皮膚移植講課

1、皮膚移植皮膚移植講課一、種類一、種類皮膚移植皮片移植皮瓣移植（一）、皮片移植（一）、皮片移植表層皮片移植斷層皮片移植全層皮片移植帶真皮下血管網(wǎng)植皮甲床、指甲移植1 1、表層皮片移植、表層皮片移植表皮及真皮的乳頭層，0.2mm優(yōu)點(diǎn)：易成活，愈合快，10天-14天成活。缺點(diǎn)：收縮多，質(zhì)地硬，膚色深，不耐壓力及摩擦，感覺恢復(fù)差。感染的肉芽創(chuàng)面，局部條件差，暫時(shí)用此閉合創(chuàng)面2 2、斷層皮片、斷層皮片表皮全層、大部分真皮組織，全厚皮片的1/33/4。0.3-0.8mm,優(yōu)點(diǎn)：成活后質(zhì)地柔軟，能耐受磨擦私負(fù)重，收縮較少，常，成活后感覺恢復(fù)可。缺點(diǎn)：成活能力差，受皮區(qū)創(chuàng)面要求高， 手部植皮3 3、全層皮片、

2、全層皮片表皮和全部的真皮，但不帶皮下組織。優(yōu)點(diǎn)：皮片成活后攣縮程度最小，能耐受磨擦和負(fù)重，質(zhì)地柔軟，活動(dòng)度好，色澤變化較少，是游離植皮術(shù)中效果最佳的一種缺點(diǎn)：皮片厚，難成活。手掌、大小魚際處，突出易摩擦部位小范圍皮膚缺損4 4、帶真皮下血管網(wǎng)皮片、帶真皮下血管網(wǎng)皮片亦稱超全厚皮片移植，包含完整的真皮層組織和皮膚附屬器及真皮內(nèi)層血管網(wǎng)和真皮下血管網(wǎng)，同時(shí)還帶有一層薄薄的脂肪組織。優(yōu)點(diǎn)：色澤、質(zhì)地與功能更優(yōu)越，近似皮瓣的效果。缺點(diǎn)：供區(qū)不能自愈，需縫合或植皮，不易成活，愈合后移植皮膚上有花斑等。5 5、甲床及指甲移植、甲床及指甲移植甲床像取皮一樣取下表層，移植到甲床缺損外為甲床移植部分甲板、甲床、

3、甲根、和甲基質(zhì)或全部指甲切到下來游離到指甲缺損處為部分或全指甲移植。植皮手木最基本的幾個(gè)原則是植皮手木最基本的幾個(gè)原則是: :創(chuàng)上仔細(xì)止血。創(chuàng)上仔細(xì)止血。安放皮片，四周縫合固定。安放皮片，四周縫合固定。加壓包扎。加壓包扎。維持加壓固定到適當(dāng)時(shí)間（維持加壓固定到適當(dāng)時(shí)間（刃厚皮片需要固定4-5天，中厚皮片約6- 8天，全厚皮片則l需810天）。）。（二）、皮瓣移植術(shù)（二）、皮瓣移植術(shù)一、定義皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)）相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)

4、），暫時(shí)仍由蒂部血運(yùn)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長(zhǎng)入皮瓣，建立新的血運(yùn)后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂二、適應(yīng)證（一）修復(fù)有肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷。對(duì)有深部組織（肌腱、大血管、神經(jīng)）缺損或外露的創(chuàng)面，不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面或合并有潰瘍的瘢痕，為了加強(qiáng)局部軟組織的厚度，或?yàn)楹笃谶M(jìn)行肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等組織的修復(fù)，都應(yīng)該施行皮瓣修復(fù)。 （二）為改善外觀、恢復(fù)功能及手指再造。（三）為改善局部和血液循環(huán)和感覺功能的需要。三、分類（一）任意型皮瓣1局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣） （1）推進(jìn)皮瓣（又稱滑行或滑行

5、推 進(jìn)皮瓣） （2）旋轉(zhuǎn)皮瓣 （3）易位皮瓣包括Z成形術(shù)2鄰位皮瓣3遠(yuǎn)位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮 瓣） （二）軸型皮瓣1一般軸型皮瓣2島狀皮瓣3肌皮瓣4游離皮瓣（又稱吻合血管的皮瓣移 植）5含血管蒂的復(fù)合組織移植 皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形狀及層次而描述的，可分屬于前二大類，即按其是否包含有知名血管為軸心而定。 四、皮瓣的設(shè)計(jì)（一）缺損的判斷：首先搞清缺損處的傷情，包括部位，形狀，大小，有無嚴(yán)重?cái)伩s情況，周圍的皮膚條件，創(chuàng)基條件等，并針對(duì)上述情況選擇適當(dāng)?shù)墓┢ぐ陞^(qū)，如頸前及關(guān)節(jié)部位若有攣縮，瘢痕松解后的缺損區(qū)將可能增長(zhǎng)數(shù)倍，必須充分估計(jì)，此時(shí)可用健側(cè)或健康人相同部位的大小作預(yù)測(cè)。以減

6、少設(shè)計(jì)上的誤差。（二）供皮瓣區(qū)與皮瓣類型的選擇：選擇 的原則大致有以下幾點(diǎn)：1選擇皮膚質(zhì)地、顏色近似的部位為供皮瓣區(qū)；2以局部、鄰近皮瓣，安全簡(jiǎn)便的方案為首選；3應(yīng)盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉(zhuǎn)移；4皮瓣設(shè)計(jì)面積大小，應(yīng)比經(jīng)切除疤痕松解后的實(shí)際創(chuàng)面還要大20左右；5應(yīng)盡量多選用血運(yùn)豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。 三）逆行設(shè)計(jì)：（1）依缺損區(qū)用紙剪出所需皮瓣大小形狀（2）將蒂部固定于供皮瓣區(qū)以檢視蒂部所需長(zhǎng)度（3）將所剪的皮瓣試樣平貼到供皮瓣區(qū)，檢查是否合適 （四）皮瓣的形成：皮瓣形成時(shí)應(yīng)注意皮瓣的血液循環(huán)，皮瓣形成后早期的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)主要依靠蒂部血液循環(huán)供應(yīng)，以維持其活力。任意皮瓣長(zhǎng)與寬的比例

7、一般不宜超過2：1，在面頸部由于血液循環(huán)良好，長(zhǎng)寬比例可略為增至253：1，超過一定的比例皮瓣遠(yuǎn)端即可出現(xiàn)血運(yùn)障礙或壞死，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)還應(yīng)使蒂部略寬，并循環(huán)主要血管的走行方向，以保證血液循環(huán)。皮瓣的動(dòng)脈供應(yīng)固然重要，但其靜脈回流亦不可忽視。 五、局部皮瓣 局部皮瓣系利用皮膚組織的松動(dòng)性，在一定條件下，重新安排其位置，以達(dá)到修復(fù)缺損的目的。其適應(yīng)情況如：1皮膚缺損不能直接縫合，或在顏面及關(guān)節(jié)部位，勉強(qiáng)縫合影響功能與外形；2疤痕攣縮影響功能與外形：3創(chuàng)面有肌腱、神經(jīng)，大血管或骨面外露時(shí)； (1)(1)各種缺損及推進(jìn)滑行皮瓣的設(shè)計(jì)各種缺損及推進(jìn)滑行皮瓣的設(shè)計(jì) (2)(2)修復(fù)縫合后修復(fù)縫合后（一）推進(jìn)

8、皮瓣（又稱滑行皮瓣）：在缺損區(qū)一側(cè)或兩側(cè)作輔助切口，將皮瓣與皮下組織分離，利用皮膚的松動(dòng)性，使一側(cè)或兩側(cè)的皮膚向缺損區(qū)推進(jìn)以覆蓋創(chuàng)面見右圖 應(yīng)用推進(jìn)皮瓣修復(fù)缺損 旋轉(zhuǎn)皮瓣的轉(zhuǎn)移與縫合旋轉(zhuǎn)皮瓣的轉(zhuǎn)移與縫合 （二）旋轉(zhuǎn)皮瓣：在皮膚缺損的鄰近部位設(shè)計(jì)一皮瓣，沿一定軸線旋轉(zhuǎn)而復(fù)蓋創(chuàng)面。供皮區(qū)遺留的創(chuàng)面，可游離附近皮下組織或作輔助切口后縫合（見下圖）盡量使縫合線與皮紋平行。如因供皮區(qū)較大不能直接縫合時(shí)，可用游離皮片移植修復(fù)。 三角形缺損可利用其一側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù) 圓形缺損利用鄰近旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)（三）交錯(cuò)皮瓣（或稱易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等）通過皮瓣位置相互置換，達(dá)到松解張力，增加攣縮方向的長(zhǎng)度，

9、以改善局部的功能與外形。常用于線狀、條索狀及蹼狀疤痕攣縮的松解。在疤痕較長(zhǎng)或局部為狹長(zhǎng)部位，也可以作連續(xù)幾對(duì)三角形皮瓣，以解除攣縮。 Z形皮瓣修復(fù)頸條索狀疤痕攣縮（可延長(zhǎng)攣縮方向的長(zhǎng)度）圖168 單Z與多Z成形術(shù)延長(zhǎng)程度比較做成對(duì)偶三角形（Z形）然后互換位置即可延長(zhǎng)攣縮方向的長(zhǎng)度，三角形皮瓣的角度愈大，則其增長(zhǎng)的長(zhǎng)度也愈大，但角度太大時(shí)常因兩側(cè)皮膚松動(dòng)受限。不易達(dá)到轉(zhuǎn)移目的。一般以60度為宜。 五瓣成形術(shù)的設(shè)計(jì)與轉(zhuǎn)移同一段距離，作單Z（一對(duì)）轉(zhuǎn)移不及多Z（多對(duì)）轉(zhuǎn)移延長(zhǎng)的效果好局部皮瓣手術(shù)中注意事項(xiàng)：局部皮瓣手術(shù)中注意事項(xiàng)：1、首先在鄰近的部位設(shè)計(jì)皮瓣，并畫出切口線。2、開皮膚后將皮下組織作銳

10、性分離。3、操作要輕柔，勿損傷下重要神經(jīng)血管。皮瓣要求厚薄均勻，不可擠壓折疊。4、術(shù)中就應(yīng)注意皮瓣的活力。膚色紅潤(rùn)，遠(yuǎn)端力緣有出血，輕壓皮瓣充血反應(yīng)良好，證明活力好；5、止血應(yīng)完善。然后分層縫合，并使皮瓣四周張力均勻。 六、遠(yuǎn)位皮瓣創(chuàng)面缺損較大，局部無足夠的皮膚轉(zhuǎn)移修復(fù)時(shí)，可于身體其它合適部位設(shè)計(jì)一皮瓣直接轉(zhuǎn)移到缺損部位以修復(fù)創(chuàng)面，使皮瓣完全愈合后，蒂部經(jīng)過血運(yùn)阻斷試驗(yàn)，再將其切斷修整。 七、鄰近皮瓣缺損部位的鄰近形成皮瓣，用它來覆蓋缺損區(qū)，形成皮瓣后的繼發(fā)缺損行游離植皮，它與局部皮瓣的區(qū)別在于，鄰位皮瓣與缺損區(qū)不相連，它們之間有一定的距離。鄰指皮瓣鄰指翻轉(zhuǎn)組織皮瓣魚際皮瓣剔骨皮瓣鄰指皮瓣鄰指

11、皮瓣鄰指翻轉(zhuǎn)組織皮瓣鄰指翻轉(zhuǎn)組織皮瓣魚際皮瓣魚際皮瓣剔骨皮瓣剔骨皮瓣（二）管形皮瓣：簡(jiǎn)稱皮管，在選定的部位作二平行切口，其長(zhǎng)寬之比，一般不超過2：1；在皮膚血運(yùn)較好的部位如頸部，可略增至25：1或3：1。自深筋膜上分離皮瓣，再將皮瓣兩緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)縫向，成為無創(chuàng)面外露之實(shí)心皮管。遺留的供皮區(qū)創(chuàng)面可以游離兩側(cè)的皮下組織，使兩側(cè)皮膚松動(dòng)，將創(chuàng)緣直接縫合?；蛴糜坞x植皮以修復(fù)創(chuàng)面。這樣皮管可由兩端得到血液供應(yīng)。經(jīng)過34周后，即可將皮管的一端移植至預(yù)定修復(fù)的部位。再經(jīng)34周后可將皮管另一端切斷，部開攤平縫于缺損的部位。 圖171 皮管形成術(shù)當(dāng)皮管較長(zhǎng)或攜帶有較大的皮瓣時(shí)，一端切斷恐有部位皮膚血運(yùn)不夠，可先將

12、計(jì)劃的皮瓣或皮管作部分切開剝離皮下組織，徹底止血后再縫回原處，則手術(shù)后部分血運(yùn)被阻斷，另一端蒂部血管即可發(fā)生代償性的增生與擴(kuò)張。這種逐步切斷皮瓣部分血運(yùn)，以改變血運(yùn)方向的手術(shù)，稱之為皮瓣延遲術(shù)。其皮瓣延遲血流方向改變的原理。 一般皮膚血運(yùn)情況 經(jīng)延遲后血運(yùn)方向改變 （軸線的血管擴(kuò)張） 圖172 皮瓣延遲術(shù)示意圖（三）島狀皮瓣（三）島狀皮瓣在表淺的動(dòng)脈末端設(shè)計(jì)一小片皮瓣（島狀皮瓣）使動(dòng)脈與皮瓣直接相連。手術(shù)時(shí)將皮瓣切下，連同相連的動(dòng)脈一并剝離。將皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損部位時(shí)，仍有動(dòng)脈與皮瓣相連，以保證血液的供應(yīng)。此種皮瓣常應(yīng)用于顏面缺損的修復(fù)與眉再造。 圖174 島狀皮瓣眉再造術(shù)七、吻合血管的皮瓣移植（或稱游離皮瓣移植） 游離皮瓣移植是將一塊離體的皮瓣，通過小血管吻合技術(shù)將皮瓣的血管與缺損部位的血管吻合，立即得到良好的血液供應(yīng)和靜脈回流，從而在移植部位永久存活。適應(yīng)證具有一般皮瓣移植的適應(yīng)證。1不適宜用鄰近皮瓣或軸