哮喘病例分享

1、關于哮喘病例分享現(xiàn)在學習的是第一頁，共23頁病例l患兒男，8歲，因“反復咳嗽、氣促6年，再發(fā)1天”于2011-04-02入院?，F(xiàn)在學習的是第二頁，共23頁l 現(xiàn)病史：入院前6年，患兒受涼后出現(xiàn)咳嗽、氣促，在當?shù)蒯t(yī)院診斷“喘息性支氣管炎”，予“頭孢呋辛、氨茶堿”靜滴2天后緩解。往后患兒每年冬春季節(jié)均有類似發(fā)作12次，急性發(fā)作時常夜間加重，喘息明顯且不能平臥，有夜間憋醒經(jīng)歷，每次均在門診診斷“支氣管炎”，予“頭孢類、地塞米松、氨茶堿”靜滴13天可緩解。入院前2年，患兒再次出現(xiàn)類似情況，在當?shù)蒯t(yī)院予“輔舒酮”早晚吸入一月后未再有類似發(fā)作。入院前1天，患兒爬山回來后出現(xiàn)流涕、咳嗽伴氣促，無胸悶、發(fā)紺、

2、發(fā)熱，無聲嘶、犬吠樣咳嗽，來我院擬“支氣管哮喘”收住院?，F(xiàn)在學習的是第三頁，共23頁l既往史：患兒1歲前有濕疹。近一年來患兒晨起常有噴嚏和流涕，未診治。l家族史：否認家族中有濕疹、鼻炎、哮喘病史?，F(xiàn)在學習的是第四頁，共23頁l查體：呼吸30次/分，神清，自主體位，無發(fā)紺，有鼻翼扇動，有三凹征，雙肺呼吸音粗，聞散在哮鳴音?，F(xiàn)在學習的是第五頁，共23頁患兒可能的診斷是什么？ A.喘息性支氣管炎B.支氣管哮喘現(xiàn)在學習的是第六頁，共23頁相關檢查：l血常規(guī)：WBC：10109/L，NEUT60%l支原體抗體檢查：陰性lCRP檢查：8mg/Ll胸片；正常l最大呼氣流量（PEF）變異率30%?，F(xiàn)在學習的是

3、第七頁，共23頁診斷：支氣管哮喘診斷：支氣管哮喘OR喘息性支氣管炎？喘息性支氣管炎？ l 1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、 物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。l 2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。l 3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。l 4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽?，F(xiàn)在學習的是第八頁，共23頁診斷：支氣管哮喘診斷：支氣管哮喘OR喘息性支氣管炎？喘息性支氣管炎？l5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV

4、1）增加12 % 以上，且FEV1增加絕對值200 ml ；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 %。l符合符合1-4條或條或4+5條者，可以診斷為支氣管條者，可以診斷為支氣管哮喘哮喘現(xiàn)在學習的是第九頁，共23頁本例患兒符合以上第1、2、4、5條，診斷：支氣管哮喘。現(xiàn)在學習的是第十頁，共23頁支氣管哮喘的評估支氣管哮喘的評估l分期：分期：急性發(fā)作期（急性發(fā)作期（acute exacerbation）：突發(fā)）：突發(fā)慢性持續(xù)期（慢性持續(xù)期（chronic persistent）：是指近）：是指近3月內(nèi)每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥月內(nèi)每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘

5、息、氣急、胸悶、咳嗽等）狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）臨床緩解期臨床緩解期 (clinical remission)：經(jīng)過治療或：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持作前水平，并維持3個月以上個月以上現(xiàn)在學習的是第十一頁，共23頁現(xiàn)在學習的是第十二頁，共23頁控制水平的分級任意一周內(nèi)出現(xiàn)任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次次出現(xiàn)部分控制的出現(xiàn)部分控制的3 項或項或3項項以上特征以上特征 80% 預計值或個人預計值或個人最佳值（如已知）最佳值（如已知）正常正常肺功能肺功能(PEF or FEV1) 1次次/年年*無無惡化惡化 2次次/周周無

6、無 ( 2次次/周周)需緩解藥物治療需緩解藥物治療任何任何無無夜間癥狀夜間癥狀 / 夜間覺醒夜間覺醒任何任何無無活動或運動受限活動或運動受限2次次 /周周無無 (2次次/周周)日間癥狀日間癥狀未控制未控制（任意一周內(nèi)）（任意一周內(nèi)）部分控制部分控制(任意一周內(nèi)滿足任意一周內(nèi)滿足一項或兩項標準一項或兩項標準) 控制控制(符合所有以下標準符合所有以下標準)特征特征 任何急性加重出現(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標現(xiàn)在學習的是第十三頁，共23頁該病例診斷該病例診斷 1.支氣管哮喘

7、（急性發(fā)作期，輕度持續(xù),部分控制） 1）咳嗽、氣促，既往多次類似病史，予“地塞米松、氨茶堿”靜滴后癥狀緩解快。 2）查體：雙肺呼吸音粗，聞散在哮鳴音。 3）最大呼氣流量（PEF）變異率大于20%?，F(xiàn)在學習的是第十四頁，共23頁該病例診斷該病例診斷2.過敏性鼻炎過敏性鼻炎現(xiàn)在學習的是第十五頁，共23頁同一氣道，同一疾病同一氣道，同一疾病l 哮喘患者中有60-78%合并變應性鼻炎，發(fā)病率是正常人群的46倍，是正常兒童的7倍，而變應性鼻炎患者中20-38%合并哮喘。l 變應性鼻炎的患者應當評價患者的哮喘狀況哮喘患者應當評價患者的鼻炎狀況應當考慮聯(lián)合治療策略現(xiàn)在學習的是第十六頁，共23頁哮喘合并鼻炎的

8、治療方案選擇 l 吸入和鼻用激素聯(lián)合治療上下氣道l 吸入激素和開瑞坦聯(lián)合治療上下氣道l 吸入激素和順爾寧聯(lián)合治療上下氣道l 單用順爾寧聯(lián)合治療上下氣道l 開瑞坦和順爾寧聯(lián)合治療上下氣道l 順爾寧和鼻用激素聯(lián)合治療上下氣道現(xiàn)在學習的是第十七頁，共23頁具體治療l霧化吸入愛全樂1ml+全樂寧1ml+令舒1mg bid。l靜滴甲基強的松龍1mg/kg bid。l口服開瑞坦、順爾寧?，F(xiàn)在學習的是第十八頁，共23頁經(jīng)以上治療3天，患兒咳嗽減輕，無流涕，無氣促。查體：呼吸20次/分，神清，自主體位，無發(fā)紺，無三凹征，雙肺呼吸音粗，無哮鳴音。最大呼氣流量（PEF）變異率小于20%?，F(xiàn)在學習的是第十九頁，共23頁討論： 哮喘患兒甲基強的松龍的用藥指征和用量，療程？現(xiàn)在學習的是第二十頁，共23頁出院后治療 l進行簡單的哮喘教育。l 吸入舒利迭50/