安慰患者------如何告知壞消息

1、安慰患者安慰患者-如何告知壞消息如何告知壞消息呂效杰 壞消息與好消息？壞消息與好消息？ 病人來(lái)檢查發(fā)現(xiàn)懷孕 醫(yī)生：布朗太太，我要告訴你一個(gè)好消息。 布朗：好消息？那太好了！但是您應(yīng)該說(shuō)“布朗小姐”，不是“布朗太太”。 醫(yī)生：布朗小姐，我要告訴你一個(gè)壞消息。 布朗：什么壞消息？ 醫(yī)生：布朗小姐，你懷孕了。 復(fù)習(xí)復(fù)習(xí) 毉 患 溝 通在醫(yī)患之間架起一座橋梁在醫(yī)患之間架起一座橋梁多聽(tīng)患者及家屬說(shuō)幾句多對(duì)患者及家屬說(shuō)幾句 口頭醫(yī)患溝通漏斗口頭醫(yī)患溝通漏斗醫(yī)生想說(shuō)的100% 醫(yī)生說(shuō)出來(lái)的80% 折紙游戲病人聽(tīng)到的60% 病人理解的40% 病人記住的20% 病人執(zhí)行的5% 患者所希望的醫(yī)生患者所希望的醫(yī)生

2、真正懂得關(guān)愛(ài)患者、尊重病人能做到尊重同行 不論患者貧富和地位高低，能一視同仁 能夠真正關(guān)心患者、愿意聽(tīng)其述說(shuō) 能夠做到與患者交談溝通 和藹可親、從微小舉動(dòng)了解患者的所想所需 醫(yī)患關(guān)系十條1、在我們的醫(yī)院中，病人是最重要的人2、病人不依賴(lài)于我們，我們依賴(lài)于病人3、病人不是我們工作的障礙，而是我們工作的目標(biāo)4、病人求助于我們時(shí)也有利于我們，不能認(rèn)為我們通過(guò)為病人服務(wù)而使病人受益5、病人是我們事業(yè)的一部分，而不是局外人醫(yī)患關(guān)系十條（二）6、病人不是一組冷冰冰的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，而是象我們一樣有血、有肉、有思想、有感情的人7、病人不是與我們比智力或爭(zhēng)論的人8、病人是把他們的需要告訴我們的人，而我們的工作就是滿(mǎn)

3、足這些需要 9、我們應(yīng)該最禮貌、最關(guān)心地對(duì)待病人 10、病人是我們醫(yī)院的生命源泉溝通者的誓言溝通者的誓言 無(wú)論我是否同意你的觀點(diǎn)，我都將尊重你，給予你說(shuō)出它的權(quán)利，并且以你的觀點(diǎn)去理解它，同時(shí)將我的觀點(diǎn)更有效地與你交換聽(tīng)聽(tīng)用口去聽(tīng)用口去聽(tīng)用耳朵聽(tīng)用耳朵聽(tīng) 用眼睛看用眼睛看 用心聆聽(tīng)，用心溝通用心聆聽(tīng)，用心溝通聽(tīng)聽(tīng) 的 技 巧說(shuō) 悅看手-目和諧的含義和諧的含義和和 諧諧言言 皆皆 比比 白白 Illness疾患疾患 & Disease疾病疾病 癥狀特征癥狀特征時(shí)間序列時(shí)間序列使癥狀變好使癥狀變好/變壞的因素變壞的因素伴隨癥狀伴隨癥狀對(duì)病因的想法對(duì)病因的想法恐懼恐懼期望期望影響影響郎景和的

4、感悟郎景和的感悟科學(xué)家也許更多地付諸理智，藝術(shù)家也許更多地傾注于感情，而醫(yī)生則必須集冷靜的理智和熱烈的情感于一身奧斯勒說(shuō)：醫(yī)學(xué)是一門(mén)不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)大夫和病人大夫和病人大夫大夫病人病人大（理智）大（理智）病病夫（感情）夫（感情）人人通情達(dá)理通情達(dá)理 喜聞樂(lè)見(jiàn)喜聞樂(lè)見(jiàn) 婚婚 做游戲醫(yī)生是病人的什么？ 3 3告訴患者本人不利于癌癥的治療 ？對(duì)癌癥病人充分的、有技巧的告知，比不告知效果會(huì)更好 ？ 3醫(yī)生的治療患者的配合 2WHO WHO 提出了以下醫(yī)生告知策略提出了以下醫(yī)生告知策略（1）醫(yī)生應(yīng)預(yù)先有一個(gè)計(jì)劃；（2）告知病情時(shí)應(yīng)留有余地，讓病人有一個(gè)逐步接受現(xiàn)實(shí)的機(jī)會(huì)；（3）分多次告知；（4

5、）在告知病情的同時(shí)，應(yīng)盡可能給病人以希望；（5）不欺騙病人（6）告知過(guò)程中，應(yīng)讓病人有充分宣泄情緒的機(jī)會(huì)，并及時(shí)給予治療；（7）告知病情后，應(yīng)與病人共同制定未來(lái)的生活和治療計(jì)劃，并進(jìn)一步保持密切的醫(yī)患接觸。 3 4 小組討論小組討論剛才錄像里的醫(yī)生，在告知壞消息時(shí)哪些地方做得不夠好？如果你是剛才錄像里的醫(yī)生，你會(huì)如何告知患者或家屬壞消息？分享你患者告知壞消息的經(jīng)歷，哪些是成功的？哪些是不成功的？你覺(jué)得困難在哪里？分享你或者家人聽(tīng)到壞消息的經(jīng)歷。醫(yī)生什么樣的方式是成功的，哪些是失敗的？ 5 6 7 8 9 1011 4112131415 161617181920靈活運(yùn)用同理心靈活運(yùn)用同理心這個(gè)結(jié)

6、果你不相信，我也不相信，我去問(wèn)了病理科醫(yī)生，確實(shí)是這樣很遺憾，結(jié)果不像我們想象得那么樂(lè)觀對(duì)我來(lái)說(shuō)，告訴你這個(gè)消息很難我希望是相反的消息當(dāng)我得知這個(gè)結(jié)果的時(shí)候，我也非常吃驚案例一案例一一位滿(mǎn)心歡喜要當(dāng)媽媽的患者卻不慎流產(chǎn)了醫(yī)生A:不關(guān)我們的事情，我們已經(jīng)盡力了醫(yī)生B:別擔(dān)心，你還年輕，以后還會(huì)有的醫(yī)生C：我很難過(guò)，你一定在他身上傾注了很多愛(ài)心，真不知道你是怎么熬過(guò)來(lái)的，我可以為你分擔(dān)什么嗎?案例二案例二有一位久病在床的患者歷經(jīng)折磨最終死亡，醫(yī)生在安慰七痛苦且疲憊的親人時(shí)說(shuō)：“這下好了，你們終于解脫了?！比绻t(yī)生說(shuō)：“他不幸走了，再也不用受疾病的折磨了，我們也都盡心盡力了?！卑咐崾荆寒?dāng)朋友不當(dāng)英

7、雄案例提示：當(dāng)朋友不當(dāng)英雄幫別人渡過(guò)難關(guān)，不等于將他們從痛苦中“拯救”出來(lái)。你不是他的英雄，他也不是你的奴隸。人們有權(quán)利和責(zé)任，去承受他們行為的后果及其所帶來(lái)的困境。我們認(rèn)同他們的痛苦，讓他們?nèi)ジ杏X(jué)痛苦，并不試著快速驅(qū)散痛苦。我們只是試著提供讓他們?cè)竭^(guò)“恐懼之河”的橋梁。當(dāng)別人身陷痛苦時(shí)，支援他們最基本的法則是：允許對(duì)方哭泣?？奁侨梭w嘗試將情緒毒素排出體外的一種方式，哭泣也是療傷的過(guò)程。212223案例：我還能活多久？案例：我還能活多久？在一家腫瘤醫(yī)院，農(nóng)民王伯伯被診斷為肝癌，正等待手術(shù)治療。一天小陳醫(yī)生查房時(shí)，王伯伯問(wèn)：“醫(yī)生，我還能活多久？”小陳口無(wú)遮攔地說(shuō)：“根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的精確統(tǒng)計(jì)，肝

8、癌一經(jīng)確診，兩年內(nèi)有85%的人都死了?！?小陳醫(yī)生的一番話，讓王伯伯幾乎陷入了精神崩潰的境地。 一向性格開(kāi)朗的王伯伯聽(tīng)了那番話后，幾天不吃不喝，拒絕手術(shù)，要求出院。這件事引起了李教授的注意。經(jīng)過(guò)一番疏導(dǎo)，王這件事引起了李教授的注意。經(jīng)過(guò)一番疏導(dǎo)，王伯伯終于和盤(pán)托出伯伯終于和盤(pán)托出“精確統(tǒng)計(jì)精確統(tǒng)計(jì)”的說(shuō)法。的說(shuō)法。 李教授問(wèn)：“誰(shuí)說(shuō)的？”王老伯答：“小陳醫(yī)生說(shuō)的?！崩罱淌谟謫?wèn)：“你相信我還是相信陳醫(yī)生？”王老伯急忙答道：“我當(dāng)然相信你啦” 李教授說(shuō)：“那好，我就告訴你吧，肝癌是種惡性腫瘤，至今還沒(méi)有什么特效藥治療但是有少數(shù)意志堅(jiān)強(qiáng)的病人，積極配合醫(yī)生的治療，兩年內(nèi)，15%的病人還是活著的，我相

9、信你是其中的一個(gè)。” 李教授的一番話，使王老伯迅速消除顧慮，并充滿(mǎn)希望地接受了手術(shù)。案例提示：案例提示：對(duì)于身患絕癥的患者，除了幫助排解他內(nèi)心的苦楚，了解他內(nèi)心的愿望外，同時(shí)應(yīng)該鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝病魔的雄心，雖然康復(fù)的機(jī)會(huì)很小，但是也要讓患者開(kāi)朗而有尊嚴(yán)地度過(guò)剩余的時(shí)光，因此安慰的語(yǔ)言既要切合實(shí)際，還應(yīng)盡可能表示樂(lè)觀。242627 41 28 4小組討論二小組討論二這次錄像與前面相比有什么不同？參照我們剛才講的幾個(gè)技能，看剛才的錄像中醫(yī)生的做法符合哪幾個(gè)技能？小組討論，選一個(gè)代表向匯報(bào)討論結(jié)果 2 30案例 1：L. Fang壞消息：回腸造口術(shù)對(duì)醫(yī)生的提示對(duì)醫(yī)生的提示（由學(xué)員扮演）：場(chǎng)景：醫(yī)生的辦公

10、室。場(chǎng)景：醫(yī)生的辦公室。方女士是一位Crohn 病患者，她今天來(lái)醫(yī)生辦公室是為了討論在一周之前做的常規(guī)結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果?；顧z結(jié)果顯示盲腸有異常情況，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。2個(gè)月前做的腸胃X片顯示回腸有大面積的瘢痕。患者已經(jīng)就診2次（常規(guī)就診，一次結(jié)腸鏡檢查）。因?yàn)榛顧z結(jié)果異常，你認(rèn)為患者需要做結(jié)腸全部切除手術(shù)。因?yàn)樾∧c創(chuàng)傷，你認(rèn)為anastamose 小腸到直腸是不可能的。患者需要空腸造口術(shù)并且可能余生都得帶著一個(gè)腸造口術(shù)袋。你的任務(wù)：你的任務(wù)：告訴患者這些情況開(kāi)始接診：開(kāi)始接診：“你好，方先生”對(duì)患者的提示：對(duì)患者的提示：L. Fang L. Fang 方女士（由學(xué)員扮演）患者的情況患者的情況：

11、方女士是一個(gè)40 歲的Crohn 病患者，她今天來(lái)醫(yī)生的辦公室是為了討論在一周之前做的常規(guī)掃描結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患有Crohn 病已經(jīng)25年了，1周前她做了一個(gè)常規(guī)的結(jié)腸鏡檢查。很多年來(lái)，醫(yī)生一直建議她做這個(gè)檢查，因?yàn)檫@一疾病伴有很高的結(jié)腸癌發(fā)病率。她在1年前搬到北京，所以這次只是第三次與這個(gè)醫(yī)生見(jiàn)面。（最初的見(jiàn)面以及以后的2次結(jié)腸鏡檢查）患者的疾病是在 25 年前由于痢疾、腹部壓縮、體重減輕而引起的。用Asacol (美沙拉嗪)治療效果良好：小腸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)絞痛。社會(huì)歷史社會(huì)歷史/ /背景：背景：方女士是一個(gè)家庭護(hù)士，為了更好地照顧年邁的父親，她來(lái)到北方和父親一起居住。(

12、她的父親83 歲高齡，并且患有充血性心力衰竭)。她的母親因?yàn)榉螝饽[而去世。方女士和丈夫離婚，有個(gè)女兒，在四川工作，是一個(gè)劇院的設(shè)計(jì)師。既往病史：既往病史：沒(méi)有其它重大疾病。家族病史：家族病史：母親的姐姐患有潰瘍性結(jié)腸炎因?yàn)榻Y(jié)腸癌去世。案例分析提示案例分析提示你的情感反應(yīng)：你的情感反應(yīng)：聽(tīng)到這個(gè)壞消息后，從幽默的狀態(tài)變成了震驚。你可以說(shuō)一些這樣的話：（學(xué)員可以加入自己的語(yǔ)言）：“我已經(jīng)見(jiàn)過(guò)很多這樣的情況了，感覺(jué)并不奇怪，但是我從來(lái)也沒(méi)有想到我的情況會(huì)這樣糟糕。你知道，我經(jīng)常告訴我自己，我寧愿死也不愿意帶著空腸造口術(shù)袋活著?！甭?tīng)到這個(gè)壞消息，你很悲傷。盡管作為一個(gè)護(hù)士，你熟練地護(hù)理過(guò)很多造口術(shù)患者

13、，但是你忍不住想你患有這個(gè)疾病是很骯臟很惡心的。你寧愿冒著患上結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，也不愿意做空腸造口手術(shù)。如果醫(yī)生問(wèn)及以下問(wèn)題，你的反應(yīng)才可以這樣：（準(zhǔn)備好回答下列問(wèn)題，一些答案已經(jīng)給出，但是可以加入自己的觀點(diǎn)）：如果問(wèn)你在這樣有壓力的情況下，你會(huì)依賴(lài)誰(shuí)：如果問(wèn)你在這樣有壓力的情況下，你會(huì)依賴(lài)誰(shuí)：“哦，我不依賴(lài)任何人，我會(huì)靠我自己的力量。我的父親有病。我離婚了，我不會(huì)告訴我前夫這件事情的。我的女兒離我很遠(yuǎn)，我們從來(lái)沒(méi)有好好地相處過(guò)。我在北京有個(gè)親密的朋友，我可以告訴她。”如果問(wèn)你，你是否有任何的信仰或精神支柱？他們?cè)谌绻麊?wèn)你，你是否有任何的信仰或精神支柱？他們?cè)谶@個(gè)時(shí)期怎樣幫助你呢：這個(gè)時(shí)期怎樣幫助

14、你呢：“我相信傳統(tǒng)的孔子的價(jià)值觀?！蹦缓蟀才拍缓蟀才牛ㄈ绻t(yī)生探究你進(jìn)一步的情感，而且是以一種支持的方式，你再敘述下面的話）：“真正困擾我的是自從我離婚后，我第一次遇到的較難處理的關(guān)系你如果和一個(gè)腹部有洞，并且還有一個(gè)袋子的伙伴一起工作，您會(huì)怎么想呢？”國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中國(guó)醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn) 案例 2：J. Chow驚訝：結(jié)腸癌對(duì)醫(yī)生的指示：對(duì)醫(yī)生的指示：（由學(xué)員扮演）場(chǎng)景：場(chǎng)景：醫(yī)生辦公室 ，患者手術(shù)后被診斷為結(jié)腸癌。你的任務(wù)：你的任務(wù)：告訴患者這些情況開(kāi)始接診：開(kāi)始接診：“你好，周先生，很高興再次見(jiàn)到你”對(duì)患者的提示對(duì)患者的提示：J. Chow J. Chow 周先生（由學(xué)員扮演）患者的情

15、況：患者的情況：在手術(shù)結(jié)束后你在醫(yī)院的椅子上坐了2 天，你以為是一個(gè)盲腸炎手術(shù)?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：連續(xù)2 天你的腹部右下方有劇烈的疼痛，而且伴有便秘和嘔吐的癥狀。在忍受了2 天的疼痛后，2 天前，你做了一個(gè)手術(shù)。而且你發(fā)燒達(dá)到100.2 華氏度（38 攝氏度）。你注意到，在過(guò)去幾年里，偶爾你的大便中有血，但你認(rèn)為那是多年痔瘡。你來(lái)到急診室，你告訴醫(yī)生你得了急性盲腸炎。既往病史：既往病史：高血壓, 你每天服用50 毫克的atenalol(藥片)家庭病史：家庭病史：你有一個(gè)比你大三歲的哥哥Paul, 他現(xiàn)在住在亞特蘭大。到現(xiàn)在為止，你知道他很健康，除了偶爾的季節(jié)性過(guò)敏。他是一個(gè)退休的看門(mén)人。你父母都去世了，父親于59歲因?yàn)楦哐獕阂鸬闹酗L(fēng)而去世；母親是60歲因?yàn)樾呐K病去世。社會(huì)情況：社會(huì)情況：你是一個(gè)退休工人，曾是一個(gè)地方學(xué)校的維修工。你自己一個(gè)人居住。你在20年前和妻子離婚了，那是在你們結(jié)婚20年以后。你沒(méi)有孩子，后來(lái)也沒(méi)有再婚。自從你退休后，經(jīng)常和朋友一起打牌，并常常看電視。你在一個(gè)雜貨店當(dāng)職員，每周工作2天。你不吸煙，從20歲開(kāi)始，每天喝2-3瓶啤酒。開(kāi)始就診：開(kāi)始就診：“我現(xiàn)在很好，我