ERCP診療與并發(fā)癥

1、LOGOERCP診療與并發(fā)癥診療與并發(fā)癥南京中醫(yī)藥大學(xué)南京中醫(yī)藥大學(xué) 曹雯曹雯Company LERCPv內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP） 是在十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳是在十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳頭部的胰膽管開口處，通過內(nèi)窺鏡的管道直接頭部的胰膽管開口處，通過內(nèi)窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管在注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影來診斷膽胰線下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病的影像學(xué)方法。系統(tǒng)疾病的影像學(xué)方法。Company L胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn) 在在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約約 肌切開術(shù)（

2、肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁）、內(nèi)鏡下鼻膽汁（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD），），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療治療Company L適應(yīng)癥適應(yīng)癥 膽囊、膽總管結(jié)石膽囊、膽總管結(jié)石1肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石2肝外膽管癌肝外膽管癌3壺腹癌壺腹癌4慢性胰腺炎和胰腺囊腫慢性胰腺炎和胰腺囊腫5胰腺癌胰腺癌6Company L膽囊、膽總管結(jié)石膽囊、膽總管結(jié)石vERCP對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率一般在對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率一般在60%左右左右對(duì)膽總管的診斷準(zhǔn)確率在對(duì)膽總管的診斷準(zhǔn)確率在90%以上。以上。v其價(jià)值是在膽

3、囊切除術(shù)前，臨床不能排除同時(shí)其價(jià)值是在膽囊切除術(shù)前，臨床不能排除同時(shí)存在膽管結(jié)石時(shí)，了解膽管狀況存在膽管結(jié)石時(shí)，了解膽管狀況Company L肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石vERCP可作為確診的最重要檢查方法?？勺鳛榇_診的最重要檢查方法。 當(dāng)當(dāng)ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管某段不顯影，或肝內(nèi)膽發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管某段不顯影，或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性狹窄和擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有充盈管出現(xiàn)局限性狹窄和擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有充盈缺損的結(jié)石影等肝內(nèi)膽管的一些征象時(shí)，應(yīng)考缺損的結(jié)石影等肝內(nèi)膽管的一些征象時(shí)，應(yīng)考慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石。慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石。Company L肝外膽管癌肝外膽管癌vERCP顯示有顯示有3種形態(tài)種形態(tài)膽管狹窄型膽管狹窄型

4、充盈缺損型充盈缺損型膽總管梗阻型膽總管梗阻型 并可見病變部位以上的膽管明顯擴(kuò)張，或病變并可見病變部位以上的膽管明顯擴(kuò)張，或病變部位以上的膽管顯影困難部位以上的膽管顯影困難Company L壺腹癌壺腹癌v內(nèi)鏡下壺腹癌的大體形態(tài)為菜花狀、局限性隆內(nèi)鏡下壺腹癌的大體形態(tài)為菜花狀、局限性隆起并粘膜表面糜爛或潰瘍，可局部活檢。起并粘膜表面糜爛或潰瘍，可局部活檢。 ERCP顯示膽總管壺腹部狹窄、膽系擴(kuò)張、膽顯示膽總管壺腹部狹窄、膽系擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張。能較好地了解管擴(kuò)張。能較好地了解病變累及范圍病變累及范圍。Company L慢性胰腺炎和胰腺囊腫慢性胰腺炎和胰腺囊腫v慢性胰腺炎時(shí)胰實(shí)質(zhì)往往迅速顯影，或在胰頭、

5、慢性胰腺炎時(shí)胰實(shí)質(zhì)往往迅速顯影，或在胰頭、體、尾部呈局限性實(shí)質(zhì)顯影。體、尾部呈局限性實(shí)質(zhì)顯影。 胰管常呈彌漫性或全程性改變胰管常呈彌漫性或全程性改變Company L胰腺癌胰腺癌v主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側(cè)枝或胰腺腺主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側(cè)枝或胰腺腺泡異常。泡異常。 胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狹窄型常見。胰胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狹窄型常見。胰腺癌常引起膽總管異常改變，常見為腺癌常引起膽總管異常改變，常見為雙管征雙管征，主要表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷。主要表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷。此征是由于腫此征是由于腫瘤包繞主胰管瘤包繞主胰管和鄰近膽總管和鄰近膽總管所致所致Company

6、L禁忌證禁忌證v1、嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者、嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者v2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作v3、嚴(yán)重膽道感染、嚴(yán)重膽道感染v4、對(duì)碘造影劑過敏、對(duì)碘造影劑過敏Company L術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理v詢問病人有無碘過敏史，做泛影葡胺過敏試驗(yàn)詢問病人有無碘過敏史，做泛影葡胺過敏試驗(yàn)v測(cè)定血型、出凝血時(shí)間、血尿淀粉酶及肝功能測(cè)定血型、出凝血時(shí)間、血尿淀粉酶及肝功能測(cè)定測(cè)定v詳細(xì)觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓詳細(xì)觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓v術(shù)前禁食水術(shù)前禁食水v不要求常規(guī)進(jìn)行凝血檢查，除一些特殊病例，不要求常規(guī)進(jìn)行凝血檢查，除一些特殊病例，如有凝血疾

7、病史及長(zhǎng)時(shí)間膽汁淤積者。需行如有凝血疾病史及長(zhǎng)時(shí)間膽汁淤積者。需行EST者，必須糾正凝血異常。可疑膽道梗阻、者，必須糾正凝血異常?？梢赡懙拦Ｗ?、已知有胰腺假性囊腫及膽胰管瘺者，應(yīng)預(yù)防性已知有胰腺假性囊腫及膽胰管瘺者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素使用抗生素Company L術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流；了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流；觀察神志、生命體征，認(rèn)真聽取病人的主訴，觀察神志、生命體征，認(rèn)真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等觀察有否腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及抗菌素按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及抗菌素術(shù)后術(shù)后2h和第和第2天各查血尿淀粉酶一次天各查血尿淀粉酶

8、一次術(shù)后淀粉酶正常時(shí)方可進(jìn)食，由流質(zhì)、半流質(zhì)術(shù)后淀粉酶正常時(shí)方可進(jìn)食，由流質(zhì)、半流質(zhì)轉(zhuǎn)為普食轉(zhuǎn)為普食有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理Company L并發(fā)癥并發(fā)癥Company L出血出血 多發(fā)生在多發(fā)生在ESTvEST術(shù)后出現(xiàn)嘔血，黑便，便血或需要輸血術(shù)后出現(xiàn)嘔血，黑便，便血或需要輸血v但約半數(shù)患者出血延遲一天或更長(zhǎng)，甚至但約半數(shù)患者出血延遲一天或更長(zhǎng)，甚至1-2周周危險(xiǎn)因素：凝血機(jī)制障礙（危險(xiǎn)因素：凝血機(jī)制障礙（PT延長(zhǎng)，血小板減少）延長(zhǎng)，血小板減少） EST72h內(nèi)使用抗凝劑內(nèi)使用抗凝劑 有膽管炎或乳頭炎有膽管炎或乳頭炎 操作者經(jīng)驗(yàn)不足操作者經(jīng)驗(yàn)不足Company L預(yù)防

9、與處理預(yù)防與處理v正確選擇適應(yīng)癥正確選擇適應(yīng)癥v糾正凝血障礙糾正凝血障礙v停用抗凝劑停用抗凝劑v診斷性診斷性ERCP,盡量避免盡量避免ESTCompany L穿孔穿孔v腹膜后穿孔：切開過長(zhǎng)腹膜后穿孔：切開過長(zhǎng)v腹腔內(nèi)穿孔：內(nèi)鏡致腸壁破裂腹腔內(nèi)穿孔：內(nèi)鏡致腸壁破裂v 其他：導(dǎo)絲，內(nèi)支架其他：導(dǎo)絲，內(nèi)支架危險(xiǎn)因素：畢危險(xiǎn)因素：畢式胃大部切除式胃大部切除 針狀刀預(yù)切開針狀刀預(yù)切開 膽管狹窄擴(kuò)張膽管狹窄擴(kuò)張 操作時(shí)間過長(zhǎng)操作時(shí)間過長(zhǎng)Company L處理處理v取決于穿孔的部位和嚴(yán)重程度取決于穿孔的部位和嚴(yán)重程度v切口周圍穿孔：常較局限，約切口周圍穿孔：常較局限，約86%可保守治療，可保守治療，無需手術(shù)

10、無需手術(shù)v積極的膽管和十二指腸引流（鼻膽管，鼻胃管）積極的膽管和十二指腸引流（鼻膽管，鼻胃管）v廣譜抗菌素的應(yīng)用廣譜抗菌素的應(yīng)用v腸壁破裂一般需要手術(shù)腸壁破裂一般需要手術(shù)v距離乳頭較遠(yuǎn)的穿孔易延誤診斷，亦需要手術(shù)距離乳頭較遠(yuǎn)的穿孔易延誤診斷，亦需要手術(shù)Company LDiagram、膽系感染膽系感染 膽管炎膽管炎發(fā)生率發(fā)生率1%v管引流不暢或失??；管引流不暢或失敗；v聯(lián)合操作：經(jīng)脾經(jīng)肝聯(lián)合操作：經(jīng)脾經(jīng)肝- 內(nèi)（內(nèi)（PTCD-ERCP)；v惡性狹窄內(nèi)支架引惡性狹窄內(nèi)支架引 流；流；v伴隨黃疸伴隨黃疸 膽囊炎膽囊炎 發(fā)生率發(fā)生率0.2-0.5%v膽囊結(jié)石；膽囊結(jié)石；v檢查時(shí)造影劑膽囊檢查時(shí)造影劑

11、膽囊 充盈過度充盈過度Company L臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v癥狀：起病急驟：劍突下，右上腹持續(xù)性脹痛癥狀：起病急驟：劍突下，右上腹持續(xù)性脹痛- 頂脹痛，絞痛，陣發(fā)加劇，腰背放射頂脹痛，絞痛，陣發(fā)加劇，腰背放射-寒寒 戰(zhàn)，弛張熱戰(zhàn)，弛張熱 黃疸：輕重與病情可不一致黃疸：輕重與病情可不一致 敗血癥和感染性休克：出現(xiàn)煩躁不安，昏睡，敗血癥和感染性休克：出現(xiàn)煩躁不安，昏睡，意識(shí)障礙等中樞抑制，可伴血壓下降意識(shí)障礙等中樞抑制，可伴血壓下降v體征：劍突右下方明顯壓痛，叩痛和反跳痛；體征：劍突右下方明顯壓痛，叩痛和反跳痛；上腹部肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽上腹部肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊，囊，

12、Murphy征（征（）Company Lv輔助檢查：輔助檢查： WBC升高，達(dá)到升高，達(dá)到24/mm 血清膽紅素和血清膽紅素和AKP升高升高 血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長(zhǎng)血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長(zhǎng) B超：膽總管擴(kuò)張，絮狀物，膽管壁增厚，膽囊超：膽總管擴(kuò)張，絮狀物，膽管壁增厚，膽囊 腫大，膽囊積液腫大，膽囊積液Company L預(yù)防與處理預(yù)防與處理充分引流充分引流!v殘留結(jié)石或取石失敗：殘留結(jié)石或取石失?。篍NBDv若無必要，避免肝內(nèi)膽管顯影若無必要，避免肝內(nèi)膽管顯影v若肝內(nèi)膽管充滿造影劑：若肝內(nèi)膽管充滿造影劑：ENBDv膽囊炎：膽囊切除膽囊炎：膽囊切除Company L胰腺炎胰腺炎v發(fā)生率：發(fā)生率：5%左右，其

13、中左右，其中10-15%為重癥。為重癥。 一過性胰酶升高不等于胰腺炎一過性胰酶升高不等于胰腺炎vERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加重，術(shù)后出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加重，24h血血淀粉酶升高達(dá)正常上限的淀粉酶升高達(dá)正常上限的3倍或更高，至少需要倍或更高，至少需要留觀留觀2天。天。vERCP術(shù)后血淀粉酶或較術(shù)前升高而無腹痛，則術(shù)后血淀粉酶或較術(shù)前升高而無腹痛，則稱為高淀粉酶血癥稱為高淀粉酶血癥Company L預(yù)防與處理預(yù)防與處理v避免不必要的避免不必要的ERCP是減少胰腺炎發(fā)生的最有效是減少胰腺炎發(fā)生的最有效的方法。的方法。 ERCP名言名言 “最不能從最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎中獲益者，最