第九章 利尿藥

1、利尿藥和脫水藥利尿藥和脫水藥2022-5-282利尿藥（利尿藥（Diuretics）q定義利尿藥是一類直接作用于腎臟，促進電解質(zhì)和水從體內(nèi)排除，增加尿量的藥物q臨床應用水腫高血壓等q作用機制影響尿生成的各個環(huán)節(jié)2022-5-283尿生成的生理尿生成的生理q尿的生成過程腎小球濾過腎小管和集合管的重吸收和分泌2022-5-284尿生成的生理尿生成的生理腎小球腎小球髓袢降支細段髓袢降支細段集合管集合管近曲小管近曲小管遠曲小管遠曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段原尿原尿終尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-H2ONaCl2022-5-285尿生成的生理尿生成的

2、生理腎小球腎小球髓袢降支細段髓袢降支細段集合管集合管近曲小管近曲小管遠曲小管遠曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段原尿原尿終尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-？NaCl2022-5-286利尿藥分類利尿藥分類q高效利尿藥q中效利尿藥q弱效利尿藥2022-5-287高效利尿劑高效利尿劑q代表藥物：呋噻米（furosemide）依他尼酸（etacrynic acid）布美他尼（bumetanide）q作用部位髓袢升支粗段，Na+-K+-2Cl-系統(tǒng)的Cl-結(jié)合點2022-5-288高效利尿劑高效利尿劑腎小球腎小球髓袢降支細段髓袢降支細段集合管集合管近曲小管

3、近曲小管遠曲小管遠曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段原尿原尿終尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-高效利尿藥高效利尿藥NaCl2022-5-289高效利尿劑高效利尿劑q作用利尿作用擴血管作用q作用機制抑制Na+-K+-2Cl-的同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)2022-5-2810減少經(jīng)尿排出減少經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出Na+K+Ca+尿量尿量q 尿組成的相對變化尿組成的相對變化高效利尿劑高效利尿劑2022-5-2811q臨床用途嚴重水腫，注意水電解質(zhì)紊亂急性肺水腫和腦水腫預防急性腎功能衰竭，但禁用于無尿的腎衰患者加速毒物排出高效利尿劑高效利尿劑2022-5-28

4、12q不良反應耳毒性高尿酸血癥低血壓心率失常低血鉀高效利尿劑高效利尿劑2022-5-2813q主要藥物氯噻嗪（chlorothiazide）氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氫氟噻嗪（hydroflumethiazide）芐氟噻嗪（bendroflumethiazide）環(huán)戊噻嗪（cyclopenthiazide）q作用部位腎小管遠曲小管中效利尿藥中效利尿藥2022-5-2814中效利尿藥中效利尿藥q作用利尿作用降壓作用抗利尿作用q作用機理抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)2022-5-2815減少經(jīng)尿排出減少經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出Na+K+Ca+尿量尿量q 尿組成的相對

5、變化尿組成的相對變化中效利尿藥中效利尿藥2022-5-2816q臨床應用各種水腫高血壓尿崩癥中效利尿藥中效利尿藥2022-5-2817q不良反應低血鉀高尿酸血癥低血壓心率失常高血鈣中效利尿藥中效利尿藥2022-5-2818低效能利尿藥低效能利尿藥q主要藥物氨苯喋啶（triamterene, Dyrenium）阿米洛利（amiloride, Midamor）螺內(nèi)酯（spironolactone, Aldactone）q作用部位遠曲小管及集合管腎上皮細胞，腔側(cè)的離子通道或醛固酮受體2022-5-2819腎小球腎小球髓袢降支細段髓袢降支細段集合管集合管近曲小管近曲小管遠曲小管遠曲小管髓袢升支粗段髓袢

6、升支粗段原尿原尿終尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-醛固酮拮抗藥醛固酮拮抗藥阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利NaCl2022-5-2820q作用機理抑制腎上皮鈉離子通道或阻斷醛固酮受體q作用特點與排鉀利尿藥合用，可預防低血鉀。本類藥品的不良反應少2022-5-2821減少經(jīng)尿排出減少經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出Na+Ca+尿量尿量q 尿組成的相對變化尿組成的相對變化K+2022-5-2822滲透性利尿（脫水劑）滲透性利尿（脫水劑）q主要藥物甘露醇（mannitol）山梨醇（sorbitol）高滲葡萄糖（50% glucose）2022-5-2

7、823滲透性利尿（脫水劑）滲透性利尿（脫水劑）q本類藥物的特點易透過腎小球濾膜不易被腎小管重吸收在體內(nèi)不代謝不易從血液向組織中轉(zhuǎn)運2022-5-2824甘露醇甘露醇mannitol q是一種已六醇，藥用20%濃度q藥理作用及作用機制靜脈給藥 脫水，不從毛細血管滲入組織口服給藥 瀉藥 利尿作用稀釋血液循環(huán)血容量腎小球濾過率尿量腎小管腔液滲透壓（不重吸收）利尿擴張腎血管腎髓質(zhì)血流量髓質(zhì)間液Na+髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓利尿 2022-5-2825甘露醇甘露醇mannitolq臨床應用腦水腫、青光眼術(shù)前降低眼壓，不易進入腦組織或眼前房等有屏障的特殊組織，iv gtt組織脫水、顱內(nèi)壓 預防急性腎功能衰竭在腎小

8、管腔液中發(fā)生滲透作用水重吸收尿量使小管內(nèi)有害物質(zhì)稀釋保護腎小管不被壞死預防急性腎衰。2022-5-2826甘露醇甘露醇mannitolq不良反應過性頭痛、眩暈、視力模糊 心功能禁用循環(huán)血容量心臟負荷2022-5-2827山梨醇山梨醇sorbitol q用25%濃度q是甘露醇的同分異構(gòu)體，作用同甘露醇。在體內(nèi)部分轉(zhuǎn)化為果糖，作用不及甘露醇2022-5-2828葡萄糖葡萄糖 q50%GS iv. 脫水、利尿 q作用不持久代謝 q可用于腦水腫，急性心衰、急性肺水腫等。 2022-5-2829利尿藥的合理臨床應用利尿藥的合理臨床應用q水腫的發(fā)病機制和臨床癥狀不同，利尿藥的選擇也應有所不同。q合理應用利

9、尿藥不僅能消除水腫，還可避免利尿藥所致水鹽電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。2022-5-2830利尿藥的合理臨床應用利尿藥的合理臨床應用q心性水腫對心性水腫， 一是應用強心苷消除病因，二是應用噻嗪類利尿藥消除水腫，減少血容量、降低衰竭心臟前負荷，改善心功能。對重癥水腫應用高效利尿藥，但應注意補鉀或加服留鉀利尿藥以防止低血鉀的發(fā)生，并應根據(jù)病情調(diào)整給藥劑量，使其利尿速度不超過水腫液進入血漿的速度。2022-5-2831利尿藥的合理臨床應用利尿藥的合理臨床應用q高血壓應用利尿藥的目的降低血容量和總外周阻力（早期）降低血管對縮血管活性物質(zhì)的反應（后期）減少水鈉潴留，增強降壓藥的作用（聯(lián)合用藥）利尿藥是基礎降壓

10、藥注意對糖耐量和脂質(zhì)代謝的影響2022-5-2832利尿藥的合理臨床應用利尿藥的合理臨床應用q腎性水腫急性腎炎性水腫通過低鈉膳食和臥床休息可消除水腫。無特殊需要時， 一般不應用利尿藥。慢性腎炎水腫與血漿中白蛋白丟失過多導致血漿膠體滲透壓降低和腎血流量減少有關(guān)，故應以補充白蛋白及限食氯化鈉為主。重度水腫加服氫氯噻嗪并補充鉀鹽，無效時，改用高效利尿藥并補鉀。2022-5-2833利尿藥的合理臨床應用利尿藥的合理臨床應用q急性腎功能衰謁對急性腎衰早期及早應用高效利尿藥可通過利尿、增加腎血流量及流速以防止腎小管萎縮和壞死。q慢性腎小球腎炎利尿可減輕水腫，必要時可用激素和其他藥物治療。q急性腎小球腎炎水

11、腫及少尿輕者不一定要用利尿藥，水腫明顯者用呋塞米（速尿）2040mg，每日3次，嚴重的伴有急性腎炎綜合征者可用呋塞米80200mg加于5葡萄糖液20m1靜脈注射，也可以在20甘露醇250ml中加速尿80100mg，2022-5-2834利尿藥的合理臨床應用利尿藥的合理臨床應用q肝性水腫主要是肝硬化引起肝性水腫多伴有肝內(nèi)壓力升高、低蛋白血癥和醛固酮升高，宜先用醛固酮拮抗藥，而后合用噻嗪類利尿藥，無效時，改用高效利尿藥或聯(lián)合應用醛固酮拮抗藥。2022-5-2835利尿藥的合理臨床應用利尿藥的合理臨床應用q急性肺水腫急性肺水腫在采取綜合治療措施的同時，靜注呋塞米等高效利尿藥可通過減輕左心負擔，迅速消除肺水腫。對急性肺水腫伴有心源性休克的病人應禁用上述藥物。一般急性肺水腫，屬左心衰竭。都需應用快速的強心苷。 通過應用利尿藥降低血容量，以改善心功能要注意控制靜脈給藥的速度和量，可通過中心靜脈壓或肺毛細管楔壓的監(jiān)測和調(diào)整。2022-5-2836利尿藥的合理臨床應用利尿藥的合理臨床應用q腦水腫對腦水腫的治