電復(fù)律和電除顫

1、電復(fù)律和電除顫概念心臟電復(fù)律：以患者自身的心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，同步瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過心臟，使某些異位快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。心臟電除顫：應(yīng)用瞬間高能電脈沖對(duì)心臟行緊急非同步電擊，以消除心室顫動(dòng)（包括心室撲動(dòng)）。概念同步電復(fù)律：指對(duì)于除室顫（包括室撲）以外的快速心律失常采用患者自身的心電信號(hào)（R波）觸發(fā)電脈沖發(fā)放，使其落在R波的下降支而非心肌易損期以避免引發(fā)室顫。非同步電復(fù)律：指室顫（室撲）時(shí)，整個(gè)心肌已無時(shí)相上的實(shí)質(zhì)性區(qū)別，任何時(shí)相均能通以高能電脈沖，并且此時(shí)已無明確的R波可被利用來觸發(fā)放電。分類按需復(fù)律的緊急程度分為：擇期復(fù)律：主要是房顫，適宜于有癥狀且藥物無效的房顫患者。急診復(fù)律

2、：室上速伴心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)異常、房顫伴預(yù)激前傳、藥物無效的室速。即刻復(fù)律：任何引起意識(shí)喪失或重度低血壓的快速型心律失常患者。適應(yīng)證 心房纖顫（房顫）心房撲動(dòng)（房撲）室上性心動(dòng)過速（室上速）室性心動(dòng)過速（室速）心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)（室顫/室撲）按傳統(tǒng)觀點(diǎn)，室顫/室撲為其絕對(duì)適應(yīng)證，其余為相對(duì)適應(yīng)證。 禁忌證確認(rèn)或可疑的洋地黃中毒低鉀血癥多源性房性心動(dòng)過速已知伴有竇房結(jié)功能不良的室上速(包括房顫)心房顫動(dòng)同步直流電復(fù)律最常見的一種心律失常；電復(fù)律成功率為6580；其成功與否取決于病程長(zhǎng)短、心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)、基礎(chǔ)心臟病等因素；復(fù)律后竇性心律的維持也受這些因素的影響。 遵循兩個(gè)原則有血流動(dòng)力學(xué)障

3、礙或癥狀嚴(yán)重但藥物治療未能奏效時(shí)需盡快復(fù)律。雖無明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙無需緊急復(fù)律，但復(fù)律后可望維持竇性心律，改善心功能，緩解癥狀。適應(yīng)癥房顫時(shí)心室率快（超過120bpm）用洋地黃難以控制；或房顫反復(fù)誘發(fā)心力衰竭或心絞痛藥物治療無效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)竇律后癥狀得以改善者；預(yù)激綜合征并發(fā)房顫者；慢性房顫病程在1年以內(nèi)，心功能III級(jí)（NYHA），心胸比例小于55，左心房?jī)?nèi)徑不大于45mm者；去除基本病因（甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房顫仍持續(xù)者；二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)4-6周后仍有房顫者。 禁忌癥洋地黃中毒所致房顫或房顫伴低鉀血癥時(shí)，心肌應(yīng)激性高，電復(fù)律易致室顫；伴有高度或三度房室傳導(dǎo)

4、阻滯及房顫前有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者；有外周動(dòng)脈栓塞史或懷疑心房?jī)?nèi)有血栓者，是同步電復(fù)律的相對(duì)禁忌證，可抗凝治療3周再電復(fù)律；慢性房顫病程超過5年，心室率不需藥物控制亦緩慢者；或心胸比例大于55，左心房?jī)?nèi)徑大于50mm者；禁忌癥孤立性房顫，是指發(fā)生于較為年輕（小于60歲）且未發(fā)現(xiàn)明確心肺疾患的患者，復(fù)律后盡管應(yīng)用抗心律失常藥物，仍難以維持竇性心律；估計(jì)電復(fù)律后依靠藥物難以維持竇律，或不能耐受胺碘酮或其他有關(guān)抗心律失常藥物者；風(fēng)濕性心臟瓣膜病心房顫動(dòng)伴風(fēng)濕活動(dòng)或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者；中毒性心肌炎急性期伴房顫者。心房撲動(dòng) 相對(duì)而言，房撲是藥物較難控制的快速心律失常；用電復(fù)律治療，不僅所需能量小，且成

5、功率90以上，幾乎達(dá)100；房撲被認(rèn)為是同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)證。 適應(yīng)證持續(xù)性房撲藥物治療效果不佳者；房撲以1:1比例下傳，心室率加快，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化者；電復(fù)律后房撲復(fù)發(fā)，竇性心律難以維持，如果房撲以1:1比例下傳伴心室率加快，可用低能量（510J）電擊將房撲誘發(fā)為房顫，再用藥物減慢心室率治療。禁忌證房撲時(shí)心室率自然緩慢或伴高度、三度房室阻滯以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 適應(yīng)證非電復(fù)律方法處理無效，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血流動(dòng)力學(xué)受到影響時(shí)；預(yù)激綜合征伴發(fā)室上速藥物治療無效時(shí)。禁忌證洋地黃中毒引起的室上速原則上不行電復(fù)律；室上速發(fā)作頻繁，藥物預(yù)防發(fā)作效果不佳，不宜反復(fù)電復(fù)律治

6、療，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可使其得到根治。 室性心動(dòng)過速 適應(yīng)證室速不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)用藥物治療，如果藥物不能很快中止室速或血流動(dòng)力學(xué)受到嚴(yán)重影響時(shí)，采用同步電復(fù)律；發(fā)生室速后病情危急，如伴意識(shí)障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫等，應(yīng)首選電復(fù)律治療；室速頻率很快，QRS波寬大畸形，甚至T波與QRS波難以區(qū)分，呈現(xiàn)心室撲動(dòng)型室速時(shí)，放電難以同步，可采用低能量（100J）非同步電除顫。禁忌證洋地黃中毒的室速不宜電復(fù)律治療。心室顫動(dòng)與撲動(dòng) 兩者的臨床表現(xiàn)及處理基本相同，均為心臟電除顫的絕對(duì)適應(yīng)證。電除顫強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)分奪秒，室顫發(fā)生至第1次電擊時(shí)間至關(guān)重要，它直接影響除顫成功率及患者存活率。室顫的早期（1min內(nèi)）通常

7、為粗顫，除顫成功率極高，幾達(dá)100；若超過2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，除顫成功率僅為1/3，此時(shí)應(yīng)在人工心肺復(fù)蘇的同時(shí)注射腎上腺素0.51mg后重復(fù)電擊除顫；一旦循環(huán)停頓超過4min，電除顫的成功率極低。即使無法確認(rèn)是否系室顫所致,均應(yīng)迅速“盲目除顫”。復(fù)律前準(zhǔn)備病人知情同意 經(jīng)食道心臟超聲 抗凝藥物的應(yīng)用 抗心律失常藥物的應(yīng)用 糾正電解質(zhì)及酸堿失衡 電極板的安置前側(cè)位：一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)放在胸骨右緣第23肋間，該部位操作方便，多用于急診。前后位：一個(gè)電極板放在患者背部左肩胛下區(qū)，另一個(gè)放在胸骨左緣第34肋間，此種部位通過心臟的電流較多，電能量需要減少約1/2，成功

8、率略高于前者（87%比76%），并發(fā)癥亦可減少，這種電極板放置方法是公認(rèn)的擇期復(fù)律患者最佳方式。同步電復(fù)律操作步驟 患者仰臥于硬木板床上，常規(guī)測(cè)血壓，做心電圖以留作對(duì)照；吸氧515min，開通靜脈輸液通道，并使復(fù)蘇搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)；連接好電復(fù)律器，檢查其同步性能是否良好，并選擇所需能量；靜脈緩慢注射安定1020mg，囑患者報(bào)數(shù)直至其睫毛反射消失；放置電極板。擇期復(fù)律以前后位為宜，電極板應(yīng)均勻涂以導(dǎo)電糊或墊46層濕鹽水紗布。前側(cè)位時(shí)，兩電極板之間至少相距10cm，操作者應(yīng)將電極板緊貼皮膚，每只電極板施以12kg的壓力；同步電復(fù)律操作步驟按同步按鈕。強(qiáng)調(diào)與R波同步，并且放電時(shí)同步的R與其前R波

9、間期至少應(yīng)300ms，以便脈沖波落入前一R波下降支上；充電后按下按鈕進(jìn)行電擊；立即聽診心臟并記錄心電圖，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可再次進(jìn)行電擊；如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測(cè)血壓、聽心率、記錄心電圖與術(shù)前對(duì)照，觀察有無ST段抬高及T波變化；連續(xù)監(jiān)護(hù)8h，觀察患者生命體征及心率、心律情況，直至病情穩(wěn)定。緊急電除顫操作步驟迅速將患者仰臥于硬木板床上，解開衣扣，暴露胸部；快速均勻?qū)㈦姌O板涂以導(dǎo)電糊；選擇能量200-360J（單向波）或150-200J（雙向波）；放置電極板（一般采用前側(cè)位）；按充電按鈕；雙手同時(shí)按下放電按鈕；立即繼續(xù)CPR5個(gè)周期（約2min）；檢查是否恢復(fù)為竇律。初始電擊能量及同步選擇心律失常類型

10、初始電擊能量同步選擇房顫房撲和室上速單形室速多形室速室顫和室撲100-200 J50-100 J100 J360 J360 J同步同步同步非同步非同步注意事項(xiàng)電復(fù)律前應(yīng)檢查復(fù)律器的同步性能，觀察放電脈沖信號(hào)是否落在R波的下降支，同時(shí)選擇R波較高的導(dǎo)聯(lián)作為同步放電的觸發(fā)信號(hào)。電復(fù)律室應(yīng)配備復(fù)蘇設(shè)備如氣管插管、麻醉機(jī)、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀和心臟臨時(shí)起搏器等?；颊邞?yīng)除去假牙，術(shù)前禁食8h，以免發(fā)生嘔吐物誤吸入呼吸道引起窒息。注意清理操作區(qū)域，以防醫(yī)護(hù)人員受到電擊。并發(fā)癥誘發(fā)各種心律失常 栓塞低血壓急性肺水腫心肌損傷皮膚灼傷特殊情況下的電復(fù)律洋地黃中毒所致心律失常洋地黃中毒時(shí)心肌興奮性增高，對(duì)電擊的敏感性增加，電擊可引起惡性心律失常。 原則上洋地黃中毒時(shí)禁忌電復(fù)律/除顫治療。 若快速心律失常伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙需緊急電復(fù)律/除顫時(shí)，應(yīng)從低電能（5J）開始，無效時(shí)逐漸加大電能。 必要時(shí)可于復(fù)律前靜脈注射利多卡因或苯妥英鈉。 特殊情況下的電復(fù)律安置了心臟起搏器患者目前心臟起搏器多應(yīng)用Zinner二極管保護(hù)起搏器電路，能耐受距起搏器24英寸距離的400J電能。如電極板距離心臟起搏器過近，則有可能導(dǎo)致起搏器的閾值升高，急性或慢性感知障礙，起搏器頻率奔放，可逆或不可逆的微處理器程序改變等。盡可能用最低有效電能量；電極板放置位置應(yīng)距離起搏器不少于10cm；盡量用前后位放置電極板；電擊