間質(zhì)性肺病與結(jié)節(jié)病

1、學(xué)時數(shù)：學(xué)時數(shù)：2 2學(xué)時學(xué)時 概述概述病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制治療治療診斷診斷輔助檢查輔助檢查臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 分類分類 間質(zhì)性肺疾?。?interstitial lung disease,ILD） 是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病，也稱作彌漫性實質(zhì)性肺疾?。―PLD） 肺間質(zhì)：指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管和淋巴組織。正常肺間質(zhì)包括兩種成分：細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)。 肺實質(zhì)：各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。 根據(jù)病因、臨床和病理特點，2002年美國胸科協(xié)會（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會（ERS）將ILD分為以下四類（見下表）： 1.已知原因的ILD

2、2.特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP） 3.肉芽腫性ILD 4.其他罕見ILD ：進(jìn)行性加重的呼吸困難、持續(xù)干咳，不同程度的乏力，食欲不振，體重減輕和關(guān)節(jié)痛等。 ：Velcro音（吸氣末、雙肺底），尤其是IPF。 杵狀指（趾），常見的晚期征象，提示肺結(jié)構(gòu)破壞和肺功能受損，多見于IPF。 ：如服用胺碘酮、甲氨蝶呤等 磨玻璃樣陰影（肺泡炎）雙肺顯示彌漫性斑點結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影蜂窩肺。 HRCT對早期肺纖維化及蜂窩肺有很大的診斷價值。三、呼吸功能檢查三、呼吸功能檢查 l限制性通氣功能障礙：肺活量和肺總量減低，殘氣量隨病情進(jìn)展而減低。l肺順應(yīng)性差l彌散功能早期降低中晚期出現(xiàn)通氣與血流比例失調(diào)，因而出

3、現(xiàn)低氧血癥，并引起代償性過度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥。 支氣管肺泡灌洗（BAL）和支氣管肺活檢（TBLB）對于了解彌漫性肺部滲出性病變的性質(zhì)，鑒別ILD具有一定的幫助。 診斷價值有限。診斷價值有限。 -結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病-韋格內(nèi)肉芽腫韋格內(nèi)肉芽腫六、肺活檢六、肺活檢 確診的重要手段確診的重要手段, ,但是創(chuàng)傷性大。但是創(chuàng)傷性大。（idopathic pulmonary fibrosis, IPF）v 特發(fā)性肺纖維化：是一種慢性、進(jìn)行性、特發(fā)性肺纖維化：是一種慢性、進(jìn)行性、纖維化性間質(zhì)性肺炎。纖維化性間質(zhì)性肺炎。v特發(fā)性肺特發(fā)性肺纖維化的特征性病理改變類型纖維化的特征性病理改變類型為為普通型間質(zhì)性肺炎（普通

4、型間質(zhì)性肺炎（UIPUIP），鏡下可見，鏡下可見纖維化、蜂窩狀改變、間質(zhì)性炎癥和正纖維化、蜂窩狀改變、間質(zhì)性炎癥和正常肺組織并存。常肺組織并存。 病因尚不明確； 危險因素包括吸煙、壞境暴露； EB病毒，確切作用不明； IPF常合并胃試管反流，但關(guān)系未明； 遺傳易感性；病病因因肺泡上皮微小肺泡上皮微小損傷反復(fù)發(fā)生損傷反復(fù)發(fā)生肺泡上皮凋亡，肺泡上皮凋亡，上皮異常激活上皮異常激活上皮基質(zhì)轉(zhuǎn)化上皮基質(zhì)轉(zhuǎn)化肌成纖維細(xì)胞肌成纖維細(xì)胞生成生成細(xì)胞外細(xì)胞外基質(zhì)分基質(zhì)分泌過多泌過多纖維瘢痕形成纖維瘢痕形成蜂窩囊形成蜂窩囊形成肺結(jié)構(gòu)破壞肺結(jié)構(gòu)破壞功能喪失功能喪失l男女相仿，好發(fā)50歲以后，起病隱襲。l最突出的癥狀

5、：進(jìn)行性呼吸困難，尤其是活動后呼吸困難更為明顯。l其它：不同程度的咳嗽，食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等癥狀，75%有吸煙史。l后期：發(fā)紺，肺動脈高壓，右心功能不全征象；l體征：吸氣末雙肺底可聞及Velcro音，杵狀指（趾）。）。F胸片：胸片：雙肺外帶、胸膜下和基底部分布明顯的網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)模糊影，伴有蜂窩樣變和下葉肺容積減低。F胸部胸部HRCTHRCT（重要方法重要方法）：）：病變呈網(wǎng)格樣改病變呈網(wǎng)格樣改變、蜂窩狀改變伴或不伴牽拉性支氣管擴(kuò)張；變、蜂窩狀改變伴或不伴牽拉性支氣管擴(kuò)張；病變以胸膜下、基底部分布為主。病變以胸膜下、基底部分布為主。蜂窩蜂窩胸膜下蜂窩胸膜下蜂窩磨玻璃磨玻璃俯臥位磨玻璃

6、俯臥位磨玻璃IPF /IPF /尋常型間質(zhì)性肺炎尋常型間質(zhì)性肺炎( (UIP)UIP) 肺網(wǎng)格狀陰影和肺網(wǎng)格狀陰影和/ /或蜂窩樣改變，以下葉和或蜂窩樣改變，以下葉和 周周 邊肺邊肺( (胸膜下胸膜下) )顯著顯著 (與與好發(fā)于肺上葉的其它好發(fā)于肺上葉的其它ILD解剖分布不同解剖分布不同) 如：嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫、結(jié)節(jié)病、硅肺、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎如：嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫、結(jié)節(jié)病、硅肺、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎 肺部病變性質(zhì)不均一性，常見牽引性支氣管擴(kuò)張肺部病變性質(zhì)不均一性，常見牽引性支氣管擴(kuò)張 (假如早期兩肺沒有胸膜下蜂窩樣改變不利于假如早期兩肺沒有胸膜下蜂窩樣改變不利于UIP的診斷的診斷)HRCT表現(xiàn)下的I

7、PF 表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，肺表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，肺活量、肺總量減少；彌散功能降低；活量、肺總量減少；彌散功能降低；P P（A-aA-a）O2O2增大；肺順應(yīng)性下降。動脈血增大；肺順應(yīng)性下降。動脈血氣分析為低氧血癥，常伴有二氧化碳降氣分析為低氧血癥，常伴有二氧化碳降低。低。 v血液化驗血液化驗：血乳酸脫氫酶、血沉、抗核抗體、類風(fēng)濕因子可輕度增高，但是無特異性。vBALF/TBLBBALF/TBLB：淋巴細(xì)胞增多不明顯，中性粒細(xì)胞和（或）嗜酸粒細(xì)胞增多，但是不具備診斷意義。v外科肺活檢外科肺活檢（重要手段重要手段）對于診斷不清，無手術(shù)禁忌者應(yīng)考慮肺活檢。 ILD，但排除了其他原因（如壞

8、境、藥物、結(jié)締組織病等）HRCT表現(xiàn)為UIP型聯(lián)合HRCT和外科肺活檢病理表現(xiàn)診斷UIP IFP患者出現(xiàn)無已知原因可以解釋的病情加重或急性呼吸衰竭。 1. 過去或現(xiàn)在診斷IPF 2. 一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重 3. 低氧血癥加重或氣體交換功能嚴(yán)重受損 4. 新出現(xiàn)的肺泡浸潤影 5. 排除了肺部感染、肺栓塞、氣胸或心力衰竭等 目前除肺移植外，尚無有效的藥物治療。1. 藥物治療 目前尚無循證學(xué)依據(jù)證明有效的藥物治療，對于急性加重患者可采取大劑量激素沖擊治療。N-乙酰半胱氨酸可一定程度緩解肺功能的惡化。2. 非藥物治療 康復(fù)訓(xùn)練，長程氧療3. 肺移植 目前IPF最有效的治療方法。4. 并發(fā)癥

9、治療5.對癥治療6.加強健康教育和自我管理 戒煙，流感疫苗，肺炎疫苗IPF診斷后中位生存期2-3年，但病程和結(jié)局的個體差異 性較大。結(jié)節(jié)病（結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis） 結(jié)節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)累及的肉芽腫性疾病，主要侵犯肺和淋巴系統(tǒng)，其次是眼部和皮膚。 多發(fā)于中青年 女性發(fā)病高于男性 有明顯的種族和區(qū)域差別（一）遺傳因素 與6號染色體的MHC區(qū)域密切相關(guān)。（二）環(huán)境因素（二）環(huán)境因素 目前沒有被確切證明感染或其他因素。（三）免疫機制（三）免疫機制 不明病因T輔助細(xì)胞1/T輔助細(xì)胞2（Th1/Th2 ）自身免疫反應(yīng)：肺泡炎階段非干酪性壞死肉芽腫間質(zhì)纖維化 初發(fā)階段為單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和

10、淋巴細(xì)胞廣泛浸潤的肺泡炎、累及肺泡壁和間質(zhì)。結(jié)節(jié)病的病理特點是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫，可見上皮樣細(xì)胞聚集，其中有多核巨噬細(xì)胞，周圍有淋巴細(xì)胞。在巨噬細(xì)胞的胞漿中可見有包涵體，如卵圓形的舒曼（Schaumann）小體，雙折光的結(jié)晶和星狀小體（Asteroid）。 表現(xiàn)為雙肺門淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑，常伴有發(fā)熱、肌肉痛、不適。85%的患者一年內(nèi)自然緩解。 約50%慢性結(jié)節(jié)病無癥狀，為體檢或胸片偶爾發(fā)現(xiàn)。 發(fā)熱，體重減輕，無力，盜汗等。90%以上的結(jié)節(jié)病累及肺臟，表現(xiàn)各異，咳嗽，胸痛，呼吸困難，氣道高反應(yīng)性等。 （1）淋巴結(jié)：）淋巴結(jié)：腫大、可活動、無觸痛。 （2）皮膚：）皮膚：結(jié)節(jié)性紅

11、斑，凍瘡樣狼瘡，皮下結(jié)節(jié)等。 （3）眼：）眼：以葡萄膜炎最常見。 （4）心臟：）心臟：心律失常，心衰，猝死。 （5）內(nèi)分泌：）內(nèi)分泌：高鈣血癥，高尿鈣。 （6）其他：）其他：肌肉、骨骼、神經(jīng)、腮腺、肝、腎、血液以及生殖系統(tǒng)均可受累。 O O期：期：肺部X線檢查陰性；肺部清析。 I I期：期：兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大；無肺部浸潤影。 IIII期：期：兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大；伴肺浸潤。 IIIIII期：期：僅見肺部浸潤或纖維化；而無肺門淋巴結(jié)腫。 IVIV期：期：肺纖維化，蜂窩肺，肺大泡，肺氣腫。 以上分期不反映疾病發(fā)展順序的規(guī)律。以上分期不反映疾病發(fā)展順序的規(guī)律。二、胸部二、胸部CT/HRCT三、肺功能三

12、、肺功能 特征性變化是限制性通氣功能障礙和彌散功能減低及氧合障礙，約30%的患者合并氣流受限。四、纖維支氣管鏡與支氣管肺泡灌洗四、纖維支氣管鏡與支氣管肺泡灌洗 鏡下可見氣管隆突增寬及黏膜結(jié)節(jié)；BALF檢查顯示：CD4+/CD8+比值明顯增加（3.5）。（確診手段）（確診手段） 五、活體組織檢查五、活體組織檢查 取皮膚病灶、淋巴結(jié)和經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行肺活檢作病理檢查，可獲得診斷。 六、六、67Ga肺掃描肺掃描 是診斷活動性結(jié)節(jié)病較為敏感的指標(biāo)之一, 其聚集程度能反映病變的活動性和范圍；但無特異性。七、血液檢查七、血液檢查 血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）水平反映體內(nèi)肉芽腫負(fù)荷；血鈣增高、血清可容

13、性白介素2受體增高提示疾病處于活動期。八、結(jié)核菌素試驗八、結(jié)核菌素試驗 約2/3的結(jié)節(jié)病患者對5IU的PPD皮膚試驗無反應(yīng)或是呈弱反應(yīng)。 應(yīng)符合以下三個條件： 1、臨床和胸部影像表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合； 2、活檢證實有非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫； 3、除外其他因素； 診斷后還需判斷累及臟器范圍、分期和活動性。 年齡輕，PPD多陽性，肺門淋巴結(jié)腫大一般為單側(cè)，可見肺部原發(fā)灶，CT可見淋巴結(jié)中心區(qū)有壞死。多有消瘦、發(fā)熱等，淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)或兩側(cè)腫大不對稱，活檢可鑒別。 有相應(yīng)的原發(fā)病癥狀及體征。 過敏性肺炎、硅肺、感染所致肉芽腫等，需結(jié)合臨床資料及相關(guān)輔助檢查以鑒別。 無癥狀和肺功能正常的無癥狀和肺

14、功能正常的I I期結(jié)節(jié)病、無癥狀和病情穩(wěn)定但肺期結(jié)節(jié)病、無癥狀和病情穩(wěn)定但肺功能輕度異常的功能輕度異常的IIII期和期和IIIIII期結(jié)節(jié)病無需治療。期結(jié)節(jié)病無需治療。 一、一、糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 最初劑量一般為潑尼松最初劑量一般為潑尼松0.5mg/(kg.d)0.5mg/(kg.d)，歲病情好轉(zhuǎn)減至歲病情好轉(zhuǎn)減至維持量（維持量（5 5-10mg/d-10mg/d），療程療程6-246-24個月。個月。 二、細(xì)胞毒制劑二、細(xì)胞毒制劑 用于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的患者。用于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的患者。結(jié)節(jié)病復(fù)發(fā)率較高，治療后需結(jié)節(jié)病復(fù)發(fā)率較高，治療后需3-63-6個月隨訪一次，至少個

15、月隨訪一次，至少3 3年或年或直至病情穩(wěn)定。直至病情穩(wěn)定。 是指易感個體反復(fù)吸入有機粉塵抗原后誘發(fā)的一種主要通過細(xì)胞免疫和體液免疫介導(dǎo)的肺部炎癥反應(yīng)性疾病。：淋巴細(xì)胞滲出為主慢性間質(zhì)性肺炎；細(xì)胞性細(xì)支氣管炎；散在分布的非干酪樣壞死性肉芽腫；：急性，亞急性，慢性：三型的臨床表現(xiàn)相同，以急性最具有特征性，表現(xiàn)為抗原接觸后4-8小時出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、呼吸困難等，脫離抗原接觸后24-48小時內(nèi)恢復(fù)。 慢性患者是長期暴露與抗原接觸的結(jié)果，表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展的咳嗽、咳痰、呼吸困難，肺底部可聞及吸氣末Velcro羅音，少數(shù)有杵狀指（趾）。 ：依賴于明確的病史，典型的癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)及支氣管鏡檢查。

16、：脫離或避免抗原接觸；對于急性重癥患者可給予激素治療。嗜酸粒細(xì)胞性肺炎嗜酸粒細(xì)胞性肺炎 是一種以肺部嗜酸粒細(xì)胞浸潤伴或不伴外周血嗜酸粒細(xì)胞增多為特征的臨床綜合征。：Loeffer綜合征、變異性支氣管肺曲霉菌病、藥物、毒素誘發(fā)，還有部分原因未明（如急、慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎，變應(yīng)性肉芽腫血管炎）。：數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、盜汗和喘鳴等癥狀。：肺水腫反轉(zhuǎn)形狀，即肺外帶致密滲出影，中心帶清晰，滲出病變多位于上葉。：外周血嗜酸粒細(xì)胞增多、血清IgE增高多見。：臨床+影像學(xué)特征+BALF嗜酸粒細(xì)胞大于40%：糖皮質(zhì)激素為主肺朗漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥肺朗漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（PLCH） 與吸

17、煙相關(guān)，臨床罕見 病理改變：以細(xì)支氣管中心分布的朗漢斯細(xì)胞滲出形成肉芽腫，機化形成“星形”纖維化病灶伴囊腔形成。 臨床表現(xiàn)：咳嗽，呼吸困難。 胸部X線：結(jié)節(jié)或網(wǎng)格結(jié)節(jié)樣滲出病變，多見于上、中葉。 HRCT表現(xiàn)：多發(fā)的管壁厚薄不等的不規(guī)則囊腔。 診斷：出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑。 治療：戒煙，糖皮質(zhì)激素肺淋巴管平滑肌瘤病（肺淋巴管平滑肌瘤?。≒LAM） 幾乎僅見于育齡女性 病理：肺泡壁、細(xì)支氣管壁、血管壁的類平滑肌細(xì)胞彌漫或結(jié)節(jié)性增生，導(dǎo)致廣泛蜂窩肺。 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的呼吸困難；反復(fù)出現(xiàn)的氣胸和乳糜胸。 肺功能：氣流受限，氣體交換障礙，限制性通氣功能障礙。 HRCT表現(xiàn)：彌漫

18、分布的大小不等的薄壁囊腔。 治療：尚無有效的治療方法。肺泡蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥 (PAP )u特征特征：肺泡腔內(nèi)積聚大量的表面活性物質(zhì)u癥狀癥狀：呼吸困難伴咳嗽，偶有咳痰。u胸部胸部X線線：兩肺門周圍彌漫性肺泡滲出（蝴蝶樣圖案）uHRCT表現(xiàn)表現(xiàn)：磨玻璃影與正常肺組織截然分開形成“地圖”樣圖案；小葉間隔與小葉內(nèi)間隔增厚，形成“不規(guī)則鋪路石”樣圖案。u病理生理病理生理：肺內(nèi)分流導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥。u支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查 BALF細(xì)胞或TBLB組織的過碘酸雪夫染色陽性和阿辛藍(lán)染色陰性（確診依據(jù)確診依據(jù)）u治療治療：30%的患者可自行緩解。對于明顯呼吸功能障礙者，全肺灌洗是首選和有效的治療方法。PAP特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥n 病因不明，多見于兒童和青少年。病因不明，多見于兒童和青少年。n 病理病理：反復(fù)發(fā)作的彌漫性肺泡出血。：反復(fù)發(fā)作的彌漫性肺泡出血。n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 咯血，呼吸困難，缺鐵性貧血?？┭?，呼吸困難，缺鐵性貧血。n 肺功能：肺功能：多呈限制性通氣功能障礙；多呈限制性通氣功能障礙；n 胸部胸部X線：線：兩肺中、下野彌漫性分布的邊緣不清兩肺中、下野彌漫性分布的邊緣不清的斑點狀陰影。的斑點狀陰影。IPH：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+影像學(xué)表現(xiàn)（初診），需常影