羅伊模式護理個案

1、中華護理學會2015年危重癥培訓班護理個案報告應用羅伊適應理論模式于1例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者內(nèi) 容1. 前言 P32病例介紹 P3-53發(fā)病機制及治療 P5-154解釋羅伊適應模式 P15-175. 本個案選擇羅伊適應模式的原因 P17-186羅伊模式的應用 P18-307討論 P30-318總結 P319參考文獻 P32 1.前言 現(xiàn)代醫(yī)學科學進步的主要標志就是危急重癥醫(yī)學的發(fā)展，ICU是危重癥醫(yī)學的一個重要組成部分，其主要任務是收治那些生命因疾病或傷害而受到威脅的、病情危重的、需要持續(xù)監(jiān)測生命體征變化的患者。ICU的護士需要應用護理程序、“以病人為中心”的護理觀為這些危重癥患者提供最嚴密的高

2、水平的監(jiān)測和連續(xù)性的個性化的治療和更全面的護理。 任何護理實踐都需要護理模式和理論作為基礎和指導。對于不同的病人，我們應注意結合具體情況靈活選擇、靈活應用。尤其在ICU中選擇適合的護理模式能更好的指導護士運用護理程序全面評估病人的健康狀況。羅伊的適應模式就是被廣泛應用的護理理論之一。它強調(diào)圍繞人的適應性行為實施護理活動，從而促進人的適應性反應，達到幫助恢復健康的目的。9 在以下的個案研究中，我將采用羅伊的適應模式介紹患者的主要診療過程及疾病的相關知識、羅伊適應模式的概念、評估病人的刺激及行為、應用護理程序、提出護理診斷、制定護理目標、選擇和實施護理措施、評價實施護理措施的效果，最后對選擇羅伊適

3、應模式的優(yōu)缺點進行歸納總結。12.病例摘要劉春芬，女，63歲，漢，河北安新縣人，工作單位：無，已婚。于2015-4-3 18:46入院，當日采集病史，患者丈夫陳述病史，可靠。 主 訴：突發(fā)劇烈頭痛伴有惡心、嘔吐1天。 現(xiàn)病史：患者于2015年04月03日21時左右排便后突然出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，家屬急送至當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血,側裂、環(huán)池為主，CTA示：后交通動脈瘤，今為行手術治療來我院，急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。發(fā)病后患者意識障礙持續(xù)加重?；颊吣壳熬駹顟B(tài)差，體力下降，禁食水，睡眠正常，體重無明顯變化，大便正常，留置導尿。 既往史：高血壓1

4、0余年，未規(guī)律治療，20余年前曾行子宮肌瘤切除術，否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認心臟病病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病病史，否認外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。 個人史：生于河北安新縣，久居于本地，無疫區(qū)、疫情、疫水居住史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學性物質(zhì)、放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，吸煙30年，約每日20支，現(xiàn)未戒煙，偶爾飲酒。已婚，育有兩子一女，配偶及子女體健。 家族史：家族中無傳染病及遺傳病史。體 格 檢 查 體溫：36.7，脈搏：85次/分，呼吸：19次/分，血壓：130/55mmHg，身高：163cm，體重：50kg，BMI

5、：18.8。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自然，自主體位，神志朦朧，查體不合作。 頭顱CT（2015年4月3日，廊坊市醫(yī)院）：蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側側裂，環(huán)池為主。 腦血管CTA（2015年4月3日，解放軍總醫(yī)院）：左側后交通動脈瘤,余未見明顯異常。初步診斷： 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.左側后交通動脈瘤 3。高血壓病 患者于2015-4-5 10:00-19:00在氣管插管全麻下行仰臥位左側翼點入路行頸動脈多發(fā)動脈瘤夾閉術。術后神志淺昏迷不能拔除經(jīng)口氣管插管，目前留置有腦室引流管，經(jīng)口氣管插管，胃管，尿管，外周靜脈導管。2015-4-9痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌。3發(fā)病機制及治療相關定義蛛網(wǎng)膜下腔出

6、血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦卒中的10%，是一種非常嚴重的常見疾病。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示中國發(fā)病率約為2.0/10萬人年，亦有報道為每年6-20/10萬人。還可見因腦實質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)病原因凡能引起腦出血的病因均能引起本病。常見的病因有：1、顱內(nèi)動脈瘤 占50-85%，好發(fā)于腦底動脈環(huán)的大動脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見；2、腦血管畸形 主要是動靜脈畸形，多見于青少年，

7、占2%左右，動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區(qū)；3、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya?。?約占1%；4、其他 夾層動脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。5、部分患者出血原因不明，如：原發(fā)性中腦周圍出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素主要是導致顱內(nèi)動脈瘤破裂的因素，包括高血壓、吸煙、大量飲酒、既往有動脈瘤破裂病史、動脈瘤體積較大、多發(fā)性動脈瘤等。與不吸煙者相比，吸煙者的動脈瘤體積更大，且更常出現(xiàn)多發(fā)性動脈瘤。發(fā)病機制動脈瘤是動脈壁因局部病變（可因薄弱或結構破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴張。動脈瘤的形成可能是由動脈壁先天性肌

8、層缺陷或后天獲得性內(nèi)彈力層變性或兩者聯(lián)合作用導致。所以動脈瘤的發(fā)生一定程度上有遺傳傾向和家族聚集性。在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的一級親屬中，約4%患有動脈瘤。但顱內(nèi)動脈瘤不完全是先天異常造成的，相當一部分是后天生活中發(fā)展而來的，隨著年齡增長，動脈壁的彈性逐漸減弱，在血流沖擊等因素下向外突出形成動脈瘤。臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，青壯年更常見，動脈瘤破裂所致者好發(fā)于3060歲，女性多于男性，血管畸形多見于青少年。起病情況突然起病，以數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭痛是最常見的起病方式?；颊叱Ｄ芮宄孛枋銎鸩〉臅r間和情景。發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運動、情緒激動、用力、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜情況下發(fā)病

9、。約1/3患者動脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。臨床表現(xiàn)SAH典型臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征，伴或不伴局灶體征。劇烈活動中或活動后出現(xiàn)爆裂性局限性或全頭部劇痛，難以忍受，呈持續(xù)性或持續(xù)進行性加重，有時上頸段也可出現(xiàn)疼痛。其始發(fā)部位常與動脈瘤破裂部位有關。常見伴隨癥狀有嘔吐、短暫意識障礙、項背部或轄制疼痛、畏光等。絕大多數(shù)病例發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腦膜刺激征，以頸強直最明顯，Kernig征、Brudzinski征可陽性。眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫，約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄、幻覺等。還可有癲癇發(fā)作、局灶神經(jīng)功能缺損體征如動眼神經(jīng)麻痹、失

10、語、單癱或輕偏癱、感覺障礙等。部分患者，尤其是老年患者頭痛、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)常不典型，而精神癥狀較明顯。原發(fā)性中腦出血的患者癥狀較輕，CT表現(xiàn)為中腦或腦橋周圍腦池積血，血管造影未發(fā)現(xiàn)動脈瘤或其他異常，一般不發(fā)生再出血或遲發(fā)型血管痙攣等情況，臨床預后良好。常見并發(fā)癥（1）再出血：是SAH的急性嚴重并發(fā)癥，病死率約為50%左右。出血后24小時內(nèi)再出血危險性最大，發(fā)病1個月內(nèi)再出血的分先都較高。2周內(nèi)再出血發(fā)生率為20%30%，1個月為30%。再出血原因多為動脈瘤破裂。入院時昏迷、高齡、女性、收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風險較大。臨床表現(xiàn)為：在病情穩(wěn)定或好轉的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、

11、惡心嘔吐、意識障礙加深、抽搐、原有癥狀及體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述表現(xiàn)、CT顯示原有出血的增加或腰椎穿刺腦脊液含血量增加等。（2）腦血管痙攣：是死亡和致殘的重要原因。大約20-30%的SAH患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血性損傷，可繼發(fā)腦梗死。早發(fā)性腦血管痙攣出現(xiàn)于出血后，歷時數(shù)分鐘或數(shù)小時緩解；遲發(fā)性腦血管痙攣始發(fā)于出血后35天，514天為高峰，24周逐漸減少。臨床表現(xiàn)為意識改變、局灶神經(jīng)功能損害（如偏癱、失語等），動脈瘤附近腦組織損害的癥狀通常最嚴重。（3）腦積水：約15-20%的SAH患者會發(fā)生急性梗阻性腦積水。急性腦積水于發(fā)病后1周內(nèi)發(fā)生，由于血液進入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔

12、形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致，屬畸形阻塞性腦積水；輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運動遲緩和記憶損害，腫著出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等。急性梗阻性腦積水大部分可隨出血被吸收而好轉。遲發(fā)性腦積水發(fā)生于SAH后23周，為交通性腦積水。表現(xiàn)為進行性精神智力障礙、步態(tài)異常及尿便障礙。腦脊液壓力正常，故也稱正常顱壓腦積水，頭CT或MRI顯示腦室擴大。（4）其他：5%10%患者可發(fā)生抽搐，其中2/3發(fā)生于1個月內(nèi)，其余發(fā)生于1年內(nèi)。5%30%患者可發(fā)生低鈉血癥和血容量減少的腦耗鹽綜合征，或者發(fā)生抗利尿激素分泌增多所致的稀釋性低鈉血癥和水潴留，上述兩種低鈉血癥需要在臨床上進行鑒別；還可出現(xiàn)腦心綜合征和急性肺功能障礙，

13、與兒茶酚胺水平波動和交感神經(jīng)功能紊亂有關。3輔助檢查影像學檢查1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動脈段常是鞍上池不對稱積血；大腦中動脈段多見外側裂積血；前交通動脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。動態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。CT對于蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷的敏感性在24小時內(nèi)為90-95%，3天為80%，1周為50%。2、頭MRI：當病后數(shù)天CT的敏感性降低時，MRI可發(fā)揮較大作用。4天后T1像能清楚地顯示外滲的血液

14、，血液高信號可持續(xù)至少2周，在FLAIR像則持續(xù)更長時間。因此，當病后1-2周，CT不能提供蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)時，MRI可作為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血和了解破裂動脈瘤部位的一種重要方法。腦脊液（CSF）檢查通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者起病時間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。最好于發(fā)病12小時后進行腰椎穿刺，以便于穿刺誤傷鑒別。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬紅細胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結晶的吞噬細胞等，則提示已存在不同時間的SAH。腦血管影像學檢查1、腦血管造影（DSA） ：是診斷

15、顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法，陽性率達95%，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關系、有無血管痙攣等，血管畸形和煙霧病也能清楚顯示。條件具備、病情許可時應爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動脈瘤再次破裂出血等，因此造影時機宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或34周后進行為宜。2、CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）： CTA和MRA是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，但敏感性、準確性不如DSA。主要用于動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。3、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動態(tài)檢測顱內(nèi)主要

16、動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法.實驗室檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學檢查有助于尋找出血的其他原因。診斷及鑒別診斷診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識障礙，應高度懷疑本病，結合CT證實腦池與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有高密度征象可診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果CT檢查未發(fā)現(xiàn)異?；驔]有條件進行CT檢查時，可根據(jù)臨床表現(xiàn)結合腰穿CSF呈均勻一致血性、壓力增高等特點作出蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷。鑒別診斷1、 腦出血 深昏迷時與SAH不易鑒別，腦出血多于高血壓，伴有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征。原發(fā)性腦室出血與重癥S

17、AH臨床難以鑒別，小腦出血、尾狀核頭出血等因無明顯肢體癱瘓易于SAH混淆，仔細的神經(jīng)功能檢查、頭顱CT和DSA檢查可資鑒別。2、顱內(nèi)感染 各種類型的腦膜炎如結核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎等，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但常先有發(fā)熱，發(fā)病不如SAH急驟，CSF形狀提示感染而非出血，頭CT無蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)等特點可以鑒別。3、瘤卒中或顱內(nèi)轉移瘤 約1.5%腦腫瘤可發(fā)生瘤卒中，形成瘤內(nèi)或瘤旁血腫合并SAH，癌瘤顱內(nèi)轉移、腦膜癌病或CNS白血病有時可謂血性CSF，但根據(jù)詳細的病史、CSF檢出瘤/癌細胞及頭部CT可以鑒別。4、其他 有些老年人SAH起病以精神癥狀為主，起病較緩慢，頭痛、頸強直等腦

18、膜刺激征不明顯，或表現(xiàn)意識障礙和腦實質(zhì)損害癥狀較重，容易漏診或誤診，應注意詢問病史及體格檢查，并行頭顱CT或CSF檢查以明確診斷。2臨床治療確診SAH之后，應盡早行腦血管造影或CT血管成像（CTA）檢查，一旦證實為顱內(nèi)動脈瘤破裂，盡快準備實施開顱夾閉手術或血管內(nèi)介入栓塞治療。SAH治療目的主要是防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。一般處理及對癥處理監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。安靜臥床，避免激動及用力，保持大便通暢，可對癥應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳及抗癲癇類藥物。降低顱內(nèi)壓適當限制液體入量，防治低鈉血癥。臨床常用甘露醇、呋塞米等脫水劑降低顱內(nèi)壓，也可

19、酌情選用白蛋白。當伴有較大的腦內(nèi)血腫時，可手術清除血腫以降低顱內(nèi)壓搶救生命。防治再出血（1）安靜休息，絕對臥床4-6周；（2）控制血壓，患者可能因為劇痛導致血壓升高，注意去除疼痛等誘因。（3）應用抗纖溶藥物，以防動脈瘤周圍血塊溶解引起再出血，常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸等；（4）外科手術消除動脈瘤是防止動脈瘤性SAH再出血最好的辦法。3防治腦血管痙攣（1）維持血容量和血壓，必要時予膠體液擴容、多巴胺靜滴，3H療法（高血容量、升高血壓、血液稀釋）在國外較多用于治療SAH后腦血管痙攣。（2）早期使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。（3）早期手術去除動脈瘤、移除血凝塊。防治腦積水（1）予乙酰唑胺抑制腦脊液分

20、泌，或應用甘露醇、呋塞米等脫水藥。（2）內(nèi)科治療無效時可行腦脊液分流術：腦室-心房或腦室-腹腔分流術，以免加重腦損害。4.解釋羅伊適應模式4.1 歷史背景1964年，在加利福尼亞大學攻讀碩士研究生之前，羅伊在導師Dorothy E.Johson的指導下開始研究適應模式。該模式從整體的觀點出發(fā)，著重探討了人作為一個適應系統(tǒng)面對環(huán)境中的各種刺激的整體適應層面與適應過程。對病人的適應問題、一起問題產(chǎn)生的各種刺激加以判斷，以調(diào)整、干預、控制刺激因素，解決適應問題，降低或避免無效適應，促進人在生理、自我概念、角色功能與社會關系方面的整體性、適應性的反應2。4.2 適應模式內(nèi)容羅伊的適應模式的主要內(nèi)容包括

21、對五個基本要素的闡述，即人、護理目標、護理活動、健康和環(huán)境。人人可以是指個人、家庭、群體、攝取或社會。“人是一個具有生理、心理、社會屬性的有機整體，處于與變化環(huán)境不斷反應的狀態(tài)?！鄙砉δ苓m應模式自我概念適應模式相互依賴適應模式健康羅伊將健康定義為“稱為一個完整的和全面的人的狀態(tài)和過程”所以失去完整性就意味著失去健康。羅伊認為健康和疾病是人生命過程中的兩個必然方面，當個體應對機制無效時，就會產(chǎn)生疾??；當其能夠不斷適應時，就會保持健康。環(huán)境羅伊將環(huán)境定義為“所有圍繞并影響個人或群體發(fā)展與行為的情況、事件及影響因素.它是人作為一個適應系統(tǒng)的輸入（刺激因素）。環(huán)境因素包括內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境。影響人的環(huán)境

22、因素也被劃分為三類：1.主要刺激：2.相關刺激： 3.固有刺激：護理目標羅伊認為護理目標是通過護理程序促進人在健康和疾病狀態(tài)下四個方面的適應性反映。適應性反應是對健康有利的反應，而人對變化的適應情況取決于輸入的刺激和人的適應水平，即人在應對時所處的狀況。護理活動護理活動即包括六個進行中的、動態(tài)的步驟的護理程序：行為評估（一級評估）2刺激評估（二級評估）3護理診斷4制定目標5干預是護理措施的制定和落實。6評價。5. 本個案選擇羅伊適應模式的原因1）Mckenna 認為在選擇護理模式時，應該選擇一個與病者種類及病房性質(zhì)相配合的模式。RAM的護理模式中的幾個適應模式的分類都很清楚。尤其是生理功能方面

23、，RAM提供了一個有系統(tǒng)的評估方式來引導護士如何有效地全面評估病者的生理功能3。2) RAM模式不但在生理功能評估方面的描述很全面，還有引導護士去評估患者心理方面的問題，(例：如相互依賴)。這樣會ICU的護士懂得更有效地向其ICU患者實施整體護理。使得患者能夠在生理和心理得到良好的評估和護理。 3）RAM護理模式建基于適應概念及系統(tǒng)理論。RAM模式理論與ICU護理目標相配合。香港專家認為危重病護理的目標是要提供高度個人化護理以提高ICU患者及其家屬適應度；因此，危重患者才能夠在ICU適應其生理失調(diào)及心理上的焦慮。羅伊適應模式能夠為護理實踐提供完整的6步驟護理程序，指導全面的評估框架，根據(jù)評估結

24、果，找出護理診斷，制定護理目標、護理措施，最后對護理結果進行評價。以上就是我選擇RAM作此個案研究的理由。6羅伊模式的應用2015-4-5護理評估生理模式一級行為評估二級刺激評估1、氧合狀況1、經(jīng)口氣管插管，機械通氣，采用SIMV+PS型：VT450ml，RR12次/分,PEEP 5cmH2O,FiO2 0.4，PS 9cmH2O。2、血氣分析：PH7.435 PO2186m，PCO2 31.9mmHg3、聽診雙肺呼吸音清，有少量白色泡沫痰，氧供良好。主要刺激: 全麻下行仰臥位左側翼點入路行頸動脈多發(fā)動脈瘤夾閉術。相關刺激：全麻未醒固有刺激：無2、循環(huán)功能持續(xù)床旁心電監(jiān)測、心電示波大致正常，血

25、壓在128-165/62-89mmHg之間，HR68次/分尿量：50150ml/hr。主要刺激：全麻下行仰臥位左側翼點入路行頸動脈多發(fā)動脈瘤夾閉術。相關刺激：手術創(chuàng)傷及疼痛等應激刺激固有刺激：無3、神經(jīng)系統(tǒng)麻醉未清醒，無自主的睜眼反射，瞳孔等大等圓2mm，對光反射無，無語言交流，對疼痛刺激有反應。主要刺激：全麻下行仰臥位左側翼點入路行頸動脈多發(fā)動脈瘤夾閉術相關刺激：麻醉后未清醒固有刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血4、水及電解質(zhì)尿量：50-150 ml/hrPH：7.435HCO3：23.4mmol/LK：3.76mmol/LNa：141mmol/LCl：104mmol/L主要刺激：手術原因體液血液丟失相關

26、刺激：因手術禁食水固有刺激：無5、營養(yǎng)患者身高163cm，體重50kg，：18.8,留置胃管禁食，白蛋白25.9 g/L主要刺激：氣管插管相關刺激: 不能經(jīng)口進食固有刺激：無6、排泄術后留置導尿，尿液顏色正常、量正常。尿量：50-150 ml/hr未排便排氣主要刺激：全麻下行行頸動脈多發(fā)動脈瘤夾閉術相關刺激：術后禁食、及給無渣飲食腸蠕動緩慢固有刺激：無7、活動和休息手術后麻醉未清醒，帶各種管道，肢體活動受限，定時給予翻身主要刺激：全麻下行行頸動脈多發(fā)動脈瘤夾閉術相關刺激：麻醉未清醒，氣管插管的存在，制動固有刺激：無8、感知病人意識未清醒。主要刺激：全麻下行仰臥位左側翼點入路行頸動脈多發(fā)動脈瘤夾

27、閉術相關刺激：麻醉后未清醒固有刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血9、皮膚完整性保護除手術傷口外其余皮膚完整。主要刺激：全麻下行行頸動脈多發(fā)動脈瘤夾閉術相關刺激：手術切口皮膚創(chuàng)傷固有刺激：無10、內(nèi)分泌功能Glu：5.9mmol/L主要刺激：無相關刺激：無固有刺激：無心理模式一級行為評估二級刺激評估1、自我概念適應模式患者麻醉未醒主要刺激：無相關刺激：無固有刺激：無2、角色功能適應模式家庭的角色受到影響。主要刺激：與住院、手術對病人的影響有關相關刺激：與手術對病人的影響有關，術后收入ICU暫時與家人分開有關固有刺激：無3、相互依賴適應模式患者術后麻醉未清醒，住院期間依賴護士的照顧，術后收入ICU暫時與家人分開

28、。 主要刺激：良好的家庭社會關系相關刺激：無固有刺激：無 經(jīng)過評估(體檢)后，患者被診斷出以下7個問題：1、低效型呼吸形態(tài)2、清理呼吸道無效3、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥4、有深靜脈血栓形成的危險5、營養(yǎng)不良：低蛋白血癥6、體溫過高皮7、膚完整性受損的危險。下面詳細介紹相應的護理診斷、護理目標、護理措施和效果評價。護理診斷護理目標護理措施評價1. 低效型呼吸形態(tài)：與麻醉未醒及手術有關1）保持呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)。2）給予組織足夠的氧供，并血氣結果正常。1給予氣管插管，機械通氣，SIMV+PS模式 VT450ml,RR12次/分FiO2 40%2.床頭抬高30度到45度，利于呼吸。3.密切監(jiān)測呼吸機的

29、工作情況：如出現(xiàn)呼吸機報警等應及時尋找原因并給與排除，保證呼吸機工作正常。4監(jiān)測ABG、SpO2，依指數(shù)調(diào)節(jié)呼吸機的設定。5及時吸痰，痰液粘稠者給予氣道內(nèi)濕化吸痰或定時霧化吸入，吸痰前后均給予100%純氧1-2分鐘。6胸部物理治療。7觀察患者呼吸情況、深度、頻率。8協(xié)助患者定時翻身，以避免痰液滯留造成墜積性肺炎。9.保持室內(nèi)溫濕度適宜。2015-4-5 19:20患者術后未清醒，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，有少量白色泡沫痰，易吸出，SpO2：99%。2015-4-10 10:00患者淺昏迷，經(jīng)口氣管插管吸氧，SpO2：100% RR：16次/分護理診斷護理目標護理措施評價2清理呼吸道無效：與

30、術后臥床及缺乏有效咳嗽有關保持呼吸道通暢，能有效排痰1.麻醉未清醒氣管插管期間，定時吸痰，保持呼吸道通暢。2患者清醒拔除氣管插管后，訓練病人作深呼吸運動和有效咳嗽咳痰，即深吸氣后再咳痰。3對痰液粘稠病人應給予霧化吸入霧化后再做有效咳嗽。4胸部物理治療使呼吸道分泌物易于排出。5協(xié)助患者定時翻身，以避免痰液滯留造成墜積性肺炎。6注意保暖，防止感冒和呼吸道感染。2015-4-10 10:20患者呼吸均勻，RR：14-20次/分，痰量不多，色黃綠，較粘稠，聽診雙肺呼吸音清護理診斷護理目標評價3水電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥相關因素：1）禁食禁水 2）胃腸減壓 3）靜脈補液患者已發(fā)生的電解質(zhì)紊亂在6小時內(nèi)得以糾

31、正 住ICU期間不發(fā)生其他電解質(zhì)紊亂。1）根據(jù)醫(yī)囑及時抽血化驗并送檢，關注化驗結果。2）根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充氯化鉀注射液。3）密切觀察患者病情變化，如心電示波的改變、出入量變化等，如有異常及時通知醫(yī)生。4）合理控制補液速度,預防心衰，按照患者病情安排補液順序。2015-4-6:血鉀2.85mmol2015-4-7:血鉀3.12mmol2015-4-9:血鉀3.85mmol護理診斷護理目標護理措施評價4有深靜脈血栓形成的危險患者住院期間不發(fā)生深靜脈血栓1、主動或被動運動：有危險因素患者通過主動運動、被動運動和機械壓迫等方法改變肢體血流淤滯狀態(tài).2、使用循序減壓彈力襪,手術時間較長者，下肢可限制靜脈過

32、度擴張對預防LDVT有效。長統(tǒng)彈力襪（至大腿根部）較短統(tǒng)（膝下）效果佳。該方法可增加深靜脈血流量138，減少LDVT50。3、大手術后的患者應抬高雙下肢20-30，以利于靜脈血液回流。2015-4-10:患者未發(fā)生深靜脈血栓.護理診斷護理目標護理措施評價5營養(yǎng)不良：低蛋白血癥1、病人血清白蛋白正常2、病人體重在正常范圍內(nèi)1、遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補充液體，白蛋白，血漿、全血等。2、維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，給予高熱量，高蛋白，高纖維流質(zhì)飲食。3、正確記錄營養(yǎng)攝入量和出入液量。4、每日定時監(jiān)測血清白蛋白、電解質(zhì)及體重情況。2015-4-8：血清白蛋白25.9g/L2015-4-12：血清白蛋白3

33、5.9g/L護理診斷護理目標護理措施評價6 體溫過高：與肺部感染有關患者體溫控制在正常范圍1、及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。2、降溫措施：按順序如下：通風透氣。調(diào)節(jié)室溫，通過空調(diào)保持室溫1822，濕度50%70%。溫水、酒精擦浴。冷敷，冰帽，降溫毯。遵醫(yī)囑使用退熱劑。冰鹽水灌腸。冬眠療法等。采取降溫措施后每半小時復查一次體溫，持續(xù)觀察變化.3、輔助措施：保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼。保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛門及各管道口的清潔，及時保護，防止干燥，炎癥。保證水分的補充，1500-2000ml/天。保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高

34、能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。臥床休息，吸氧。4、遵醫(yī)囑合理補液，防止體溫驟降引起虛脫。2015-4-10患者體溫偶有波動經(jīng)對癥處理后可下降至正常護理診斷護理目標護理措施評價7.皮膚完整性受損的危險與術后臥床，皮膚抵抗力降低有關。保持皮膚完整1.評估引起皮膚受損的危險因素。2.保持皮膚清潔干燥，切口敷料無滲液。3.使用褥瘡墊，保持床單位清潔、干燥、平整。4.每兩小時協(xié)助翻身，減輕局部受壓。5.受壓部位使用減壓敷料減輕局部受壓。6.加強患者營養(yǎng)支持，保證患者有充足營養(yǎng)。2015-4-10 患者皮膚完好，無褥瘡，無壓紅7討論 確認患者的生理特點在ICU來說是非常重要。因為大部份的ICU患者都患有嚴重缺血缺氧生理失調(diào)。 此外，RAM模式也沒有忽略患者的心理社會方面的需要，讓護士懂得在一個強調(diào)高科技的ICU環(huán)境中，仍能確保患者得到身心社靈兼?zhèn)涞娜俗o理。而RAM把護理分為短期及長期目標可以讓護士更能重點地處理ICU患者的一些較嚴重的不適應行為。而靈活的護理診斷問題能夠讓護士更易于與其它醫(yī)生溝