第三篇第三節(jié)原發(fā)性高血壓2

1、原發(fā)性高血壓病人護理原發(fā)性高血壓病人護理primary hypertension什么是高血壓v在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓140mmHg 和 /或 舒張壓90mmHg。v即往有 高血壓史，目前正在使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖然未達上述水平，亦應(yīng)診斷為高血壓。 教學(xué)目標教學(xué)目標: 掌握:高血壓的護理措施和健康教育 高血壓的輔助檢查 熟悉:高血壓的臨床表現(xiàn)及治療原則 高血壓的分類、病因、發(fā)病機制 了解:高血壓病人心血管危險程度分層。流行病學(xué)流行病學(xué) 歐美歐美工業(yè)化國家工業(yè)化國家美國白人美國白人發(fā)展中國家發(fā)展中國家亞非亞非美國黑人美國黑人北方北方南方南方東部東部西部西部城市城市農(nóng)村農(nóng)村血壓水平

2、的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值13013985 891級高血壓（輕度）140 15990 99亞組：臨界高血壓140 14990 942級高血壓（中度）160 179100 1093級高血壓（重度）180 110單純收縮期高血壓 140 90亞組：臨界收縮期 高血壓140 149 90高血壓發(fā)病的危險因素高血壓發(fā)病的危險因素（不可改變）（不可改變）v遺傳性因素遺傳性因素Hereditary：父母均為高血壓者，其子女高血壓的發(fā)生率（約45%）遠大于父母均為正常血壓的子女（約3%）。v年齡年齡Age：血壓水平隨年齡增長而升高

3、。v性別性別Sex：44歲以前男性高于女性，45-59歲兩性相似，但60歲以后則女性患 病率高于男性。高血壓發(fā)病的危險因素高血壓發(fā)病的危險因素（可改變）（可改變） v體重超重和肥胖 v膳食高鹽、低鉀、低鈣 v吸煙 v過量飲酒 v體力活動缺乏 v長期精神緊張 體重超重和肥胖v中國人群平均體重指數(shù)（BMI）中年男性為21-24.5，女性21-25。vBMI 24者高血壓的發(fā)病率比BMI 24者高2-3倍。美國一研究表明體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓 的危險女性增加57%，男性增加50%。v超重和肥胖仍然是高血壓的危險因素，且近10年來我國人群的體重指數(shù)及超重率有增高趨勢。 膳食高鹽、低鉀、低鈣

4、v食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生有密切關(guān)系。高鹽攝入可使血壓升高 ，而低鹽飲食可降低血壓。每日攝入食鹽增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg及1.2mmHg。v鉀攝入量不足會使血壓升高。食物中高鉀可降壓，使降壓藥效果更好。v低鈣飲食可能促進鈉的升血壓作用。不同飲食結(jié)構(gòu)人群高血壓患病率不同飲食結(jié)構(gòu)人群高血壓患病率不同飲食口味人群高血壓的患病率不同飲食口味人群高血壓的患病率吸煙v我國男性吸煙率達60%以上，是發(fā)達國家的2倍。v每吸一支煙都會升高血壓，即使是用藥物降壓的高血壓病人，吸煙會影響降壓治療的效果。吸煙量每增加1倍危害增加4倍。飲酒v研究表明飲酒者比不飲酒者，4年發(fā)生高血壓的危險增加40%

5、。飲酒v如以每周至少飲酒一次為飲酒 ，則我國中年男性人群的飲酒率為30%-66%，女性為2%-7%。v研究表明飲酒者比不飲酒者，4年發(fā)生高血壓的危險增加40%。適度飲酒 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：酗酒者血壓最高，其次是不飲酒的人，少量飲酒者血壓最低。 適量飲酒可以增加血液中的蛋白質(zhì)成分，而且具有防止心肺病發(fā)作和減少動脈硬化的危險。 飲酒的限度是每天不超過20克酒精，女性每天不超過10克酒精。國際酒精政策中心（ICAP）也認為：人體每天飲酒不應(yīng)超過20克酒精。而我國的標準為每日飲酒不應(yīng)超過每日飲酒不應(yīng)超過15克酒精。 體力活動缺乏v久坐等體力活動缺乏的人比更加活躍和健康的人發(fā)生高血壓的危險性增加20%-50%。

6、v因此規(guī)律的至少中等水平體格強度的需氧體育活動，對預(yù)防和治療高血壓均有益處。 長期精神緊v長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓的重要原因一。v各種形式的應(yīng)激可增加壓。 血壓的調(diào)節(jié)發(fā)病機制發(fā)病機制急 壓力感受器性調(diào) 交感神經(jīng)活動亢進重要環(huán)節(jié)重要環(huán)節(jié)節(jié)腎素-血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)腎臟慢 調(diào) 節(jié)性 血管緊張素原血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素I 血管緊張素血管緊張素II 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 小動脈平滑肌收縮，小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加外周血管阻力增加 刺激刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶腎上腺皮質(zhì)球狀帶 分泌醛固酮分泌醛固酮 血容量增加血容量增加 BP臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀體征體征特殊

7、類型特殊類型 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀非特異性表現(xiàn)：頭痛、耳鳴、心悸非特異性表現(xiàn)：頭痛、耳鳴、心悸靶器官損害靶器官損害腦腦：高血壓腦病、腦卒中：高血壓腦病、腦卒中心心：高血壓心臟病：高血壓心臟病腎腎：尿毒癥：尿毒癥眼：眼：視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜損害損害臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀體征體征A2A2亢進亢進主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)SMSM臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀體征體征特殊類型特殊類型 惡性高血壓惡性高血壓老年人高血壓老年人高血壓高血壓危象高血壓危象高血壓腦病高血壓腦病臨床表現(xiàn) 惡性高血壓惡性高血壓發(fā)病急驟，中、青年多見；發(fā)病急驟，中、青年多見；血壓顯著升高，血壓顯著升高，DBP130mmHg；頭；頭痛、視力模糊、

8、眼底出血、滲出，視乳痛、視力模糊、眼底出血、滲出，視乳頭水腫；腎損害突出，蛋白尿，管型尿、頭水腫；腎損害突出，蛋白尿，管型尿、血尿，腎功能不全；進展迅速?？伤烙谘颍I功能不全；進展迅速?？伤烙谀I功衰、腦卒中、心衰。腎功衰、腦卒中、心衰。臨床表現(xiàn) 老年人高血壓：老年人高血壓：1.以收縮壓升高、脈壓以收縮壓升高、脈壓增大為主，主要與老年人的大動脈彈性增大為主，主要與老年人的大動脈彈性減弱、順應(yīng)性下降有關(guān)。減弱、順應(yīng)性下降有關(guān)。2.部分老年人部分老年人可有收縮壓和舒張壓均升高的混合型。可有收縮壓和舒張壓均升高的混合型。 3.常有不同程度的心、腦、腎靶器官損常有不同程度的心、腦、腎靶器官損害。害。4

9、.壓力感受器敏感性下降，對血壓壓力感受器敏感性下降，對血壓調(diào)節(jié)功能下降，易發(fā)生體位性低血壓或調(diào)節(jié)功能下降，易發(fā)生體位性低血壓或造成血壓波動。造成血壓波動。臨床表現(xiàn) 高血壓危象：高血壓危象：在高血壓病程中，由在高血壓病程中，由于周圍血管阻力的突然上升，血壓于周圍血管阻力的突然上升，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變者有心絞糊等癥狀。伴靶器官病變者有心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。危象發(fā)痛、肺水腫或高血壓腦病。危象發(fā)作時交感神經(jīng)活動亢進，血中兒茶作時交感神經(jīng)活動亢進，血中兒茶酚胺升高。酚

10、胺升高。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高血壓腦?。焊哐獕耗X?。菏侵冈诟哐獕翰〕讨邪l(fā)生是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。發(fā)生機制內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。發(fā)生機制可能為過高的血壓突破了腦血管的自身可能為過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機制，導(dǎo)致腦灌注過多，液體滲入調(diào)節(jié)機制，導(dǎo)致腦灌注過多，液體滲入腦血管周圍組織，引起腦水腫。臨床表腦血管周圍組織，引起腦水腫。臨床表現(xiàn)有嚴重的頭痛、嘔吐、神志改變，較現(xiàn)有嚴重的頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者可僅有煩躁、意識模糊，嚴重者可輕者可僅有煩躁、意識模糊，嚴重者可發(fā)生抽搐、昏迷。發(fā)生抽搐、昏迷

11、。2424小時動態(tài)血壓監(jiān)測小時動態(tài)血壓監(jiān)測眼底檢查眼底檢查實驗室檢查實驗室檢查 超聲心動圖（超聲心動圖（UCGUCG）X X線檢查線檢查 相關(guān)檢查相關(guān)檢查 動態(tài)血壓的測定：可防止動態(tài)血壓的測定：可防止“白大衣白大衣”現(xiàn)現(xiàn)象，目前動態(tài)血壓尚未有統(tǒng)一正常值，象，目前動態(tài)血壓尚未有統(tǒng)一正常值，一般正常上限為一般正常上限為24小時均值小時均值130/80mmHg,白晝均值白晝均值135/85mmHg，夜間，夜間125/75mmHg。眼底檢查眼底檢查 為了原發(fā)性高血壓的診斷、了解靶器官為了原發(fā)性高血壓的診斷、了解靶器官的功能狀態(tài)和正確選擇治療藥物的目的，的功能狀態(tài)和正確選擇治療藥物的目的，必須作以下檢查

12、：血、尿常規(guī)，腎功能、必須作以下檢查：血、尿常規(guī)，腎功能、血尿酸、脂質(zhì)、血糖、心電圖、血尿酸、脂質(zhì)、血糖、心電圖、X線胸線胸片和眼底檢查。片和眼底檢查。高血壓的危害高血壓的危害Stroke CHDHeart FailureCoronary Heart Disease 死亡率死亡率mortality rate致殘率致殘率crippling rate BP 高血壓的診斷v高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)，偶然測得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復(fù)和進一步觀察。v高血壓診斷有賴于血壓的正確測量。至少安靜休息15-20分鐘, （運動、情緒激動、吸

13、煙進食、等都可導(dǎo)致血壓升高）。取坐位或臥位，測右上臂，肘部與心臟同一水平。.癱瘓、動脈炎、動脈瘤的患者避免在患肢測量。測血壓若聽不清，應(yīng)驅(qū)盡袖帶內(nèi)的氣體，休息片刻后重測。高血壓分級高血壓分級理想血壓理想血壓120/80I級級 140159/9099II級級 160179/100109III級級 180/110正常高值正常高值130139/8589低危低危中危中危高危高危極高危極高危15%15%20%20%30%30%危險度分層危險度分層定量預(yù)后的危險分層 血壓（mmHg)其它危險因素和病史 1級 2級 3級 無其它危險因素 1-2個危險因素 3個危險因素或 TOD或糖尿病 ACC 低危 中危

14、高危 極高危 中危 中危 高危 極高危 高危 極高危 極高危 極高危高血壓危險分層與治療血壓分級低危性低危性A組組（無危險因素?zé)oTOD或ACC）中危性中危性B組組1個危險因素除糖尿病無TOD/ACC高危性高危性C組組（包括極高（包括極高危）危）TOD/ACC和/或糖尿病伴或不伴危險因素正常高值組1級高血壓2級以上高血壓改善生活方式改善生活方式（直至12個月） 藥物治療改善生活方式改善生活方式（6個月） 藥物治療 藥物治療 藥物治療 藥物治療治療治療目的：降壓、防止靶器官損害、減少病死率目的：降壓、防止靶器官損害、減少病死率措施：措施：一般治療一般治療藥物治療藥物治療治療治療目的：目的：措施：措

15、施：一般治療一般治療適用于所有適用于所有高血壓病人高血壓病人防治高血壓的非藥物措施防治高血壓的非藥物措施減少體重減少體重 BMI在在2024 膳食限鹽膳食限鹽 6克以下克以下/天天減少膳食脂肪減少膳食脂肪 總脂肪總脂肪總熱量的總熱量的30%，飽和，飽和 脂肪脂肪 3mg/dl強烈咳嗽、過敏ARBs基本同上，對ACEI引起的咳嗽者同上鈣拮抗劑心絞痛、老年、收縮期高血壓、PVD、IGT心衰、AVB（非二氫吡啶類）阻滯劑前列腺肥大、IGT體位性低血壓高血壓藥物治療原則 采用最小有效劑量獲取最佳療效，使不良反應(yīng)降到最低范圍 要求在一天24小時內(nèi)降壓穩(wěn)定，防止對靶器官的損害，最好使用能維持24小時以上的

16、長效降壓藥，其谷峰比值50% 在低劑量單藥使用時不能湊效時，可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療 同類藥不要疊加使用 藥物使用存在個體化*合并腦血管病合并腦血管病 *合并心肌梗死合并心肌梗死 *合并穩(wěn)定型心絞痛合并穩(wěn)定型心絞痛 *合并有心力衰竭合并有心力衰竭 *合并慢性腎衰竭合并慢性腎衰竭 ARB、長效、長效CCB、ACEI或或利尿劑利尿劑阻滯劑阻滯劑 ACEI阻滯劑阻滯劑 CCBACEI或或ARB 阻滯劑和利尿劑阻滯劑和利尿劑3種或種或3種以種以上降壓藥物上降壓藥物治療治療急癥治療急癥治療避免誘因避免誘因病情監(jiān)測病情監(jiān)測迅速降壓迅速降壓對癥治療對癥治療常用藥物常用藥物硝普納硝普納烏拉地爾烏拉地

17、爾硝酸甘油硝酸甘油注意安全降壓注意安全降壓血壓控制目標值v中青年患者和合并糖尿病患者 130/85mmHg ， 甚至 130/80mmHgv老年患者： 140/90mmHg （一）護理評估 （二）主要護理診斷 （三）護理目標 （四）護理措施與措施依據(jù) （五）護理評價七、護理 1、健康史： 2、臨床表現(xiàn) 3、輔助檢查 4、心理社會狀況（一）護理評估（一）護理評估 1、疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān)。 2、有受傷的危險 與頭暈、急性低血壓反 應(yīng)、視力模糊或意識改 變有關(guān)。 3、知識缺乏 缺乏自我監(jiān)測血壓的能力和 高血壓自我保健知識。 4、潛在并發(fā)癥 高血壓危重癥。（二）主要護理診斷（二）主要護理診斷1

18、、病人頭痛減輕，血壓恢復(fù)到正常或 合適范圍。2、不發(fā)生摔倒或受傷，病人及家屬能 掌握避免受傷的措施。3、學(xué)會自我監(jiān)測血壓并能陳述高血壓 的自我保健知識。4、不出現(xiàn)高血壓危重癥。（三）護理目標（三）護理目標1、疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān)。（1）評估病人頭痛情況（2）減少引起或加重頭痛的因素（3）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)（4）用藥護理（四）護理措施與措施依據(jù)（四）護理措施與措施依據(jù)（四）護理措施與措施依據(jù)（四）護理措施與措施依據(jù)2、有受傷的危險 與頭暈、急性低血壓反應(yīng)、視力模糊或意識改變有關(guān)。（1）警惕急性低血壓反應(yīng):如有暈厥、惡心、乏力 時，立即平臥，取頭低足高位；避免體位突然 改變、站立過久等（2）避免受傷（3）避免潛在的危險因素3、知識缺乏 缺乏自我監(jiān)測血壓的能力和高血壓自我保健知識。 （1）指導(dǎo)病人及家屬了解高血壓的危害。 （2）教會病人及家屬正確測量血壓的方法及自我 監(jiān)測病情。 （3）指導(dǎo)正確的飲食。 （4）指導(dǎo)選擇合適的運動及自我調(diào)節(jié)技術(shù)。 （5）指導(dǎo)正確服藥的方法及藥效監(jiān)測（四）護理措施與措施依據(jù)（四）護理措施與措施依據(jù)4、潛在并發(fā)癥 高血壓危重癥 （1）避免危險因素 （2）病情監(jiān)測 （3）高血壓危重癥的護理 1）絕對臥床休息； 2）保持呼吸道通暢； 3）安定病人情緒； 4