臨床腸內(nèi)營養(yǎng)

1、臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)營養(yǎng) 營養(yǎng)是生物生長、生存的基礎(chǔ)營養(yǎng)是生物生長、生存的基礎(chǔ) 是病人抵御外來侵害、維護生理功能、修復(fù)組織、是病人抵御外來侵害、維護生理功能、修復(fù)組織、 恢復(fù)健康的底物恢復(fù)健康的底物 營養(yǎng)攝入營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良并發(fā)癥并發(fā)癥疾病疾病免疫功能受損免疫功能受損并發(fā)癥增加并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲傷口愈合延遲引起下述功能肌肉萎縮和肌無力：引起下述功能肌肉萎縮和肌無力： 呼吸、心臟、運動功能等呼吸、心臟、運動功能等 吸收不良：小腸結(jié)構(gòu)改變吸收不良：小腸結(jié)構(gòu)改變 死亡率增加死亡率增加 住院期延長住院期延長營養(yǎng)不良的原因和結(jié)果醫(yī)療費用增高醫(yī)

2、療費用增高 營養(yǎng)支持在治療措施中的地位營養(yǎng)支持在治療措施中的地位 在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良), ),營養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r，營養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時宜及時或提前給予或提前給予及時補充優(yōu)于事后糾正及時補充優(yōu)于事后糾正病人營養(yǎng)狀況評定病人營養(yǎng)狀況評定Nutritional State AssessmentHill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMAR

3、K.觀念的轉(zhuǎn)變：觀念的轉(zhuǎn)變： - - 腸道的功能腸道的功能過去：過去：“ 營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收”現(xiàn)在：現(xiàn)在：“ 營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收” “ 最大的免疫器官最大的免疫器官” “ 器官的中心器官的中心” “ 判斷危重病人預(yù)后的重要指標判斷危重病人預(yù)后的重要指標”腸粘膜屏障象長城堅不可摧腸粘膜屏障象長城堅不可摧危重病人胃腸道特點危重病人胃腸道特點嚴重應(yīng)激,腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染炎性綜合征、感染、多臟器官衰竭長期腸外營養(yǎng)，沒有食物進入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細

4、菌或內(nèi)毒素移位進行腸內(nèi)營養(yǎng)：進行腸內(nèi)營養(yǎng)： - - 目的新認識目的新認識曾經(jīng)：主要是曾經(jīng)：主要是“ 提供人體多少營養(yǎng)物質(zhì)提供人體多少營養(yǎng)物質(zhì), ,多少能多少能 量及大卡量及大卡”現(xiàn)在：更主要是現(xiàn)在：更主要是“ 幫助胃腸道功能盡早的恢復(fù)幫助胃腸道功能盡早的恢復(fù)” 從而從而“ 提高人體的免疫功能提高人體的免疫功能” “ 幫助危重病人盡快預(yù)后幫助危重病人盡快預(yù)后” “最終節(jié)省醫(yī)療費用最終節(jié)省醫(yī)療費用” 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟 能自控營養(yǎng)的吸收能自控營養(yǎng)的吸收 營養(yǎng)素較全面營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流增進門靜脈系統(tǒng)的血流促

5、進釋放胃腸道激素促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位改進腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位 腸道正常的生理性途徑腸道正常的生理性途徑 腸外腸外人為的治療性途徑人為的治療性途徑 ( (非生理性、創(chuàng)傷性治療）非生理性、創(chuàng)傷性治療） 腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則“當胃腸道有功能，能安全使用時，使用它當胃腸道有功能，能安全使用時，使用它”“When the gut works, and can be used When the gut works, and can be used safely, use it”safely, use it” 臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)歐

6、洲 8 ： 1美國 10 ： 1中國 1 ： 20臨床全營養(yǎng)支持的定義及分類臨床全營養(yǎng)支持的定義及分類Method for Clinical Nutrition臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持(CLINICAL NUTRITION) 是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防或糾正熱量蛋白質(zhì)缺乏所致機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防或糾正熱量蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人傷口愈合及康復(fù)。

7、人傷口愈合及康復(fù)。完整的臨床營養(yǎng)的分類完整的臨床營養(yǎng)的分類 腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION，EN） 腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION，PN）臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持 營養(yǎng)物質(zhì)是通過胃和小腸被輸送到患者的體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)是通過胃和小腸被輸送到患者的體內(nèi) 途徑：口服或者通過喂養(yǎng)管來給予營養(yǎng)途徑：口服或者通過喂養(yǎng)管來給予營養(yǎng) 原則：當有腸道功能時原則：當有腸道功能時, , 就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)標準的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵 +各種腸內(nèi)營養(yǎng)管路的搭建（2004年年4月，月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南）腸內(nèi)

8、營養(yǎng)指南）l幫助人體的胃腸道功能盡快的恢復(fù)幫助人體的胃腸道功能盡快的恢復(fù)l提供穩(wěn)定的，持續(xù)的灌注率提供穩(wěn)定的，持續(xù)的灌注率l避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥l減輕醫(yī)護人員的工作量減輕醫(yī)護人員的工作量腸內(nèi)營養(yǎng)泵的益處腸內(nèi)營養(yǎng)泵的益處l（間歇式持續(xù)勻速滴注）（間歇式持續(xù)勻速滴注）- -適合于進行胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者使用適合于進行胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者使用優(yōu)勢優(yōu)勢： （ 建議每天的喂養(yǎng)總量分為建議每天的喂養(yǎng)總量分為4 46 6等分）等分）l ( (連續(xù)式勻速滴注連續(xù)式勻速滴注)-)-適合于進行腸腔喂養(yǎng)的患者使用適合于進行腸腔喂養(yǎng)的患者使用優(yōu)勢優(yōu)勢： 利于腸腔營養(yǎng)的吸收；利于腸腔營養(yǎng)的吸

9、收； 利于腸道功能的啟動利于腸道功能的啟動 （建議喂養(yǎng)速度由慢到快，逐步提高）（建議喂養(yǎng)速度由慢到快，逐步提高） （SCCM nutrition support）目前臨床腸內(nèi)營養(yǎng)泵的專家建議目前臨床腸內(nèi)營養(yǎng)泵的專家建議兩種喂養(yǎng)模式兩種喂養(yǎng)模式E-pumpE-pump（泰科）電子泵的優(yōu)勢（泰科）電子泵的優(yōu)勢 兩種喂養(yǎng)模式兩種喂養(yǎng)模式 ： 喂養(yǎng)管加沖洗袋界面喂養(yǎng)管加沖洗袋界面 Bolus & Continue兩種護理功能兩種護理功能(“四度四度”、“三沖洗三沖洗”）： 定時定量的喂養(yǎng)治療；定時定量的喂養(yǎng)治療； 定時、定量的沖洗、水合治療定時、定量的沖洗、水合治療 即時沖洗、腸內(nèi)給藥治療即時

10、沖洗、腸內(nèi)給藥治療人性化的設(shè)計：人性化的設(shè)計： 耗材的多種選擇，操作簡單等耗材的多種選擇，操作簡單等腸內(nèi)營養(yǎng)支持，護理是關(guān)鍵腸內(nèi)營養(yǎng)支持，護理是關(guān)鍵腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察 胃腸道并發(fā)癥 返流、誤吸 機械性并發(fā)癥并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)“四度”“三沖洗“腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則-輸注護理連接腸內(nèi)營養(yǎng)泵的營養(yǎng)袋管路建議連接腸內(nèi)營養(yǎng)泵的營養(yǎng)袋管路建議24h要更換要更換速度：速度：控制輸注控制輸注 從低到高：一般從低到高：一般4060ml/hr到到120150ml/h,極其危重患者極其危重患者起始輸注速度可從起始輸注速度可從20-30ml/hr開始開始濃度：濃度：控制輸注也要由低到高控制輸注也要由低到高溫度：溫度：要注意

11、腸內(nèi)營養(yǎng)液的要注意腸內(nèi)營養(yǎng)液的 30 45C并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸 注速注速度（濃度）或停止輸注度（濃度）或停止輸注角度：角度：胃內(nèi)喂養(yǎng)時，病人應(yīng)取頭高胃內(nèi)喂養(yǎng)時，病人應(yīng)取頭高30 45或半臥位或半臥位 定時檢查胃儲留，以減少誤吸發(fā)生率定時檢查胃儲留，以減少誤吸發(fā)生率2004年年4月，月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)指南 2004年年4月月CREST成人腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的喂養(yǎng)指南成人腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的喂養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則-管道護理 固定管道固定管道，防止導(dǎo)

12、管移位、脫出，因此要選擇適合長度的營養(yǎng)管路，防止導(dǎo)管移位、脫出，因此要選擇適合長度的營養(yǎng)管路 造口造口 敷料敷料 應(yīng)應(yīng) 及時更換及時更換1次次定時沖洗定時沖洗 連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每4-6小時用無菌水或溫開水小時用無菌水或溫開水沖洗沖洗輸輸 注完畢注完畢沖洗沖洗 管道給藥管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖洗管道，給藥前后也務(wù)必沖洗管道(至少至少20-30毫升清水），當給毫升清水），當給與與 幾種藥物時，每種藥物應(yīng)當單獨給藥，不能混合，在兩種藥物使用幾種藥物時，每種藥物應(yīng)當單獨給藥，不能混合，在兩種藥物使用之間采用之間采用5-10沖洗沖洗。以免藥物與營養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效；又造成堵

13、以免藥物與營養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效；又造成堵塞管路而耽擱治療塞管路而耽擱治療。臨床腸內(nèi)營養(yǎng)管路的使用原則臨床腸內(nèi)營養(yǎng)管路的使用原則使用短時間使用短時間 EF(t6周周)非腹部外科手術(shù)非腹部外科手術(shù)腹部外科手術(shù)腹部外科手術(shù)鼻胃管（鼻胃管（NG） 鼻腸管（鼻腸管（ NJ）經(jīng)鼻胃減壓空腸營經(jīng)鼻胃減壓空腸營養(yǎng)管養(yǎng)管 P.E.G /P.E.J 空腸造口術(shù)空腸造口術(shù)胃造口術(shù)胃造口術(shù)胃減壓空腸造口術(shù)胃減壓空腸造口術(shù)Button/SLD（2004年年4月，月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南）腸內(nèi)營養(yǎng)指南） 鼻胃管鼻胃管（91cm） 鼻十二指腸管鼻十二指腸管（109cm） 鼻空腸管鼻空腸管（1

14、40cm）（Apri.2004Apri.2004，Guideline For The Management Of Guideline For The Management Of Enteral Tube Feeding in AdultsEnteral Tube Feeding in Adults）臨床腸內(nèi)鼻飼管的分類及規(guī)格臨床腸內(nèi)鼻飼管的分類及規(guī)格 根據(jù)管尖位置根據(jù)管尖位置根據(jù)病人情況選擇適宜的鼻飼管根據(jù)病人情況選擇適宜的鼻飼管鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻空腸管鼻空腸管鼻胃管鼻胃管 熱敏的聚氨酯材質(zhì)熱敏的聚氨酯材質(zhì): :患者舒適度好、耐受患者舒適度好、耐受 規(guī)格齊全規(guī)格齊全:8,10,12,1

15、4Fr:8,10,12,14Fr，不易堵管，不易堵管長度長度:91cm(:91cm(足夠到達胃內(nèi)足夠到達胃內(nèi)) )相容性好相容性好: :在體內(nèi)保存時間長在體內(nèi)保存時間長 Y Y型喂養(yǎng)接口：喂養(yǎng)和給藥同時進行型喂養(yǎng)接口：喂養(yǎng)和給藥同時進行有底孔有底孔, ,側(cè)孔：不易堵管側(cè)孔：不易堵管Kangaroo不帶重頭的鼻胃管不帶重頭的鼻胃管帶金屬重頭：帶金屬重頭：5 5、7g7g 頂端較硬，易于插管頂端較硬，易于插管; ; 置入后的固定作用置入后的固定作用管壁內(nèi)管壁內(nèi), ,外涂有外涂有HydromerHydromer潤滑劑：潤滑劑： 便于管路的置入便于管路的置入直徑有直徑有8, 10, 12Fr 8, 1

16、0, 12Fr ： 增加舒適度，不易堵管增加舒適度，不易堵管長度有長度有43 (109cm) /5543 (109cm) /55 (140cm) (140cm) ： 長度適中長度適中CM CM 刻度：便于置管刻度：便于置管專利設(shè)計的頂端彈性導(dǎo)絲：專利設(shè)計的頂端彈性導(dǎo)絲： 避免消化道粘膜的損傷避免消化道粘膜的損傷聚氨酯材質(zhì)：相容性好，損傷小聚氨酯材質(zhì)：相容性好，損傷小2 2個開放式接口：喂養(yǎng)、給藥同時進行個開放式接口：喂養(yǎng)、給藥同時進行Blue ConnectorLarger Weight鼻十二指腸管、鼻空腸管鼻十二指腸管、鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼管的腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼管的3 3種置入方式（種置入方式（6

17、6周）周） ( (經(jīng)鼻至胃，十二指腸或空腸經(jīng)鼻至胃，十二指腸或空腸) ) 盲盲放：放： -置鼻腸管經(jīng)鼻直接進入小腸置鼻腸管經(jīng)鼻直接進入小腸 (胃，十二指腸或空腸胃，十二指腸或空腸) -或置管到胃內(nèi)借助胃動力藥或置管到胃內(nèi)借助胃動力藥 (GI Motility Agent)自行蠕動到達自行蠕動到達 由內(nèi)鏡或放射科醫(yī)生放置由內(nèi)鏡或放射科醫(yī)生放置:-消化科醫(yī)生用胃鏡放置消化科醫(yī)生用胃鏡放置 -放射科醫(yī)生在透視下放放射科醫(yī)生在透視下放 腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼管的腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼管的3 3種置入方式（種置入方式（66周）周） ( (經(jīng)鼻至胃，十二指腸或空腸經(jīng)鼻至胃，十二指腸或空腸) ) 手術(shù)中放置手術(shù)中放置：與胃減壓

18、管同時進行置入：與胃減壓管同時進行置入 1、 十二指腸喂養(yǎng)：十二指腸喂養(yǎng)： 胃管到胃內(nèi)，十二指腸的管尖置過幽門胃管到胃內(nèi)，十二指腸的管尖置過幽門 2、 空腸喂養(yǎng)：空腸喂養(yǎng)： 胃管到胃內(nèi)、空腸管的管尖放置時過幽門、并要到屈氏韌帶的胃管到胃內(nèi)、空腸管的管尖放置時過幽門、并要到屈氏韌帶的 水平降段水平降段 適應(yīng)癥：上消化道手術(shù)的患者適應(yīng)癥：上消化道手術(shù)的患者 如，普外科（胃癌、胃大切、全切，胰腺炎、胰十二指腸）如，普外科（胃癌、胃大切、全切，胰腺炎、胰十二指腸） 胸外科（食道癌）胸外科（食道癌）置入方法：術(shù)中放置置入方法：術(shù)中放置 術(shù)前將鼻腸管胃管，一起先置入胃內(nèi)（可從同一鼻孔）；術(shù)前將鼻腸管胃管，一起先置入胃內(nèi)（可從同一鼻孔）； 術(shù)中再將鼻腸管單獨放置到空腸或十二指腸；術(shù)中再將鼻腸管單獨放置到空