死亡病歷書寫及缺陷管理

1、講課內(nèi)容講課內(nèi)容一、死亡病人的記錄要求一、死亡病人的記錄要求 二、死亡病歷書寫格式二、死亡病歷書寫格式三、死亡病歷書寫注意事項(xiàng)三、死亡病歷書寫注意事項(xiàng)來源：來源：20102010年第年第XXXXXX醫(yī)院護(hù)理記錄醫(yī)院護(hù)理記錄書寫規(guī)范書寫規(guī)范 呼吸心跳停止時(shí)，要準(zhǔn)確記錄停止呼吸心跳停止時(shí)，要準(zhǔn)確記錄停止時(shí)間，并在生命體征欄內(nèi)記錄時(shí)間，并在生命體征欄內(nèi)記錄“0”0”數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)，病情欄內(nèi)描述：呼吸、心跳停止，病情欄內(nèi)描述：呼吸、心跳停止，( (有心有心電監(jiān)護(hù)或做了心電圖應(yīng)在其后描述電監(jiān)護(hù)或做了心電圖應(yīng)在其后描述) )心電心電圖呈直線。瞳孔的描述應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)瞳孔圖呈直線。瞳孔的描述應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)瞳孔變化的情況

2、記錄。如：呼吸心跳停止，變化的情況記錄。如：呼吸心跳停止，心電圖直線，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑心電圖直線，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約約5mm5mm，對光反射消失。，對光反射消失。 一、死亡病人的記錄要求一、死亡病人的記錄要求 停止搶救時(shí)，要準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間，停止搶救時(shí)，要準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間，并在病情欄內(nèi)記錄并在病情欄內(nèi)記錄“呼吸、心跳未恢復(fù)，心電呼吸、心跳未恢復(fù)，心電圖直線，圖直線，( (如瞳孔已散大至邊緣固定應(yīng)記錄如瞳孔已散大至邊緣固定應(yīng)記錄) )雙雙側(cè)瞳孔散大至邊緣、固定。側(cè)瞳孔散大至邊緣、固定。XXXX醫(yī)生醫(yī)生( (指在場職指在場職務(wù)最高者務(wù)最高者) )指示停止搶救。指示停止搶救。 死

3、亡時(shí)間應(yīng)以死亡時(shí)間應(yīng)以呼吸、心跳停止，心電圖直呼吸、心跳停止，心電圖直線線為準(zhǔn)，不應(yīng)以為準(zhǔn)，不應(yīng)以停止搶救時(shí)間停止搶救時(shí)間為為準(zhǔn)。準(zhǔn)。注：以上內(nèi)容為注：以上內(nèi)容為20102010年第年第XXXXXX醫(yī)院護(hù)理記醫(yī)院護(hù)理記錄書寫規(guī)范原文內(nèi)容。錄書寫規(guī)范原文內(nèi)容。一、死亡病人的記錄要求一、死亡病人的記錄要求 關(guān)于以上內(nèi)容的特別說明（原文無）關(guān)于以上內(nèi)容的特別說明（原文無）：呼吸先停止的病人，以心跳停止時(shí)間為死呼吸先停止的病人，以心跳停止時(shí)間為死亡時(shí)間，即呼吸心跳均停止的時(shí)間為死亡時(shí)間。亡時(shí)間，即呼吸心跳均停止的時(shí)間為死亡時(shí)間。呼吸、心跳停止后，經(jīng)搶救后恢復(fù)再停止的，呼吸、心跳停止后，經(jīng)搶救后恢復(fù)再停

4、止的，以再停止時(shí)間為死亡時(shí)間。以再停止時(shí)間為死亡時(shí)間。關(guān)于關(guān)于“約約”的解釋：可測量的部分不能為的解釋：可測量的部分不能為約，如瞳孔直徑、尿量等；不可測量的部分可約，如瞳孔直徑、尿量等；不可測量的部分可寫約，如嘔吐物、吸痰量，尿在床上等寫約，如嘔吐物、吸痰量，尿在床上等一、死亡病人的記錄要求一、死亡病人的記錄要求 二、死亡病歷書寫格式二、死亡病歷書寫格式1 1、病情變化或心跳、呼吸停止病情變化或心跳、呼吸停止的同時(shí)，應(yīng)在病情欄內(nèi)描述病人的同時(shí)，應(yīng)在病情欄內(nèi)描述病人病情變化的內(nèi)容及意識、瞳孔改病情變化的內(nèi)容及意識、瞳孔改變情況。按此要求，圖片顯示記變情況。按此要求，圖片顯示記錄內(nèi)容不完整。錄內(nèi)容

5、不完整。2 2、同一時(shí)間的用藥、生命體征、同一時(shí)間的用藥、生命體征、神志、瞳孔欄均應(yīng)據(jù)實(shí)填寫神志、瞳孔欄均應(yīng)據(jù)實(shí)填寫二、死亡病歷書寫格式二、死亡病歷書寫格式搶救時(shí)用藥間隔時(shí)間不應(yīng)超過搶救時(shí)用藥間隔時(shí)間不應(yīng)超過5 5分鐘，每次用藥的同一時(shí)間分鐘，每次用藥的同一時(shí)間的生命體征、神志、瞳孔、病的生命體征、神志、瞳孔、病情記錄欄均應(yīng)據(jù)實(shí)填寫情記錄欄均應(yīng)據(jù)實(shí)填寫二、死亡病歷書寫格式二、死亡病歷書寫格式1 1、用藥的同一時(shí)間不能停止、用藥的同一時(shí)間不能停止搶救。搶救。2 2、停止搶救、尸體料理、死、停止搶救、尸體料理、死亡小結(jié)不能寫在同一時(shí)間，應(yīng)亡小結(jié)不能寫在同一時(shí)間，應(yīng)間隔幾分鐘。間隔幾分鐘。二、死亡病

6、歷書寫格式二、死亡病歷書寫格式書寫死亡小結(jié)時(shí)的幾個(gè)要素書寫死亡小結(jié)時(shí)的幾個(gè)要素 在后在后面會(huì)詳細(xì)介紹面會(huì)詳細(xì)介紹。三、死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)三、死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n護(hù)理記錄作為重要的醫(yī)療檔案，負(fù)有法護(hù)理記錄作為重要的醫(yī)療檔案，負(fù)有法律效力，必須認(rèn)真書寫，多方面檢查并律效力，必須認(rèn)真書寫，多方面檢查并按規(guī)定修改完善。危重護(hù)理記錄單是搶按規(guī)定修改完善。危重護(hù)理記錄單是搶救病人書寫的客觀記錄，應(yīng)隨時(shí)記錄。救病人書寫的客觀記錄，應(yīng)隨時(shí)記錄。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者病情變化、給予各種護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者病情變化、給予各種搶救處置以及實(shí)施各種護(hù)理措施等，都搶救處置以及實(shí)施各種護(hù)理措施等，都應(yīng)即時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。應(yīng)即

7、時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。 n1 1、護(hù)士在備齊搶救儀器積極搶救的同時(shí)、護(hù)士在備齊搶救儀器積極搶救的同時(shí)要請要請家屬及陪護(hù)回避家屬及陪護(hù)回避。如為多人間，在床位允許的。如為多人間，在床位允許的情況下，要妥善安排其它病人回避：情況下，要妥善安排其它病人回避：n一是避免其它病人受到驚嚇。一是避免其它病人受到驚嚇。n二是方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，必要時(shí)可把其它二是方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，必要時(shí)可把其它床位挪開。床位挪開。n三是其它特殊情況。三是其它特殊情況。n注意搶救過程不要說些多余的話，注意表情要注意搶救過程不要說些多余的話，注意表情要嚴(yán)肅，更不要嬉笑打鬧。嚴(yán)肅，更不要嬉笑打鬧。n引發(fā)糾紛的案例：看瞳孔時(shí)手電筒沒

8、電了！吸引發(fā)糾紛的案例：看瞳孔時(shí)手電筒沒電了！吸痰時(shí)負(fù)壓不夠了！電源沒電了！痰時(shí)負(fù)壓不夠了！電源沒電了！n為什么急救物品使用合格率要求為什么急救物品使用合格率要求100%100%。一、搶救病人時(shí)的注意事項(xiàng)一、搶救病人時(shí)的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n2 2、病人發(fā)生病情變化的同時(shí)必須有用藥及相應(yīng)的處理、病人發(fā)生病情變化的同時(shí)必須有用藥及相應(yīng)的處理措施，同時(shí)有相應(yīng)的病情記錄。措施，同時(shí)有相應(yīng)的病情記錄。n3 3、搶救的同時(shí)應(yīng)安排一人做好原始記錄、搶救的同時(shí)應(yīng)安排一人做好原始記錄, ,記錄好時(shí)間、記錄好時(shí)間、用藥、生命體征等（記錄及執(zhí)行者在操作前均應(yīng)用藥、生命體征等（記錄及

9、執(zhí)行者在操作前均應(yīng)復(fù)述復(fù)述用藥劑量及時(shí)間用藥劑量及時(shí)間），搶救的原始記錄是下一步進(jìn)行醫(yī)），搶救的原始記錄是下一步進(jìn)行醫(yī)囑下達(dá)與死亡搶救記錄的重要依據(jù)，也是糾紛發(fā)生時(shí)囑下達(dá)與死亡搶救記錄的重要依據(jù)，也是糾紛發(fā)生時(shí)舉證倒置的重要依據(jù)，在搶救過程中一定要準(zhǔn)確詳實(shí)舉證倒置的重要依據(jù)，在搶救過程中一定要準(zhǔn)確詳實(shí)記錄。記錄。n有些護(hù)士搶救時(shí)后什么記錄都沒做，這是非常危險(xiǎn)的，有些護(hù)士搶救時(shí)后什么記錄都沒做，這是非常危險(xiǎn)的，一旦發(fā)生糾紛就會(huì)把自己置于不利境地！搶救記錄要一旦發(fā)生糾紛就會(huì)把自己置于不利境地！搶救記錄要保存好，防丟失。保存好，防丟失。n4 4、搶救用藥安瓿應(yīng)暫時(shí)保留，以便搶救后核對補(bǔ)下醫(yī)、搶救用藥

10、安瓿應(yīng)暫時(shí)保留，以便搶救后核對補(bǔ)下醫(yī)囑。囑。一、搶救病人時(shí)的注意事項(xiàng)一、搶救病人時(shí)的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n1 1、長期醫(yī)囑（包括所有用藥）應(yīng)停止在死亡、長期醫(yī)囑（包括所有用藥）應(yīng)停止在死亡時(shí)間時(shí)間，所用儀器等可停于停止搶救時(shí)間。所用儀器等可停于停止搶救時(shí)間。n搶救用藥（臨時(shí)醫(yī)囑）與停止搶救時(shí)間不能在搶救用藥（臨時(shí)醫(yī)囑）與停止搶救時(shí)間不能在同一時(shí)間內(nèi)，也就是說同一時(shí)間內(nèi)，也就是說用藥的同時(shí)不能停止搶用藥的同時(shí)不能停止搶救救。應(yīng)為用藥后觀察。應(yīng)為用藥后觀察2 23 3分鐘后，心肺無復(fù)蘇分鐘后，心肺無復(fù)蘇情況下才能停止搶救。情況下才能停止搶救。n后補(bǔ)的醫(yī)囑，護(hù)士處理醫(yī)

11、囑時(shí)要在時(shí)間上給予后補(bǔ)的醫(yī)囑，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)要在時(shí)間上給予調(diào)整至實(shí)際搶救時(shí)間。調(diào)整至實(shí)際搶救時(shí)間。二、處理死亡病人搶救醫(yī)囑注意事項(xiàng)二、處理死亡病人搶救醫(yī)囑注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n2 2、常規(guī)情況下，血壓下降至安全線以下應(yīng)該應(yīng)用升壓、常規(guī)情況下，血壓下降至安全線以下應(yīng)該應(yīng)用升壓藥物，呼吸停止應(yīng)有呼吸興奮劑及簡易呼吸器的應(yīng)用，藥物，呼吸停止應(yīng)有呼吸興奮劑及簡易呼吸器的應(yīng)用，心跳停止后應(yīng)有胸外心臟按壓及強(qiáng)心藥物的應(yīng)用，在心跳停止后應(yīng)有胸外心臟按壓及強(qiáng)心藥物的應(yīng)用，在搶救期間常規(guī)不超過搶救期間常規(guī)不超過5 5分鐘分鐘用藥一次?？捎盟幰淮巍？煽s短用藥間隔縮短用藥間隔時(shí)間時(shí)間

12、，但不可超過，但不可超過5 5分鐘上。病情觀察也要求不超過分鐘上。病情觀察也要求不超過5 5分鐘記錄一次分鐘記錄一次n3 3、大搶救、死亡、尸體料理要下達(dá)醫(yī)囑。、大搶救、死亡、尸體料理要下達(dá)醫(yī)囑。n4 4、同類藥物使用時(shí)要設(shè)成、同類藥物使用時(shí)要設(shè)成“子醫(yī)囑子醫(yī)囑”，如呼吸興奮劑：，如呼吸興奮劑：尼可剎米與洛貝林可設(shè)成子醫(yī)囑。使醫(yī)囑單整體用藥尼可剎米與洛貝林可設(shè)成子醫(yī)囑。使醫(yī)囑單整體用藥一目了然。一目了然。n5 5、處理醫(yī)囑的原則是據(jù)實(shí)處理，而在此基礎(chǔ)上掌握一、處理醫(yī)囑的原則是據(jù)實(shí)處理，而在此基礎(chǔ)上掌握一些小技巧，可有效避免記錄的過于繁雜。些小技巧，可有效避免記錄的過于繁雜。二、處理死亡病人搶救

13、醫(yī)囑注意事項(xiàng)二、處理死亡病人搶救醫(yī)囑注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n1 1、病人發(fā)生病情變化有二種情況：、病人發(fā)生病情變化有二種情況：n一為突然發(fā)生病情變化，在記錄中應(yīng)記錄：患一為突然發(fā)生病情變化，在記錄中應(yīng)記錄：患者于幾點(diǎn)突然發(fā)生病情變化；者于幾點(diǎn)突然發(fā)生病情變化；n二為患者已報(bào)病重，為高危病人，記錄中要記二為患者已報(bào)病重，為高危病人，記錄中要記錄：患者于幾點(diǎn)病情進(jìn)一步惡化。錄：患者于幾點(diǎn)病情進(jìn)一步惡化。n搶救記錄中要記錄醫(yī)生、主任、護(hù)士長到場時(shí)搶救記錄中要記錄醫(yī)生、主任、護(hù)士長到場時(shí)間并記錄全名，間并記錄全名，未到的不要記，不要偽造病歷未到的不要記，不要偽造病歷。病情

14、變化或心跳、呼吸停止的同時(shí)，應(yīng)在病情病情變化或心跳、呼吸停止的同時(shí)，應(yīng)在病情欄內(nèi)描述病人病情變化的內(nèi)容及意識、瞳孔改欄內(nèi)描述病人病情變化的內(nèi)容及意識、瞳孔改變情況。變情況。三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n2 2、使用簡易呼吸器及呼吸機(jī)的患者，要在病情欄內(nèi)據(jù)、使用簡易呼吸器及呼吸機(jī)的患者，要在病情欄內(nèi)據(jù)實(shí)描述，生命體征欄內(nèi)只記錄自主呼吸，機(jī)械控制的實(shí)描述，生命體征欄內(nèi)只記錄自主呼吸，機(jī)械控制的呼吸描述在病情欄內(nèi)即可。呼吸描述在病情欄內(nèi)即可。n首次使用簡易呼吸器時(shí)應(yīng)在病情欄內(nèi)記錄使用頻率，首次使用簡易呼吸器時(shí)應(yīng)在病情欄內(nèi)記錄使用

15、頻率，在以后的記錄欄內(nèi)記錄在以后的記錄欄內(nèi)記錄“繼續(xù)給予簡易呼吸器輔助呼繼續(xù)給予簡易呼吸器輔助呼吸吸”即可，無需每次都記錄使用頻率（成人即可，無需每次都記錄使用頻率（成人12121515次次/ /分小兒分小兒14142020次次/ /分），（體征欄內(nèi)記錄呼吸的實(shí)際分），（體征欄內(nèi)記錄呼吸的實(shí)際次數(shù)，比如次數(shù)，比如8 8次或次或0 0次。）停止使用時(shí)也應(yīng)記錄，停后次。）停止使用時(shí)也應(yīng)記錄，停后再次使用時(shí)還需記錄使用頻率。再次使用時(shí)還需記錄使用頻率。n使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)記錄氣管插管途徑，呼吸模式，潮氣使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)記錄氣管插管途徑，呼吸模式，潮氣量，呼吸頻率，吸氧濃度。無變化時(shí)要求每班具體記量，呼吸頻

16、率，吸氧濃度。無變化時(shí)要求每班具體記錄一次。調(diào)整參數(shù)應(yīng)隨時(shí)記錄。錄一次。調(diào)整參數(shù)應(yīng)隨時(shí)記錄。三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n有心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測的醫(yī)囑，非搶救有心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測的醫(yī)囑，非搶救時(shí)時(shí)每小時(shí)每小時(shí)記錄記錄1 1次心率、血壓、血氧飽和度。次心率、血壓、血氧飽和度。搶救時(shí)應(yīng)在搶救時(shí)應(yīng)在每個(gè)用藥的時(shí)間點(diǎn)每個(gè)用藥的時(shí)間點(diǎn)相應(yīng)體征欄內(nèi)記相應(yīng)體征欄內(nèi)記錄。錄。n靜點(diǎn)升壓藥、降壓藥物應(yīng)記錄每分鐘多少滴。靜點(diǎn)升壓藥、降壓藥物應(yīng)記錄每分鐘多少滴。改變滴數(shù)或停用時(shí)也要記錄。如：原已有升壓改變滴數(shù)或停用時(shí)也要記錄。如：原已

17、有升壓藥物靜點(diǎn)，病情變化時(shí)血壓測不到，應(yīng)記錄為：藥物靜點(diǎn)，病情變化時(shí)血壓測不到，應(yīng)記錄為：加快升壓藥滴速至加快升壓藥滴速至x x滴滴/ /分。分。三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n3 3、呼吸停止但有心跳時(shí)意識應(yīng)是深昏迷狀態(tài)，而不是、呼吸停止但有心跳時(shí)意識應(yīng)是深昏迷狀態(tài)，而不是喪失，瞳孔情況應(yīng)據(jù)實(shí)書寫；喪失，瞳孔情況應(yīng)據(jù)實(shí)書寫；n呼吸、心跳全部停止后意識應(yīng)為喪失，瞳孔應(yīng)是散大呼吸、心跳全部停止后意識應(yīng)為喪失，瞳孔應(yīng)是散大（正常瞳孔在自然光線下直徑為（正常瞳孔在自然光線下直徑為2-5mm2-5mm）狀態(tài)，對光反）狀態(tài)，對光反射消

18、失，心跳呼吸無恢復(fù)射消失，心跳呼吸無恢復(fù)3 35 5分鐘后瞳孔進(jìn)一步散大，分鐘后瞳孔進(jìn)一步散大，5mm-6mm5mm-6mm，對光反射消失（，對光反射消失（特殊情況據(jù)實(shí)記錄特殊情況據(jù)實(shí)記錄）。）。心跳心跳停止后不可能有血壓，請大家注意！停止后不可能有血壓，請大家注意！n病人呼吸心跳停止后，如未恢復(fù)，血壓就應(yīng)該為病人呼吸心跳停止后，如未恢復(fù)，血壓就應(yīng)該為“0/0”0/0”，心電監(jiān)護(hù)上的數(shù)據(jù)（心率、呼吸、血壓、血，心電監(jiān)護(hù)上的數(shù)據(jù)（心率、呼吸、血壓、血氧）為建立人工循環(huán)后的數(shù)據(jù)，記錄時(shí)要注意區(qū)別。氧）為建立人工循環(huán)后的數(shù)據(jù)，記錄時(shí)要注意區(qū)別。n有心電監(jiān)護(hù)病人呼吸、心跳停止后在病情欄內(nèi)記錄：有心電監(jiān)

19、護(hù)病人呼吸、心跳停止后在病情欄內(nèi)記錄：呼吸、心跳停止，心電監(jiān)護(hù)示呈直線。呼吸、心跳停止，心電監(jiān)護(hù)示呈直線。n死亡時(shí)間應(yīng)為呼吸心跳停止時(shí)間，不應(yīng)以停止搶救時(shí)死亡時(shí)間應(yīng)為呼吸心跳停止時(shí)間，不應(yīng)以停止搶救時(shí)間為準(zhǔn)，不能寫宣布死亡。間為準(zhǔn)，不能寫宣布死亡。三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n4 4、呼吸心跳停止的、呼吸心跳停止的同一時(shí)間必須有同一時(shí)間必須有強(qiáng)心劑、呼吸興奮劑、強(qiáng)心劑、呼吸興奮劑、升壓藥物的應(yīng)用（提醒醫(yī)生，并尊重醫(yī)生最后意見）。請升壓藥物的應(yīng)用（提醒醫(yī)生，并尊重醫(yī)生最后意見）。請麻醉科插管或請其他科室醫(yī)生會(huì)診應(yīng)記錄醫(yī)生全名

20、及到達(dá)麻醉科插管或請其他科室醫(yī)生會(huì)診應(yīng)記錄醫(yī)生全名及到達(dá)時(shí)間，并且護(hù)理記錄時(shí)間要與醫(yī)生搶救記錄及醫(yī)囑下達(dá)時(shí)時(shí)間，并且護(hù)理記錄時(shí)間要與醫(yī)生搶救記錄及醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間一致。間一致。n5 5、死亡時(shí)間、（呼吸停止時(shí)間、心跳停止時(shí)間）要做到以、死亡時(shí)間、（呼吸停止時(shí)間、心跳停止時(shí)間）要做到以下幾單一致：下幾單一致：體溫單體溫單、生命體征觀察單生命體征觀察單、醫(yī)生搶救記錄單醫(yī)生搶救記錄單、臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單、危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單、醫(yī)生的死亡討論醫(yī)生的死亡討論、病病程記錄內(nèi)呼吸、心跳停止時(shí)間程記錄內(nèi)呼吸、心跳停止時(shí)間。除此外：病情變化時(shí)間、除此外：病情變化時(shí)間、死亡時(shí)間、停止搶救時(shí)間。與醫(yī)生

21、相同記錄時(shí)間的生命體死亡時(shí)間、停止搶救時(shí)間。與醫(yī)生相同記錄時(shí)間的生命體征數(shù)據(jù)、給予的處理措施等要一致，心電圖時(shí)間要與心電征數(shù)據(jù)、給予的處理措施等要一致，心電圖時(shí)間要與心電圖記錄紙顯示的時(shí)間一致。觀察與醫(yī)生有異議時(shí)應(yīng)與醫(yī)生圖記錄紙顯示的時(shí)間一致。觀察與醫(yī)生有異議時(shí)應(yīng)與醫(yī)生溝通核實(shí)，確保醫(yī)療護(hù)理記錄書寫一致。溝通核實(shí)，確保醫(yī)療護(hù)理記錄書寫一致。三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n6 6、每個(gè)用藥時(shí)間相對應(yīng)的體征欄及記錄欄內(nèi)都應(yīng)有體、每個(gè)用藥時(shí)間相對應(yīng)的體征欄及記錄欄內(nèi)都應(yīng)有體征、病情及用藥效果觀察記錄，病人的心率（有心電征、病情及用

22、藥效果觀察記錄，病人的心率（有心電監(jiān)護(hù)時(shí)）或脈搏（無心電監(jiān)護(hù)時(shí)，脈搏微弱摸不到時(shí)監(jiān)護(hù)時(shí)）或脈搏（無心電監(jiān)護(hù)時(shí)，脈搏微弱摸不到時(shí)要用聽診器聽心率，記錄在心率欄并在記錄欄中如實(shí)要用聽診器聽心率，記錄在心率欄并在記錄欄中如實(shí)書寫）、呼吸、血壓、血氧（有血氧飽和度監(jiān)測時(shí)）、書寫）、呼吸、血壓、血氧（有血氧飽和度監(jiān)測時(shí)）、瞳孔、意識狀態(tài)欄不能空項(xiàng)，如為瞳孔、意識狀態(tài)欄不能空項(xiàng)，如為0 0必須如實(shí)填寫必須如實(shí)填寫0 0。n如有脈搏但測不到血壓可記錄在病情欄內(nèi)，血壓欄內(nèi)如有脈搏但測不到血壓可記錄在病情欄內(nèi)，血壓欄內(nèi)可空著不能記錄為可空著不能記錄為0/00/0。n心電圖為室顫心律時(shí)，如使用心電監(jiān)護(hù)，且監(jiān)護(hù)儀上

23、心電圖為室顫心律時(shí)，如使用心電監(jiān)護(hù)，且監(jiān)護(hù)儀上顯示心率次數(shù)，在顯示心率次數(shù)，在“心率心率”欄記錄心率次數(shù)。如未使欄記錄心率次數(shù)。如未使用心電監(jiān)護(hù)，摸不清脈搏時(shí)可在病情欄內(nèi)描述并記錄用心電監(jiān)護(hù)，摸不清脈搏時(shí)可在病情欄內(nèi)描述并記錄實(shí)際情況，實(shí)際情況，“脈搏脈搏” ” 欄可空著不能記錄為欄可空著不能記錄為0 0。三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n7 7、現(xiàn)各科室搶救病人時(shí)都有心電監(jiān)護(hù)，病人呼吸、心、現(xiàn)各科室搶救病人時(shí)都有心電監(jiān)護(hù)，病人呼吸、心跳停止后，做心電圖的時(shí)間應(yīng)安排在停止搶救前做。跳停止后，做心電圖的時(shí)間應(yīng)安排在停止搶救前做。

24、專科特殊情況根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。?？铺厥馇闆r根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。n病人的心率或脈搏呼吸、血壓、血氧（有血氧飽和度病人的心率或脈搏呼吸、血壓、血氧（有血氧飽和度監(jiān)測時(shí)）、瞳孔、意識狀態(tài)的內(nèi)容需記錄至停止搶救監(jiān)測時(shí)）、瞳孔、意識狀態(tài)的內(nèi)容需記錄至停止搶救的同一時(shí)間。的同一時(shí)間。n危重病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院也都要測量生命體征，觀危重病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院也都要測量生命體征，觀察意識、瞳孔并做好記錄。察意識、瞳孔并做好記錄。n已死亡的病人按出院走的，生命體征數(shù)據(jù)不能為已死亡的病人按出院走的，生命體征數(shù)據(jù)不能為“0” 0” n生命體征觀察單數(shù)據(jù)來源于危重護(hù)理記錄單，歸檔前生命體征觀察單數(shù)據(jù)來源于危重護(hù)理記錄單，歸檔前危

25、重護(hù)理記錄單的生命體征數(shù)據(jù)要修改好。危重護(hù)理記錄單的生命體征數(shù)據(jù)要修改好。n家屬放棄治療、等待死亡的病人，死亡時(shí)間也為心跳、家屬放棄治療、等待死亡的病人，死亡時(shí)間也為心跳、呼吸停止時(shí)間，死亡小結(jié)中要注明：呼吸停止時(shí)間，死亡小結(jié)中要注明：“患者家屬拒絕患者家屬拒絕搶救，已簽定知情同意書，搶救，已簽定知情同意書，XXXX醫(yī)生指示尊重患者家屬醫(yī)生指示尊重患者家屬意見，未予搶救意見，未予搶救”。三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n8 8、呼吸心跳停止后必須再搶救、呼吸心跳停止后必須再搶救2020分鐘分鐘以上，以上，才可停止搶救。只要搶救

26、超過才可停止搶救。只要搶救超過2020分鐘，記錄欄分鐘，記錄欄內(nèi)無需寫家屬拒絕搶救。搶救不足內(nèi)無需寫家屬拒絕搶救。搶救不足2020分鐘的，分鐘的，家屬拒絕搶救須注明，并有家屬與醫(yī)生簽字的家屬拒絕搶救須注明，并有家屬與醫(yī)生簽字的拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療通知書拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療通知書。停止搶救時(shí)，。停止搶救時(shí)，要準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間，并在病情欄內(nèi)記錄要準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間，并在病情欄內(nèi)記錄“呼吸、心跳未恢復(fù)，心電圖呈直線，呼吸、心跳未恢復(fù)，心電圖呈直線，( (如瞳如瞳孔已散大至邊緣固定應(yīng)記錄孔已散大至邊緣固定應(yīng)記錄) )雙側(cè)瞳孔散大至雙側(cè)瞳孔散大至邊緣、固定。邊緣、固定。XXXX醫(yī)生醫(yī)生( (指在場職務(wù)

27、最高者指在場職務(wù)最高者) )指示指示停止搶救。停止搶救。三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n9 9、用藥的同一時(shí)間內(nèi)病情變化欄不可寫停止、用藥的同一時(shí)間內(nèi)病情變化欄不可寫停止搶救。應(yīng)推后幾分鐘，停止搶救時(shí)間、尸體料搶救。應(yīng)推后幾分鐘，停止搶救時(shí)間、尸體料理時(shí)間、死亡小結(jié)時(shí)間必須錯(cuò)開幾分鐘。搶救理時(shí)間、死亡小結(jié)時(shí)間必須錯(cuò)開幾分鐘。搶救急、重、?；颊卟荒芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)急、重、危患者不能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。家屬對死亡小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。家屬對死亡有爭議時(shí)必須有爭議時(shí)必須馬上補(bǔ)記馬上補(bǔ)

28、記，并告知護(hù)士長請護(hù)士，并告知護(hù)士長請護(hù)士長把關(guān)，必要時(shí)請總護(hù)士長把關(guān)。長把關(guān)，必要時(shí)請總護(hù)士長把關(guān)。n1010、醫(yī)囑導(dǎo)入。長期醫(yī)囑液體不能導(dǎo)入的可記、醫(yī)囑導(dǎo)入。長期醫(yī)囑液體不能導(dǎo)入的可記錄到病情欄內(nèi)，將量累計(jì)記入總量中。錄到病情欄內(nèi)，將量累計(jì)記入總量中。三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)1111、搶救開始及搶救結(jié)束，進(jìn)行病情記錄時(shí)，一定要詳、搶救開始及搶救結(jié)束，進(jìn)行病情記錄時(shí)，一定要詳細(xì)記錄患者的詳細(xì)情況及病情發(fā)展搶救過程，時(shí)間準(zhǔn)細(xì)記錄患者的詳細(xì)情況及病情發(fā)展搶救過程，時(shí)間準(zhǔn)確，確，前后一致前后一致。（病人信息、病人意識、瞳孔

29、、生命。（病人信息、病人意識、瞳孔、生命體征，異常情況、處理情況、目前情況等，要依次記體征，異常情況、處理情況、目前情況等，要依次記錄，不要跳著記錄。）錄，不要跳著記錄。）在臨床記錄中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)意識欄是昏迷，記錄欄卻變成清在臨床記錄中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)意識欄是昏迷，記錄欄卻變成清醒；體征欄呼吸為醒；體征欄呼吸為0 0，記錄中卻描述呼吸微弱，前后矛，記錄中卻描述呼吸微弱，前后矛盾！盾！1212、搶救病人交班時(shí)要將整個(gè)班次情況詳實(shí)記錄。、搶救病人交班時(shí)要將整個(gè)班次情況詳實(shí)記錄。1313、搶救結(jié)束后提醒醫(yī)生簽尸體解剖同意書。尸體解剖：、搶救結(jié)束后提醒醫(yī)生簽尸體解剖同意書。尸體解剖：常規(guī)存放常規(guī)存放4848小時(shí)、

30、立即冷凍小時(shí)、立即冷凍1 1周內(nèi)有病理解剖意義。周內(nèi)有病理解剖意義。三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)三、書寫搶救記錄時(shí)的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n書寫死亡小結(jié)要注意：內(nèi)容要充實(shí)、語言要精練，要書寫死亡小結(jié)要注意：內(nèi)容要充實(shí)、語言要精練，要“去字留意去字留意”，入院情況不要簡單復(fù)制入院內(nèi)容！轉(zhuǎn)，入院情況不要簡單復(fù)制入院內(nèi)容！轉(zhuǎn)科病人要從入院寫起。必須有科病人要從入院寫起。必須有病情變化時(shí)間病情變化時(shí)間、呼吸、呼吸、心跳停止時(shí)間心跳停止時(shí)間、停止搶救時(shí)間停止搶救時(shí)間。n死亡小結(jié)：死亡小結(jié)：n患者，男性患者，男性（性別），（性別），8787歲歲（年齡），（年齡），漢族漢族（民

31、族），（民族），主因主因（病因）：（病因）：頭痛、上肢麻木頭痛、上肢麻木1 1月，加重伴發(fā)熱、意月，加重伴發(fā)熱、意識不清識不清1010天，于天，于20112011年年4 4月月1111日日1515：5151（入院的具體年、（入院的具體年、月、日、時(shí)間）月、日、時(shí)間）由平車推入我科由平車推入我科（入院方式），（入院方式），來時(shí)來時(shí)觀察患者意識呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑觀察患者意識呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑為為2.5mm2.5mm，對光反射靈敏，對光反射靈敏（來時(shí)整體情況）。（來時(shí)整體情況）。診斷為：診斷為：1 1、病毒性腦炎；、病毒性腦炎；2 2、帶狀皰疹；、帶狀皰疹；3 3、冠

32、心病、冠心?。ㄔ\斷）。（診斷）。醫(yī)囑：一級護(hù)理，報(bào)病重，半流食，給予心電監(jiān)護(hù)及醫(yī)囑：一級護(hù)理，報(bào)病重，半流食，給予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，給予持續(xù)低流量吸氧血氧飽和度監(jiān)測，給予持續(xù)低流量吸氧2 2升升/ /分，給予分，給予抗炎、抗病毒等藥物治療抗炎、抗病毒等藥物治療（給予的治療護(hù)理）。（給予的治療護(hù)理）。四、書寫死亡小結(jié)時(shí)的幾個(gè)要素四、書寫死亡小結(jié)時(shí)的幾個(gè)要素死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)死亡病歷書寫的注意事項(xiàng)n患者于患者于5 5月月2 2日日5 5：4545（病情變化的具體年、月、日、時(shí)（病情變化的具體年、月、日、時(shí)間）間）病情進(jìn)一步惡化，呼吸、心跳停止，心電監(jiān)護(hù)示病情進(jìn)一步惡化，呼吸、心跳停止，心電監(jiān)護(hù)示呈直線，值班醫(yī)生呈直線，值班醫(yī)生XXXX立即到場組織搶救，立即給予胸立即到場組織搶救，立即給予胸外心臟按壓，加大氧流量至外心臟按壓，加大氧流量至8