crrt 時(shí)液體電子教案

1、CRRT 時(shí)液體管理Company LogoCRRT概念概念CRRTCRRT是是采用每天連續(xù)采用每天連續(xù)2424小時(shí)或接近小時(shí)或接近2424小小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間的時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)連續(xù)的的體外血液凈化治體外血液凈化治療方法療方法以替代受損的腎功能以替代受損的腎功能. . 1995年美國(guó)圣地亞哥舉行的第一屆年美國(guó)圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會(huì)議會(huì)議Company Logo容量平衡系統(tǒng)容量平衡系統(tǒng)/ /血泵分離型血泵分離型 早期應(yīng)用單泵實(shí)施早期應(yīng)用單泵實(shí)施CBPCBP治療治療優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :裝置簡(jiǎn)單裝置簡(jiǎn)單, ,易操作易操作; ;機(jī)動(dòng)靈活機(jī)動(dòng)靈活, ,低消耗低消耗; ;故障率低故障率低, ,易排除易

2、排除. .缺點(diǎn)缺點(diǎn): :液體平衡不均勻液體平衡不均勻, ,精確度低精確度低; ;無(wú)靜脈壓、無(wú)靜脈壓、TMPTMP、空氣報(bào)警等、空氣報(bào)警等安全監(jiān)測(cè)安全監(jiān)測(cè)消耗人力資源消耗人力資源. Company Logo容量平衡系統(tǒng)容量平衡系統(tǒng)/ /血泵系統(tǒng)一體化型血泵系統(tǒng)一體化型Company LogoACCURA優(yōu)點(diǎn):l自動(dòng)化高;l可多種治療模式,可同時(shí)前后稀釋;l加溫裝置高效.缺點(diǎn):l專用管路,費(fèi)用高Company Logo連續(xù)/精確的的液體管理Accura Accura 有兩個(gè)平衡稱有兩個(gè)平衡稱 濾過(guò)液稱位于左側(cè)，置換液濾過(guò)液稱位于左側(cè)，置換液/ /透析液稱在右側(cè)；透析液稱在右側(cè)； 每個(gè)稱可以連接數(shù)袋

3、，最多每個(gè)稱可以連接數(shù)袋，最多( (約約25 25 l)l)； 液體平衡精確度高液體平衡精確度高+/- 1%+/- 1%；可旋轉(zhuǎn)，可旋轉(zhuǎn)，便于裝卸；便于裝卸； 換液提示；換液提示； 置換液 濾 過(guò) 液 Company Logo置換液置換液v一般無(wú)商品化固定置換液，說(shuō)明置換液成分需一般無(wú)商品化固定置換液，說(shuō)明置換液成分需因人而異因人而異v置換液電解質(zhì)原則上接近人體細(xì)胞外液成分置換液電解質(zhì)原則上接近人體細(xì)胞外液成分v堿基常用乳酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽堿基常用乳酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽v根據(jù)病情可以調(diào)節(jié)電解質(zhì)及堿基成分根據(jù)病情可以調(diào)節(jié)電解質(zhì)及堿基成分Company Logo置換液配方置換液配方PortP

4、ort配方配方v第一組：等滲鹽水第一組：等滲鹽水1000ml1000ml10%10%氯化鈣氯化鈣10ml10mlv第二組：等滲鹽水第二組：等滲鹽水1000ml1000ml50%50%硫酸鎂硫酸鎂1.6ml1.6mlv第三組：等滲鹽水第三組：等滲鹽水1000ml1000ml；v第四組：第四組：5%5%葡萄糖葡萄糖1000ml1000mlNaHCONaHCO3 3150ml150mlv此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鈉此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時(shí)可將等滲鹽水換成離子含量偏低的緣故。必要時(shí)可將等滲鹽水換成0.45%0.45%鹽水，鈉可降低鹽水，鈉可降低

5、19mmol/L19mmol/L。Company Logo改良改良PortPort配方配方vNS3000ml Na 143mmol/LNS3000ml Na 143mmol/Lv5%GS 1000ml Cl 116mmol/L5%GS 1000ml Cl 116mmol/Lv10%10%氯化鈣氯化鈣10ml Ca 2.07mmol/L10ml Ca 2.07mmol/Lv25%25%硫酸鎂硫酸鎂 3.2ml Mg3.2ml Mg 1.56 mmol/L1.56 mmol/Lv5%NaHCO35%NaHCO3250ml250ml HCO3- 39.4mmol/lHCO3- 39.4mmol/l

6、GluGlu 5.9g/L5.9g/LCompany Logo置換液的輸入置換液的輸入v前稀釋前稀釋v后稀釋后稀釋Company Logo超濾液超濾液置換液置換液Company Logov優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：是減少濾器凝血是減少濾器凝血v缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：是經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋，置換液用量需是經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加增加15%15%。v前稀釋適用于以下情況前稀釋適用于以下情況：vUFRUFR大于大于10ml/min 10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾需要大量超濾和高容量血液濾過(guò)時(shí)過(guò)時(shí)v 病人紅細(xì)胞壓積大于病人紅細(xì)胞壓積大于40%40%v 出血傾向的病人，減少抗凝劑用量出血傾向的病人，

7、減少抗凝劑用量Company Logo超濾液超濾液置換液置換液Company Logov優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：是無(wú)血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)是無(wú)血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高清除率高v缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：是是UFRUFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)有限，可能增加凝血危險(xiǎn)v適用適用于所有無(wú)特殊需要的于所有無(wú)特殊需要的CRRTCRRT治療治療Company Logo液體管理的原理液體管理的原理v以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)v以超濾的方式清除液體以超濾的方式清除液體v輸入置換液補(bǔ)充丟失的液體輸入置換液補(bǔ)充丟失的液體v置換液的成分可以調(diào)整置換液的成分可以調(diào)整Company Logo液體管理的策略液

8、體管理的策略v制定患者溶質(zhì)清除目標(biāo)及液體平衡目標(biāo)制定患者溶質(zhì)清除目標(biāo)及液體平衡目標(biāo)v設(shè)定置換液以達(dá)到溶質(zhì)清除目標(biāo)設(shè)定置換液以達(dá)到溶質(zhì)清除目標(biāo)v設(shè)定超濾量以達(dá)到液體平衡目標(biāo)設(shè)定超濾量以達(dá)到液體平衡目標(biāo)v調(diào)整治療參數(shù)以達(dá)到凈平衡目標(biāo)調(diào)整治療參數(shù)以達(dá)到凈平衡目標(biāo)Company Logov一級(jí)水平一級(jí)水平v二級(jí)水平二級(jí)水平v三級(jí)水平三級(jí)水平液體管理的三級(jí)水平液體管理的三級(jí)水平Company Logo一級(jí)水平一級(jí)水平v 最基本的液體管理水平最基本的液體管理水平v 8-24 8-24小時(shí)為一時(shí)間單元小時(shí)為一時(shí)間單元v 適用于治療變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，適用于治療變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 能耐受暫時(shí)性容量波

9、動(dòng)的患者能耐受暫時(shí)性容量波動(dòng)的患者Company Logo一級(jí)水平一級(jí)水平v患者，術(shù)后出現(xiàn)少尿型患者，術(shù)后出現(xiàn)少尿型ARFARF，為清除水分和毒素，為清除水分和毒素行行CVVHCVVHv液體平衡目標(biāo)：液體平衡目標(biāo)：2424小時(shí)內(nèi)脫水小時(shí)內(nèi)脫水2.4L2.4Lv方法方法: : v計(jì)劃脫水量計(jì)劃脫水量2.4L/24h=100ml/h2.4L/24h=100ml/h 估計(jì)攝入量估計(jì)攝入量=100ml/h=100ml/h 估計(jì)排出量估計(jì)排出量=50ml/h=50ml/h 計(jì)算超濾率計(jì)算超濾率=150ml/h=150ml/h設(shè)置置換液量設(shè)置置換液量2000ml/h2000ml/h，超濾量就為，超濾量就為

10、2150ml/h2150ml/Company Logo一級(jí)水平存在問題一級(jí)水平存在問題v攝入量和排出量可能變化攝入量和排出量可能變化v泵可能有誤差泵可能有誤差v非動(dòng)態(tài)變化非動(dòng)態(tài)變化v容量波動(dòng)容量波動(dòng)Company Logo二級(jí)水平二級(jí)水平v較高級(jí)的液體管理水平較高級(jí)的液體管理水平v每小時(shí)的液體平衡每小時(shí)的液體平衡v適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者Company Logo二級(jí)水平二級(jí)水平v患者，術(shù)后出現(xiàn)少尿型患者，術(shù)后出現(xiàn)少尿型ARFARF，為清除水分和毒素，為清除水分和毒素行行CVVHCVVHv液體平衡目標(biāo)：平均每小時(shí)脫水液體平衡目標(biāo)：平均每小時(shí)脫水50ml50mlv置換液量置

11、換液量2000ml/L2000ml/LCompany LogoCRRTCRRT出入量統(tǒng)計(jì)表出入量統(tǒng)計(jì)表1h2h3h4h4h總量總量置換液量置換液量2000200020002000其它入量其它入量200100100300其它出量其它出量0100050目標(biāo)平衡目標(biāo)平衡-50-50-50-50設(shè)定出超設(shè)定出超25050150300超濾液量超濾液量2250205021502300實(shí)際凈平衡實(shí)際凈平衡 -50-50-50-50-Company Logo三級(jí)水平三級(jí)水平v以精確的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨時(shí)指導(dǎo)液體平衡，如以精確的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨時(shí)指導(dǎo)液體平衡，如: : CVP,PAWP,MAPCVP,PAWP,M

12、AP等等v適用于血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，心功能極差者適用于血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，心功能極差者v須動(dòng)態(tài)觀察患者的情況及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，隨時(shí)須動(dòng)態(tài)觀察患者的情況及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整脫水量調(diào)整脫水量Company Logo三級(jí)水平三級(jí)水平v患者插入漂浮導(dǎo)管，患者插入漂浮導(dǎo)管，v液體平衡目標(biāo)：維持液體平衡目標(biāo)：維持PAWP 14-15vPAWP 10-11 ，補(bǔ)液，補(bǔ)液100ml/LvPAWP 12-13，補(bǔ)液，補(bǔ)液50ml/LvPAWP 14-15，均衡，均衡vPAWP 16-17，脫水，脫水50ml/LvPAWP 18-19，脫水，脫水75ml/LvPAWP 20-21，脫水，脫水100ml/LC

13、ompany LogoCRRTCRRT三級(jí)液體管理方法比較三級(jí)液體管理方法比較一級(jí)水平二級(jí)水平三級(jí)水平優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): : 操作簡(jiǎn)便性操作簡(jiǎn)便性3+2+ 達(dá)到液體平衡達(dá)到液體平衡+3+3+ 調(diào)節(jié)容量變化調(diào)節(jié)容量變化+2+3+ CBPCBP支持功能支持功能+2+3+缺點(diǎn)缺點(diǎn): : 護(hù)理工作量護(hù)理工作量+2+3+ 液體平衡出錯(cuò)機(jī)會(huì)液體平衡出錯(cuò)機(jī)會(huì)3+2+ 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性2+2+ 液體過(guò)量負(fù)荷液體過(guò)量負(fù)荷3+Company Logo液體平衡的方法液體平衡的方法三步法三步法v第一步第一步: :準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量，準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量，制定液體平衡目標(biāo)制定液

14、體平衡目標(biāo)v第二步第二步: :準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡( (可以利可以利用用ICUICU護(hù)理單每小時(shí)甚至更頻繁評(píng)估護(hù)理單每小時(shí)甚至更頻繁評(píng)估) )v第三步第三步: :準(zhǔn)確設(shè)置置換液、準(zhǔn)確設(shè)置置換液、 超濾液的速度，并能超濾液的速度，并能夠及時(shí)糾正偏差夠及時(shí)糾正偏差. Company Logo容量的評(píng)估容量的評(píng)估v進(jìn)出量評(píng)估進(jìn)出量評(píng)估v水腫情況水腫情況v有效血容量：有效血容量：CVP PAWP MAPCVP PAWP MAPCompany Logo液體平衡的目標(biāo)液體平衡的目標(biāo)v指單位時(shí)間內(nèi)要求達(dá)到的液體平衡計(jì)劃指單位時(shí)間內(nèi)要求達(dá)到的液體平衡計(jì)劃; ; v 可以分為

15、可以分為: :正平衡正平衡脫水脫水 “ “0”0”平衡平衡 負(fù)平衡負(fù)平衡補(bǔ)液補(bǔ)液Company Logo明確兩個(gè)概念明確兩個(gè)概念vCRRTCRRT脫水脫水CRRTCRRT液體平衡液體平衡v凈脫水凈脫水患者的液體平衡患者的液體平衡Company Logo脫水量的計(jì)算脫水量的計(jì)算vCRRTCRRT脫水量脫水量= =機(jī)器脫水量機(jī)器脫水量 = =濾出液總量濾出液總量- -（置換液量（置換液量+ +預(yù)沖量預(yù)沖量 + +回血量）回血量）v凈脫水量?jī)裘撍?CRRT=CRRT脫水量脫水量+ +其它出量（尿量、嘔吐量、其它出量（尿量、嘔吐量、引流量、大便量等）引流量、大便量等）- -其它入量（補(bǔ)液量、進(jìn)食其它入量（補(bǔ)液量、進(jìn)食量、輸血量等）量、輸血量等）Company Logo液體管理的并發(fā)癥液體管理的并發(fā)癥v液體平衡問題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過(guò)重液體平衡問題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過(guò)重; ;v液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì), ,酸堿失衡酸堿失衡; ;v配制與使用中液體污染導(dǎo)致感染配制與使用中液體污染導(dǎo)致感染; ;v未加溫的置換液導(dǎo)致患者體溫過(guò)