顱內(nèi)水腫及RP

1、顱內(nèi)腫瘤周圍水腫顱內(nèi)腫瘤周圍水腫藥物治療專家共識藥物治療專家共識(第一版)PTBEPTBE的定義的定義n腫瘤周圍腦水腫Peritumoral Brain Edema，PTBEn指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周圍神經(jīng)組織內(nèi)水含量增加n轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤及腦膜瘤n屬于血管源性水腫PTBEPTBE的危害的危害n增加腫瘤切除難度n神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)壓增高n腦組織局部血流量及葡萄糖的利用率均有所下降細胞毒性腦水腫誘發(fā)癲癇n腫瘤周圍組織疏松腫瘤的生長擴散n腦水腫滲出的蛋白腫瘤生長提供基質(zhì)和空間腫瘤細胞擴散n腫瘤細胞浸潤常發(fā)生在瘤周水腫區(qū)內(nèi)，是手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一PTBEPTBE的發(fā)生機制的發(fā)生機制n腫瘤內(nèi)或瘤

2、周神經(jīng)組織內(nèi)毛細血管通透性增加血漿滲漏到腦間質(zhì)nPTBE主要位于腦白質(zhì)水分可沿神經(jīng)纖維擴散n血腦屏障在PTBE的發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵性作用毛細血管的內(nèi)皮細胞緊密連接相關(guān)蛋白(claudin-1)緊密連接開放血腦屏障通透性增加PTBEPTBE的發(fā)生機制的發(fā)生機制轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤nVEGF抑制claudin-1功能破壞緊密連接導(dǎo)致血管通透性增加產(chǎn)生腦水腫n腫瘤新形成的微血管無正常的血腦屏障結(jié)構(gòu)（高級別膠質(zhì)瘤不表達有功能的claudin-1）n免疫相關(guān)因子和炎性因子的作用：前列腺素、花生四烯酸、巨噬細胞浸潤n瘤體本身占位效應(yīng)引流靜脈的回流受阻PTBEPTBE的發(fā)生機制的發(fā)生機制腦膜瘤腦膜

3、瘤n腦組織受侵犯是腦膜瘤PTBE形成的關(guān)鍵n腫瘤壓迫臨近腦組織腦組織缺血n腫瘤壓迫大的引流靜脈或靜脈竇靜脈回流不暢nVEGF的釋放PTBEPTBE的診斷的診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n臨床表現(xiàn)無特異性n局灶性神經(jīng)缺失癥狀n顱內(nèi)壓增高（后顱窩的PTBE需緊急處理）PTBEPTBE的診斷的診斷影像學(xué)影像學(xué)n影像學(xué)為最重要的診斷方式nCT腫瘤周圍的低密度區(qū)nMRI（最可靠） 常規(guī)MRI腫瘤周邊無強化的T1低/等信號、T2高信號 平掃T2+增強T1顯示水腫帶內(nèi)緣（腫瘤與水腫交界） FLAIR (水抑制成像技術(shù)/黑水）+增強T1定量評估腦水腫PTBEPTBE的診斷的診斷影像學(xué)分級影像學(xué)分級nEI=水腫+腫瘤的體

4、積腫瘤的體積nEl=1, 無水腫nEl=11.5, 輕度水腫nEI=1.5 3, 中度水腫nEI3, 重度水腫PTBEPTBE的治療的治療意義及目標意義及目標n降低顱內(nèi)壓n減輕患者神經(jīng)缺失的癥狀體征n創(chuàng)造顱內(nèi)手術(shù)有利時機n減輕患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者手術(shù)存活率 PTBE患者術(shù)后死亡率為423 PTBE術(shù)后顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)高壓術(shù)后復(fù)發(fā)率PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n治療PTBE始于1960n為惟一的一線治療PTBE的藥物PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（適應(yīng)癥）糖皮質(zhì)激素（適應(yīng)癥）nPTBE患者圍手術(shù)期應(yīng)用n有嚴重神經(jīng)功能缺失癥狀體征的PTBE患者n伴發(fā)顱內(nèi)高壓的PTBE

5、患者n其他有影像學(xué)證據(jù)明確顯示存在PTBE的患者PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（禁忌癥）糖皮質(zhì)激素（禁忌癥）n腎上腺皮質(zhì)功能亢進(Cushing綜合征)n活動性結(jié)核，藥物難以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等n活動性消化道潰瘍n糖尿病血糖難以控制者PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（機制）糖皮質(zhì)激素（機制）n抑制炎性反應(yīng)n穩(wěn)定溶酶體膜n重建血腦屏障，減少血腦屏障的滲漏n減少腫瘤組織內(nèi)毛細血管的滲漏n減少腦脊液的產(chǎn)生，減少血管密度n下調(diào)VEGF及收縮血管PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）n甲潑尼龍、地塞米松、潑尼松、氫化可的松n甲潑尼龍、地塞

6、米松鹽皮質(zhì)激素樣作用較?。ㄋ{儲留）PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）n甲潑尼龍有更高的受體親和力和親脂性 受體親和力起效更快 親脂性更快透過血腦屏障（1-10min）n甲潑尼龍對HPA（下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)）抑制作用弱不易出現(xiàn)戒斷癥狀PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）n地塞米松對HPA（下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)）抑制作用強（48Hr）易出現(xiàn)戒斷癥狀PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）糖皮質(zhì)激素（藥物選擇）n嚴重的PTBE：首選甲潑尼龍n需大劑量應(yīng)用：首選甲潑尼龍PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方

7、案糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案- -地塞米松）地塞米松）n起始劑量是15mgdn可增加到25mgd，14d后停藥n每天劑量可分24次給予n25mgd不推薦PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案- -甲潑尼龍）甲潑尼龍）n初始劑量是80mgd，治療48hn如果癥狀體征不緩解，可增加到160mgdn如EI為中度或重度，可以直接應(yīng)用160mgdn160mgd應(yīng)慎重n500mgd3d（個別報道）-無效直接停藥PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案）糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案）n如7d治療后效果滿意，應(yīng)減少激素用量n用藥21d，戒斷癥狀較少見n腫瘤大部分切除，水腫較局限，無癥狀

8、體征：腫瘤大部分切除，水腫較局限，無癥狀體征： 糖皮質(zhì)激素應(yīng)在23周內(nèi)停藥，每34天減量50 如臨床癥狀惡化，可以恢復(fù)到以前的劑量n腫瘤部分切除、未切除并伴腫瘤部分切除、未切除并伴PTBEPTBE： 糖皮質(zhì)激素需更緩慢的減量，每8天減量25 可長期應(yīng)用小劑量地塞米松(1-2mgd)維持PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案）糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案）n術(shù)后癥狀體征緩解時：術(shù)后癥狀體征緩解時： 逐步停止糖皮質(zhì)激素治療n術(shù)后術(shù)后PTBEPTBE癥狀體征復(fù)發(fā)或不緩解：癥狀體征復(fù)發(fā)或不緩解： 持續(xù)用藥，在治療有效的情況下，保持最低劑量PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用方案糖皮質(zhì)激素（應(yīng)

9、用方案- -減量）減量）n激素戒斷綜合征（腎上腺功能不足）： 頭痛、嗜睡、低熱、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、嚴重者出現(xiàn)低血壓n當減至接近生理水平(強的松30mgd)，需減緩減量速度n停藥后病情持續(xù)惡化的患者，可以長期應(yīng)用激素PTBEPTBE的治療的治療糖皮質(zhì)激素（不良反應(yīng)）糖皮質(zhì)激素（不良反應(yīng)）PTBEPTBE合并顱內(nèi)高壓合并顱內(nèi)高壓nPTBE不伴有顱內(nèi)高壓癥狀-無需甘露醇nPTBE合并顱內(nèi)高壓-在足量激素的基礎(chǔ)上加用甘露醇n血腦屏障的破壞高滲藥物滲入PTBE區(qū)內(nèi)腦實質(zhì)中導(dǎo)致局部水腫加重“反跳現(xiàn)象”放射性肺炎的診治放射性肺炎的診治胸部腫瘤科胸部腫瘤科 周麟周麟臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)生時間發(fā)生時間n多在放療

10、后1 13 3個月個月n化療后進行放療的病人，可發(fā)生于放療中放療中或放療即將結(jié)束放療即將結(jié)束時n放療后進行化療的病人，可因化療而誘發(fā)放射性肺炎“回憶效應(yīng)回憶效應(yīng)”臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀n非特異性非特異性呼吸道癥狀：n咳嗽咳嗽（干咳為主，可有少量的白痰或是痰中帶有血絲，如合并感染則可有膿痰）n氣緊氣緊（活動后明顯）n低熱低熱臨床檢查臨床檢查nX X線檢查：線檢查：早期顯示為與放射野一致與放射野一致的片狀密度增片狀密度增高影高影。（放射野外的影像學(xué)改變也可發(fā)生，但發(fā)生較少。其主要與細胞因子的過度表達，炎性細胞侵潤有關(guān)）nCTCT檢查：檢查：其敏感性較X片高，主要為與放射野一致與放射野一致的片狀密

11、度增高影（片狀密度增高影（3D-CRT3D-CRT或或2D-RT2D-RT）；也可表現(xiàn)為邊界不清邊界不清的彌漫性肺間質(zhì)改變征象（彌漫性肺間質(zhì)改變征象（IMRTIMRT）。臨床檢查臨床檢查n肺功檢查：肺功檢查：主要為肺彌散功能障礙肺彌散功能障礙：DLCODLCO的下降（2級以上的放射性肺炎多伴有DLCO較療前下降30%以上）及活動后的低氧血癥（二氧化碳分壓降低或是正常）；也可伴有肺活量及肺容量的降低，小氣道阻力下降，肺順應(yīng)性下降（FEV1、FVC、TLC）。n核素掃描：核素掃描：檢查肺通氣血流灌注變化，主要體現(xiàn)為肺的低灌注肺的低灌注（微血管的放射性損傷）RPRP的發(fā)生率的發(fā)生率n胸部放療或是放化

12、療患者中重度放射性肺炎的發(fā)生率為10102020n重度放射性肺炎的死亡率為5050n約2.32.3的接受胸部放療或是放化療的患者死于放射性肺炎RPRP的易患人群的易患人群n老年n女性n基礎(chǔ)肺疾?。–OPD）n基礎(chǔ)肺功差（PaO280mmHg）n活動性吸煙患者非吸煙患者有吸煙史但已戒煙患者n續(xù)貫放化療同步放化療治療n吸氧、祛痰、應(yīng)用支氣管擴張劑（氨茶堿及舒復(fù)美等），以保持呼吸道通暢。n腎上腺皮質(zhì)激素（最為重要）（最為重要） 原則為：大劑量、緩減量、足療程大劑量、緩減量、足療程。 可根據(jù)病人的癥狀確定潑尼松的用藥劑量，一般初始劑量為每天100mg100mg（60-100mg或1mg/kg/天）可換用等量的地塞米松或是甲基強的松龍（地塞米松0.75mg =甲基強的松龍4mg =強的松5mg）；癥狀得以緩解3天后或是影像學(xué)檢查有明顯好轉(zhuǎn)3天后逐漸減量，每次減量每次減量1/31/3，維持3-5天后再繼續(xù)減量；整個激素治療時間約1 1月月左右。治療n抗生素：在沒有合并感染時，僅僅是作為預(yù)防用藥；當合并細菌感染時，可以根據(jù)細菌的種類和藥敏試驗結(jié)果選擇。n維生素：維生素C 35g/d；維生素E 10mg bid，可長期服用n如患者干咳明顯可加用麻醉性鎮(zhèn)咳藥n重度RP需行呼吸機輔助呼吸n可輔助中醫(yī)中藥治療RTOGR