顏建華教授專題演講《斜視的非手術(shù)治療》

1、 顏建華教授專題演講斜視的非手術(shù)治療 在2015年多寶視視覺研討會(huì)中，中山大學(xué)中山眼科中心的顏建華教授帶來了斜視的非手術(shù)治療的精彩分享，下面是顏教授的演講主要內(nèi)容。斜視的非手術(shù)治療雖然不是重點(diǎn)工作，但是非手術(shù)治療非常重要。斜視的非手術(shù)治療主要有五種方法。一、眼鏡 這里的眼鏡包括普通的眼鏡、角膜塑形鏡、三棱鏡等。下面我就從不同類型的斜視來分別講解不同的配鏡治療。需要注意的是，所有的斜視，但凡是有視力障礙或者屈光不正的都必須戴鏡矯正。清晰的視力有利于雙眼單視功能的建立及控制眼位。尤其是屈光參差，必須戴鏡矯正。（一）調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，是一種比較常見的斜視類型，占小兒內(nèi)斜50%，與遠(yuǎn)視或調(diào)節(jié)

2、輻輳比例（AC/A）異常有關(guān)。通常我們建議此類患者通過配戴合適的遠(yuǎn)視眼鏡/雙焦點(diǎn)鏡全部或部分矯正內(nèi)斜（至少10）。不建議一看到內(nèi)斜就進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)在也有一部分的醫(yī)院及醫(yī)生一看到內(nèi)斜就手術(shù)，這樣對病人是不好。1、屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視完全由遠(yuǎn)視性屈光不正引起，一般來說，配戴遠(yuǎn)視矯正眼鏡能完全矯正遠(yuǎn)近距離內(nèi)斜。主要的臨床特點(diǎn)（1）多2-3歲發(fā)病，少數(shù)青少年或成年出現(xiàn)，也有小于1歲者（2）內(nèi)斜度變化不穩(wěn)定（主要的這三類斜視：調(diào)節(jié)性斜視，間歇性外斜視，DVD分離性垂直性偏斜）（3）間歇性出現(xiàn)，看近物或注意力集中時(shí)內(nèi)斜（建議醫(yī)生隨身有個(gè)調(diào)節(jié)視標(biāo)，即利用身邊的圖片或文字讓患者看，來檢測是否會(huì)

3、出現(xiàn)斜視，因?yàn)檠劬垂馐遣徽{(diào)節(jié)的，這樣會(huì)查不出來他是否有間歇性斜視）（4）中度遠(yuǎn)視（我們自己統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)是：137例，+5.32D）（5）AC/A正常（6）部分患者有家族史（7）通常配足度鏡后即正位，少數(shù)1年才正位（8）不要忽視2-3D的遠(yuǎn)視引起的屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（9）不要忽視大于12歲的內(nèi)斜患者（10）“健眼”配足度更重要眼位回退（1） 少部分開始時(shí)戴鏡正位，但以后即使完全矯正遠(yuǎn)視性屈光不正也不能矯正內(nèi)斜，稱為眼位回退。（2） 我們據(jù)此做了一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，137例病例，隨訪5年以上，眼位回退率16.8%（3） 眼位回退的原因：抗調(diào)節(jié)治療晚和雙眼單視功能不良者眼位回退多（二）非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視1、

4、臨床特點(diǎn)（1） 戴遠(yuǎn)視眼鏡后遠(yuǎn)距離正位，近距離內(nèi)斜，內(nèi)斜超過10（2） 可能發(fā)生與遠(yuǎn)視、近視或正視眼（3） 發(fā)生原因與調(diào)節(jié)/調(diào)節(jié)性集合的不正常關(guān)聯(lián)有關(guān)。AC/A高，超過6:1（正常是3:1到5：1）2、治療雙焦點(diǎn)鏡，+1.0/3.0D，度數(shù)也可以逐年減少（每次0.5D），大部分10歲后不需要雙焦點(diǎn)鏡，因?yàn)锳C/A會(huì)改變。（三）部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視1、臨床特點(diǎn) 矯正遠(yuǎn)視或使用雙焦點(diǎn)鏡后，內(nèi)斜度只是減少了，稱為部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)：殘余內(nèi)斜角10以內(nèi)屬于完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視；戴鏡后眼位改善10以上，但殘余10以上的內(nèi)隱斜或內(nèi)斜屬于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。2、治療（1）足度鏡矯正遠(yuǎn)視（2）手術(shù)矯正殘余

5、內(nèi)斜度小結(jié)現(xiàn)在內(nèi)斜的病人有一半以上是調(diào)節(jié)性斜視，調(diào)節(jié)性斜視有三類，一類是屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，戴遠(yuǎn)視眼鏡可以完全矯正；非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，戴雙焦點(diǎn)鏡可以矯正；部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，一部分做手術(shù)一部分戴眼鏡。剛剛說的是遠(yuǎn)視矯正內(nèi)斜，現(xiàn)在說的是近視矯正外斜1、負(fù)鏡：間XT較少用，也有一部分成功的案例，但是就現(xiàn)在來說，效果并未公認(rèn)。很多人擔(dān)心戴負(fù)鏡是否會(huì)加深近視？就現(xiàn)在目前比較公認(rèn)的說法是不會(huì)。但對有遠(yuǎn)視者欠矯可行，這一點(diǎn)是肯定的。2、三棱鏡目前在斜視治療的應(yīng)用比較廣泛。特別是小度數(shù)共同性斜視（術(shù)前術(shù)后），無論是術(shù)前還是術(shù)后的欠矯過矯都有幫助；還有就是矯正復(fù)視（麻痹性斜視）。三棱鏡的應(yīng)用方式也比較廣泛，

6、有壓貼式的，可以貼在眼鏡上面，也可以是固定在眼鏡上面的，形式比較多樣。2、 遮蓋治療間XT：部分時(shí)間遮蓋，減少抑制復(fù)視：完全遮蓋3、 正視化訓(xùn)練（orthoptic therapy）正視化訓(xùn)練除了包括去抑制，增加融合，立體視訓(xùn)練等，還包括跟隨訓(xùn)練，快速掃視的訓(xùn)練，集合訓(xùn)練及分開訓(xùn)練，整個(gè)眼球的運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練都有。正視化訓(xùn)練可以說是斜視手術(shù)的一個(gè)補(bǔ)充治療，兩者需綜合運(yùn)用。正視化訓(xùn)練對于間XT，尤其是集合不足型；小度數(shù)內(nèi)斜等是非常有用的。4、 藥物（1） 麻痹性斜視（新發(fā)）首先要尋找病因，不要忽視其病因的治療。其次，是藥物治療，例如神經(jīng)營養(yǎng)藥、維生素、血管擴(kuò)張藥等。（2） 肉毒桿菌毒素A肉毒桿菌毒素A

7、在斜視中的應(yīng)用是非常廣泛的，例如對于麻痹性斜視可以去復(fù)視，減少拮抗肌痙攣，消除或減少重影；斜視術(shù)后欠矯過矯；復(fù)雜斜視術(shù)中應(yīng)用；知覺性斜視；TAO早期等都可以應(yīng)用。但是肉毒桿菌毒素A有個(gè)缺點(diǎn)就是，他的藥效2-3個(gè)月后就會(huì)失效，藥效不是很長，需要重復(fù)注射。（3） TAO激素沖擊治療 甲狀腺相關(guān)性眼病一般有兩種藥物治療方法，一種就是激素沖擊治療，一種就是口服激素治療；沖擊治療是100%有效的，也是國際上公認(rèn)的，口服治療存在爭議，但是個(gè)人認(rèn)為是有一定的效果的，只是效果沒有沖擊治療好。肌炎型炎性假瘤：藥物治療一般用激素治療，藥效快，效果明顯，具體的如下：（1） 全身激素：靜滴地塞米松10-15mg（0.

8、2mg/kg/d）3-5天（2） 口服強(qiáng)的松0.8-1.0mg/kg/d 2周（3） 每周減5-10mg（4） 最后5mg/d 維持2-4周 這里有個(gè)很重要的經(jīng)驗(yàn)，就是用量大概用到3-6天的時(shí)候，很容易復(fù)發(fā)，這時(shí)候就需要減量減慢一點(diǎn)。還有需要注意的是，這個(gè)用藥里面有2個(gè)錯(cuò)誤是經(jīng)常犯的，第一個(gè)錯(cuò)誤就是開始的劑量不好打，起始劑量不夠，效果不明顯；第二個(gè)就是減量太快，或者是有些地方就突然完全停掉，馬上就不打了，這樣是不行的。激素?zé)o效或出現(xiàn)副作用的時(shí)候則采用局部放療20Gy，很多人擔(dān)心放療會(huì)不會(huì)有很大的副作用？其實(shí)不用擔(dān)心，因?yàn)?0Gy這個(gè)量是非常安全的。（4） 重癥肌無力重癥肌無力一般有用藥物治療，

9、個(gè)人觀點(diǎn)，眼科醫(yī)生不用藥，交給神經(jīng)科醫(yī)生用藥治療；這類病人要先到眼科這邊看，因?yàn)橐此男币暤那闆r及眼球運(yùn)動(dòng)情況，但總體來講用藥，一定是神經(jīng)內(nèi)科的治療，因?yàn)樗袝r(shí)候合并有其他全身肌肉的改變，比如說他有心血瘤等。五、其他 其他的非斜視手術(shù)治療，也是手術(shù)治療，只是不是斜視手術(shù)。1、頸內(nèi)A-海綿竇漏：左外直肌麻痹正常的眼部血流大部分是通過眼上下靜脈回流到海綿竇，然后再回流到心臟。海綿竇這個(gè)地方本來是個(gè)靜脈壓，我們頸內(nèi)動(dòng)脈是穿過海綿竇的，如果兩者是相通的話，那么動(dòng)脈血就直接灌注在海綿竇這個(gè)地方，那么就由靜脈壓變成動(dòng)脈壓，壓力就變高了，壓力變高的話，我們眼眶的血流回流受阻，只能通過前面的面部的頸外靜脈回

10、流，在眼睛上的改變就是，整個(gè)眼睛所有的地方都淤血了，眼睛會(huì)有點(diǎn)腫脹，有點(diǎn)突，可能會(huì)眼壓升高；從斜視上來說，因?yàn)槲覀冄矍蜻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)，第三、四、六都是在海綿竇這個(gè)地方，都要經(jīng)過，壓力高了之后，影響最明顯的就是外展神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)外展神經(jīng)的麻痹，這種癥狀一般很容易被診斷為另外兩種病，一個(gè)是結(jié)膜炎，另一個(gè)就是外展神經(jīng)麻痹，而不會(huì)想到頸內(nèi)A-海綿竇漏。一般是介入治療，就是把海綿竇漏口堵住，一般堵住之后，她的回流就會(huì)好了，神經(jīng)功能也會(huì)恢復(fù)。2、 隱蔽性眼眶骨折我們這里有個(gè)例子，小孩受傷，眼睛稍微有點(diǎn)斜，左眼往上看會(huì)有重影，往上運(yùn)動(dòng)有困難，因?yàn)檎f是外傷，我們想到的是肌肉神經(jīng)本身的損傷，但該患者CT報(bào)告書是正常的，

11、事實(shí)上仔細(xì)看是有骨折的痕跡的，要很細(xì)心很會(huì)看才看得出來。如果忽視這一點(diǎn)進(jìn)行藥物治療的話，藥物治療不會(huì)起任何作用的。后來我們就給他做了手術(shù)，把他骨折的地方補(bǔ)了，補(bǔ)了之后他的眼球運(yùn)動(dòng)就恢復(fù)了很多。我們需要找到他的病因才能治療，例如前面這個(gè)例子，我們不做斜視做的是骨折修復(fù)手術(shù)，但是就把他的斜視矯正了。弱視治療是一場持久戰(zhàn)，即使是小小的穿珠訓(xùn)練也不得馬虎，雖然弱視訓(xùn)練軟件的升級給家長及孩子的弱視治療帶來了前所未有的便利，但是家長還不能就此松一口氣。革命尚未成功，同志仍需努力。每位弱視治療康復(fù)孩子的背后，都有一位偉大且默默付出的家長，加油! 書是我們時(shí)代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進(jìn)步的階梯高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶庫烏申斯基書籍舉世之寶梭羅好的書籍是最貴重的珍寶別林斯基書是唯一不死的東西丘特書籍使人們