病案書寫基本規(guī)范解析

1、 病案書寫基本規(guī)范病案書寫基本規(guī)范“解析解析” 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 醫(yī)療損害責(zé)任 第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管入院記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 解析： 一、病歷的性質(zhì)：診療行為的法定載體。是證據(jù)！即記錄診療行為的書證。 二、特性： 1、合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定形式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法。 2、客觀性：客觀的記錄診療事實(shí)。 3、相關(guān)性：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關(guān)一致。 4、主觀性：有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷。 5、唯一性

2、：原始病歷只有一份。第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 三、分類： 1、主觀病歷：記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的診斷、分析、研究等內(nèi)容。如病程記錄、病例討論記錄、會(huì)診記錄等。 2、客觀病歷：記錄患者客觀癥狀、體征、檢查資料以及知情同意文書等內(nèi)容。如入院記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 四、病歷的所有權(quán)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照物權(quán)法的規(guī)定，物質(zhì)形態(tài)意義上的病歷資料的所有權(quán)應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。因?yàn)闀鴮懖v的紙張為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；醫(yī)務(wù)人員書寫病歷是職務(wù)行為。即使是門診手冊(cè)，所有權(quán)也應(yīng)當(dāng)歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 五、病歷保管的義務(wù)人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有法律另有規(guī)定的，按有關(guān)規(guī)定辦

3、理。如門診手冊(cè)由患者保管。 六、病歷的保管年限：門診癥病歷15年，住院病歷30年。死亡病歷：長(zhǎng)期保存。第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 七、影響病歷證據(jù)效力的主要問題： 1、篡改病歷。 2、后補(bǔ)病歷。 3、夾雜其他患者的病歷資料。 4、檢查結(jié)果無(wú)依據(jù)。 5、漏記。 6、不符合規(guī)定的涂改。 7、記錄時(shí)間有誤。 8、與實(shí)際情況不符。 9、內(nèi)容不全。 10、無(wú)資質(zhì)人員書寫。 11、內(nèi)容相互矛盾。 12、簽名不規(guī)范。 第一章：基本要求第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理切片（病理報(bào)告）等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病理切片是不能復(fù)制和復(fù)印。 病理切片歸屬病理科

4、管理，病理報(bào)告歸屬病案科管理。第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷-是病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為過程綜合記錄之義，在病房期間稱為病歷。 病例-是指某一個(gè)病人的病歷、案例例證之義，如病例討論。病案-是將回收的病案資料進(jìn)行分析整理、索引編號(hào)、加工成冊(cè)即稱病案。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 病案-是特殊的科技檔案。 病案-是法律依據(jù)、法律檔案。 病案價(jià)值-醫(yī)、教、研、防、保、法、管、信、史。 “12個(gè)字”是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的方針、原則、精髓、鑰匙。 第四

5、條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 藍(lán)黑墨水保存時(shí)間長(zhǎng)久，可達(dá)百年。 碳素墨水保存時(shí)間相對(duì)短，不如藍(lán)黑墨水，價(jià)格貴。 （目前我院統(tǒng)一規(guī)定，應(yīng)用碳素筆） 藍(lán)黑、碳素墨水復(fù)印清楚，利于法律和報(bào)銷使用。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病案是醫(yī)療行為記錄、醫(yī)療檔案、科技檔案、法律檔案。 病案必須用中文和，按中文文法要求書寫，也體現(xiàn)民族尊嚴(yán)。 使用外文必須通用、公

6、認(rèn)的外文，外文縮寫太多易于混淆易出錯(cuò)誤。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 法律文書是嚴(yán)肅的，否則無(wú)法律效力。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，學(xué)習(xí)和傳授經(jīng)驗(yàn)尤為重要。 手寫和計(jì)算機(jī)打印病歷必須手工簽字。第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（不能代簽

7、名)第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后寫病歷。 主要涉及職業(yè)資質(zhì)問題，還是法律問題。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 涉及法律、實(shí)效、習(xí)慣。日期：2010-7-14 時(shí)間： 20：45 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或

8、被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字時(shí)情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 最后一條適用于孤寡病人。 盡量使家屬簽字，否則易造成醫(yī)療糾紛。北京朝陽(yáng)醫(yī)院孕婦死亡就是例證。 法定責(zé)任一定要清楚。 更為重要是強(qiáng)調(diào)法律責(zé)任和效力問題。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 患者近親親屬指父母、夫妻、子女。 患者其他屬于親屬或遠(yuǎn)親親屬。 患者領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友屬于關(guān)系人。 患者監(jiān)護(hù)人、法人、律師均可為法定代理人。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

9、第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名性別出生年月日民族婚姻狀況職業(yè)工作單位住址藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名性別年齡工作單位或住址藥物過敏史等項(xiàng)目。 涉及到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間科別主訴現(xiàn)病史既往史陽(yáng)性體征必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果診斷治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間科別主訴病史必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果診斷及治療意見醫(yī)師簽名等

10、。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)療、規(guī)范、法律 項(xiàng)目不能少第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 急診醫(yī)療手冊(cè)記錄（流水病人）與門診醫(yī)療手冊(cè)記錄相似，不同的急診醫(yī)療記錄應(yīng)注明告知和簽字。急診觀察記錄與住院病歷內(nèi)容與格式要求相一致。不一致內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，急診留觀察記錄首頁(yè)相對(duì)詳細(xì)，可以表格化或電子化。因?yàn)榧?、重、危病人多，?yīng)以搶救

11、治療為上，需要在很短的時(shí)間內(nèi)完成有效的搶救治療措施。沒有時(shí)間向住院病人那樣寫病歷，也不能那樣要求。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)入院記錄病程記錄手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查（特殊治療）同意書病危（重）通知書醫(yī)囑單輔助檢查報(bào)告單體溫單醫(yī)學(xué)影像檢查資料病理資料等。 住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、入院第一年住院醫(yī)師、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書寫 住院病案包括五種：住院病歷（實(shí)習(xí)生寫的）、入院記錄、再入院記錄、入出院記錄、入院死亡記錄。 住院病案內(nèi)容包括：病人身份信息醫(yī)師文書護(hù)理文書醫(yī)技文書 告知知情文書產(chǎn)科嬰兒資料。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由

12、經(jīng)治醫(yī)師通過問診、檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗浽俅位蚨啻稳朐河涗?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 住院病歷（大病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、或進(jìn)修醫(yī)師病歷書寫未合格時(shí)書寫的“大病歷”。 住院病歷內(nèi)容詳盡、包括九大系統(tǒng)回顧和診斷之前有簡(jiǎn)要的病歷摘要。 入院記錄比住院病歷比較精煉，不寫九大系統(tǒng)回顧和病歷摘要，應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師書寫。 再次獲多次入院記錄不準(zhǔn)確，

13、應(yīng)寫第幾次入院記錄。 24小時(shí)內(nèi)“入出院記錄”出現(xiàn)率不能太多。 24小時(shí)內(nèi)“入院死亡記錄”出現(xiàn)不會(huì)太多。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名性別年齡民族婚姻狀況出生地職業(yè)入院時(shí)間記錄時(shí)間病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 應(yīng)該非常精煉、有鮮明病種特點(diǎn)。 內(nèi)科疾病應(yīng)在20個(gè)字之內(nèi)。 外科應(yīng)在15個(gè)字之內(nèi)。 如何書寫體檢和化療等病人的主訴沒有說明。 入院前10項(xiàng)內(nèi)容為手工和計(jì)算機(jī)書寫病歷設(shè)計(jì)的。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、

14、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大不便、體重等情況。

15、 6。其他與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 現(xiàn)病史是調(diào)查、研究、分析、提煉、總結(jié)、的過程，充分發(fā)揮聽、問（提問）的作用。 尊重客觀、實(shí)事求是，切忌敷衍了事、弄虛作假，否則就會(huì)漏診、誤診。 最后一條應(yīng)該放到既往史中。 寫好現(xiàn)病史是培養(yǎng)科學(xué)精神的第一步，煉成為醫(yī)學(xué)大家第一步。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況疾病狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史食物或藥物過敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放

16、射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 還應(yīng)包家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、同志關(guān)系、社會(huì)壓力、工作壓力、本人性格、他人威脅、傷害。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史均與現(xiàn)病史有直接關(guān)系或間接關(guān)系，非常重要，要有全局觀念、整體觀念。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（精神、神志、步態(tài)）皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其

17、器官，頸部，胸部（胸廊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 體檢是驗(yàn)證主訴、病史的過程； 腹部還應(yīng)包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱； 了解病狀體征兩者之間關(guān)系過程； 檢查要按教科書要求去做，有順序由條理，不易遺漏病情、表現(xiàn)、病癥，應(yīng)從細(xì)微處、蛛絲馬跡發(fā)現(xiàn)病病因，為治療提供根據(jù)和理由。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 專科檢查要專、要全、要準(zhǔn)。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 輔助檢查為臨床檢查提供證據(jù)、新的信息。

18、輔助檢查是驗(yàn)證臨床病因、病癥、確定診斷、治療的根據(jù)，是療效怕判斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)的根據(jù)。 要有連續(xù)性、關(guān)鍵性檢查結(jié)果不能丟失。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 確定診斷衛(wèi)生部沒有明確要求，應(yīng)該以國(guó)際疾病分類診斷書寫原則填寫主要疾病診斷、并發(fā)疾病診斷和伴隨疾病診斷，對(duì)待查病歷應(yīng)該按上述原則填寫。 如果要寫確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷必須寫在左下角。 應(yīng)有主治醫(yī)師書寫、簽名和日期。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要

19、求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 再次或多次住院說法不夠準(zhǔn)確，應(yīng)寫第幾次住院？ 再次或多次住院病歷，多指同一個(gè)病人患同一種疾病再次或多次住院。 第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括姓名性別年齡職業(yè)入院時(shí)間出院時(shí)間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過出院情況出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名等。 1、著重在診療經(jīng)過中明確說明出院原因和理由 2、要記病程記錄，并要在病程記錄中讓家屬簽字 第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入

20、院死亡記錄。內(nèi)容包括姓名性別年齡職業(yè)入院時(shí)間出院時(shí)間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 死亡原因死亡診斷醫(yī)師簽名等。 入院死亡記錄。 夠8小時(shí)應(yīng)有首次病程記錄。 有搶救記錄。 有死亡討論記錄。 要在入院記錄后手寫：所屬內(nèi)容記錄屬實(shí)。病人或家屬簽字，日期。 上海瑞金醫(yī)院在手術(shù)告知書上“患者意見欄”內(nèi)手寫“我已完全理解醫(yī)生與我的談話記錄”也是為了防范糾紛。 病程記錄至少一次病人或家屬簽字。了解病情，同意治療。病人或家屬簽字，時(shí)間。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)師查房意見會(huì)診意見醫(yī)師分

21、析討論意見所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征（同樣的疾病在不同病人的不同反應(yīng)或不同特點(diǎn)），包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措

22、施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 入院記錄與首次病程記錄應(yīng)是一人書寫； 診斷非常明確、清楚的病例或非常單純性病例不須做鑒別診斷，可不寫鑒別診斷； （二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 對(duì)于新入院病人、手術(shù)后前三天病人每天連續(xù)記錄可以理解為“病

23、情變化隨時(shí)記錄” 對(duì)于慢性病患者可以理解“為病情穩(wěn)定的患者”。 （三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師對(duì)住院24小時(shí)或住院期間的所有病人檢查、復(fù)核，補(bǔ)充的病史和體征。 主治醫(yī)師有權(quán)、有責(zé)任審核、修改住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)學(xué)文書。 主治醫(yī)師要有教學(xué)意識(shí)，查房討論應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，

24、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析及診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析及診療意見等。 本文件沒有規(guī)定主任級(jí)查房時(shí)間，但北京市檢查標(biāo)準(zhǔn)要求患者入院24小時(shí)主治醫(yī)師首先查房，72小時(shí)內(nèi)副主任以上醫(yī)師應(yīng)查房看病人。 應(yīng)具有教學(xué)意識(shí)和國(guó)內(nèi)國(guó)際先進(jìn)水平。 住院期間應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)于梯隊(duì)結(jié)構(gòu)不合理醫(yī)師隊(duì)伍除外。例:倒三角情況。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期主持人參加人

25、員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見主持人小結(jié)意見等。 疑難病例討論是早確診、正確治療、早康復(fù)的重要手段。減少誤診漏診重要步驟。 疑難病例討論是提高本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)醫(yī)師疑難重癥患者疾病的認(rèn)識(shí)、診斷、治療水平環(huán)節(jié)。 特別是對(duì)年輕醫(yī)師幫助非常大，是難得的機(jī)會(huì)。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的包括入院日期交班或接班日期患者姓名性別年齡主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)

26、科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成，轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入院日期轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室患者姓名性別年齡主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃醫(yī)師簽名等。 入院24小時(shí)內(nèi)未書寫病歷的病人，轉(zhuǎn)科后的病歷由首診科室醫(yī)師完成，包括首次病程記錄。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期小結(jié)日期患者姓名性

27、別年齡主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷診療計(jì)劃醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 患者住院一個(gè)月時(shí)間應(yīng)該學(xué)階段小結(jié)時(shí)，趕上交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄時(shí)候，可以代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 慢性消耗性疾病不算搶救，稱臨終救護(hù)； 必須是急危重病人； 必須有搶救措施； 必須由上級(jí)醫(yī)師參與； 必須有搶救記錄； 搶救成功與次數(shù)，搶救平穩(wěn)24

28、小時(shí)后再出現(xiàn)危重情況算第二次搶救，多次搶救最后一次失敗不計(jì)算。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、冠脈造影或溶栓、腦血管置放支架等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱操作時(shí)間操作步驟結(jié)果及患者一般情況記錄過程是否順利有無(wú)不良反應(yīng)術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明操作醫(yī)師簽名。 有創(chuàng)性診斷性、治療性操作記錄，必須有單獨(dú)的記錄或適用手術(shù)記錄。 （十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄

29、應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到時(shí)場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。 會(huì)診的目的性應(yīng)非常明確； 請(qǐng)求會(huì)診應(yīng)是主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，同級(jí)會(huì)診，同級(jí)陪同； 請(qǐng)求外院專家會(huì)診須有本院同行專家陪同并記錄； 會(huì)診單不能空白，會(huì)診意見應(yīng)該執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括

30、簡(jiǎn)要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 小手術(shù)要做術(shù)前小結(jié)，不做術(shù)前討論。 中等以上的手術(shù)也做術(shù)前小結(jié)。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)指征手術(shù)方案可能出現(xiàn)的意外及防范措施參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見及主持人小結(jié)意見討論日期記錄者的簽名等。 中等以上手術(shù)必做手術(shù)前討論； 新開展的手術(shù)必做術(shù)前討論； 致殘性手術(shù)必做手術(shù)前討論； 特殊病人必做手術(shù)前討論、如:高級(jí)干部、知名人士、港澳臺(tái)胞、海外僑胞

31、、外國(guó)友人等等； 手術(shù)前診斷、手術(shù)方案、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、麻醉選擇應(yīng)該明確，手術(shù)中、后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥須有所準(zhǔn)備和預(yù)防； 手術(shù)者應(yīng)在術(shù)前討論單上簽字；（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名性別年齡科別病案號(hào)患者一般情況簡(jiǎn)要病史與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果擬行手術(shù)方式擬行麻醉方式麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題術(shù)前麻醉醫(yī)囑麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)、診斷； 了解疾病狀況、對(duì)不利手術(shù)和麻醉的并發(fā)癥、伴隨癥的解決情況，可否耐受手術(shù)或麻醉，如低蛋白血癥、貧

32、血、水電解質(zhì)紊亂、年齡問題； 特殊病人、殘疾病人、骨疾和部位特殊、假牙、假肢、義眼、麻醉藥過敏等問題的處理； 最后根據(jù)病人的總體情況和手術(shù)部位選擇麻醉方法。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況術(shù)前特殊情況麻醉前用藥術(shù)前診斷術(shù)中診斷手術(shù)方式及日期麻醉方式麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間麻醉期間用藥名稱方式及劑量麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理手術(shù)起止時(shí)間麻醉醫(yī)師簽名等。 目前麻醉學(xué)會(huì)制訂并使用統(tǒng)一的麻醉記錄單電子版，項(xiàng)目較為全面詳盡。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄

33、，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號(hào)、病案號(hào)）手術(shù)日期術(shù)前診斷術(shù)中診斷手術(shù)名稱手術(shù)者及助手姓名麻醉方法手術(shù)經(jīng)過術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 切口部位及形狀解剖深度積血量、滲液量，滲液顏色和味道；病灶形態(tài)、大小、與周圍器官的關(guān)系；術(shù)中是否做冰凍病理在確定；術(shù)中最后的手術(shù)方法、是否改變手術(shù)方法改變手術(shù)方法重新與家屬簽署知情同意書吻合方式，有幾種？手術(shù)中出血量、出入量手術(shù)放置的何種引流、管、條、形狀、長(zhǎng)短？化療泵、鎮(zhèn)痛泵、呼吸機(jī)。手術(shù)結(jié)束時(shí)生命體征情況病理標(biāo)本切開肉眼所見，標(biāo)本去向。（十六

34、）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份手術(shù)部位手術(shù)方式麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 是安全核查減少差錯(cuò)事故重要手段之一。 是杜絕在傷口內(nèi)遺留紗布、器械及其它物品的重要措施之一。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名病案號(hào)手術(shù)日期手術(shù)名稱術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 詳細(xì)

35、記錄手術(shù)前、中、后所使用的各種物品數(shù)量。 手術(shù)中所使用的各種植入體內(nèi)的材料、高值耗材、器材、假體、假肢等物品，無(wú)論是國(guó)內(nèi)或國(guó)外生產(chǎn)的說明書和條形碼信息資料一律粘貼到背面、或手術(shù)記錄背面?zhèn)洳椤＃ㄊ耍┬g(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間術(shù)中診斷麻醉方式手術(shù)方式手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過術(shù)后處理措施術(shù)后應(yīng)當(dāng)特殊注意觀察的事項(xiàng)等。 強(qiáng)調(diào)經(jīng)治醫(yī)師或參加手術(shù)低年資醫(yī)師 完成。 強(qiáng)調(diào)手術(shù)后即時(shí)完成。 強(qiáng)調(diào)手術(shù)后向值班醫(yī)師和護(hù)士交班。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名性

36、別年齡科別病案號(hào)患者一般情況麻醉恢復(fù)情況清醒時(shí)間術(shù)后醫(yī)囑是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 針麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)隨訪24小時(shí)； 全麻、體外循環(huán)或使用鎮(zhèn)痛泵病人應(yīng)隨訪48小時(shí)； 麻醉并發(fā)癥、復(fù)合型創(chuàng)傷、多臟器功能衰竭、特殊病人等麻醉后隨訪至少72小時(shí)。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期出院日期入院情況入院診斷診療經(jīng)過出院診斷出院情況出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名等。 內(nèi)科出院病人重點(diǎn)記錄疾病的診治、改變治療方法和藥物、治療效果的判定、轉(zhuǎn)歸情況診療經(jīng)過； 外科除上述情況外，重點(diǎn)記錄麻醉方法、手術(shù)

37、方法、吻合方式、效果判定、功能恢復(fù)情況、轉(zhuǎn)歸； 出院帶藥、特殊醫(yī)囑、出院后注意事項(xiàng)； 隨診時(shí)間、隨訪時(shí)間確定； 出院診斷是最后診斷，出院診斷必須與病案首頁(yè)出院診斷一致，出院診斷必須與病理、醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)等一致； 出院證明書一式二份，一份放病案中保存， 一份貼門診病歷。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期死亡時(shí)間入院情況入院診斷診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡記錄重點(diǎn)時(shí)間性及前后一致； 重點(diǎn)是病情變化和搶救經(jīng)過； 死亡診斷主次分明，死亡原因清楚； 死亡

38、原因不能寫呼吸循環(huán)衰竭，而寫死亡疾病或癥狀； （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論時(shí)期主持人及參加人員姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)具體對(duì)討論意見及主持人小結(jié)意見記錄者簽名等。 死亡病人必須討論。必須手寫。 死亡診斷最終確定。 死亡前診斷、治療有無(wú)缺陷和錯(cuò)誤 找出是病情危重復(fù)雜問題？醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)不足？技術(shù)問題？服務(wù)質(zhì)量？醫(yī)療條件？差錯(cuò)事故？找出問題。 通過死亡討論提高全體醫(yī)師的診治水平。 死亡討論應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待，不能敷衍了事，不觸及問題。應(yīng)吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？提高醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。（二十三）病重（病

39、危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名科別病案號(hào)床位號(hào)頁(yè)碼記錄日期和時(shí)間出入液量體溫脈搏呼吸血壓等病情觀察護(hù)理措施和效果護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 病重（病危）患者護(hù)理記錄（特護(hù)記錄）放入病案中； 護(hù)理交接班記錄本可不放入病歷中； 特別強(qiáng)調(diào)的是病情變化、治療變化、死亡時(shí)間一定與醫(yī)師一致。 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷手術(shù)名稱術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽署意見并簽

40、名經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 手術(shù)知情同意書一般病人手術(shù)者談話簽字 重病人、疑難病、大手術(shù)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師或主任級(jí)與病人及家屬座談形式談話簽字。 簽字人應(yīng)是家族中主事的，出錢的。 讓病人及家屬手寫“我已完全理解醫(yī)生與我的談話記錄”第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名性別年齡科別病案號(hào)術(shù)前診斷擬行手術(shù)方式擬行麻醉方式患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)麻醉風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況患者簽署意見并簽名麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 。第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患

41、者告輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名性別年齡科別病案號(hào)診斷輸血指征擬輸血成份輸血前有關(guān)檢查結(jié)果輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果患者簽署意見并簽名醫(yī)師簽名并填寫日期。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查治療項(xiàng)目名稱目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)患者簽名醫(yī)師簽名等。 有創(chuàng)檢查和治療性操作必須簽署知情同意書。如腦穿、胸穿、肺穿、腹穿、肝穿、胰穿、脾穿、腎穿、腰穿、骨穿、動(dòng)靜脈穿刺長(zhǎng)時(shí)置管等；各種插管造影檢查，各種支架的放

42、置，各種介入檢查和治療，放射治療、化療；實(shí)驗(yàn)性藥物治療，大額藥物、自費(fèi)藥物、易敏藥物的使用；植入體內(nèi)醫(yī)用耗材，器材、假體、假肢、金屬品等物品。 特殊檢查和治療也需要簽署知情同意書，如：核磁檢查（用藥）加強(qiáng)CT、ECT、PSCT、直線加速器、伽瑪-刀、同位素掃描等。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名性別年齡科別目前診斷及病情危重情況患方簽名醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 病案質(zhì)量檢查是在病歷中必須有備份粘貼。 病案記錄中可見到文字記載。 必要的需要病人家屬確認(rèn)。

43、 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名科別病案號(hào)頁(yè)碼起始日期和時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容停止日期和時(shí)間醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行護(hù)士簽名。 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行護(hù)士簽名等。 我們醫(yī)院要求各科室在開醫(yī)囑時(shí)，先寫好手寫醫(yī)囑單，再在微機(jī)上下醫(yī)囑。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)

44、，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 通篇病歷只使用藍(lán)黑墨水、或黑炭素水書寫病歷，一律不使用紅色或其它顏色書寫。 只有“取消”醫(yī)囑時(shí)使用紅色水標(biāo)識(shí)。青霉素皮試第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名性別年齡病案號(hào)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果報(bào)告日期報(bào)告人員簽名或者印章等。 輔助檢查報(bào)告單必須即時(shí)粘貼到病歷中。 對(duì)診斷是重要依據(jù)的檢查報(bào)告單絕對(duì)不能丟失、可以查到。 醫(yī)囑與檢查報(bào)告結(jié)果相符合。 通篇病歷只使用藍(lán)黑墨水、或黑炭素水第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名科室床號(hào)入院日期住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）日期手術(shù)后天數(shù)體溫

45、脈博呼吸血壓大便次數(shù)出入液量體重住院周數(shù)等。 特殊用藥記載 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 A4紙單位-4號(hào)宋體字標(biāo)題3號(hào)宋體字內(nèi)容小4號(hào)字宋體。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改（已歸檔）。第五章 其他第三十四條 住院病案首頁(yè)按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)

46、醫(yī)發(fā)2001286號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)）同時(shí)廢止。 謝謝！ *x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!

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