慢阻肺的護理查房電子教案

1、L/O/G/O慢阻肺的護理慢阻肺的護理(hl)查查房房楊秀寧第一頁，共73頁。主要(zhyo)內容疾病(jbng)簡析臨床資料護 理第二頁，共73頁。.疾病(jbng) 簡介定 義發(fā)病(f bng)機制危險因素臨床表現第三頁，共73頁。 定義：定義： “ “慢阻肺慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床上常見病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、臨床上常見病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等）是一種具支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等）是一種具有有(jyu)(jyu)氣流受限特征的可以預防和治氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行療的疾病，氣流受限不

2、完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPDCOPD主要主要累及肺臟，但也可引起全身累及肺臟，但也可引起全身( (或稱肺外或稱肺外) )的的不良效應。不良效應。 第四頁，共73頁。個體(gt)因素環(huán)境因素危險(wixin)因素第五頁，共73頁。個體(gt)因素第六頁，共73頁。 4環(huán)境因素吸煙(x yn)職業(yè)性空氣污染空氣污染感染(gnrn)社會經濟地位第七頁，共73頁。全球每8秒中即有一人死于煙草(ynco)有關的疾病慢阻肺患者中80-90%現在或曾經吸煙中國的吸煙人數約有3億健康人的

3、肺吸煙(x yn)人的肺第八頁，共73頁。發(fā)病機制發(fā)病機制 COPD COPD的發(fā)病機制尚未完全明了。目前的發(fā)病機制尚未完全明了。目前普遍認為普遍認為COPDCOPD以氣道、肺實質和肺血管以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細胞、泡巨噬細胞、T T淋巴細胞淋巴細胞( (尤其是尤其是CD )CD )和中和中性粒細胞增加，部分患者有嗜酸性粒細胞性粒細胞增加，部分患者有嗜酸性粒細胞增多。激活的炎癥細胞釋放多種介質增多。激活的炎癥細胞釋放多種介質(jizh)(jizh)，包括白三烯，包括白三烯B4(LTB4)B4(LTB4)、白細胞、白細

4、胞介素介素8(1L-8)8(1L-8)、腫瘤壞死因子、腫瘤壞死因子(TNF-)(TNF-)和和其他介質其他介質(jizh)(jizh)。這些介質。這些介質(jizh)(jizh)能能破壞肺的結構和破壞肺的結構和( (或或) )促進中性粒細胞炎癥促進中性粒細胞炎癥反應。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白反應。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經系統(tǒng)功能紊亂系統(tǒng)功能紊亂( (如膽堿能神經受體分布異如膽堿能神經受體分布異常常) )等也在等也在COPDCOPD發(fā)病中起重要作用。吸入發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導致肺部炎癥；吸煙能有

5、害顆?；驓怏w可導致肺部炎癥；吸煙能誘導炎癥并直接損害肺臟；誘導炎癥并直接損害肺臟；COPDCOPD的各種的各種危險因素都可產生類似的炎癥過程，從而危險因素都可產生類似的炎癥過程，從而導致導致COPDCOPD的發(fā)生。的發(fā)生。 第九頁，共73頁。氣道炎癥氣道炎癥氣道結氣道結構改變構改變黏膜纖毛黏膜纖毛功能異常功能異常氣道阻塞氣道阻塞病理學病理學第十頁，共73頁。病理學病理學第十一頁，共73頁。COPD癥狀癥狀(zhngzhung)慢性慢性(mn (mn xng)xng)咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 氣短氣短(qdun)(qdun)或或呼吸困難呼吸困難 喘息和喘息和胸悶胸悶 第十二頁，共73頁。 本研究對中國

6、7個省/市中40歲以上人群(rnqn)（n=25627）進行的問卷調查和肺活量測定。Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760慢性慢性(mn xng)咳嗽伴咳嗽伴有粘痰有粘痰第十三頁，共73頁。這是這是CO

7、PDCOPD的標志性癥狀的標志性癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)，是使患者焦慮不安的主要原因。是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時出現，后逐漸加重，以致早期僅于勞力時出現，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。日常活動甚至休息時也感氣短。第十四頁，共73頁。15n = 3265 靜坐靜坐(jngzu)或躺下或躺下上上樓樓說話說話(shu hu)02080呼吸困難的百分率呼吸困難的百分率 (%)少許家務少許家務4060洗澡、穿衣洗澡、穿衣2024333468Rennard S, Decramer M, Calverley PMA et al. Impact of CO

8、PD in North America and Europe in 2000: subjects perspective of confronting COPD international survey. Eur Respir J 2002; 20: 799-805.第十五頁，共73頁?？人酝ǔＪ亲钤绯霈F的癥狀咳嗽通常是最早出現的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后(yhu)早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。嗽并不顯著。少數病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖少數病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。有明顯氣流

9、受限但無咳嗽癥狀。第十六頁，共73頁。咳嗽咳嗽(k su)(k su)后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多分患者在清晨較多合并感染時痰量增多，常有膿性痰。合并感染時痰量增多，常有膿性痰。氣喘和胸悶不是氣喘和胸悶不是COPDCOPD的特異性癥狀。的特異性癥狀。部分患者特別部分患者特別(tbi)(tbi)是重度患者有喘息是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關。費力、肋間肌等容性收縮有關?？忍悼忍禋獯瓪獯?qchun)和胸悶和胸悶第十七頁，共73頁。 肺功能測定是診斷和評價肺功能測定是診斷和評價C

10、OPD的金標準，的金標準， FEV1/FVC70%是是COPD的重要提示的重要提示 有接觸危險因素的病史，尤其是長期吸煙有接觸危險因素的病史，尤其是長期吸煙 有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現 還有可能還有可能(knng)出現影像學、生化檢驗的相應改變出現影像學、生化檢驗的相應改變第十八頁，共73頁。作為檢測呼吸衰竭的指標血氣分析異常首先表現為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現高碳酸血癥呼吸衰竭的血氣診斷標準為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時PaO250 mmHg第十九頁，共73頁。 血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關的

11、因素血液中與炎癥相關的因素，判斷，判斷COPDCOPD的病情。在的病情。在COPDCOPD的急性發(fā)作的急性發(fā)作(fzu)(fzu)期白細胞總數及中性粒細期白細胞總數及中性粒細胞增高胞增高 痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現病人肺部細菌感染情況。在現病人肺部細菌感染情況。在COPDCOPD急性發(fā)作期痰液多為膿性急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感(li n)(li n)嗜血桿菌等生長嗜血桿菌等生長第二十頁，共73頁。 COPD患者的肺容積增大患者的肺容積增大 胸廓前后胸廓前后(qinhu)徑增寬徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，肋骨平直、

12、肋間隙增寬，膈肌下降且變平膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長心臟呈垂位心影狹長 COPD COPD患者的肺含氣量增多患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強兩肺野透亮度增強肺紋理減少、纖細肺紋理減少、纖細(xinx)(xinx)、稀疏和變直稀疏和變直第二十一頁，共73頁。 4 視診觸診(ch zhn)叩診(ku zhn)聽診(tngzhn)桶狀胸，呼吸淺快觸覺語顫，減弱或消失過清音，心濁音界縮小 肺下界和肝濁音界心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長.體 征第二十二頁，共73頁。并發(fā)癥并發(fā)癥 4并發(fā)癥自發(fā)性氣胸(q xin)吸衰竭(shuiji)慢性(mn xng)呼肺性腦病慢性肺源性心臟病第二十三頁，

13、共73頁。戒煙戒煙(ji yn)和自我管理和自我管理教育教育支氣管擴張劑支氣管擴張劑肺康復肺康復(kngf)吸入性的糖皮質激素吸入性的糖皮質激素吸氧治療吸氧治療(zhlio)手術手術根據病情的根據病情的嚴重程度而嚴重程度而采取相應措采取相應措施施第二十四頁，共73頁。 4COPDCOPD的嚴重程度的嚴重程度(chngd)(chngd)分級分級？第二十五頁，共73頁。 4分級分級 0 0 級：高危級：高危 級：輕度級：輕度(qn (qn d)d)級：中度級：中度級：重度級：重度 級：極重度級：極重度分級分級(fn j)(fn j)標準標準有罹患有罹患COPDCOPD的危險因素的危險因素 肺功能正

14、常范圍肺功能正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀有慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVCFEV1/FVC70% 70% ； FEV1 80%pred FEV1 80%pred 有或無咳有或無咳嗽、咳痰癥狀嗽、咳痰癥狀 FEV1/FVCFEV1/FVC70% 70% ； 50%FEV1 50%FEV180%pred 80%pred ；有；有或無咳嗽、咳痰癥狀或無咳嗽、咳痰癥狀 FEV1/FVCFEV1/FVC70% 70% ； 30%FEV1 30%FEV150%pred50%pred；有或；有或無咳嗽、咳痰癥狀無咳嗽、咳痰癥狀 FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%；FEV1FEV130%pred

15、30%pred或或FEV1FEV150%pred 50%pred 伴慢性呼衰伴慢性呼衰第二十六頁，共73頁。評價評價(pngji)措施措施(cush)診斷診斷評估評估氣體交換受損氣體交換受損清理呼吸道無效清理呼吸道無效 焦慮焦慮活動無耐力活動無耐力營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調有皮膚完整性受損危險有皮膚完整性受損危險便秘便秘潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥第二十七頁，共73頁。（一）一般護理（一）一般護理（二）病情觀察（二）病情觀察（三）對癥護理（三）對癥護理（四）治療配合（四）治療配合 1. 1.氧療護理氧療護理 遵醫(yī)囑給予氧療。遵醫(yī)囑給予氧療。 對對COPDCOPD病人提倡長期家庭氧療。病人提倡長期家庭氧療。 呼吸

16、衰竭者，應持續(xù)呼吸衰竭者，應持續(xù)(chx)(chx)低流量（低流量（1-2L1-2L/min )/min )、低濃度（、低濃度（25%-29%25%-29%）吸氧）吸氧。 第二十八頁，共73頁。2 2用藥護理用藥護理鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。射。呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應?？股兀鹤⒁庥^察感染控制的效果抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應。及不良反應。 支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶堿支氣管舒張劑：沙丁

17、胺醇、氨茶堿緩釋片。緩釋片。祛痰劑：鹽酸氨溴索、復方祛痰劑：鹽酸氨溴索、復方(ffng)(ffng)甘草合劑。甘草合劑。第二十九頁，共73頁。 4康復訓練康復訓練呼吸(hx)功能鍛煉縮唇呼吸(hx)腹式呼吸3.第三十頁，共73頁。通過縮唇形成的微通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣弱阻力來延長呼氣(h q)(h q)時間，增加時間，增加氣道壓力，緩解氣氣道壓力，緩解氣道塌陷。道塌陷。 方法：閉嘴經鼻吸方法：閉嘴經鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣氣，縮唇緩慢呼氣(h q)(h q)，同時收縮，同時收縮腹部。吸呼比為腹部。吸呼比為1 1：2 2或或1 1：3 3縮唇呼吸(hx)第三十一頁，共73頁。腹式呼吸(hx

18、)方法：用鼻方法：用鼻緩慢吸氣，緩慢吸氣，腹肌松弛腹肌松弛(sn ch)，腹部凸出，腹部凸出。呼氣時用。呼氣時用口呼出，腹口呼出，腹肌收縮，膈肌收縮，膈肌松弛肌松弛(sn ch) 第三十二頁，共73頁。 患者，男性，82歲，于二十余年前出現慢性咳嗽、咳痰，自服藥物后能緩解。近八年來有活動后胸悶，休息后緩解。半年來有雙下肢浮腫。四十余天前出現乏力、嗜睡，伴胸悶、呼吸困難，有低熱。于市二醫(yī)就診，予氣管插管機械通氣及抗感染治療，脫機拔管后病情反復，于2.14再次經鼻氣管插管輔助(fzh)通氣，為求進一步治療轉入我科?，F神志清，精神軟，經鼻氣管插管接呼吸機輔助(fzh)通氣，呼吸道分泌物量多，為黃白粘

19、痰，量少。腹部稍膨隆，全身中度凹陷性水腫，留置胃管，留置導尿管在位，暢，軀干有干燥鱗片狀紅斑，尾骶皮膚部分破損.第三十三頁，共73頁。 血常規(guī)：(2.25)Hb7.98/dl,HCT24.3%,PLT106萬/ul 血生化(shn hu): (2.25)K+2.39mmol/L,Na+138mmol/L,CL102mmol/L 心臟彩超：（.28)左室壁增厚，左房輕度增大，主動脈竇部增寬。第三十四頁，共73頁。吸煙史60余年，戒2個月，有反復咳嗽、咳痰史不喝酒于50余年前行闌尾切除術無藥物過敏史否認(furn)肺結核、肝炎、糖尿病、高血壓無定期體檢第三十五頁，共73頁。飲食無偏好，食欲好現鼻飼

20、(b s)流質，以能全力為主第三十六頁，共73頁。入院前大小便正常入院后留置導尿(do nio)，大便不規(guī)律第三十七頁，共73頁。入院前活動(hu dng)正常，無運動習慣入院后臥床第三十八頁，共73頁。入院前睡眠正常，有午睡習慣(xgun)現睡眠質量一般，受病區(qū)環(huán)境影響第三十九頁，共73頁。入院前視力(shl)、聽力正?，F無改變第四十頁，共73頁。對疾病有一定認識，了解(lioji)不深，愿意配合治療，以求盡早出院第四十一頁，共73頁。入院前與家屬關系(gun x)和睦第四十二頁，共73頁。育有3子前任(qinrn)配偶離異，現老伴體健第四十三頁，共73頁。平時有事自我決斷較多，偶與家屬(j

21、ish)商量第四十四頁，共73頁。無特殊(tsh)信仰第四十五頁，共73頁。 呼吸(hx)型態(tài)的改變 體液失調 清理呼吸(hx)道無效 皮膚完整性受損的可能 感染 排尿型態(tài)的改變 焦慮 舒適的改變 營養(yǎng)失調低于機體的需要量第四十六頁，共73頁。p 呼吸(hx)型態(tài)的改變相關因素(yn s)：與肺部疾病有關預期目標：血氣分析正常范圍，盡 早撤機拔管第四十七頁，共73頁。評估呼吸頻率、深度、節(jié)律和胸廓抬高情況聽診肺部呼吸音妥善固定插管每天和必要時查血氣分析，觀察換氣是否充分保證呼吸機正常運轉，及時調節(jié)各參數按需要給予吸痰，在操作以前予以過度通氣，向病人解釋必要性，使之配合，注意無菌操作，手法正確監(jiān)

22、護心律、心率、血氧合情況按每日胸片結果用藥定時(dn sh)翻身、拍背適度約束，防止病人拔管第四十八頁，共73頁。p 體液(ty)失調相關因素：與心功能下降(xijing)有關預期目標：水腫減退、保證有效血容量第四十九頁，共73頁。監(jiān)測血清和尿液中的鈉、滲透壓和肌酐水平趨勢按醫(yī)囑補充電解質，補液，給予利尿劑等根據病情嚴格控制輸液量及輸液速度每天精確計算進出量監(jiān)測血液動力學參數(cnsh)及時抽取胸腔積液第五十頁，共73頁。相關因素：呼吸道分泌物過多，粘稠(zhn chu)預期目標：氣道通暢 清理清理(qngl)呼吸道無效呼吸道無效第五十一頁，共73頁。呼吸機濕化器溫度32-40度霧化吸入定時翻

23、身拍背必要時吸痰，嚴格無菌操作痰液粘稠者，吸痰前充分(chngfn)氣道濕化，必要時膨肺吸痰按醫(yī)囑使用化痰藥、抗生素定時痰培養(yǎng)，根據結果合理使用抗生素第五十二頁，共73頁。p 皮膚(p f)完整性受損相關因素：全身水腫，長期臥床(w chun)預期目標：受損皮膚的復原第五十三頁，共73頁。保持床單位的清潔，干燥，平整，加用氣墊床定時翻身、拍背，觀察皮膚情況，操作時動作要輕柔保持皮膚清潔干燥，不用刺激性大的肥皂或化學物質發(fā)紅部位用紅花酒精局部按摩，并防止局部繼續(xù)受壓破損部位用康惠爾貼外貼紅斑部位按醫(yī)囑(yzh)予單純撲粉加強營養(yǎng)第五十四頁，共73頁。p 感染(gnrn)相關因素：侵入性操作、肺部

24、感染預期目標：體溫正常(zhngchng)、肺部呼吸音清第五十五頁，共73頁。控制周圍環(huán)境溫度做好口腔、會陰護理，加強皮膚護理經常測量體溫按醫(yī)囑合理使用抗生素所有操作均應嚴格執(zhí)行無菌操作技術一次性用物每日更換做好各種管道的護理每周尿培養(yǎng)(piyng)，定時痰培養(yǎng)(piyng)，注意無菌原則，準確操作第五十六頁，共73頁。p 排尿(pi nio)型態(tài)的改變相關因素：精密(jngm)計量尿量預期目標：無尿路感染第五十七頁，共73頁。保持導尿管通暢，保持管道緊密連接每月更換導尿管每日會陰護理2次每周尿培養(yǎng)一次，根據結果合理用藥精密(jngm)接尿器每周更換，一次性引流袋每天更換更換引流袋或尿培養(yǎng)時注

25、意無菌操作每日記錄引流量第五十八頁，共73頁。護理護理(hl)診診斷斷p 焦慮(jiol)相關因素：病情遷延，肢體受限預期目標：減輕(jinqng)焦慮第五十九頁，共73頁。評估病人的情緒主動與病人交流，告之病情進展，增強其信心，鼓勵其傾訴尋求家庭支持，給予(jy)感情慰籍氣管切開前做好解釋，并與之建立簡易的手勢交流最大限度的使病人舒適第六十頁，共73頁。p 水電解質代謝和酸堿平衡(pnghng)紊亂相關(xinggun)因素：于排泄障礙和通氣換氣功能障礙有關。預期結果：水電解質代謝和酸堿平衡紊亂糾正，維持出入量平衡第六十一頁，共73頁。 加強通氣加快CO2排出，監(jiān)測血氣結果糾正酸堿中毒(zh

26、ng d) 定時做血生化檢查根據結果補充電解質 遵醫(yī)囑予補液 定時正確記錄出入量 觀察皮膚彈性評估有無水腫及其程度 第六十二頁，共73頁。p 營養(yǎng)(yngyng)失調 低于機體的 需要量相關因素：抵抗力差、高代謝狀態(tài)，胃納差預期目標(mbio)：保持足夠營養(yǎng)第六十三頁，共73頁。聽診腹部腸鳴音保持胃管通暢，觀察胃液情況按醫(yī)囑定時給予鼻飼，鼻飼液應少量低濃度，以后逐漸加量和增加(zngji)濃度如果胃內殘留量大或出現返流現象則停止鼻飼靜脈補充所需營養(yǎng)素，監(jiān)測水電解質評估病人的營養(yǎng)狀況第六十四頁，共73頁。病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢病人會進行深呼吸及有效咳嗽病人會進行深呼吸及有效咳嗽病人能掌握呼吸機功能鍛煉的方法病人能掌握呼吸機功能鍛煉的方法親屬會進行胸部叩擊親屬會進行胸部叩擊焦慮情緒緩解，增強戰(zhàn)勝疾病的信心焦慮