內(nèi)科1臨床實習(xí)出科考試

1、(消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科)實習(xí)醫(yī)生出科考試試卷1 肝硬化患者常見的臨床表現(xiàn)有哪些?（17分）2 上消化道大量出血患者應(yīng)采用哪些止血措施? （16分）3 如何鑒別良性潰瘍與惡性潰瘍? （17分）4 磺脲類口服降糖藥(SUs)的適應(yīng)證、禁忌證及服用方法。（16分）5 簡述甲狀腺危像的誘因及防治原則。（17分）6 腦出血的治療要點是什么? （17分）標準答案1、答：肝功能代償期：大部分患者可無癥狀或癥狀較輕，常缺乏特異性?？捎蟹α?、食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐、右上腹隱痛和腹瀉等癥狀。其中以乏力和食欲不振出現(xiàn)較早，且較突出。全身狀況一般無異常，體征不明顯，肝臟不腫大或輕度腫大，部對患者伴脾

2、腫大，并可出現(xiàn)蜘蛛痔和肝掌。肝功能檢查多在正常范圍內(nèi)或有輕度異常。肝功能失代償期：有明顯的癥狀出現(xiàn)，主要有兩大類：肝功能損害所引起的血漿清蛋白降低、水腫、腹水、黃疽、肝性腦病等；門靜脈梗阻及高壓所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成，包括脾腫大、脾功能亢進及腹水等。2、答：一、迅速補充血容量：大出血如果過多，病人血容量不足可處于休克狀態(tài)，此時應(yīng)首先補充血容量。二、止血：應(yīng)針對不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。（一）非食管靜脈曲張出血的治療：組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑；灌注去甲腎上腺素 ；內(nèi)鏡下止血法。（二）食管靜脈曲張出血的治療：氣囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血

3、。垂體加壓素 該藥使內(nèi)臟小血管收縮，從而降低門靜脈壓力以達到止血的目的。內(nèi)鏡硬化治療。抑制胃酸及其他止血藥。三、手術(shù)治療3、答：良性潰瘍：年齡青、中年多見；癥狀慢性周期性節(jié)律性疼痛；體征全身情況良好、上腹壓痛，上腹無腫塊；化驗大便隱血短期陽性；胃酸正?；蚱?；X線龕影< 2.5cm，胃壁柔軟，呈星狀聚合；胃鏡圓形或橢圓形，邊緣整齊，基底白苔。惡性潰瘍：年齡中老年多見；癥狀進行性疼痛、食欲銳減、體重減輕；體征消瘦、貧血、上腹腫塊，左鎖骨上可捫及淋巴結(jié)；化驗大便隱血持續(xù)陽性；胃酸缺乏；X線龕影，>2.5cm，胃壁僵硬，皺壁中斷；胃鏡潰瘍形態(tài)不規(guī)則，有結(jié)節(jié)， 糜爛污穢苔。4、答

4、：適應(yīng)證：2型糖尿病患者飲食和運動治療未達療效，可單獨或與雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等藥物合用，不宜采用兩種SUs同時使用的重疊治療。禁忌證：不適于1型糖尿病及2型糖尿病合并嚴重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進行大手術(shù)、肝腎功能不全、妊娠的患者。SUs藥物均應(yīng)在餐前1530min服用。5、答：主要誘因包括感染、手術(shù)、放射碘治療、創(chuàng)傷、嚴重的藥物反應(yīng)、心肌梗死等。防治原則：針對誘因治療；抑制甲狀腺激素的合成；抑制甲狀腺激素的釋放；普萘洛爾的使用；氫化可的松靜滴；降低和清除血漿甲狀腺激素；降溫；其他支持治療。6、答：總體上應(yīng)講行綜合性治療，重心是去除血腫，減輕腦損害，最大限度恢復(fù)正常的

5、功能。治療方法基本上可分為內(nèi)科和手術(shù)兩大類。內(nèi)科治療主要有血壓調(diào)控、抗腦水腫降顱內(nèi)壓、改善腦營養(yǎng)代謝、防治合并癥等。出血而形成血腫，其缺血的面積可超過血腫數(shù)倍，而局部缺血時間一長大多數(shù)為不可逆損害，成為去除血腫而臨床療效不理想的一個重要原因。因此，保證腦部良好的灌注壓對防止或減輕缺血性損害是非常重要的。伴發(fā)的腦水腫及其他的繼發(fā)性腦損害，都有一系列的病理生化改變，于是脫水、腦保護等療法，成為重要方面。手術(shù)治療有血腫穿刺抽吸、腦室引流、開顱血腫潔除術(shù)等。原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)壓，腦損害征象加重，應(yīng)爭取施行手術(shù)。通常在仔細的觀察，最好在嚴密的監(jiān)護下，積極進行內(nèi)科治療。問答題(共100分)1

6、 談?wù)凥p的根除性治療及消化性潰瘍治療策略。（17分）2 Crohn病與腸結(jié)核的鑒別? （17分）3 胰頭癌最常見的首發(fā)癥狀是什么?最主要的癥狀和體征是什么? （16分）4 試述糖尿病酮癥酸中毒的誘因，診斷及治療原則。（16分）5 試述抗甲狀腺藥物的常見副作用及處理。（17分）6 腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別要點有哪些? （17分）標準答案1、答：對X線或胃鏡檢查診斷明確的DU或GU，首先要區(qū)分H.pylori感染陽性抑或陰性。如果陽性，應(yīng)給抑酸劑同時的加抗菌治療，或給粘膜防護劑加抗菌藥物。制酸劑可用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，在DU療程為46周，在GU療程適當(dāng)延長至812周。制酸劑也可用粘

7、膜防護劑來替代。抗菌藥物應(yīng)先用一種，以2周為一療程。如第一個療程后仍有復(fù)發(fā)，可加用一個療程，制酸劑與粘膜防護劑交替，如H.pylor陰性的患者，則可按過去的常規(guī)治療，即服任何一種H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，在DU療程為46周，GU為812周，療程可按潰瘍的愈合情況適當(dāng)縮短或延長。至于是否應(yīng)服維持量長期治療，應(yīng)視復(fù)發(fā)的情況來決定，反復(fù)發(fā)作者應(yīng)長期給服維持量，療程至少一年，也可更長，制酸劑也可用粘膜防護劑來替代，但用膠體鉍者，療程不應(yīng)起過812周，以后可用H2受體拮抗來維持。在邊遠缺藥的地區(qū)，仍可選用氧化鋁或鎂乳等制酸劑。2、答：crohn 病的臨床表現(xiàn)與 X 線發(fā)

8、現(xiàn)常和腸結(jié)核酷似，鑒別要點包括：不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)；病程一般比腸結(jié)核更長，有緩解與復(fù)發(fā)趨勢：糞便反復(fù)檢查不能找到結(jié)核桿菌； X 線發(fā)現(xiàn)病變以回腸末段為主，可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見，抗結(jié)核藥物治療無效，臨床診斷有困難而需剖腹探查者，切除標本無結(jié)核證據(jù)，有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。 3、答：（一）臨床癥狀：1、初期非特異性癥狀：上腹部不適或腹部隱痛：以往一般認為胰頭癌的典型癥狀為“無痛性黃疸”，實際上胰頭癌，其初期均有上腹部不適或隱痛，往往為其首發(fā)癥狀。腹部脹悶、食欲減退：為胰腺

9、癌的常見癥狀，約占80%左右。消瘦乏力：胰腺癌病人多有消瘦乏力，經(jīng)休息常難以完全緩解。2、胰腺癌的典型癥狀：黃疸：皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、大便顏色變白為梗阻性黃疸的典型表現(xiàn)，是胰頭癌的重要癥狀，約90%的胰頭癌具有此癥狀。疼痛：無論胰頭癌或胰體尾癌，疼痛均是其重要癥狀，常常預(yù)示為晚期。消瘦、體重減輕：90%的病人在疾病的初期即有消瘦、體重減輕。胃腸道癥狀：進展期胰腺癌病人均有嚴重的腹部脹悶、納差。對于有消化道梗阻的病人，甚至出現(xiàn)惡心及嚴重嘔吐。部分病人可有腹瀉等。發(fā)熱：胰腺腫塊造成膽道梗阻并繼發(fā)感染的情況下，病人往往具有嚴重的高熱，體溫可達40度。（二）體征：胰腺癌病人在病變初期常無明確體征，

10、表現(xiàn)為明確體征時常為進展期或晚期。主要為病人全身皮膚和鞏膜黃染；重度消瘦，嚴重時表現(xiàn)為惡病質(zhì)；形成梗阻性時，伴有肝脾膽囊腫大。臨床觸診時，膽囊是否腫大，常常作為梗阻性黃疸梗阻部位的鑒別標志。由于胰腺在腹部位置深在，在上腹部觸及腫塊時，一般病期較晚；當(dāng)腫塊侵及腹膜后器官時，腫塊可有固定或活動欠佳，并伴有觸痛。胰腺癌侵及胰腺被膜或腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜形成腹膜癌性結(jié)節(jié)或腫瘤造成門靜脈阻塞時可出現(xiàn)腹水，腹水可為清亮或為血性。少數(shù)胰體尾癌可引起周圍靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎。胰腺癌遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的部位是左鎖骨上淋巴結(jié)。胰腺癌如出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，如肝、肺、胸膜、骨或脊椎等，則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征。4、答：誘因：

11、1型糖尿病病人有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型糖尿病患者在一定誘因作用下也可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，常見的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，有時可無明顯誘因。診斷：對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，均應(yīng)考慮DKA的可能性.尤其對原因不明意識障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者，應(yīng)及時作有關(guān)化驗以爭取及早診斷，及時治療。少數(shù)病人以糖尿病酮癥酸中毒作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴也容易將醫(yī)務(wù)人員的思維引入歧途。有些病人糖尿病酮癥酸中毒與尿毒癥或腦血管意外共存而使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。治療本癥的原則應(yīng)針對糾正內(nèi)分泌代謝紊亂，去除誘因，

12、阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少或盡量避免治療過程中發(fā)生意外，降低死亡率等。具體治療原則有； 補液：必須快速補充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。原則上先快后慢。胰島素：胰島素是治療酮癥酸中毒的關(guān)鍵藥物。目前認為小劑量胰島素靜脈連續(xù)滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡便、安全、有效等特點，但必須視病情而定。補充鉀及堿性藥物：在補液中應(yīng)注意缺鉀情況。酮癥酸中毒時血鉀總是低的，故一開始即可同時補鉀。補充鉀及堿性藥物：在補液中應(yīng)注意缺鉀情況。酮癥酸中毒時血鉀總是低的，故一開始即可同時補鉀。一般不必補堿。當(dāng)血PH值為70或伴有高血鉀時,應(yīng)給予堿性藥物，以碳酸氫鈉溶液為宜。補減量不宜過多，速度不宜過快不可將胰島素置

13、入堿性溶液內(nèi)，以免藥效被破壞。抗生素：感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。其它：對癥處理及消除誘因。5、答：白細胞減少及粒細胞缺乏癥：如果屬于甲亢本身所致的白細胞減少，可以酌情加用一些升高白細胞的藥物，而抗甲狀腺藥物可以繼續(xù)使用，因為病人的血象會隨著甲亢的控制而逐漸好轉(zhuǎn)。如果屬于藥源性白細胞減少，病人需要格外小心，應(yīng)經(jīng)常復(fù)查血常規(guī)。但即使經(jīng)常復(fù)查，有時也難以提前發(fā)現(xiàn)粒細胞缺乏癥。一般來說，當(dāng)白細胞總數(shù)4×109/L，中性粒細胞2×109/L時，且沒有明顯的感染征象時，可以在密切觀察下繼續(xù)小劑量用藥

14、，同時輔以升白細胞藥物（如利血生、鯊肝醇、VitB4等）。如果經(jīng)過上述處理，白細胞仍繼續(xù)下降，低于3×109/L時，中性粒細胞1.5×109/L，同時出現(xiàn)高燒、咽痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀，提示有粒細胞缺乏癥合并感染，病人處于高危狀態(tài)，有生命危險，此時要立即停用抗甲狀腺藥物，給予激素（如強的松）、粒細胞集落刺激因子（GCSF）等藥物治療，并加用高效廣譜抗生素對癥支持，有條件者應(yīng)對病人實行消毒隔離。等血象恢復(fù)正常以后，再改用131碘治療或手術(shù)治療。藥物性皮疹：對于藥物性皮疹，如皮損不重，可加用抗組胺藥物或更換其他種類的抗甲狀腺藥物，一般不必停藥。倘若皮疹嚴重，須立即停藥，并加用糖皮質(zhì)激

15、素治療，以防惡化成剝脫性皮炎。肝功能損害：如果肝功異常是由甲亢本身引起，可以在保肝治療的同時，繼續(xù)應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，病人的肝功將隨著甲亢的控制逐漸好轉(zhuǎn)。如果肝功異常是抗甲狀腺藥物所致，是否繼續(xù)用藥要視具體情況而定；如果肝功能只是輕度異常，此時可以加用保肝藥物，暫不停用抗甲狀腺藥物，但要密切觀察肝功變化；如果肝功損害嚴重，肝酶進行性升高，則應(yīng)立即停藥，并加大保肝措施力度，必要時給予激素治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后再換用另一種抗甲狀腺藥物或改行放射性131碘治療或手術(shù)治療。6、答：腦出血病人多為中老年人且有高血壓和腦動脈硬化病史，而蛛網(wǎng)膜下腔血的常見病因多為動脈瘤及血管畸形，動脈瘤好發(fā)于30-60歲，

16、血管畸形則以青少年多見。兩者都多在活動或情緒激動時發(fā)病，腦出血常在發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)達高峰，而蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病更急，僅數(shù)分鐘癥狀便可達到高峰。兩者都常有頭痛、嘔吐等癥狀，重癥患者常出現(xiàn)昏迷，但腦出血病人多為持續(xù)性昏迷且伴血壓明顯增高，而蛛網(wǎng)膜下腔出血病人多為短暫性昏迷且血壓變化不大;在神經(jīng)體征方面，腦出血病人多以神經(jīng)功能缺失為主要體征，而蛛網(wǎng)膜下腔出血病人多以腦膜刺激征為主要體征。腦出血病人腰穿腦脊液多為血性，呈洗肉水樣，而蛛網(wǎng)膜下腔出血病人腰穿腦脊液多為均勻一致的血性腦脊液。腦出血的CT表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)塊狀高密度陰影，周圍可有水腫，而蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)為腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密陰影。問

17、答題(共100分)1 急性胰腺炎的內(nèi)科綜合治療有哪些措施? （17分）2 簡述消化性潰瘍主要癥狀的性質(zhì)及特點。（16分）3 簡述肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)及臨床診斷依據(jù)。（17分）4 簡述甲亢良性突眼的眼征? （17分）5 糖尿病的治療原則及治療目標是什么? （16分）6 周圍性面癱與中樞性面癱的最主要鑒別點是什么? （17分）標準答案1、答：1、禁食胃腸減壓靜脈輸液，積極補充血容量，抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)，防治DIC。解痙鎮(zhèn)痛。選用阿托品、普魯卡因、嗎啡。防治繼發(fā)感染，選用各種有效的抗生素。重癥監(jiān)護（主要對出血壞死性胰腺炎）。抑制胰液分泌。選用生長抑素，抗膽堿能藥，胰高血糖素。抑制胰腺活

18、性，選用抑肽酶。糖皮質(zhì)激素，僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者。2處理并發(fā)癥：對腹膜炎采用腹膜透析治療；在急性呼吸窘迫綜合征，用地塞米松、利尿劑，并作氣管切開，使用終末正壓人工呼吸器；并發(fā)高血糖或糖尿病者，用胰島素治療。2、答：上腹疼痛是消化性潰瘍的主要癥狀。疼痛部位：多在中上腹(劍突下)，可偏左或偏右疼痛性質(zhì)：疼痛性質(zhì)多樣，可為鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓痛不適。一般為輕至中度持續(xù)性疼痛。典型上腹疼痛的特點：慢性：病程長，可達數(shù)年至數(shù)十年。周期性：發(fā)作與緩解交替。發(fā)病常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過度勞累而誘發(fā)。節(jié)律性：DU：疼痛-進食-緩解(

19、饑餓痛)，還可有夜間痛。GU：進食-疼痛-緩解(餐后痛)，上腹疼痛常可在服用抗酸藥后緩解。3、答：一、肝功能減退的表現(xiàn)；癥狀：乏力；體重減輕；食欲減退；腹脹；腹痛；腹瀉；出血傾向；內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)；神經(jīng)精神癥狀。 體征：肝病面容；蜘蛛痣；肝掌；男性患者可有睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；腹壁皮下靜脈可顯露或曲張，外觀呈水母頭狀。二、門靜脈高壓癥：脾大；側(cè)枝循環(huán)的建立和開放包括食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈曲張；腹水。三、并發(fā)癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血自發(fā)性腹膜炎原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭 ( 肝腎綜合征 )肝性腦病門靜脈血栓形成。肝硬化的診斷主要依據(jù)：有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史。有肝

20、功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感。肝功能試驗異常。肝活檢可見假小葉形成。4、答： 單純性眼征包括下述表現(xiàn)：輕度突眼：突眼度不超過18mm;Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；上瞼痙縮，瞼裂增寬；von Graefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；Joffroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；Mobius征：雙眼看近物時，眼球輻奏不良。5、答：治療五大原則：糖尿病教育；飲食控制；運動療法；血糖監(jiān)測；藥物治療。糖尿病治療的目標主要有以下幾個方面：糾正高血糖和高血脂等代謝紊亂，促使糖、蛋白質(zhì)和脂肪的正常代謝。緩解高血糖等代謝紊亂所引起的癥狀。防

21、治酮酸癥中毒等急性并發(fā)癥和防治心血管、腎臟、眼睛及神經(jīng)系統(tǒng)等慢性病變，延長患者壽命，降低病死率。肥胖者應(yīng)積極減肥，維持正常體重，保證兒童和青少年的正常生長發(fā)育，保證糖尿病孕婦和妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的順利分娩，維持成年人正常勞動力，提高老年糖尿病患者的生存質(zhì)量。6、答：額紋存在或消失；能否皺眉；能否閉眼。周圍性面癱為同側(cè)面部全部表情肌癱瘓，包括上述三點也發(fā)生功能障礙。中樞性面癱反為病灶對側(cè)的下部表情肌癱瘓，皺額、皺眉、閉眼功能正常。問答題(共100分)1 GERD的診斷措施及治療對策? （17分）2 胃十二脂腸粘膜經(jīng)常受哪些侵襲因素的損害?都有哪些防御和修復(fù)機制?它們與消化性潰瘍的關(guān)系是什么？（16

22、分）3 試述肝硬化自發(fā)性細菌性腹膜炎診斷要點? （16分）4 甲亢患者藥物治療的適應(yīng)征是什么? （17分）5 簡述高滲性昏迷常見的誘因有哪些? （17分）6 格林-巴利綜合征的診斷要點有哪些? （17分） (消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科)實習(xí)醫(yī)生出科考試答案1、答：診斷措施：內(nèi)鏡檢查：診斷反流性食管炎最準確的方法。24小時食管pH監(jiān)測：目前公認的診斷酸反流的金標準。PPI試驗(奧美拉唑試驗)：對于表現(xiàn)有燒心、反酸等典型反流癥狀而疑為GERD患者，可用奧美拉唑每日2次共l周。若癥狀緩解或消失，可臨床診斷為GERD。此方法敏感性75%80%，特異性55%85%。食管測壓：LES靜息壓為1030m

23、mHg，如LES壓小于6mmHg易導(dǎo)致反流。食管滴酸實驗：在滴酸過程中出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性。食管吞鋇X線檢查：優(yōu)點：簡便、痛苦??；排除食管癌等病變有幫助。有典型癥狀，內(nèi)鏡檢查有反流性食管炎的證據(jù)，可確診；有典型癥狀而內(nèi)鏡陰性的患者行24小時食道pH監(jiān)測來確診，不能行24小時食道pH監(jiān)測者可用PPI診斷性試驗來判斷；對癥狀不典型者，需上述措施綜合判斷。治療對策：一般治療：抬高床頭；避免高脂、巧克力、咖啡、濃茶；戒煙、禁酒；藥物治療：抑酸劑：H受體阻滯劑，適用于輕、中度患者，療程812周；質(zhì)子泵抑制劑，適用于癥狀重、有嚴重反流性食管炎者，療程48周；抗酸劑，鋁碳酸鎂促動力藥，嗎叮啉、西沙比

24、利維持治療指征：停藥后很快復(fù)發(fā)且癥狀持續(xù)者，有并發(fā)癥者維持治療以患者無癥狀之最低劑量為最適劑量。手術(shù)治療：指征：嚴格內(nèi)科治療無效；內(nèi)科治療有效，但病人不能忍受長期服藥；合并食管狹窄或發(fā)現(xiàn)Barrett食管；反流引起和嚴重呼吸道疾病。并發(fā)癥治療食管狹窄：內(nèi)鏡下食管擴張術(shù)、嚴重瘢痕性狹窄手術(shù)切除。Barrett食管：PPI治療和長療程維持治療。手術(shù)，射頻治療。2、答：侵襲因素：包括胃酸、胃蛋白酶、微生物、膽鹽、乙醇、藥物和其他有害物質(zhì)防御。修復(fù)機制：包括粘液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身

25、防御-修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。胃潰瘍主要是防御修復(fù)因素減弱，十二指腸潰瘍主要是侵襲因素增強。3、答：肝硬化自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）診斷可據(jù)肝硬化性腹水、重癥肝病的臨床表現(xiàn)、腹水分析，結(jié)合化驗檢查并除外腹內(nèi)原發(fā)性感染病灶決定。診斷標準：自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為革蘭陰性桿菌，一般起病較急，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長，嚴重者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者多有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不減，體檢時發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。凡腹水白細胞>0.5×109/L，多形核 白細胞（PMN）>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者，可確診為SBP.凡腹水白細 胞>0.3

26、5;109/L，PMN>50%，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷為SBP.凡腹水白細胞>0.3×10 9/L，PMN>25%，既往無臨床表現(xiàn)，應(yīng)視作為菌腹水癥（Bacteriascites），應(yīng)高度懷疑 SBP，并按SBP治療.如腹水檢查不能達到上述標準，下列試驗陽性者，也可診斷為SBP： 腹水pH<7.30，或血清腹水pH梯度>0.10，腹水pH測定必須在抽出腹水后迅速完成，超過30 min則腹水中CO2增多，pH下降；腹水乳酸鹽>6.63mmol/L，但惡性腹水中乳酸鹽也可 呈高水平，酸中毒時腹水乳酸鹽也可升高，應(yīng)注意鑒別；腹水鱟試驗（測定內(nèi)毒素）陽性 ；

27、腹水腺苷脫氨酶(ADA)>6kU/L，但惡性腹水中ADA也可升高，結(jié)核性腹膜炎時ADA達更 高水平.為了提高SBP的診斷率，有必要改進腹水細菌培養(yǎng)技術(shù)，并同時作厭氧菌培養(yǎng). 4、答：適應(yīng)癥：病情輕、中度患者；甲狀腺輕、中度腫大；年齡20歲；孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術(shù)者；手術(shù)前或放射碘治療前的準備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜放射碘治療者。5、答：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎臟疾患，血液或腹膜透析治療，某些藥物如糖皮質(zhì)激素。6、答：診斷要點：病前13周有感染史；急性或亞急性起??；四肢對稱性弛緩性癱瘓；伴有顱神經(jīng)損害，以兩側(cè)面癱多見；癱瘓重于感覺障礙；特征性改變是腦脊液蛋白

28、-細胞分離。問答題(共100分)1 結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)有哪些?（17分）2 上消化道大量出血的病因有哪些? （17分）3 簡述常用檢測幽門螺桿菌(Hp)感染的方法有哪些? （17分）4 簡述甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn)? （16分）5 腺垂體功能減退癥如何檢查? （17分）6 腦血栓形成的診斷要點有哪些? （16分）標準答案1答：結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)(1)全身癥狀結(jié)核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱和盜汗。熱型以低熱與中等熱為最多，約1/3患者有弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于嚴重結(jié)核病的患者，營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為水腫、消瘦、蒼白、口角炎、舌炎、維生素A缺乏癥等。(2)腹痛早期腹痛不

29、明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹，與腹膜炎本身和合并其他部位感染有關(guān)。(3)腹部觸診腹壁柔韌感，但應(yīng)排除血腹癥和腹膜癌患者。(4)腹水腹水量超過1000ml可有轉(zhuǎn)移性濁音。結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。(5)腹部腫塊多見于粘連型或干酪型，常位于臍周。邊緣不整，表面不平。(6)其他，腹瀉常見，一般每日不超過34次，糞便多呈糊樣。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，可伴肝腫大。2答：上消化道大出血的病因：上消化道疾?。菏彻芗膊?食管炎，食管癌，食管損傷；胃十二指腸疾病 消化性潰瘍，胃泌素瘤，急性糜爛出血性胃炎，胃癌，胃血管異常，其他腫瘤，胃粘膜脫垂，急性胃擴張，胃扭轉(zhuǎn)

30、，膈裂孔疝，十二指腸憩室炎，急性糜爛性十二指腸炎，胃手術(shù)后病變，其他病變；門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病；上消化道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血，胰腺疾病累及十二指腸，胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破，主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管；全身性疾病 血管性疾病，血液病，尿毒癥，結(jié)締組織病，急性感染（流行性出血熱，鉤端螺旋體?。?，應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷。3答：常用檢測幽門螺桿菌(Hp)感染的方法：分為侵入性和非侵入性兩大類。前者需通過胃鏡檢查取胃粘膜活組織進行檢測，主要包括快速尿素酶試驗、組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng)；后者主要有13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽

31、門螺桿菌抗原檢測及血清學(xué)檢查（定性檢測血清抗幽門螺桿菌IgG抗體）4答：甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為心房顫動和心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，長期患嚴重甲亢的青年患者也可以發(fā)生。心悸氣短、心動過速、第一心音亢進。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大，心臟增大。5答：腺垂體功能減退癥的檢查：性腺功能檢查 女性有血雌二醇水平降低，男性見血睪酮水平下降或正常低值；腎上腺皮質(zhì)功能 24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇及游離皮質(zhì)醇排量減少，血漿皮質(zhì)醇濃度降低，但節(jié)律正常。甲狀腺功能測定 血清總T4、游離T4均降低，而總T3、游離T3可正?；蚪档?。腺垂體分泌激素 如FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均減少。

32、6答：腦血栓形成的診斷要點：中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)?。灰蝗栈驍?shù)日出現(xiàn)局灶性損害癥狀和體征；意識障礙較輕或無；一般在安靜狀態(tài)或睡眠中起??；CT或MRI檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度灶。問答題(共100分)1 腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)有哪些?（17分）2 肝硬化病因分類有哪些? （16分）3 潰瘍性結(jié)腸炎的緊急和擇期手術(shù)的指征分別有哪些? （17分）4 簡述Cushing綜合征的糖代謝障礙表現(xiàn)? （16分）5 胰島素治療的副作用？（17分）6 周期性麻痹的診斷依據(jù)有哪些? （17分）標準答案1答：腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)：腹痛 腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，腹痛多位于右下腹，多為隱痛或鈍痛。腹瀉與便泌 潰瘍型結(jié)腸炎多以腹瀉

33、為主要表現(xiàn)，增生型結(jié)腸炎多以便泌為主要表現(xiàn)。腹部腫塊 主要見于增生型腸結(jié)核，也可見于潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎，病變腸段和周圍組織粘連，或同時有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛。全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 多見于潰瘍型腸結(jié)核，全身癥狀表現(xiàn)為不同熱型的發(fā)熱，伴有盜汗；倦怠、消瘦、貧血等。腸外結(jié)核表現(xiàn)主要指活動性肺結(jié)核表現(xiàn)。2答：肝硬化病因分類:病毒性肝炎 酒精中毒 膽汁淤積 循環(huán)障礙 工業(yè)毒物或藥物 代謝障礙 營養(yǎng)障礙 免疫紊亂 血吸蟲病 原因不明。3答：潰瘍性結(jié)腸炎的緊急手術(shù)的指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴嚴

34、重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變 慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)太大不能耐受者。4答：Cushing綜合征的糖代謝障礙表現(xiàn)：大量皮質(zhì)醇促進肝糖原異生，并拮抗胰島素的作用，減少外周組織對葡萄糖的利用，肝葡萄糖輸出增加，引起糖耐量減低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病。5答：胰島素治療的副作用：低血糖反應(yīng)：是全身反應(yīng)中最常見的C*i5L7Y E(K g0EE3hUT0；過敏反應(yīng)：如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜、極個別有過敏性休克；晶狀體屈光失常：表現(xiàn)為視力模糊；局部反應(yīng)有：脂肪營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為注射部位皮下脂肪萎縮或增生。4答：

35、周期性麻痹的診斷依據(jù)：以往有類似發(fā)作史；可有飽食、寒冷、過度疲勞、酗酒或應(yīng)用無鉀高糖等誘發(fā)因素； 急性或亞急性起病的四肢對稱性弛緩性癱瘓，其特點為下肢重、上肢輕，近端重、遠端輕； 部分病人可有口渴、心慌和肌肉脹痛； 血清鉀降低或升高或正常；心電圖有低鉀改變或高血鉀改變；肌電圖檢查提示電位幅度降低，數(shù)量減少。完全癱瘓時運動單位電位消失，電刺激無反應(yīng)；排除其他疾病引起的低血鉀、高血鉀。問答題(共100分)1 影響原發(fā)性肝癌的預(yù)后有哪些因素? （17分）2 慢性膽囊炎的治療原則。（16分）3 IBS應(yīng)該與哪些疾病進行鑒別診斷? （17分）4 垂體瘤的治療目標及治療原則? （17分）5 試述胰島素抗藥

36、性及其對策。（16分）6 怎樣搶救癲癇持續(xù)狀態(tài)? （17分）標準答案1、答：預(yù)后因素：瘤體小于5cm，能早期手術(shù)者則預(yù)后好；癌腫包膜完整，尚無癌栓形成者預(yù)后好；機體免疫狀態(tài)良好者預(yù)后好。合并肝硬化或有肝外轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差；發(fā)生消化道出血、肝癌破裂者預(yù)后很差。ALT顯著升高者預(yù)后差。2、答：對于急性膽囊炎的病人，一般經(jīng)非手術(shù)治療，癥狀多可緩解，以后再行擇期手術(shù)。非手術(shù)療法包括臥床休息、禁食、輸液、糾正水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素及維生素，必要時進行胃腸減壓。腹痛時可給予解痙劑和鎮(zhèn)痛劑，如阿托品、度冷丁等，同時應(yīng)密切觀察病情變化。情況危機時，應(yīng)經(jīng)短時的對癥治療準備后，施行緊急手術(shù)。3、答：IBS主要需

37、與下列疾病鑒別：吸收不良綜合征：本征常有腹瀉，但大便常規(guī)可見脂肪和未消化食物。慢性結(jié)腸炎：亦常有腹痛腹瀉，但以粘液血便為主，結(jié)腸鏡檢查所見結(jié)腸粘膜充血水腫、糜爛或潰瘍。慢性痢疾：腹瀉以膿血便為主，糞常規(guī)可見大量膿血球，或見痢疾桿菌，大便培養(yǎng)可見痢疾桿菌生長。Cronh?。撼Ｓ胸氀?、發(fā)熱、虛弱等全身癥狀，腸鏡檢查見“線性潰瘍”或腸粘膜呈“鋪路石樣”改變。腸結(jié)核：有腹痛、腹瀉、糞便中可膿血并有全身中毒癥狀，如消瘦、低熱等，或有其他結(jié)核病灶。腸腫瘤：可有腹瀉，但以陳舊性血便為主，腸鏡及X線鋇灌腸及直腸指診可有陽性體征。其他疾?。喝缦詽儭⒏文懴到y(tǒng)疾病等。值得提出的是，有些患者為瀉藥濫用者或長期使

38、用者，需詳細采集病史，以防誤診。4、答：治療目標：減輕或消除腫瘤占位病變的影響；糾正腫瘤分泌過多的激素；盡可能保留垂體功能；防止腫瘤對鄰近結(jié)構(gòu)的毀損；激素替代治療。治療原則：除催乳素瘤外，所有垂體瘤尤其是大腺瘤和功能性腺瘤均宜考慮手術(shù)治療；放射治療一般比較安全，常作為手術(shù)治療的輔助；藥物治療。5、答：胰島素抗藥性指極個別患者在既無酮癥酸中毒也無拮抗胰島素因素存在的情況下，每日的胰島素需要量超過100U或200U。此時應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑；如原來用胰島素者，可改用人胰島素制劑。如皮下注射胰島素不能降低血糖，可試用靜脈注射20U并觀察1/21小時后血糖是否肯定下降，如仍無效，應(yīng)迅速加大胰島素