低風(fēng)險死亡病例分析與醫(yī)療質(zhì)量（課堂PPT）

1、.1低風(fēng)險、中低風(fēng)險死亡低風(fēng)險、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析病歷原因分析焦建軍焦建軍. .質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)- -低風(fēng)險、中低低風(fēng)險、中低風(fēng)險死亡風(fēng)險死亡 基本思想： 不同死亡風(fēng)險組的住院死亡率：反映各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 利用各DRGs病例的住院死亡率對不同DRG進(jìn)行死亡風(fēng)險分級. .質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)- -低風(fēng)險、中低低風(fēng)險、中低風(fēng)險死亡風(fēng)險死亡 具體步驟如下：具體步驟如下： 計(jì)算各DRG的住院死亡率（ ） 對 取對數(shù)（ ） 計(jì)算的均值（ ）和標(biāo)準(zhǔn)差（ ） 計(jì)算死亡風(fēng)險評分iMiMLniMLnisiM. .4質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)- -低風(fēng)險、中低低風(fēng)險、中低風(fēng)險死亡風(fēng)險死亡 死亡風(fēng)險評分為“0”分者表示歸屬于

2、這些DRGs病例沒有出現(xiàn)死亡病例； “1”分表示住院死亡率在低于負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差； “2”分表示住院死亡率在平均水平與負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間； “3”分表示住院死亡率在平均水平與正一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間； “4”分表示住院死亡率高于正的一倍標(biāo)準(zhǔn)差 0iMiiisMLnMLn1iiiiMLnMLnsMLn1iiiisMLnMLnMLn1iiisMLnMLn143210定義風(fēng)險評分死亡風(fēng)險評分及其含義 . .說明說明v與臨床溝通說明很重要，與傳統(tǒng)意識中的風(fēng)險概與臨床溝通說明很重要，與傳統(tǒng)意識中的風(fēng)險概念不同念不同v臨床科室主任、醫(yī)師應(yīng)提高對于低風(fēng)險死亡病例臨床科室主任、醫(yī)師應(yīng)提高對于低風(fēng)險死亡病例的認(rèn)識，加強(qiáng)對低風(fēng)

3、險死亡病例的分析和經(jīng)驗(yàn)總的認(rèn)識，加強(qiáng)對低風(fēng)險死亡病例的分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。v質(zhì)量監(jiān)管部門應(yīng)把低風(fēng)險死亡作為醫(yī)療質(zhì)量的抓質(zhì)量監(jiān)管部門應(yīng)把低風(fēng)險死亡作為醫(yī)療質(zhì)量的抓手和監(jiān)管的重點(diǎn)（北京市醫(yī)管局已經(jīng)把該項(xiàng)指標(biāo)手和監(jiān)管的重點(diǎn)（北京市醫(yī)管局已經(jīng)把該項(xiàng)指標(biāo)作為院長考核指標(biāo)）作為院長考核指標(biāo)）. .v通過對低風(fēng)險、中低風(fēng)險死亡病例追蹤分析發(fā)現(xiàn)，通過對低風(fēng)險、中低風(fēng)險死亡病例追蹤分析發(fā)現(xiàn)，大致可分為三類：大致可分為三類：v 數(shù)據(jù)錯誤（假）數(shù)據(jù)錯誤（假）v 首頁主要診斷、主要手術(shù)和操作選擇錯誤（冤）首頁主要診斷、主要手術(shù)和操作選擇錯誤（冤）v 醫(yī)療質(zhì)量問題（錯）醫(yī)療質(zhì)量問題（

4、錯）. .“冤案冤案”. .為什么是為什么是“冤案冤案”？冤！冤！主要診斷、主要診斷、手術(shù)操作錯誤手術(shù)操作錯誤DRGs分組錯誤分組錯誤可能誤入低風(fēng)險、可能誤入低風(fēng)險、中低風(fēng)險組中低風(fēng)險組. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析1 1. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析1 1患者姓名患者姓名性別：性別：男年齡：年齡：78科室：科室：CCU病案號病案號：1299902主要診斷主要診斷：心室顫動其他診斷其他診斷：完全性房室阻滯,高脂血癥,高血壓,支氣管哮喘手術(shù)及操作：手術(shù)及操作：經(jīng)靜脈臨時起搏器置入術(shù),永久起搏器置入術(shù),氣管插管。分析結(jié)果分析結(jié)果： 1

5、.主要診斷錯誤 2.其他診斷漏填（肺部感染）. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析2 2. .低、中低風(fēng)險死亡病歷低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析原因分析2 2. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析2 2患者姓名患者姓名性別：性別：女年齡：年齡：88科室：科室：老年病科病案號病案號：964682主要診斷主要診斷：腦梗死其他診斷其他診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,心房顫動(心房纖顫),心功能級,肺部感染。手術(shù)及操作：手術(shù)及操作：分析結(jié)果分析結(jié)果： 1.主要診斷錯誤 2.其他診斷漏填（感染中毒性休克、急性腎功能衰竭）主管醫(yī)師主管醫(yī)師. .低、中低風(fēng)險死亡

6、病低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析歷原因分析3 3. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析3 3. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析3 3患者姓名患者姓名性別：性別：女年齡：年齡：52科室：科室：神經(jīng)內(nèi)科病案號病案號：1310918主要診斷主要診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血其他診斷其他診斷：腦梗死,動脈狹窄,高血壓,高脂血癥,動脈粥樣硬化,糖尿病,糖尿病性視網(wǎng)膜增厚性視網(wǎng)膜病。手術(shù)及操作：手術(shù)及操作：腦動脈造影,經(jīng)皮頸動脈藥物洗脫支架置入術(shù),椎動脈造影,頭部核磁共振檢查,頭部CT檢查,腎血管超聲檢查。分析結(jié)果分析結(jié)果： 1.椎動脈支架置入后的并發(fā)癥預(yù)防（出血問

7、題） 2.病歷死亡討論對于應(yīng)吸取的死亡經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)沒有總結(jié) 3.主要診斷錯誤（多發(fā)腦梗）主管醫(yī)師主管醫(yī)師. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析4 4. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析4 4. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析4 4患者姓名患者姓名性別：性別：女年齡：年齡：43科室：科室：急診EICU病案號病案號：1299954主要診斷主要診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他診斷其他診斷：肺部感染,腎功能不全,高血壓。手術(shù)及操作：手術(shù)及操作：腦動脈造影,經(jīng)皮頸動脈藥物洗脫支架置入術(shù),椎動脈造影,頭部核磁共振檢查,頭部CT檢查,腎血管超

8、聲檢查。分析結(jié)果分析結(jié)果： 1.主要診斷錯誤（咯血或肺部出血） 2.其他診斷漏填（上消化道出血、腹水、DIC）主管醫(yī)師主管醫(yī)師. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析5 5. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析5 5. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析5 5患者姓名患者姓名性別：性別：男年齡：年齡：67科室：科室：消化內(nèi)科病案號病案號：1297857主要診斷主要診斷：直腸惡性腫瘤其他診斷其他診斷：肝繼發(fā)惡性腫瘤,肺繼發(fā)惡性腫瘤,腸梗阻,結(jié)腸息肉,后天性腎囊腫,腎盂擴(kuò)張,輸尿管擴(kuò)張,肺大泡。手術(shù)及操作：手術(shù)及操作：電子結(jié)腸鏡

9、檢查,盆腔CT檢查,盆腔CT檢查,腹部CT檢查,胸部CT檢查。分析結(jié)果分析結(jié)果： 1.患者死亡為跳樓自殺跳樓自殺，其他診斷未填寫該項(xiàng)-中低風(fēng)險死亡的主要原因。 2.主要診斷錯誤（惡病質(zhì)，或惡性腫瘤支持治療）。主管醫(yī)師主管醫(yī)師. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析6 6. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析6 6患者姓名患者姓名性別：性別：男年齡：年齡：75科室：科室：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科病案號病案號：394575主要診斷主要診斷：肺惡性腫瘤其他診斷其他診斷：肺部感染,胸腔積液手術(shù)及操作：手術(shù)及操作：胸腔穿刺術(shù)分析結(jié)果分析結(jié)果： 1.主要診斷錯誤 2

10、.漏填其他診斷（肺間質(zhì)纖維化、心力衰竭）主管醫(yī)師主管醫(yī)師. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析7 7. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析7 7. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析7 7患者姓名患者姓名性別：性別：女年齡：年齡：77科室：科室：中醫(yī)呼吸科病案號病案號：1287736主要診斷主要診斷：盆腔腫物其他診斷其他診斷：慢性腎功能不全,腎性貧血,骨質(zhì)疏松,骨折術(shù)后,高血壓,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,應(yīng)激性胃潰瘍。手術(shù)及操作：？手術(shù)及操作：？分析結(jié)果分析結(jié)果： 1.主要診斷錯誤 2.操作（腎透析、腎盂穿刺置管）漏填 3

11、.收治科室？主管醫(yī)師主管醫(yī)師. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析8 8. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析8 8. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析8 8患者姓名患者姓名性別：性別：女年齡：年齡：67科室：科室：病案號病案號：主要診斷主要診斷：結(jié)腸惡性腫瘤其他診斷其他診斷：肝繼發(fā)惡性腫瘤,腹腔積液,低蛋白血癥,肝功能異常,電解質(zhì)紊亂,癌性疼痛,惡病質(zhì),反流性食管炎,慢性淺表性胃炎,泌尿道感染。手術(shù)及操作：手術(shù)及操作：纖維結(jié)腸鏡檢查分析結(jié)果分析結(jié)果： 1.纖維結(jié)腸鏡檢查目的、指癥欠妥 2.主要診斷錯誤（惡病質(zhì)） 3.其

12、他診斷漏填：梗阻性黃疸主管醫(yī)師：主管醫(yī)師：. .“假案假案”. .為什么是為什么是“假案假案”？假死！假死！轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸離院方式離院方式離院方式離院方式5誤入死亡組誤入死亡組. . .34. .“錯案錯案”. .為什么是為什么是“錯案錯案”？ 醫(yī)療質(zhì)量問題醫(yī)療質(zhì)量問題過錯！過錯！醫(yī)療質(zhì)量問題醫(yī)療質(zhì)量問題DRGs分組錯誤分組錯誤可能誤入低風(fēng)險、可能誤入低風(fēng)險、中低風(fēng)險組中低風(fēng)險組. .低、中低風(fēng)險死亡病低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析歷原因分析1 1. .低、中低風(fēng)險死亡病歷原低、中低風(fēng)險死亡病歷原因分析因分析1 1. .中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析1 1患者姓名：患者姓名：性別

13、性別：男年齡年齡：70科室：科室：病案號病案號：主要診斷主要診斷：寰椎后弓骨折其他診斷其他診斷：多臟器功能衰竭手術(shù)及操作：手術(shù)及操作：頸托外固定。分析結(jié)果分析結(jié)果：手術(shù)沒有問題，患者病情惡化源于：痰堵-墜積性肺炎主管醫(yī)師：主管醫(yī)師：. .中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析2 2. .中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析2 2患者姓名：患者姓名：性別性別：男年齡年齡：76科室：科室：病案號病案號：1302445主要診斷主要診斷：胃惡性腫瘤其他診斷其他診斷：多臟器功能衰竭手術(shù)及操作：手術(shù)及操作： 胃大部切除術(shù)畢羅特式,膽囊切除術(shù),十二指腸造口術(shù),胃鏡檢查,腹部CT

14、檢查,腸系膜上動脈造影。分析結(jié)果分析結(jié)果： 1.嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥（術(shù)后十二指腸瘺、腹膜炎、腹壁膿腫）-反應(yīng)手術(shù)問題 2.首頁其它診斷漏填-首頁填寫不規(guī)范。 3.術(shù)前BUS、CT對膽囊問題均未提示（診斷水平問題）主管醫(yī)師：主管醫(yī)師：. .中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析3 3. .中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析3 3. .中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析3 3患者姓名患者姓名性別：性別：男年齡：年齡：75科室：科室：病案號病案號：1317783主要診斷主要診斷：右肺惡性腫瘤其他診斷其他診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心力衰竭,陳舊性心

15、肌梗死,高血壓,糖尿病。手術(shù)及操作：手術(shù)及操作： 肺葉切除術(shù)伴淋巴結(jié)清掃術(shù),頭部CT檢查,超聲心動圖,心肌核素顯像,肺功能測定。分析結(jié)果分析結(jié)果： 1.應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)前的手術(shù)風(fēng)險估計(jì)不足 2.心臟功能基礎(chǔ)太差，應(yīng)在術(shù)前意識到。（以致術(shù)后心衰難以逆轉(zhuǎn)）主管醫(yī)師：主管醫(yī)師：. .中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析4 4. .中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析中、低風(fēng)險死亡病歷原因分析4 4患者姓名：患者姓名：性別：性別：男年齡：年齡：67科室：科室：胸外科病案號病案號：1291585主要診斷主要診斷：食管惡性腫瘤其他診斷其他診斷：？手術(shù)及操作：手術(shù)及操作： 食管病損切除術(shù),胸內(nèi)食管-胃弓上吻合術(shù),胃鏡檢查,胃鏡檢查。分析結(jié)果分析結(jié)果： 1.嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥（術(shù)后吻合口瘺、膿胸、上消化道出血）-反應(yīng)手術(shù)技術(shù)問題 2.首頁其它診斷漏填-首頁填寫不規(guī)范。 3主管醫(yī)師：主管醫(yī)師：. .中、低風(fēng)險死亡病歷原因分