第三節(jié)心力衰竭 (1)

1、第三節(jié)第三節(jié) 心力衰竭心力衰竭（Heart failureHeart failure）重慶醫(yī)科大學護理學院內科教研室重慶醫(yī)科大學護理學院內科教研室黃黃 瓊瓊 教學目標教學目標 掌握掌握心力衰竭基本病因、誘因、臨心力衰竭基本病因、誘因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療原則。床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療原則。 掌握掌握慢性心力衰竭病人的護理及健慢性心力衰竭病人的護理及健康指導?？抵笇?。 掌握掌握急性肺水腫的搶救原則。急性肺水腫的搶救原則。概 述 超過超過6565歲人群中，心力衰歲人群中，心力衰竭發(fā)生率接近竭發(fā)生率接近10% 10% 。 心衰是心血管疾病主要死心衰是心血管疾病主要死亡原因之一。亡原因之一。 是

2、本世紀心血管領域攻克是本世紀心血管領域攻克的最后戰(zhàn)場之一。的最后戰(zhàn)場之一。什么是心力衰竭？ 心力衰竭心力衰竭（ heart failure)是指是指各種心臟結構或功能性異常導致各種心臟結構或功能性異常導致心室充盈及（或）射血能力低下心室充盈及（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，是心而引起的一組臨床綜合征，是心臟疾病的臟疾病的終末階段終末階段。分類 發(fā)展速度發(fā)展速度：慢性心衰、急性心衰：慢性心衰、急性心衰 發(fā)生部位：發(fā)生部位：左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰 性質：性質：收縮性心衰、舒張性心衰收縮性心衰、舒張性心衰 一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 （Chronic Heart

3、 Failure）病例導入病例導入 病人，女，病人，女，3939歲，有風濕性心臟病歲，有風濕性心臟病6 6年，活動后心年，活動后心悸、氣促悸、氣促3 3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37T37，P110P110次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BP110/70mmHgBP110/70mmHg，紫，紫紺、頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，并隨體位紺、頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，并隨體位改變，心界向兩側擴大，肝肋下改變，心界向兩側擴大，肝肋下3cm3cm。 初步診斷：風濕性心

4、臟病、慢性全心衰竭。初步診斷：風濕性心臟病、慢性全心衰竭。病例導入病例導入結合上述病例請思考該病人：結合上述病例請思考該病人：1.1.有哪些癥狀及陽性體征？有哪些癥狀及陽性體征？2.2.為什么診斷為慢性全心衰竭？為什么診斷為慢性全心衰竭？3.3.心功能怎么分級？心功能怎么分級？4.4.該病人心衰可能的病因是什么？該病人心衰可能的病因是什么？基本病因基本病因一、原發(fā)性心肌損害：一、原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害：冠心?。ㄈ毖孕募p害：冠心病（CHDCHD）心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙?、擴張性心心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙?、擴張性心肌病等。肌病等。心肌代謝障礙：糖尿病心肌病、心肌代謝障礙：糖尿病

5、心肌病、VB1VB1缺乏缺乏基本病因基本病因二、心臟負荷過重：二、心臟負荷過重：1.1.壓力負荷（后負荷）過重壓力負荷（后負荷）過重：是指心臟收縮射：是指心臟收縮射血的阻力，以心室肌肥厚為主。血的阻力，以心室肌肥厚為主。 如：左室負荷過重：高血壓、主如：左室負荷過重：高血壓、主A A瓣狹窄瓣狹窄 右室負荷過重：肺右室負荷過重：肺A A高壓、肺高壓、肺A A瓣狹窄瓣狹窄2.2.容量負荷（前負荷）過重：容量負荷（前負荷）過重：是指心臟舒張承是指心臟舒張承受的容量，以心室腔擴大為主。受的容量，以心室腔擴大為主。 如：心臟瓣膜關閉不全、房或室間隔缺損如：心臟瓣膜關閉不全、房或室間隔缺損誘因一、感染：一

6、、感染：呼吸道感染呼吸道感染最常見；最常見； 機制：機制：1.1.感染時伴發(fā)熱，發(fā)熱可引起交感神經(jīng)興奮，外周感染時伴發(fā)熱，發(fā)熱可引起交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，心臟負荷增加。血管收縮，心臟負荷增加。2.2.感染可引起心率加快，心肌耗氧量增加，心臟舒感染可引起心率加快，心肌耗氧量增加，心臟舒張充盈時間縮短，心肌血供減少，加重心肌氧的供張充盈時間縮短，心肌血供減少，加重心肌氧的供需失調。感染時病原微生物釋放的毒素直接損害心需失調。感染時病原微生物釋放的毒素直接損害心肌，抑制心肌收縮力。肌，抑制心肌收縮力。3.3.呼吸道感染可直接引起氣管及支氣管收縮和痙攣呼吸道感染可直接引起氣管及支氣管收縮和痙攣，

7、影響氣管的通氣和氣體交換，肺血管收縮，加重，影響氣管的通氣和氣體交換，肺血管收縮，加重右心負荷。右心負荷。誘誘 因因二、心律失常二、心律失常：各種快速及緩慢型心律失常。三、生理或心理壓力過大三、生理或心理壓力過大：勞累過度、妊娠和分娩、情緒激動；四、血容量增加四、血容量增加：如輸液過快過多；五、其他五、其他：治療不當，原有心臟病加重、合并甲亢或貧血、失血等。病理生理病理生理各種病因心肌收縮力下降心臟負擔增加心肌肥厚心臟擴大N內分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式心功能失代償代償機制代償機制 一、一、 Frank-StarlingFrank-Starling機制（增加心臟前負荷）機制（增加心

8、臟前負荷） 當回心血量增多，左當回心血量增多，左心室舒張期末壓（心室舒張期末壓（LVEDP) LVEDP) ，心肌纖維長度，心肌纖維長度 ，心排量，心排量 。 但有一定限度，當?shù)幸欢ㄏ薅?，當LVEDPLVEDP達達18mmHg18mmHg時，時，CICI不不再增加。再增加。 每種代償機制均為“雙刃劍”Frank-StarlingFrank-Starling機制機制 特點：特點：心臟自身調節(jié)，速度快，神經(jīng)心臟自身調節(jié)，速度快，神經(jīng)激素參與后強度激素參與后強度 、時間、時間 。 不利：不利：心臟擴張、室壁張力增高、氧心臟擴張、室壁張力增高、氧耗耗 ，激活神經(jīng)激素，充盈壓的顯著，激活神經(jīng)激素，充盈

9、壓的顯著增加進而周圍組織充血。增加進而周圍組織充血。代償機制代償機制二、心肌肥厚二、心肌肥厚 （增加心臟后負荷）（增加心臟后負荷） 后負荷增加，代償性心肌肥厚，心肌后負荷增加，代償性心肌肥厚，心肌C C增增大，心肌收縮力大，心肌收縮力 ，心排血量，心排血量 ，長期失代，長期失代償，能量相對不足，心肌順應性償，能量相對不足，心肌順應性 ，LVEDP LVEDP ，導致左心衰。，導致左心衰。 心肌肥厚機制心肌肥厚機制 心肌肥厚特點：心肌肥厚特點：持久。持久。 不利：不利：順應性降低、充盈壓增加，心肌能耗增加順應性降低、充盈壓增加，心肌能耗增加。每種代償機制均為“雙刃劍” 代償機制代償機制三、神經(jīng)體

10、液代償機制三、神經(jīng)體液代償機制1.交感神經(jīng)興奮性增強交感神經(jīng)興奮性增強：當心衰時，去甲腎上腺素水當心衰時，去甲腎上腺素水平升高。平升高。 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 刺激刺激 1 1腎上腺素受體腎上腺素受體心肌心肌收縮、收縮、HRHR 提高心排量提高心排量心肌耗氧心肌耗氧 去甲腎上腺素對心肌直接有毒性，可使心肌細胞去甲腎上腺素對心肌直接有毒性，可使心肌細胞凋亡。凋亡。交感神經(jīng)興奮性增強交感神經(jīng)興奮性增強 代償作用代償作用 不利作用不利作用 1.增強心肌收縮力增強心肌收縮力2.提高心率提高心率 3.提高心排血量提高心排血量 1.周圍血管收縮，增加周圍血管收縮，增加心臟后負荷心臟后負荷2.心肌耗氧量

11、增加心肌耗氧量增加 3.對心肌細胞的毒性作用對心肌細胞的毒性作用 神經(jīng)體液代償機制神經(jīng)體液代償機制2 2、腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素醛固酮醛固酮系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活 心排血量降低，腎血流量減少，使心排血量降低，腎血流量減少，使RAASRAAS被被激活。激活。 利利：心肌收縮加強，調節(jié)血液的再分配，保：心肌收縮加強，調節(jié)血液的再分配，保證重要器官的血供。證重要器官的血供。 弊弊：水、鈉潴留，增加心臟前負荷。：水、鈉潴留，增加心臟前負荷。 體液因子的改變體液因子的改變1.1.心鈉肽和腦鈉肽減少：心鈉肽和腦鈉肽減少：擴血管、排鈉利尿作用，擴血管、排鈉利尿作用，心衰時，降解快，生理效應減弱。二者增

12、高程度心衰時，降解快，生理效應減弱。二者增高程度與心衰的嚴重程度成正比。與心衰的嚴重程度成正比。2.2.精氨酸加壓素分泌精氨酸加壓素分泌：縮血管、抗利尿、增加血縮血管、抗利尿、增加血容量，長期作用發(fā)生心衰。容量，長期作用發(fā)生心衰。3.3.內皮素水平內皮素水平：由血管內皮釋放，有很強的收縮由血管內皮釋放，有很強的收縮血管作用，參與心臟、血管的重塑過程。長期可血管作用，參與心臟、血管的重塑過程。長期可使肺血管阻力升高，導致細胞肥大增生。使肺血管阻力升高，導致細胞肥大增生。 心肌損害和心室重構心肌損害和心室重構1.1.心肌損害：心肌損害：原發(fā)性心肌損害和心臟負荷原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重使心臟功能

13、受損過重使心臟功能受損，導致心室擴大或，導致心室擴大或心室肥厚。心室肥厚。2.2.心室重構：心室重構：在心腔擴大、心肌肥厚時，在心腔擴大、心肌肥厚時，心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網(wǎng)等發(fā)心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網(wǎng)等發(fā)生相應變化的過程，導致心室重構。生相應變化的過程，導致心室重構。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)左心衰竭左心衰竭1.1.肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血2.2.心排血量降低心排血量降低癥癥 狀狀 1 1. 呼吸困難呼吸困難 癥狀：癥狀： 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難早期癥狀早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 端坐呼吸端坐呼吸反映心衰程度反映心衰程度 急性肺水腫急性肺水腫 2. 2

14、.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 3. 3.疲勞、乏力、頭暈、心悸疲勞、乏力、頭暈、心悸 4. 4.少尿及腎功能損害癥狀少尿及腎功能損害癥狀體征體征 除原有心臟病體征，常有心濁音界擴大，心率除原有心臟病體征，常有心濁音界擴大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律；兩肺底可聞濕啰增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律；兩肺底可聞濕啰音和音和/ /或哮鳴音?；蛳Q音。右心衰竭右心衰竭以體靜脈循環(huán)衰竭為主。以體靜脈循環(huán)衰竭為主。 癥狀：癥狀： 消化道癥狀：食欲減退、消化道癥狀：食欲減退、惡心嘔吐、上腹疼痛或黃惡心嘔吐、上腹疼痛或黃疸。疸。 勞力性呼吸困難。勞力性呼吸困難。 體重增加、少尿。體重增加、少尿。體征體征 心源

15、性水腫心源性水腫； 頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性；頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性； 肝大、肝功能損害、黃疸和腹水；肝大、肝功能損害、黃疸和腹水； 胸腔積液、心包積液；胸腔積液、心包積液； 右心室增大。右心室增大。全心衰竭全心衰竭 左、右心衰竭的表現(xiàn)同時存在。左、右心衰竭的表現(xiàn)同時存在。 因右心衰，右心排血量減少，肺淤血因右心衰，右心排血量減少，肺淤血的表現(xiàn)減輕。的表現(xiàn)減輕。心功能評估（分級）心功能評估（分級）&美國紐約心臟病協(xié)會（美國紐約心臟病協(xié)會（NYHANYHA）19281928：級：患者有心臟病，但日?；顒恿考墸夯颊哂行呐K病，但日?；顒恿坎皇芟拗撇皇芟拗撇徊灰鹌７?、心悸、呼吸

16、困難或心絞痛癥狀。引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀。級：心臟病患者體力活動級：心臟病患者體力活動輕度受限輕度受限，休息時無，休息時無自覺癥狀，但日?；顒恿砑匆鹕鲜霭Y狀。自覺癥狀，但日?；顒恿砑匆鹕鲜霭Y狀。級：心臟病患者體力活動級：心臟病患者體力活動明顯受限明顯受限，休息時無，休息時無癥狀，低于日?；顒恿考匆鹕鲜霭Y狀。癥狀，低于日?；顒恿考匆鹕鲜霭Y狀。級：心臟病患者體力活動級：心臟病患者體力活動重度受限重度受限不能從事任不能從事任何體力活動。休息時也有心力衰竭癥狀，體力何體力活動。休息時也有心力衰竭癥狀，體力活動后加劇?；顒雍蠹觿?。 心功能評估（分期）心功能評估（分期） &美

17、國心臟病學院及美國心臟病學會美國心臟病學院及美國心臟病學會（ACC/AHAACC/AHA） 2005 2005：A A期：心力衰竭高危期，無器質性心臟病或心力衰竭期：心力衰竭高危期，無器質性心臟病或心力衰竭癥狀。癥狀。B B期：已有器質性心臟病變，如左室肥厚，但無心力期：已有器質性心臟病變，如左室肥厚，但無心力衰竭癥狀。衰竭癥狀。C C期：器質性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。期：器質性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。D D期期 ：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。6分鐘步行實驗分鐘步行實驗 用以評定慢性心衰患者的運動耐力用以評定慢性心衰患者的運動耐力

18、6min6min步行距離步行距離150m 150m 重度重度心功能不全；心功能不全； 6min6min步行距離步行距離150-425m 150-425m 中度中度心功能不全；心功能不全； 6min6min步行距離步行距離426-550m 426-550m 輕度輕度心功能不全。心功能不全。實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查1 1. .血液檢查血液檢查：血氣分析、：血氣分析、BNPBNP、血常規(guī)、電解質、腎、血常規(guī)、電解質、腎功等。功等。2.2.X X線檢查：線檢查：左心衰竭時，可見左心室增大。由于肺左心衰竭時，可見左心室增大。由于肺淤血可見肺紋理增粗，肺門陰影增大，肺水腫者肺淤血可見肺紋理增粗，肺

19、門陰影增大，肺水腫者肺門呈蝴蝶狀。右心衰竭可見右心室增大、肺動脈段門呈蝴蝶狀。右心衰竭可見右心室增大、肺動脈段膨出，有時伴胸腔積液表現(xiàn)。膨出，有時伴胸腔積液表現(xiàn)。3 3. .超聲心動圖超聲心動圖可測定左室的收縮、舒張可測定左室的收縮、舒張功能：左室射血分數(shù)（功能：左室射血分數(shù)（LVEFLVEF）等。等。4 4. .放射性核素與磁共振顯像放射性核素與磁共振顯像（MRI)MRI)5.5.心心- -肺吸氧運動試驗肺吸氧運動試驗5 5. .創(chuàng)傷性血流動力學檢查創(chuàng)傷性血流動力學檢查診斷要點診斷要點 原有心臟病的體征，如原有心臟病的體征，如心臟增大心臟增大。 肺淤血肺淤血的癥狀和體征。的癥狀和體征。 外周

20、外周體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血的癥狀和體征。的癥狀和體征。 輔助檢查指標，如輔助檢查指標，如BNPBNP等。等。治療與護理治療與護理目標：目標：1.1.提高運動耐量，改善生活質量；提高運動耐量，改善生活質量；2.2.防止心肌損害進一步加重；防止心肌損害進一步加重；3.3.降低死亡率。降低死亡率。原則：原則：1.1.病因治療。病因治療。2.2.調節(jié)心衰的代償機制，防止神經(jīng)內分調節(jié)心衰的代償機制，防止神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的過度激發(fā)。泌系統(tǒng)的過度激發(fā)。治療要點治療要點一、病因治療一、病因治療：1.1.基本病因的治療：基本病因的治療：a a. .控制血壓；控制血壓；b b. .改善心肌缺血；改善心肌缺血；c c.

21、 .慢性瓣膜病慢性瓣膜病換瓣手術；換瓣手術；d d. .先心病介入或手術治療。先心病介入或手術治療。2.2.消除誘發(fā)因素：消除誘發(fā)因素：a a. .控制感染；控制感染；b b. .治療心律失治療心律失常；常；c c. .糾正貧血、甲亢、電解質紊亂。糾正貧血、甲亢、電解質紊亂。治療要點治療要點二、藥物治療：二、藥物治療：1.1.利尿劑利尿劑2.2.ACEIACEI 3.3.血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑4.4.醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑5.5. - -受體阻滯受體阻滯6.6.洋地黃制劑洋地黃制劑7.7.非洋地黃類正性肌力藥物非洋地黃類正性肌力藥物藥物治療藥物治療1.利尿劑：利尿劑

22、：抑制鈉和水的重吸收，排出體內抑制鈉和水的重吸收，排出體內過多水分，減輕或消除水腫，減輕心臟容量過多水分，減輕或消除水腫，減輕心臟容量負荷。負荷。特點：特點：a a改善心衰癥狀最迅速，心衰治療最常用藥；改善心衰癥狀最迅速，心衰治療最常用藥；b b唯一可充分控制液體潴留并治療心衰；唯一可充分控制液體潴留并治療心衰；c c不應當單獨應用；不應當單獨應用；d d正確使用是成功應用其他藥物的關鍵因素。正確使用是成功應用其他藥物的關鍵因素。 利尿劑利尿劑-適應癥適應癥a a有液體潴留的所有心衰患者；有液體潴留的所有心衰患者；b b既往有液體潴留者；既往有液體潴留者；c c長期維持；長期維持；d d水腫消

23、失后以最小劑量無限期使用。水腫消失后以最小劑量無限期使用。利尿劑利尿劑-種類種類排鉀利尿劑：呋塞米排鉀利尿劑：呋塞米 氫氯噻嗪氫氯噻嗪保鉀利尿劑：安體舒通保鉀利尿劑：安體舒通 藥物治療藥物治療2.血管緊張素轉化酶抑制劑血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)(ACEI)、血管緊張血管緊張素受體拮抗劑素受體拮抗劑(ARB) (ARB) 卡托普利、依拉普利、坎地沙坦等卡托普利、依拉普利、坎地沙坦等 主要作用主要作用：延緩心肌重構，維護心肌功能，降低死亡危險度。 常用藥物：常用藥物：卡托普利、貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達）、氯沙坦（科素亞）、坎地沙坦。3 3. .醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑

24、小劑量的螺內酯具有阻斷醛固酮效應，可抑制心血小劑量的螺內酯具有阻斷醛固酮效應，可抑制心血管重構，改善慢性心力衰竭的預后。管重構，改善慢性心力衰竭的預后。藥物治療藥物治療4 4.受體阻滯劑受體阻滯劑 顯著降低總死亡率、猝死、心力衰竭惡化顯著降低總死亡率、猝死、心力衰竭惡化所致死亡和因心力衰竭住院率。所致死亡和因心力衰竭住院率。 常用藥物：美托洛爾、卡維地洛等。常用藥物：美托洛爾、卡維地洛等。5.洋地黃類藥物：洋地黃類藥物： 主要作用：增強心肌收縮力，提高心排血量。主要作用：增強心肌收縮力，提高心排血量。 機制：機制：a a抑制心肌細胞鈉鉀抑制心肌細胞鈉鉀ATPATP酶，升高細胞內酶，升高細胞內C

25、aCa濃度，增加濃度，增加心肌收縮力。心肌收縮力。b b電生理作用：抑制心臟的傳導作用，尤其是竇房結。電生理作用：抑制心臟的傳導作用，尤其是竇房結。c c迷走神經(jīng)興奮作用迷走神經(jīng)興奮作用類類別別藥物藥物給給藥藥 途途徑徑作用時間作用時間開始（開始（min） 高峰高峰（h）劑量劑量有效治療量（有效治療量（mg/d） 維持量維持量（mg/d） 毒性反應毒性反應速速效效 中中效效 緩緩效效毛 花毛 花甙丙甙丙 地 高地 高辛辛 洋 地洋 地黃黃毒甙毒甙 靜靜注注 口口服服 口口服服510 12 24051 46 8121016 07515 0810 0204 0125025 00501胃 腸 道 反

26、應：惡 心 、 嘔吐 、 腹 瀉。心 臟 反 應： 各 種 心律 失 常 ，以 室 早 二聯(lián) 最 常 見。神 經(jīng) 系 統(tǒng)： 嗜 睡 、眩 暈 、 色視等。常用洋地黃類藥物臨床應用常用洋地黃類藥物臨床應用6.非洋地黃類正性肌力藥物非洋地黃類正性肌力藥物 （1）腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴多巴胺、多巴酚丁胺酚丁胺（2 2）磷酸二酯酶峰抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)）磷酸二酯酶峰抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)等。等。7.硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯： 僅用于僅用于ACEI不能耐受者不能耐受者。治療要點治療要點三、運動鍛煉三、運動鍛煉 適當運動可減少神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活適當運動可減少神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活和延緩心室重構

27、進程。和延緩心室重構進程。治療要點治療要點四、心臟再同步化治療（四、心臟再同步化治療（CRTCRT） 植入三腔起搏裝置，以植入三腔起搏裝置，以同步化方式刺激右室和同步化方式刺激右室和左室，可緩解癥狀，提左室，可緩解癥狀，提高生活質量，顯著降低高生活質量，顯著降低患者病死率?；颊卟∷缆?。 缺點：價格昂貴。缺點：價格昂貴。治療要點治療要點五、室性心律失常與猝死的預防五、室性心律失常與猝死的預防 左室擴大和左室射血分數(shù)降低的病人左室擴大和左室射血分數(shù)降低的病人常伴有室性心動過速。這類患者的猝常伴有室性心動過速。這類患者的猝死率非常高，植入心臟復律除顫器可死率非常高，植入心臟復律除顫器可有效降低猝死。

28、有效降低猝死。治療要點治療要點六、舒張性心力衰竭的治療六、舒張性心力衰竭的治療1.1. 受體阻滯劑受體阻滯劑 美托洛爾美托洛爾2.2.鈣拮抗劑鈣拮抗劑 硝苯地平硝苯地平3.ACEI 3.ACEI 卡托普利卡托普利4.4.維持竇性心律維持竇性心律5.5.降低心臟前負荷降低心臟前負荷 硝酸鹽制劑、利尿劑硝酸鹽制劑、利尿劑6.6.如無收縮障礙，禁用正性肌力藥物。如無收縮障礙，禁用正性肌力藥物。治療要點治療要點七、難治性心力衰竭的治療七、難治性心力衰竭的治療1.找出心衰進展的原因并糾正。找出心衰進展的原因并糾正。2.2.強效利尿劑和血管擴張劑及正性肌力強效利尿劑和血管擴張劑及正性肌力藥物聯(lián)合應用。藥物

29、聯(lián)合應用。3.3.血液濾過或超濾。血液濾過或超濾。4.4.心臟移植。心臟移植。護理評估護理評估一、病史評估：一、病史評估：1.1.患病與診治經(jīng)過患病與診治經(jīng)過2.2.目前病情與一般情況目前病情與一般情況3.3.心理心理- -社會狀況社會狀況護理評估護理評估 二、身體評估二、身體評估：1.1.一般狀態(tài)：有無咳嗽、咳痰、發(fā)紺、一般狀態(tài)：有無咳嗽、咳痰、發(fā)紺、頸靜脈怒張、體位。頸靜脈怒張、體位。2.2.心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律。律。3.3.其他：肝大、水腫、胸水、腹水。其他：肝大、水腫、胸水、腹水。護理評估護理評估 三、輔助檢查：1.1.X X線檢查線檢查2

30、.2.超聲心動圖超聲心動圖3.3.電解質電解質4.4.血氣分析血氣分析護理診斷護理診斷 氣體交換受損氣體交換受損：與肺淤血有關。：與肺淤血有關。 活動無耐力活動無耐力：與心排血量下降有關。：與心排血量下降有關。 體液過多體液過多：與體循環(huán)淤血、：與體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低水鈉潴留、低蛋白血癥有關。蛋白血癥有關。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：藥物毒性反應。：藥物毒性反應。 知識缺乏：知識缺乏：缺乏用藥知識。缺乏用藥知識。 焦慮焦慮：與病情反復變化，遷延不愈有關。：與病情反復變化，遷延不愈有關。護理目標護理目標一、病人主訴舒適感增加，呼吸困難減輕。一、病人主訴舒適感增加，呼吸困難減輕。二、病人能復述低鹽

31、飲食計劃、休息原則，水二、病人能復述低鹽飲食計劃、休息原則，水腫消退、皮膚無破損。腫消退、皮膚無破損。三、病人能按疾病進程進行活動，主訴活動耐三、病人能按疾病進程進行活動，主訴活動耐力增加。力增加。四、病人未發(fā)生洋地黃中毒。四、病人未發(fā)生洋地黃中毒。護理措施護理措施 一、氣體交換受損氣體交換受損：1.1.調整體位。調整體位。2.2.休息休息與活動。與活動。3.3.氧氣吸入氧氣吸入 ：持續(xù)鼻導管、面罩吸氧：持續(xù)鼻導管、面罩吸氧2-4L/2-4L/分分。4.4.遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物。促進排痰，遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物。促進排痰，保持呼吸道通暢，防治感染。保持呼吸道通暢，防治感染。5.5

32、.心理支持，安定情緒，減少耗氧。心理支持，安定情緒，減少耗氧。6.6.呼吸狀況監(jiān)測：頻率、呼吸狀況監(jiān)測：頻率、SPO2SPO2等。等。 級數(shù)級數(shù) 表現(xiàn)表現(xiàn)休息原則休息原則I級級體力活動不受限制。日常活動體力活動不受限制。日常活動如常如常增加休息時間增加休息時間II級級體力活動輕度受限。日?；顒芋w力活動輕度受限。日?；顒涌梢鸱α?、心悸、呼吸困難、可引起乏力、心悸、呼吸困難、心絞痛等。休息后很快緩解。心絞痛等。休息后很快緩解。限制活動，增加臥床限制活動，增加臥床休息時間休息時間III級級 體力活動明顯受限。輕微活動體力活動明顯受限。輕微活動即出現(xiàn)上述癥狀。休息較長時即出現(xiàn)上述癥狀。休息較長時間后

33、方可緩解。間后方可緩解。臥床休息為主，適量臥床休息為主，適量活動活動IV級級 不能從事任何活動，休息時也不能從事任何活動，休息時也有癥狀，體力活動后加重。有癥狀，體力活動后加重。絕對臥床休息絕對臥床休息護理措施護理措施 二、二、體液過多體液過多1.病情監(jiān)測：監(jiān)測體重，連續(xù)病情監(jiān)測：監(jiān)測體重，連續(xù)3 3天在空腹時測體重天在空腹時測體重0.25KG0.25KG，則考慮體重增加，可加強利尿。，則考慮體重增加，可加強利尿。2.2.飲食護理：飲食護理：限鈉鹽限鈉鹽，低脂、清淡易消化，少食多餐、，低脂、清淡易消化，少食多餐、避免過飽，多食蔬菜水果，防止便秘。避免過飽，多食蔬菜水果，防止便秘。3.3.入量控

34、制，減少輸液量，一般不超過入量控制，減少輸液量，一般不超過500ml/500ml/天。天。4.4.使用利尿劑的護理：用藥注意事項，不良反應的觀察使用利尿劑的護理：用藥注意事項，不良反應的觀察5.5.皮膚護理：保持床單位整潔、干燥，減少刺激。皮膚護理：保持床單位整潔、干燥，減少刺激。 鈉鹽的控制鈉鹽的控制： 飲食應低鹽飲食（含鈉食品：發(fā)酵面食、腌制品、飲食應低鹽飲食（含鈉食品：發(fā)酵面食、腌制品、海產(chǎn)品、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等）海產(chǎn)品、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等）（1 1）一級心功能：每日攝入鈉鹽應在）一級心功能：每日攝入鈉鹽應在5g5g以下。以下。（2 2）二級心功能：每日攝入鈉鹽應在）

35、二級心功能：每日攝入鈉鹽應在3g3g以內。以內。（3 3）三級心功能：每日攝入鈉鹽應在）三級心功能：每日攝入鈉鹽應在2g2g以內。以內。（4 4）四級心功能：每日攝入鈉鹽應在）四級心功能：每日攝入鈉鹽應在1 1g g以內，同時以內，同時應限含鈉的食物、飲料和藥物。應限含鈉的食物、飲料和藥物。護理措施護理措施 三、活動無耐力：三、活動無耐力：1.1.制定合理的活動計劃。根據(jù)心功能，循序制定合理的活動計劃。根據(jù)心功能，循序漸進的進行有氧運動，如：行走、體操、漸進的進行有氧運動，如：行走、體操、游泳等。游泳等。2 2. .活動中的監(jiān)測：有無呼吸困難、胸痛、心活動中的監(jiān)測：有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲

36、勞、大汗、低血壓等。悸、疲勞、大汗、低血壓等。護理措施護理措施四、潛在并發(fā)癥：藥物毒性反應四、潛在并發(fā)癥：藥物毒性反應1.1.利尿劑利尿劑：電解質紊亂。：電解質紊亂。2.2.受體阻滯受體阻滯劑：心動過緩、低血壓、心功劑：心動過緩、低血壓、心功能惡化。能惡化。AVB(HR50AVB(HR50次次/ /min min 停藥停藥) )3.3.血管緊張素轉化酶抑制劑（血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI)ACEI)：咳嗽、咳嗽、低血壓、高血鉀、頭暈等。低血壓、高血鉀、頭暈等。4.4.硝酸酯制劑：頭痛、面紅、心動過速、血壓硝酸酯制劑：頭痛、面紅、心動過速、血壓下降。下降。5.5.洋地黃中毒洋地黃中毒護理措施

37、護理措施利尿劑類用藥護理利尿劑類用藥護理給藥時間：給藥時間：盡量白天盡量白天觀察：觀察：1.1.記錄記錄24h24h出入量；出入量； 2.2.有無低鉀（低鉀是最主要的副作用）有無低鉀（低鉀是最主要的副作用） 3.3.有無高尿酸等；有無高尿酸等； 4. 4.體重是否減輕。體重是否減輕。洋地黃毒性反應洋地黃毒性反應 消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐 心臟毒性：各種心律失常（早搏、房顫、房室傳導阻滯），以室性多見。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。 洋地黃中毒預防洋地黃中毒預防 用藥劑量個體化。用藥劑量個體化。 一次漏服，不得補服。一次漏服，不得補服。 靜脈用藥注意稀釋、緩慢推注

38、。靜脈用藥注意稀釋、緩慢推注。 給藥前數(shù)給藥前數(shù)P60P60次次/ /minmin或節(jié)律不規(guī)則或節(jié)律不規(guī)則暫停暫停 。 監(jiān)測地高辛濃度。監(jiān)測地高辛濃度。洋地黃中毒處理洋地黃中毒處理1.1.停藥停藥2.2.補鉀補鉀（進行監(jiān)測）（進行監(jiān)測）3.3.糾正心律失常糾正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用（利多卡因、阿托品），禁用電復律（易致室顫）。電復律（易致室顫）。健康指導健康指導1.指導病人積極治療原發(fā)病，減少或避免誘因指導病人積極治療原發(fā)病，減少或避免誘因2.2.休息、飲食指導休息、飲食指導 3.3.藥物使用指導藥物使用指導4.4.心理指導心理指導5.5.定期隨訪，防止復發(fā)定期隨訪，防止復發(fā)護理評

39、價護理評價1.病人呼吸困難有所減輕。病人呼吸困難有所減輕。2. 2. 病人的日常生活所需得到滿足。病人的日常生活所需得到滿足。3.3.病人水、鈉攝入適量。病人水、鈉攝入適量。4.4.病人焦慮減輕。病人焦慮減輕。5.5.病人未發(fā)生藥物毒副反應或及時發(fā)現(xiàn)、糾正藥物病人未發(fā)生藥物毒副反應或及時發(fā)現(xiàn)、糾正藥物中毒。中毒。6.6.病人主動配合治療，自護能力增強。病人主動配合治療，自護能力增強。病例導入病例導入 病人，女，病人，女，3939歲，有風濕性心臟病歲，有風濕性心臟病6 6年，活動后心年，活動后心悸、氣促悸、氣促3 3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有

40、心悸、呼吸困難。體檢：靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37T37，P110P110次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BP110/70mmHgBP110/70mmHg，紫，紫紺、頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，并隨體位紺、頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，并隨體位改變，心界向兩側擴大，肝肋下改變，心界向兩側擴大，肝肋下3cm3cm。 初步診斷：風濕性心臟病、慢性全心衰竭。初步診斷：風濕性心臟病、慢性全心衰竭。病例分析病例分析1.1.診斷分析診斷分析 病人有心臟病史；安靜狀態(tài)心悸、氣促、病人有心臟病史；安靜狀態(tài)心悸、氣促、不能平臥，兩肺底可聞及濕啰音，啰音隨體不能平臥，兩肺底可聞及

41、濕啰音，啰音隨體位改變，符合左心衰診斷；水腫、頸靜脈怒位改變，符合左心衰診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰診斷；心率快、尿少張、肝大，符合右心衰診斷；心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰，心界向兩側擴是心衰證據(jù)。病人左右心衰，心界向兩側擴大，提示全心衰竭。大，提示全心衰竭。 初步診斷：風濕性心臟病、慢性全心衰竭初步診斷：風濕性心臟病、慢性全心衰竭病例分析2.2.護理分析護理分析不能平臥不能平臥-半臥位半臥位心功能心功能級、呼吸困難級、呼吸困難-臥床休息，臥床休息，吸氧，觀察呼吸、濕啰音情況。吸氧，觀察呼吸、濕啰音情況。水腫、尿少水腫、尿少-觀察水腫、尿量、水電觀察水腫、尿量、水電解質情況

42、、低鹽飲食。解質情況、低鹽飲食。病例分析病例分析用強心利尿劑用強心利尿劑-注意觀察療效及有無注意觀察療效及有無不良反應，有無洋地黃中毒現(xiàn)象及電不良反應，有無洋地黃中毒現(xiàn)象及電解質紊亂。解質紊亂。焦慮焦慮-心理護理心理護理用藥知識缺乏用藥知識缺乏-健康教育健康教育課堂小結課堂小結 慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負荷過重所致。負荷過重所致。 左心衰表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，右心衰竭表現(xiàn)左心衰表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，右心衰竭表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，左右心衰表現(xiàn)同時存在時為體循環(huán)淤血，左右心衰表現(xiàn)同時存在時全心衰竭。全心衰竭。 護理心衰患者時要特別警惕洋地黃中毒。護理心衰患者時要

43、特別警惕洋地黃中毒。 急性心力衰竭 Acute Heart Failure病例導入 護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一位護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一位7272歲男病人歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕兩肺布滿濕啰啰音、哮鳴音，心率音、哮鳴音，心率136136次次/ /分，分，呼吸呼吸3434次次/ /分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。觸及交替脈。 初步診斷：急性左心衰竭初步診斷：急性左心衰竭病例導入 結合上述病例請思考該病人：結合上

44、述病例請思考該病人： 1.1.出現(xiàn)了什么情況？出現(xiàn)了什么情況？ 2. 2.怎樣配合搶救及護理？怎樣配合搶救及護理？急性心力衰竭Acute Heart Failure 是由于是由于急性急性心臟病變使心臟病變使心排血量在短時間內急劇心排血量在短時間內急劇下降下降，導致，導致組織、器官灌注嚴重不足和急性淤血的綜組織、器官灌注嚴重不足和急性淤血的綜合癥。合癥。 思考：最常見的急性心衰是左心衰還是右心衰？思考：最常見的急性心衰是左心衰還是右心衰？病因 急性心肌壞死和（或）損傷 急性血流動力學障礙 慢性心衰急性加重發(fā)病機制左 室 瓣 膜 性 急 劇 返 流心 肌 收 縮 力 突 然 減 弱急 性 肺 水

45、腫肺 毛 細 血 管 壓 升 高肺 靜 脈 壓 升 高左 室 舒 張 壓 升 高心 排 血 量 急 劇 下 降臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀： 突感極度呼吸困難，表情恐懼。突感極度呼吸困難，表情恐懼。 常被迫端坐呼吸。常被迫端坐呼吸。 咳嗽、咯粉紅色的泡沫痰?？人?、咯粉紅色的泡沫痰。 煩躁不安、面色蒼白、口唇青紫、大煩躁不安、面色蒼白、口唇青紫、大汗淋漓。汗淋漓。臨床表現(xiàn) 體征體征 血壓先升高后降低，心率、脈搏增快血壓先升高后降低，心率、脈搏增快，呼吸急促。，呼吸急促。 聽診雙肺滿布濕聽診雙肺滿布濕啰啰音和哮鳴音，可聞音和哮鳴音，可聞心尖區(qū)奔馬律。心尖區(qū)奔馬律。輔助檢查輔助檢查 檢查檢查 1.1.影像學

46、檢查影像學檢查：雙肺門可見蝶形大片云：雙肺門可見蝶形大片云霧陰影。霧陰影。2.2.血流動力學檢查：血流動力學檢查： 肺毛細血管嵌壓肺毛細血管嵌壓（PCWPPCWP）增高。）增高。3.3.動脈血氣分析：動脈血氣分析：動脈氧分壓降低。動脈氧分壓降低。肺水腫肺水腫X光片光片診診 斷斷1.1.突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。紅色泡沫樣痰。2.2.端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音。端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音。AHFAHF的臨床嚴重度常用的臨床嚴重度常用killipkillip分級分級 級：無級：無AHFAHF。 級：級： AHFAHF，肺部中下肺野濕性啰，

47、肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血。音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血。 級：嚴重級：嚴重AHFAHF，嚴重肺水腫，滿肺，嚴重肺水腫，滿肺濕啰音。濕啰音。 級：心源性休克。級：心源性休克。搶救處理搶救處理q體位體位： 坐位，雙腿下垂，減少回心血量。坐位，雙腿下垂，減少回心血量。q氧療氧療：高流量，：高流量，50%50%的乙醇濕化；的乙醇濕化； 面罩給氧；面罩給氧；CPAPCPAP、BiPAPBiPAP搶救處理搶救處理q開放靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，觀察不良反開放靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，觀察不良反應應: : 1.1.嗎啡：鎮(zhèn)靜、擴張動脈、靜脈嗎啡：鎮(zhèn)靜、擴張動脈、靜脈 2.2.快速利尿劑：呋塞米

48、快速利尿劑：呋塞米 、托拉塞米、托拉塞米 3.3.血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油 4. 4.洋地黃制劑：毛花苷丙洋地黃制劑：毛花苷丙 5. 5.氨茶堿：強心、利尿、平喘，降低肺氨茶堿：強心、利尿、平喘，降低肺動脈壓動脈壓搶救處理 q病情監(jiān)測 ：呼吸困難程度、肺部濕啰音、意識是否恢復。q心理護理 q做好日常生活護理與基礎護理病例導入 護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一位護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一位7272歲男病人歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿

49、濕兩肺布滿濕啰啰音、哮鳴音，心率音、哮鳴音，心率136136次次/ /分，分，呼吸呼吸3434次次/ /分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。觸及交替脈。 初步診斷：急性左心衰竭初步診斷：急性左心衰竭病例分析1.1.診斷分析診斷分析 病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰，兩漓，伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕肺布滿濕啰啰音、哮鳴音，心率快，呼吸音、哮鳴音，心率快，呼吸快，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及快，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈，符合急性左心衰竭的診斷。交替脈，符合急性左心衰竭的診斷。病例分析2.2.護理分析護理分析端坐位，張口呼吸，大量泡沫痰端坐位，張口呼吸，大量泡沫痰-休息、安休息、安置坐位、雙腿下垂、置坐位、雙腿下垂、30%-50%30%-50%酒精濕化吸酒精濕化吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，配合治療。氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，配合治療。煩躁不安、緊張恐懼煩躁不安、緊張恐懼-遵醫(yī)囑用嗎啡等鎮(zhèn)靜遵醫(yī)囑用嗎啡等鎮(zhèn)靜藥、心理安慰。藥、心理安慰。用強心、利尿、平喘藥用強心、利尿、平喘藥-用藥護理。用藥護理。隨時有病情變化的可能隨時有病情變化的可能-嚴密觀察病情。嚴密觀察