級糖尿病及其護理

1、第七節(jié) 糖尿病病人的護理 Diabetes MellitusDiabetes Mellitus 一、概念 二、分型 三、病因、發(fā)病機制及自然史 四、病理生理 五、臨床表現(xiàn) 六、實驗室檢查 七、治療 八、護理一、概念（ Diabetes Mellitus ） 是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合癥。 二、分型 （一）1型糖尿病 （二）2型糖尿病 （三）其他特殊類型糖尿病 （四）妊娠糖尿病三、病因、發(fā)病機制及自然史 糖尿病的病因和發(fā)病機制較為復(fù)雜，至今未完全明了。（一）1型糖尿病 第1期-遺傳易感期 第2期-啟動自身免疫反應(yīng) 第3期-免疫學(xué)異常 第4期-進行性

2、胰島B細(xì)胞功能喪失 第5期-臨床糖尿病 第6期-臨床糖尿病更明顯 （二）2型糖尿病 1、遺傳學(xué)易感性 2、胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷 3、糖耐量減低(IGT)和空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG) 4、臨床糖尿病四、病理生理 糖尿病的代謝紊亂主要是由于胰島素的生物活性或其效應(yīng)絕對或相對不足引起。 葡萄糖 脂肪 蛋白質(zhì)五、臨床表現(xiàn) （一）代謝紊亂癥候群 多尿、多飲、多食、體重減輕；皮膚瘙癢，眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變。 （二）并發(fā)癥急性并發(fā)癥 1、 酮癥酸中毒(DKA) （1）誘因 1型糖尿病 2型糖尿病 （2）臨床表現(xiàn) 多尿、煩渴多飲、乏力 食欲減退、惡心、嘔吐，伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快嚴(yán)

3、重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。 腹痛 （3）實驗室檢查 尿 尿酮、尿糖、蛋白尿、管型尿 血 血糖多為16.733.3mmol/L,有時 可達(dá) 55.5mmol/L CO2結(jié)合力降低；血鉀正?；蚱?低，尿量減少后可偏高，治療后可出 現(xiàn)低鉀；血鈉、氯降低；白細(xì)胞升高 2 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 多見于老年人，好發(fā)于50-70歲，2/3患者于發(fā)病前無糖尿病病史或僅有輕度癥狀。 常見誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、透析、藥物等 發(fā)病機制復(fù)雜，未完全闡明 急救大致同DKA 3 感染 糖尿病患者常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，有時可引

4、起敗血癥或膿毒血癥 皮膚真菌感染 尿路感染 結(jié)核 腎乳頭壞死腦梗塞、腦出血白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變心肌梗塞、心絞痛、高血壓便秘、腹瀉感染壞疽、截肢牙周膿腫肺結(jié)核腎病麻木、神經(jīng)痛慢性并發(fā)癥 1、糖尿病大血管病變 (diabetic macroangiopathy) 動脈粥樣硬化 大中動脈主要侵犯主動脈、冠狀動 脈、腦、腎和肢體外周動脈等， 2 、糖尿病微血管病變 (diabetic microangiopathy) （1）糖尿病腎病 (diabetic nephropathy) 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，病史超過 十年 分為五期：期：糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小

5、球內(nèi)壓增加。期：腎小球毛細(xì)血管基地膜增厚，尿白蛋白多數(shù)正常期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，腎小球濾過率下降，浮腫、高血壓、腎功減退。期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉索，AER降低，血肌酐、尿素氮升高。（2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變 (diabetic retinopathy) 病程超過10年,分六期 ： 期：微血管瘤，出血 期：微血管瘤，出血 并有硬性滲出 期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期：新生血管形成，玻璃體出血 期：機化物增生 期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明 （3）其他 糖尿病心肌病-心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起心肌廣泛灶性壞死，可誘發(fā)心力衰竭、心律市場、心源性休克和猝死。 3、糖

6、尿病神經(jīng)病變 (diabetic neuropathy) 病變部位以周圍神經(jīng)常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，臨床上先出現(xiàn)肢端感覺異常，后期可有運動神經(jīng)受累，自主神經(jīng)系統(tǒng)病變也較常見 4、糖尿病足 (diabetic foot) 下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍、和深層組織破壞，主要臨床表現(xiàn)是足部潰瘍與壞疽。 分類：神經(jīng)性 缺血性 混合性 Wagner分級法：0級：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍；1級：表面潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍，常有軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽心血管疾病死亡率增

7、加2-4倍終末期腎病的首要病因成年人失明的首要原因非外傷性截肢的首要原因 七、實驗室檢查（一）尿糖測定（二）血糖測定 血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。 血漿葡萄糖正常范圍3.9-5.6mmo/L（三）葡萄糖耐量試驗（OGTT）（四）糖化血紅蛋白 與血糖濃度成正相關(guān) 正常值：3%-6% （五）血漿胰島素和C-肽測定 血漿胰島素3060分鐘達(dá)高峰，可為基礎(chǔ)值的510倍，34小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。 C-肽則升高至56倍。 （六）其他 酮體、甘油三酯、膽固醇等 八、診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、空腹血漿葡萄糖(FPG) FPG 3.9-6.0mmol/L為正常，6.1-6.9 mmol/L為空腹血糖過高(I

8、FG)， 7.0 mmol/L為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實） 2、OGTT中2小時血漿葡萄糖(2HPG) 7.7 mmol/L為正常， 7.8-11.1 mmol/L為葡萄糖耐量減低(IGT)， 11.1 mmol/L考慮為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實） 3 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 癥狀+隨機血糖11.1 mmol/L ，或 FPG7.0 mmol/L ，或OGTT中2HPG 11.1 mmol/L ，癥狀不典型者，需另一天再證實 九、治療 原則：早期、長期、綜合、治療措施個體化（一）健康教育 （二）飲食治療 （三）運動療法；（四）藥物治療 1、口服藥物治療 （1）促胰島素分泌劑 （2）增加胰島素敏感性藥 （3

9、）a葡萄糖苷酶抑制劑 2、胰島素治療（1） 適應(yīng)癥 主要有：1型糖尿病；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心梗、腦血管意外；圍手術(shù)期；妊娠和分娩；2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；全胰腺切除。（2）制劑類型 皮下注射作用時間 開始 高峰 持續(xù) 短效 0.5 2-4 6-8 中效 1-3 6-12 18-26 長效 3-8 14-24 28-36（3）使用原則和劑量調(diào)節(jié)（4）人工胰（五）胰腺和胰島移植；（六）糖尿病合并妊娠的治療 （七）糖尿病酮癥酸中毒的治療 1、補液 生理鹽水：開始補液速度應(yīng)快，2小時內(nèi)輸入10002000ml

10、；第2小時至第6小時約輸入10002000ml ；第一個24小時約輸入40005000ml；嚴(yán)重失水者可達(dá)60008000ml； 當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右，改輸5%葡萄糖溶液，清醒者飲水。2、小劑量胰島素治療 （1）靜點 （2）皮下注射3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) （1）輕癥患者不必補堿 （2）嚴(yán)重酸中毒：當(dāng) PH低至7.1-7.0 時，抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 誘發(fā)心律失常，故應(yīng)給預(yù)相應(yīng)補堿。 （3）補鉀 4、防治誘因和處理并發(fā)癥（八）高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療 嚴(yán)重失水時，積極補液（九）糖尿病足的治療 1、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂 2、神經(jīng)性足潰瘍的治療 3、缺血性病變的處

11、理 4、感染的治療 十、護理 （一） 護理評估 1.病史 （1）患病及治療經(jīng)過 （2）心理社會評估 2.身體評估 3.輔助檢查 （二） 常見護理診斷 1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 或高于機體需要量 2.潛在并發(fā)癥：糖尿病足 3.潛在并發(fā)癥：低血糖 4.潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥 酸中毒、高滲性非酮癥糖 尿病昏迷 （三） 護理目標(biāo) （四） 護理措施及依據(jù) 1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 或高于機體需要量 （1）飲食護理 1）制定總熱量 根據(jù)患者性別、年齡和身高差表 或用簡易公式算出理想體重 理想體重=身高105（100） 成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重 給予熱量：2530kcal 輕體力勞動：30

12、35kcal 中體力勞動：35-40kcal 重體力勞動：40kcal以上 2）食物的組成和分配 碳水化合物約占飲食總熱量的50%-60% 蛋白質(zhì)一般不超過總熱量的15% 脂肪約占總熱量30% 一日三餐合理分配 1/5、2/5、2/5 1/3、1/3、1/3 也可四餐 1/7、2/7、2/7、2/7 3）飲食的其他注意事項 控制總熱量 嚴(yán)格限制各種甜食 多食含纖維素高的食物 監(jiān)測體重變化 手術(shù)期間病人的飲食（2）運動鍛煉 1）運動鍛煉的方式：有氧運 動為主 2）運動量的選擇 3）運動的注意事項 運動前評估 預(yù)防意外發(fā)生 其他注意事項 （3）口服藥護理（4）使用胰島素的護理 1）胰島素注射途徑

13、靜點 皮下注射 2）使用胰島素的注意事項 準(zhǔn)確用藥 吸藥順序 胰島素的保存 注射部位的選擇與更換 嚴(yán)格無菌操作 監(jiān)測血糖 2.潛在并發(fā)癥：糖尿病足（1）評估病人有無足潰瘍的危險 既往有足潰瘍史 有神經(jīng)病變癥狀和缺血性血管 病變 神經(jīng)病變的體征 神經(jīng)缺血性血管病變并不嚴(yán)重 但有嚴(yán)重足畸形 其他危險因素 個人因素（2）足部觀察與檢查（3）保持足部清潔、避免感染（4）預(yù)防外傷（5）指導(dǎo)和協(xié)助病人采用多種方 法促進肢體血液循環(huán) 步行運動 腿部運動（6）積極控制血糖3.潛在并發(fā)癥：低血糖（1）評估誘因（2）病情監(jiān)測（3）急救措施（4）預(yù)防措施 4.潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（1

14、）預(yù)防措施（2）病情監(jiān)測（3）急救配合與護理 立即建立靜脈通路 絕對臥床，低流量吸氧 加強基礎(chǔ)護理 昏迷患者按昏迷常規(guī)護理（五） 評價（六）健康指導(dǎo) 1、增加對疾病的知識 2、掌握自我監(jiān)測的方法 3、提高自我護理能力 4、指導(dǎo)病人定期復(fù)診 5、有預(yù)防意外發(fā)生思考題？ 石某、男性，19歲，患1型糖尿病多年，皮下注射胰島素控制血糖，因上感，體溫39，食欲減退，惡心，嘔吐，腹痛，護理體檢呼吸深大，可聞爛蘋果味，皮膚干燥，煩躁和嗜睡交替。此病人首先考慮的疾病是什么？應(yīng)采取哪些急救措施?Diabetes Mellitus 一、概念 二、分型 三、病因、發(fā)病機制及自然史 四、病理生理 五、臨床表現(xiàn) 六、實驗室檢查 七、治療 八、護理四、病理生理 糖尿病的代謝紊亂主要是由于胰島素的生物活性或其效應(yīng)絕對或相對不足引起。 葡萄糖 脂肪 蛋白質(zhì) （3）實驗室檢查 尿 尿酮、尿糖、蛋白尿、管型尿 血 血糖多為16.733.3mmol/L,有時 可達(dá) 55.5mmol/L CO2結(jié)合力降低；血鉀正?；蚱?低，尿量減少后可偏高，治療后可出 現(xiàn)低鉀；血鈉、氯降低；白細(xì)胞升高 （3）其他 糖尿病心肌病-心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起心肌廣泛灶性壞死，可誘發(fā)心力衰竭、心律市場、心源性休克和猝死。 Wagner分級法：0級：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍；