胺碘酮的臨床應(yīng)用及注意事項備課講稿

1、胺碘酮的臨床應(yīng)用及注意事項2010 年ESC 房顫治療指南于2010年8月28日ESC大會公布n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于節(jié)律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2、抗心律失常藥物維持竇律的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除4、如果一種AAD無效可以選用另種AAD5、藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見6、選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效2010 ESC指南重要更新抗心律失常藥物維持竇律的原則的原則竇性節(jié)律的維持竇性節(jié)律的維持n 對復(fù)發(fā)AF藥物選擇首先考慮安全性，即使不是十分有效

2、，而不首先選擇特別有效但安全性差的藥物n隨著一系列臨床研究的公布，推薦使用決奈達隆決奈達?。╠ronedarone），但在NYHA分級III 和IV級的AF患者和最近有不穩(wěn)定的II級心衰患者中，不推薦使用n對陣發(fā)性AF，應(yīng)用抗心律失常藥物治療失敗，且仍有癥狀，推薦導(dǎo)管消融治療（IIa, B）n成功的AF消融治療是否能降低死亡率目前仍然缺少證據(jù) 2010ESC房顫指南胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律的推薦級別提高n靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（I A）n2006 ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮用于藥物復(fù)律的推薦級別為指南中，胺碘酮用于藥物復(fù)律的推薦級別為IIan電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮

3、，可增加復(fù)律的成功率，并減少房顫復(fù)發(fā)（IIa B）新發(fā)房顫（48h）的處理流程n血流動力學(xué)穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)選擇靜脈胺碘酮血流動力學(xué)穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)選擇靜脈胺碘酮心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用l胺碘酮：胺碘酮：5mg/kg，IV1h；后；后50mg/hl注意：靜脈炎，低血壓，心室率慢，復(fù)律較慢注意：靜脈炎，低血壓，心室率慢，復(fù)律較慢l心律平：心律平：2mg/kg，IV10min或或450-600mg，p.o.l注意：顯著結(jié)構(gòu)性心臟病不適用，注意：顯著結(jié)構(gòu)性心臟病不適用，QRS時限延長，輕度降低室率時限延長，輕度降低室率但當(dāng)轉(zhuǎn)復(fù)為但當(dāng)轉(zhuǎn)

4、復(fù)為AFL伴伴1：1房室傳導(dǎo)時房室傳導(dǎo)時心室率，氣道阻力高慎用心室率，氣道阻力高慎用心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用復(fù)律藥物小結(jié)n無器質(zhì)性心臟病患者復(fù)律-氟卡胺、普羅帕酮、伊布利特n有器質(zhì)性心臟病患者轉(zhuǎn)律胺碘酮胺碘酮n伊布利特有效，但嚴重的促心律失常作用不能忽視胺碘酮仍是節(jié)律控制的重要選擇n根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、胺碘酮、決奈達隆決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾（索他洛爾（I A）n胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（他藥物（I A），但由于其器官），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療失毒

5、性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時選用（敗或禁忌時選用（I C）nNYHA III-IV級，或近期不穩(wěn)定級，或近期不穩(wěn)定（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的NYHA II級心衰患者，應(yīng)選擇級心衰患者，應(yīng)選擇胺碘酮（胺碘酮（I B）。）。胺碘酮能更有效的維持竇律，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)Roy D, et al. N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20. Singh BN, et al. N Eng J Med 2005;352:186172.CTAF study00100200300400500600Days of Follow-up房顫未復(fù)發(fā)的患者

6、(%)20406080100p0.001胺碘酮胺碘酮 (n=201)索他洛爾或普羅帕酮索他洛爾或普羅帕酮 (n=202)胺碘酮 vs. 索他洛爾 p0.001胺碘酮 vs. 安慰劑 p0.001索他洛爾 vs. 安慰劑 p500ms時減量或停用時減量或停用n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于節(jié)律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群胺碘酮在室率控制中的推薦胺碘酮在室率控制中的推薦急性室率控制緊急情況下或低血壓時，控制房顫伴心衰患者的心室率，推薦靜脈給予洋地黃或胺碘酮（I B）預(yù)激綜合征時，推薦的藥物為I類抗心律失常藥物或胺碘酮（I C）急性心室率的控制急性

7、心室率的控制急性期室率控制目標80-100bpm胺碘酮在室率控制中的推薦胺碘酮在室率控制中的推薦長期室率控制預(yù)激導(dǎo)致的房顫（或有房顫病史者），推薦的室率控制藥物為普羅帕酮或胺碘酮（I C）當(dāng)其他方法無效或禁忌時，口服給予胺碘酮可能控制心室率（IIb C）室率控制的目標N Engl J Med 2010;362:1363-73n對于持久性房顫，寬松（HR110bpm）與嚴格（HR80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易實現(xiàn)治療目標控制室率控制室率n室率控制的標準：室率控制的標準： 一般認為休息時在一般認為休息時在6080次次/分，中度分，中度活動后活動后90115次次/分為滿意控制。分為滿意

8、控制。進展：進展：急性：急性：80-100次次/分；休息：分；休息：110次次/分（分（IIa）；）； 癥狀及心動過速性心肌?。喊Y狀及心動過速性心肌病：80次次/分分vs110次次/分分（IIa）（）（Holter）n藥物控制室率的途徑藥物控制室率的途徑 增加房室結(jié)有效不應(yīng)期增加房室結(jié)有效不應(yīng)期 提高迷走張力提高迷走張力n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于節(jié)律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群胺碘酮在心衰患者中的應(yīng)用n嚴重嚴重(NYHA III-IV級級)或或近期近期(4周內(nèi)周內(nèi))不穩(wěn)定心衰不穩(wěn)定心衰伴房顫患者，維持竇律伴房顫患者，維持竇律的抗心律失常

9、藥物僅限的抗心律失常藥物僅限于胺碘酮（于胺碘酮（I C）n胺碘酮是房顫藥物復(fù)律胺碘酮是房顫藥物復(fù)律或使電復(fù)律易化的合理或使電復(fù)律易化的合理選擇（選擇（IIa B）n血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰或低心衰或低LVEF的患者，的患者，推薦胺碘酮作為推薦胺碘酮作為AF室率控室率控制的初始治療（制的初始治療（I B）胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用n靜脈給予胺碘酮推薦靜脈給予胺碘酮推薦用于減慢用于減慢ACS患者患者房顫的快速心室反應(yīng)房顫的快速心室反應(yīng)（IC） 在具有術(shù)后房顫高危在具有術(shù)后房顫高危風(fēng)險的患者中，心臟風(fēng)險的患者中，心臟術(shù)前應(yīng)給予胺碘酮作術(shù)前應(yīng)給予胺碘酮作為預(yù)防治療（為預(yù)防治療（I

10、Ia A） 胺碘酮應(yīng)考慮用于肥胺碘酮應(yīng)考慮用于肥厚型心臟病患者的節(jié)厚型心臟病患者的節(jié)律控制與竇律的維持律控制與竇律的維持（IIa C）胺碘酮與快速室性心律失常胺碘酮與快速室性心律失常急性治療急性治療n血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速n不伴不伴QTQT間期延長的多形性室速間期延長的多形性室速n未能明確診斷的寬未能明確診斷的寬QRSQRS心動過速中應(yīng)作為首選心動過速中應(yīng)作為首選n合并嚴重心功能受損或缺血，促心律失常作用低合并嚴重心功能受損或缺血，促心律失常作用低n胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間過長或血流動力學(xué)不可耐受時，應(yīng)進

11、行電復(fù)律過長或血流動力學(xué)不可耐受時，應(yīng)進行電復(fù)律心臟驟停心臟驟停 n院外心臟驟?；颊咧校返馔梢愿纳齐姵澬г和庑呐K驟?；颊咧?，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率果，改善入院存活率n好于利多卡因好于利多卡因n在無脈搏在無脈搏室速或室顫室速或室顫造成心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心造成心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在持續(xù)進行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，持續(xù)進行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律然后再次電復(fù)律 “電風(fēng)暴電風(fēng)暴” n小規(guī)模非隨機研究證實胺碘酮對于其它藥物治療無小規(guī)模非隨機研究證實胺碘酮對于其它藥物

12、治療無效的效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效有效n心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率短期死亡率n胺碘酮合用胺碘酮合用受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法法 作為作為ICD的輔助治療的輔助治療n植入植入ICDICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會導(dǎo)致失常發(fā)作會導(dǎo)致ICDICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮

13、導(dǎo)管射頻消融考慮導(dǎo)管射頻消融n胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮和索他洛爾較常用n胺碘酮加胺碘酮加受體阻滯劑較索他洛爾或受體阻滯劑較索他洛爾或受體阻滯劑受體阻滯劑單獨應(yīng)用減少單獨應(yīng)用減少ICDICD放電更有效放電更有效在急性冠狀動脈綜合征在急性冠狀動脈綜合征和心衰中的應(yīng)用和心衰中的應(yīng)用 n“急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征”，胺碘酮是基本選擇，胺碘酮是基本選擇n心衰時如有心律失常發(fā)作，胺碘酮是首選藥物心衰時如有心律失常發(fā)作，胺碘酮是首選藥物n強調(diào)加強觀察，避免副作用強調(diào)加強觀察，避免副作用 心衰時與利尿劑聯(lián)合注意促心律失常作用和心衰時與利尿劑聯(lián)合注意促心律失常作用和扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)

14、生 使用方法與劑量的建議使用方法與劑量的建議 n負荷劑量負荷劑量+靜脈滴注維持靜脈滴注維持 靜脈負荷：靜脈負荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀釋，葡萄糖稀釋，10 分鐘注入分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：靜脈維持：1 mg/min，維持，維持6小時；隨后以小時；隨后以0.5 mg/min 維持維持18小時小時 第一個第一個24小時內(nèi)用藥一般為小時內(nèi)用藥一般為1200mg1200mg 最高不超過最高不超過2000 mgn復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量n靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常靜脈胺碘酮的使

15、用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)n靜脈胺碘酮的使用最好不要超過靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3 34 4天天n應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥n胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈維持時立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用的滴注是不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用的 n國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，該藥的個體反應(yīng)差異大該

16、藥的個體反應(yīng)差異大n年齡、性別、體重、疾病、心律失常類型及個體年齡、性別、體重、疾病、心律失常類型及個體均有差異，反映在使用劑量上也有差別均有差異，反映在使用劑量上也有差別n過去曾經(jīng)使用較大的口服劑量，現(xiàn)在多偏向小劑過去曾經(jīng)使用較大的口服劑量，現(xiàn)在多偏向小劑量，以量，以100100300 mg/d300 mg/d維持，但在具體病人治療中維持，但在具體病人治療中仍可調(diào)整仍可調(diào)整室顫或無脈室速的搶救室顫或無脈室速的搶救n2 23 3次電擊除顫和血管加壓藥物無效時，即刻用次電擊除顫和血管加壓藥物無效時，即刻用胺碘酮胺碘酮300 mg300 mg（或（或5mg/kg5mg/kg）快速推注，然后再次）快

17、速推注，然后再次除顫除顫n如仍無效可于如仍無效可于101015 15 分鐘后重復(fù)追加胺碘酮分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150 150 mgmg（或（或2.5mg/kg2.5mg/kg）n注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫 臨床研究中劑量、方法臨床研究中劑量、方法胺碘酮使用方法與劑量的建議胺碘酮使用方法與劑量的建議惡性室性心律失常的預(yù)防惡性室性心律失常的預(yù)防n起始負荷量起始負荷量8008001600 mg/d1600 mg/d分次服用分次服用2 23 3周，周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用，也可參考房顫的治療用宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用，也可參考房顫的治療用量。量。n維持用量一般不宜

18、超過維持用量一般不宜超過400mg/d400mg/d，女性或低體重者，女性或低體重者可減至可減至200200300 mg/d300 mg/d維持。維持。n有惡性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不應(yīng)有惡性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不應(yīng)過分強調(diào)小劑量過分強調(diào)小劑量胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)n胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.2-1.8g/d1.8g/d分次口服直到總量分次口服直到總量10g10gn院外患者院外患者600600800mg/d800mg/d分次口服直

19、到總量分次口服直到總量10g10gn靜脈用量，靜脈用量，5 57mg/kg7mg/kg靜注靜注30-60min30-60min，然后以，然后以1.21.21.8g/d1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達到到10g10g 多形性室速多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長延長 伴伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速延長者為扭轉(zhuǎn)性室速 不伴有不伴有QT延長者為多形性室速延長者為多形性室速 QT延長的原因延長的原

20、因n先天性先天性QT延長綜合征延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致為遺傳性疾病，由基因突變所致n獲得性獲得性QT延長：延長： 有誘發(fā)因素有誘發(fā)因素 部分也與基因表達有關(guān)：部分也與基因表達有關(guān)：hERG基基因表達的抑制因表達的抑制 獲得性長獲得性長QT綜合征的原因綜合征的原因n心源性心源性 心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低體溫n代謝性代謝性 酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食n神經(jīng)源性神經(jīng)源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神

21、經(jīng)系統(tǒng)疾病,人類免疫缺陷疾病 可延長可延長QT的藥物的藥物抗驚厥藥抗驚厥藥磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗組胺藥抗組胺藥氮卓斯汀氮卓斯汀 克立馬丁克立馬丁 阿司米唑阿司米唑抗感染藥抗感染藥金剛烷胺金剛烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 紅霉素紅霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 噴他瞇噴他瞇 施帕沙星施帕沙星 奎寧奎寧 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗腫瘤藥抗腫瘤藥三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常藥心血管：抗心律失常藥胺碘酮胺碘酮 溴芐胺溴芐胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普魯卡因胺普魯卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛爾洛爾l 多

22、非利特多非利特鈣離子通道阻斷劑鈣離子通道阻斷劑芐普地爾芐普地爾l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系統(tǒng)用藥消化系統(tǒng)用藥西沙比利西沙比利可延長可延長QT的藥物的藥物利尿藥利尿藥吲達帕胺吲達帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制劑免疫抑制劑他克莫司他克莫司周期性偏頭痛：周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑羥色胺受體激動劑Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒馬曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑肌肉松弛劑替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒劑麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：精神治療藥物：抗抑郁劑抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗焦慮劑抗躁狂藥抗躁狂藥阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西