī)院。 肺動脈造影右肺動脈主干、左下肺動脈完全閉塞，使用球囊擴張，并吸出

13、少量血栓。于左下肺動脈內(nèi)注入尿激酶25萬U溶栓。術(shù)后尿激酶50萬u持續(xù)靜點。 呼吸困難無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)來我院3232CTPA所見3333p肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)p右心房、室增大，重度肺動脈高壓，心臟收縮無力，主肺動脈起始部至左右肺動脈遠端均為黃灰色腫瘤組織，與肺動脈壁粘連甚緊，質(zhì)硬、脆，很難剝離，左右肺動脈壁全部為腫瘤組織，延及全部肺動脈環(huán)及瓣葉組織，雙側(cè)胸腔積液，左300ml，右100ml。p病理診斷：肺動脈血管肉瘤3434舉例女性，46歲主 訴：呼吸困難伴一過性暈厥半月 因“膽囊炎” 行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后第3日出現(xiàn)胸悶、喘憋、紫紺明顯，隨即暈厥，吸氧后癥狀改善既往史、個人史、家族史無特殊3535CTPA表現(xiàn)3636治療 rt-PA 50mg 靜脈2h溶栓治療 低