急性肺栓塞的診治

1、急性肺栓塞的診治安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王 淵一、基本概念一、基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。u肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征

2、。環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。u肺動(dòng)脈血栓形成（肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis ):指肺動(dòng)脈病變指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。相鑒別?；靖拍罨靖拍顄深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓

3、）。u靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為VTE.基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。引起肺組織出血或壞死。u肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管

4、之間交通、肺泡氧彌散。之間交通、肺泡氧彌散。u肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。二、流行病學(xué) 國(guó)外資料：國(guó)外資料： 美國(guó)每年約有美國(guó)每年約有50 000至至200 000人死于肺栓塞；人死于肺栓塞； 急性肺栓塞中約急性肺栓塞中約11%死于發(fā)病后死于發(fā)病后1小時(shí)以內(nèi)，活到小時(shí)以內(nèi)，活到1小時(shí)小時(shí)以上者達(dá)以上者達(dá)89%，正確治療者，正確治療者92%存活；存活；8%死亡；死亡； 未經(jīng)治療的肺栓塞病死率為未經(jīng)治療的肺栓塞病死率為25%-30%

5、；右心系統(tǒng)活動(dòng)性；右心系統(tǒng)活動(dòng)性血栓的患者，其病死率為血栓的患者，其病死率為35%-47%； 300例隨訪，原發(fā)組、繼發(fā)組和心源組例隨訪，原發(fā)組、繼發(fā)組和心源組6年存活率分別為年存活率分別為59.5%、83.9%和和44.9%； 在臨床死亡原因中，在臨床死亡原因中， 肺栓塞居第三位。肺栓塞居第三位。二、流行病學(xué)u國(guó)內(nèi)資料：國(guó)內(nèi)資料：u北京阜外醫(yī)院北京阜外醫(yī)院70例患者，例患者，2、3、5和和10年生存率年生存率分別為分別為95.8%、91.6%、71.3%和和46.2%,影響生影響生存率的主要因素有心臟指數(shù)、肺動(dòng)脈壓力和動(dòng)脈存率的主要因素有心臟指數(shù)、肺動(dòng)脈壓力和動(dòng)脈血氧分壓血氧分壓;u北京協(xié)和

6、醫(yī)院一組北京協(xié)和醫(yī)院一組52例的報(bào)道例的報(bào)道(1998年年)病死率為病死率為19.2%，治療者為，治療者為7.0%，未治療者，未治療者77.8%；u北京安貞醫(yī)院報(bào)道北京安貞醫(yī)院報(bào)道(1999年年) 病死率為病死率為19.2%；二、流行病學(xué) 70%以上嚴(yán)重肺梗塞被漏診， 漏診的原因主要是： 醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足 缺乏必要的診斷手段三、病因和發(fā)病機(jī)制u99%的栓子是血栓，的栓子是血栓，90%的血栓來自下肢深的血栓來自下肢深靜脈血栓。靜脈血栓。u下腔靜脈、右心腔來源多見，上腔靜脈來源下腔靜脈、右心腔來源多見，上腔靜脈來源少見。少見。u血栓形成有三個(gè)主要條件：血栓形成有三個(gè)主要條件： 血流緩慢淤滯血流緩

7、慢淤滯 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷三、病因和發(fā)病機(jī)制四、肺栓塞誘發(fā)因素u長(zhǎng)期臥床和活動(dòng)減少：下肢骨折、截癱或偏癱等長(zhǎng)期臥床和活動(dòng)減少：下肢骨折、截癱或偏癱等u年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性男性u(píng)血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動(dòng)期的血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動(dòng)期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。血栓比較松軟，易于脫落。u心肺疾?。盒姆款潉?dòng)伴心力衰竭患者易發(fā)生。心肺疾病：心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者易發(fā)生。u腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機(jī)制腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。異

8、常有關(guān)。u創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長(zhǎng)時(shí)間臥床患者。創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長(zhǎng)時(shí)間臥床患者。四、肺栓塞誘發(fā)因素u妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高7倍，口倍，口服避孕藥發(fā)生率高服避孕藥發(fā)生率高47倍。倍。u肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者發(fā)生率增加者發(fā)生率增加u其它：長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞；其它：長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞； 意外事故造成空氣栓塞；意外事故造成空氣栓塞； 寄生蟲及其它異物栓塞；寄生蟲及其它異物栓塞； 遺傳因素等。遺傳因素等。u對(duì)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響u機(jī)械阻塞神經(jīng)體液因素機(jī)械阻塞神經(jīng)體液因素+低氧低氧肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右

9、心增大右心增大右心衰右心衰室間隔室間隔左移，左心功能受損左移，左心功能受損繼發(fā)左心排血量下繼發(fā)左心排血量下降降血壓下降。血壓下降。u 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 高低取決于基礎(chǔ)心肺功能、高低取決于基礎(chǔ)心肺功能、栓塞肺血管多少，一般栓塞面積栓塞肺血管多少，一般栓塞面積30%40%，平均肺動(dòng)脈壓（，平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）可達(dá)）可達(dá)30mmHg以上。以上。 五、病理生理改變五、病理生理改變u2.對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響u機(jī)械、神經(jīng)、體液機(jī)械、神經(jīng)、體液肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷增加右室后負(fù)荷增加右心擴(kuò)大右心擴(kuò)大、右心衰右心衰u右室壓力增加右室壓力增加室間隔左移，同時(shí)心包束縛室間隔左移，同時(shí)心包束縛左

10、室左室充盈不足，左心功能受抑充盈不足，左心功能受抑心輸出量下降心輸出量下降血壓下血壓下降、休克。降、休克。u左室舒張性充盈不足，主動(dòng)脈壓下降；右室膨脹，左室舒張性充盈不足，主動(dòng)脈壓下降；右室膨脹，冠狀靜脈壓增加冠狀靜脈壓增加冠脈有效灌流壓下降冠脈有效灌流壓下降，心肌缺血。，心肌缺血。u心肌供氧及氧代謝的狀態(tài)改變，可導(dǎo)致心絞心肌供氧及氧代謝的狀態(tài)改變，可導(dǎo)致心絞痛樣悶痛。痛樣悶痛。u瓣膜功能異常。瓣膜功能異常。u卵圓孔開放問題卵圓孔開放問題 20%30%不能解剖閉合，不能解剖閉合，所以右房壓升高時(shí)所以右房壓升高時(shí)卵圓孔可重新開放卵圓孔可重新開放右右向左分流、反常性梗塞。向左分流、反常性梗塞。 對(duì)

11、呼吸功能的影響對(duì)呼吸功能的影響 反射性炎性介質(zhì)反射性炎性介質(zhì)支氣管痙攣支氣管痙攣 栓塞部位死腔樣通氣栓塞部位死腔樣通氣 未栓部位血流增加，功能性分流未栓部位血流增加，功能性分流 栓塞部位表面活性物質(zhì)減少栓塞部位表面活性物質(zhì)減少肺萎陷、不張肺萎陷、不張肺泡上皮通透性升高肺泡上皮通透性升高肺水腫肺水腫 右房壓力增高引起卵圓孔開放右房壓力增高引起卵圓孔開放 肺血管收縮肺血管收縮肺泡死腔增大肺泡死腔增大 VQ比例失調(diào)比例失調(diào) 通氣受限通氣受限 肺泡表面活性物質(zhì)減少肺泡表面活性物質(zhì)減少低氧血癥和代償性過度通氣低氧血癥和代償性過度通氣肺栓塞部位肺栓塞部位 雙側(cè)多于單側(cè)雙側(cè)多于單側(cè) 多發(fā)多于單發(fā)多發(fā)多于單發(fā)

12、下肺多于上肺下肺多于上肺 右肺多于左肺右肺多于左肺六、臨床類型六、臨床類型(1)急性肺原性心臟病型：突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死 感、低血壓、休克、右心衰竭等,見于栓塞2個(gè)肺葉以上的患者(2)肺梗死型：突然氣短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致（3）“不能解釋”的呼吸困難型：栓塞面積相對(duì)較小,是提示 死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見 (4) 慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn) 為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全七、臨床表現(xiàn)七、臨床表現(xiàn)u1、癥狀u呼吸困難(90),尤以活動(dòng)后明顯；u胸痛(88),有兩種性質(zhì),多數(shù)為胸膜性疼 痛,少數(shù)為心絞痛發(fā)作；u咯血(30

13、)；u驚恐(55)；咳嗽(50)；暈厥(13)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足13。u2、體征、體征u一般體征：發(fā)熱,呼吸變快,心率增加,紫紺。u呼吸系統(tǒng)：氣管向患側(cè)移位, 可聞及哮鳴音和干濕羅音,胸膜摩擦音等。u心臟方面：肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)；胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射音及三尖瓣區(qū)返流性雜音以及心包摩擦音等。u最有意義的體征是反映有心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。八、實(shí)驗(yàn)室檢查u（一）一般項(xiàng)目（一）一般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、酶、CPKCPK、SGOTSGOT、膽紅素升高，

14、但無特異性。、膽紅素升高，但無特異性。心肌酶譜增高，可鑒別肺栓塞與急性心肌梗心肌酶譜增高，可鑒別肺栓塞與急性心肌梗死。死。八、實(shí)驗(yàn)室檢查u血漿血漿D-二聚體二聚體uD-dimer為纖維蛋白降解產(chǎn)物uD-dimer濃度升高,對(duì)診斷PE敏感性高,但特異性差。u在急性PE或DVT時(shí)用ELISA方法測(cè)定D-dimer,敏感性較高(99),多大于500Pgl。D-dimer500Pg1可以排除PE。D-dimer適用于急診室懷疑PE的病人。uD-dimer特異性較差,尤其對(duì)于80歲以上高齡者及住院期間發(fā)生的可疑PE的病人。八、實(shí)驗(yàn)室檢查u心電圖診斷u急性右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓。急性右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓

15、。u心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯、典型的性右束枝傳導(dǎo)阻滯、典型的 SIQTSIQT波型波型 ( I( I導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián) S S波深、波深、導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) Q Q 波顯著和波顯著和 T T 波倒置波倒置) )，肺型，肺型 P P波，或肺波，或肺- -冠狀動(dòng)脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如冠狀動(dòng)脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如 ST ST 段抬高或壓低的異常。段抬高或壓低的異常。u心電圖正常，不能排除本病。心電圖正常，不能排除本病。u心電圖可鑒別急性心肌梗死。心電圖可鑒別急性心肌梗死。ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)導(dǎo)II導(dǎo)導(dǎo)II

16、I導(dǎo)導(dǎo)ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4八、實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)鈾z查uPE的篩選方法。u肺血管床堵塞1520時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥,發(fā)生率約76,PaO2也可完全正常；u 93有低碳酸血癥；u 8695有P（Aa)O2增大。u后二者正常可能有助于排除較大的PE。九、影像學(xué)檢查九、影像學(xué)檢查1 1、胸部、胸部 X X 線表現(xiàn)線表現(xiàn)u1. 1. 浸潤(rùn)陰影：浸潤(rùn)陰影：肺出血、水腫所造成，為圓形或密肺出血、水腫所造成，為圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布兩肺下葉，以右側(cè)多見，并好發(fā)于后基底段。浸潤(rùn)兩肺下葉，以右側(cè)多見，并好發(fā)于后基底段。浸

17、潤(rùn)陰影一般數(shù)天內(nèi)可消失。陰影一般數(shù)天內(nèi)可消失。u2. 2. 局限性或普遍性肺血流減少：局限性或普遍性肺血流減少：當(dāng)一個(gè)較大的肺當(dāng)一個(gè)較大的肺葉或肺段動(dòng)脈栓塞時(shí)，阻塞區(qū)域的肺紋理減少，局葉或肺段動(dòng)脈栓塞時(shí)，阻塞區(qū)域的肺紋理減少，局限性肺野的透亮度增加。限性肺野的透亮度增加。u多發(fā)性肺動(dòng)脈有小的肺栓塞時(shí)，可引起普遍性肺血多發(fā)性肺動(dòng)脈有小的肺栓塞時(shí)，可引起普遍性肺血流量減少，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的流量減少，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增加。增加。u3.3.肺梗死時(shí)的肺梗死時(shí)的X X征象征象：典型形態(tài)為楔狀或截?cái)嗟湫托螒B(tài)為楔狀或截?cái)嗟膱A錐體，位于肺的外周，底部與胸膜相接，的圓錐體，位

18、于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門，以下肺肋膈角區(qū)多見。實(shí)變頂部指向肺門，以下肺肋膈角區(qū)多見。實(shí)變陰影呈團(tuán)塊狀或片狀，大小不一，寬約陰影呈團(tuán)塊狀或片狀，大小不一，寬約3 35cm5cm，或大至，或大至10cm10cm左右，陰影常見多發(fā)的。左右，陰影常見多發(fā)的。u4.4.肺動(dòng)脈高壓征象肺動(dòng)脈高壓征象：較大的肺動(dòng)脈或較多肺較大的肺動(dòng)脈或較多肺動(dòng)脈分支發(fā)生栓塞時(shí)，使未被栓塞的肺動(dòng)脈動(dòng)脈分支發(fā)生栓塞時(shí)，使未被栓塞的肺動(dòng)脈內(nèi)血流量突然增加，高度充血及擴(kuò)張。內(nèi)血流量突然增加，高度充血及擴(kuò)張。* *右下肺動(dòng)脈增粗，右下肺動(dòng)脈增粗，15mm15mm，則診斷意義更大。，則診斷意義更大。* *擴(kuò)張現(xiàn)象在發(fā)病

19、后擴(kuò)張現(xiàn)象在發(fā)病后2424小時(shí)出現(xiàn)，小時(shí)出現(xiàn)，2 23 3天達(dá)最大值，持天達(dá)最大值，持續(xù)續(xù)1 12 2周。周。* *另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止，另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根樣。如主肺動(dòng)脈呈如殘根樣。如主肺動(dòng)脈呈“鼠尾鼠尾”狀，狀， 則提示肺動(dòng)則提示肺動(dòng)脈內(nèi)有機(jī)化的栓子存在脈內(nèi)有機(jī)化的栓子存在。u5. 5. 心臟改變：心臟改變：右側(cè)心影擴(kuò)大，伴上腔靜脈及右側(cè)心影擴(kuò)大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬。奇靜脈增寬。u6. 6. 一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)：一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)：肺栓塞肺栓塞后患側(cè)膈肌固定和升高，后患側(cè)膈肌固定和升高， 胸膜增厚、粘連、胸膜增

20、厚、粘連、或少量胸水；有時(shí)有盤狀肺不張。或少量胸水；有時(shí)有盤狀肺不張。u7. 7. 特異性特異性 X X 線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：uHamptons Hamptons 駝峰征：即肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)呈駝峰征：即肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門，常位于下肺肋膈角圓頂狀，頂部指向肺門，常位于下肺肋膈角區(qū)。區(qū)。 WestermarksWestermarks征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。u肺栓塞后胸部肺栓塞后胸部 X 線片：線片：u示右心緣旁契示右心緣旁契形陰影形陰影u肺動(dòng)脈高壓征及肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右心擴(kuò)大征：右下右下肺動(dòng)脈干增寬或伴肺

21、動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以及右室擴(kuò)大。膨隆以及右室擴(kuò)大。2、胸部、胸部CTu螺旋螺旋CT是目前最常用的是目前最常用的PTE確診手段。采用確診手段。采用CT肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影（CTPA），能夠發(fā)現(xiàn)段以上），能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，其診斷的敏感性和特異性肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，其診斷的敏感性和特異性均在均在90%以上，有替代肺動(dòng)脈造影之勢(shì)。以上，有替代肺動(dòng)脈造影之勢(shì)。u平掃間接征象平掃間接征象u肺紋理栓塞處稀少，未栓處增多。肺紋理栓塞處稀少，未栓處增多。u絲瓜瓤樣絲瓜瓤樣改變（有壞死）、楔形病灶、胸膜改變（有壞死）、楔形病灶、胸膜增厚、胸腔積液，在實(shí)變影中有支氣管氣相。增

22、厚、胸腔積液，在實(shí)變影中有支氣管氣相。u肺動(dòng)脈高壓征肺動(dòng)脈高壓征：主肺動(dòng)脈直徑大于升主動(dòng)脈主肺動(dòng)脈直徑大于升主動(dòng)脈直徑的直徑的1.5倍，左、右肺動(dòng)脈亦可增寬。倍，左、右肺動(dòng)脈亦可增寬。肺栓塞后肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門u螺旋螺旋CT增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描直接征象：直接征象：半月、環(huán)形充盈缺損，完全梗半月、環(huán)形充盈缺損，完全梗 阻，軌道征等。阻，軌道征等。 間接征象：間接征象：左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，馬賽克征，肺梗死灶等。與肺動(dòng)脈造影比較，支，馬賽克征，肺梗死灶等。與肺動(dòng)脈造影比較，平均敏感性平均敏感性90%90%，

23、特異性，特異性92%92%，無創(chuàng)、安全，無創(chuàng)、安全九、影像學(xué)檢查九、影像學(xué)檢查u右肺右肺動(dòng)脈主動(dòng)脈主干干左肺下左肺下動(dòng)脈血?jiǎng)用}血栓栓九、影像學(xué)檢查九、影像學(xué)檢查溶栓后三天溶栓后三天右肺動(dòng)脈主干右肺動(dòng)脈主干左肺下動(dòng)脈左肺下動(dòng)脈馬賽克征馬賽克征絲瓜瓤樣改變絲瓜瓤樣改變九、影像學(xué)檢查九、影像學(xué)檢查u3 3、超聲心動(dòng)圖（尤食管超聲最清晰）、超聲心動(dòng)圖（尤食管超聲最清晰）u排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。u對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探

24、察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)8090%。u主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見栓子屬少見情況。主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見栓子屬少見情況。u栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。九、影像學(xué)檢查九、影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖u右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低u右心室和（或）右心房擴(kuò)大右心室和（或）右心房擴(kuò)大u 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常u 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張u 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快u 下腔靜脈擴(kuò)張下腔靜脈擴(kuò)張九、影像學(xué)檢查九、影像學(xué)

25、檢查4 4、肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影(CPA)(CPA)直接征象直接征象:u動(dòng)脈充盈缺損動(dòng)脈充盈缺損u肺動(dòng)脈分支完全堵塞（截?cái)喱F(xiàn)象）肺動(dòng)脈分支完全堵塞（截?cái)喱F(xiàn)象）u肺野無血流灌注肺野無血流灌注間接征象間接征象:u肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢u分支低灌注分支低灌注u靜脈回流延遲靜脈回流延遲九、影像學(xué)檢查九、影像學(xué)檢查5、放射線核素： 肺通氣/灌注（VQ）掃描，肺灌注顯像可見放射性缺損，而肺通氣顯像示不匹配（正常應(yīng)兩者相似）。作為較敏感的篩選方法，出現(xiàn)變化比普通X片早。 有研究其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92%，陰性預(yù)測(cè)值為88%。 AB典型征象典型征象：肺灌注缺損與通氣顯像不匹配A：通氣掃描B：灌注

26、掃描u確診：確診：u核素肺通氣核素肺通氣/灌注掃描灌注掃描u螺旋螺旋/電子束電子束CTPAu磁共振成像（磁共振成像（MRPA）u肺動(dòng)脈造影（肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法確診方法十、急性肺栓塞診斷流程 臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表 臨床情況 分值 DVT癥狀和體征 3.0 PTE較其他診斷可能性大 3.0 心率100次/分 1.5 4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)治療 1.5 既往有PTE或DVT病史 1.5 咯血 1.0 6個(gè)月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移 1.0 4分為高度懷疑，=4分為低度懷疑2010年APTE診斷治療中國(guó)專家共識(shí)十、急性肺栓塞的診療流程疑診APFE病史、體格檢查、血?dú)夥治觥胸片、心電圖臨床

27、判斷評(píng)價(jià)4分D-二聚體正常高排除APTECT肺動(dòng)脈造影正常陽(yáng)性排除APTE診斷APTE2010年APTE診斷治療中國(guó)專家共識(shí)u呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。病等。u以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心?。ㄐ募∪毖?、心肌梗死）

28、、臟疾病如冠心?。ㄐ募∪毖⑿募」Ｋ溃?、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈夾層等和內(nèi)肺源性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。u以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管病、癲癇等。常、腦血管病、癲癇等。十二、急性十二、急性PTE的治療的治療 APTE治療策略 2008年ECS APTE指南和2010年APTE診斷治療中國(guó)專家共識(shí)建議根據(jù)病情的嚴(yán)重程度制定相應(yīng)

29、的治療方案，應(yīng)迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，根據(jù)危險(xiǎn)度分層來決定治療的策略。 2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋螺旋CT示右心擴(kuò)大示右心擴(kuò)大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽(yáng)性陽(yáng)性 a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)達(dá)15分鐘以上，分鐘以上，除外新出現(xiàn)

30、的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療推薦治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心室功能不全右心室功能不全心肌損傷心肌損傷 （休克或低血壓）（休克或低血壓）高危高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)溶栓或栓子切除術(shù)(15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治療住院治療 + 低危低危 (180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎u(yù) 活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)苋?栓栓 治治 療療n 藥物：尿激酶藥物：尿激酶(UK）

31、鏈激酶鏈激酶(SK）重組組織型纖維蛋白溶酶）重組組織型纖維蛋白溶酶原原(rtPA)n 溶栓方案：溶栓方案： UK：4400IU/kg，靜推靜推10min, 2200IU/kg靜滴靜滴12小時(shí)；小時(shí)；2萬萬IU/kg靜靜滴滴2小時(shí)小時(shí) SK：25萬萬IU靜注靜注30min, 10萬萬IU/h靜滴靜滴24h rtPA：50mg靜滴靜滴2hn 監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)：24h監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)PT或或APTT，2倍正常值時(shí)，使用肝素。倍正常值時(shí)，使用肝素?？箍?凝凝 治治 療療n目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)n 藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林n 治療時(shí)機(jī)：臨床疑診

32、治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開始使用時(shí)開始使用n禁忌癥禁忌癥 活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血 凝血功能障礙凝血功能障礙 血小板減少血小板減少 未控制的嚴(yán)重高血壓未控制的嚴(yán)重高血壓肝素的應(yīng)用方法肝素的應(yīng)用方法n負(fù)荷量：負(fù)荷量：20005000IU或或80IU/kg靜注靜注n 維持量：維持量：18IU/kg/hn 劑量調(diào)整：根據(jù)劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行進(jìn)行n 目標(biāo)：目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持達(dá)到并維持1.52.5倍正常值倍正常值n 副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板以以APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量的方法結(jié)果調(diào)整肝素劑量的方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量初始劑量及調(diào)整劑量 下次

33、下次APTT監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 時(shí)間（時(shí)間（h）治療前基礎(chǔ)治療前基礎(chǔ)APTT 80IU/kg靜推，靜推，18 IU/kg/h靜滴靜滴46APTT90s 停藥停藥1h，減，減3 IU/kg/h靜滴靜滴 6UFH與與LMWHs作用與并發(fā)出血比較作用與并發(fā)出血比較 例數(shù)例數(shù) DVT復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)或PE發(fā)生發(fā)生 出血出血 UFH 219 6.9% 5% LMWHs 213 2.8% 0.5%常用低分子肝素常用低分子肝素 商品名商品名 平均分子量（平均分子量（D） 抗抗Xa :a 半衰期（半衰期（h）肝素肝素 15000 1:1 0.51達(dá)肝素鈉達(dá)肝素鈉 Fragmin 5000 2:1 23那屈肝素鈉那屈肝素鈉 Fraxiparin 4500 3.2:1 2.53依諾肝素鈉依諾肝素鈉 Clexane 4500 2.7:1 34.5舍托肝素鈉舍