二甲醫(yī)院評(píng)審需要培訓(xùn)考核的內(nèi)容

1、 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則 涉及培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)的條款1、1.3.1.1 支援基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2、1.3.1.1. 參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。3、2.3.2.1 有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。4、4.4.1.1 將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。5、4.14.3.1 定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。6、國(guó)家基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。7、 4.14

2、.5.1 院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。8、 4.14.5.1 臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。9、 4.17.2.3 將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。10、 4.17.3.1 職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。11、 4.19.1.1 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落

3、實(shí)。12、 4.19.2.1 鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。13、 4.23.5.3 醫(yī)院對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處均納入考核。14、 6.6.4.2 定期對(duì)各部門、各科室的價(jià)格執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核。15、 6.6.5.1 所有招標(biāo)藥品及高值耗材全部納入集中招標(biāo)采購(gòu)，做到公開(kāi)、公正、透明。16、 6.6.7.1 醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算管理，實(shí)行全面預(yù)算管理。17、 6.7.1.3 對(duì)上述工作督導(dǎo)檢查，其結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)。18、 6.7.4.1 醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。19、 6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一

4、次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。20、 6.9.3.1 購(gòu)置納入國(guó)家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。21、6.10.1.1 院務(wù)公開(kāi)納入年度工作目標(biāo)管理。22、1.6.4.1 受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。23、 6.2.2.3 對(duì)目標(biāo)責(zé)任的落實(shí)情況有定期督導(dǎo)檢查。24、 6.2.2.3 實(shí)現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效。有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評(píng)價(jià)。25、1.3.1.1 支援基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。26、1.4.4.1 醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、

5、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。27、 1.4.4.1 培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。28、 1.5.3.1 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。29、 2.1.2.1 檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動(dòng)態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核。30、 2.3.1.3 急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。31、 2.3.1.3 若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。32、2.3.5.2 有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，

6、并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。33、 2.3.5.2 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。34、2.3.5.3 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。35、 2.3.5.3 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。36、 2.7.3.1 將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合。37、 4.1.3.1 醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。38、 4.1.3.1 承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。39、 4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配

7、套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。40、 4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。41、 4.2.1.1 落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。42、 4.2.1.1 對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。43、 4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。44、 4.2.3.1 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%。45、 4.2.3.1 在崗人員參加“三基”考核合格率95%。46、 4.2.4.2 組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%。47、 4.4.2.1 對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路

8、徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。48、 4.5.2.3 實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。49、 4.5.2.4 不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制。50、 4.5.6.3 將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。51、 4.7.1.3 麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。52、 4.7.5.1 對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。53、 4.7.6.1 對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。54、 4.7.8.2 對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。55

9、、 4.8.3.1 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。56、 4.8.3.1 護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。57、 4.8.3.1 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。58、 4.9.2.2 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。60、 4.9.5.1 傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率95%。61、 4.10.4.1 有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度。62、 4.11.2.2 對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。63、 4.14.3.1 定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和

10、超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。64、 4.14.5.7 醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。65、 4.14.5.7 醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。66、 4.14.5.7 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。67、 4.15.3.1 大型生化分析儀操作人員經(jīng)過(guò)考核后，持證上崗。68、 4.15.3.1 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。（可選）69、 4.15.3.2 不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)

11、性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。70、 4.15.3.2 培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)，工作人員無(wú)超權(quán)限范圍操作。71、 4.16.2.2 有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。72、 4.16.2.3 對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。73、 4.16.6.8 有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。74、 4.17.5.1 質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。75、 4.18.1.1 有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。76、 4.18.2.1 工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培

12、訓(xùn)和考核。77、 4.18.3.2 醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限認(rèn)定。78、 4.18.3.2 臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核。79、 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。80、 4.19.2.1 有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。81、 4.19.2.1 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。82、 4.19.2.1 .鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。83、 4.19.6.1 開(kāi)展抗菌藥物合理使用相

13、關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。84、 4.19.6.1 有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。85、 4.19.7.1 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。86、 4.21.6.1 制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)，其中包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格率90%。87、 4.22.6.1 制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)，其中包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)考核合格率90%。88、 4.22.6.1 對(duì)質(zhì)量安全制度、診療規(guī)范、安全操作常規(guī)等進(jìn)行定期再培訓(xùn)、再考核。89、 4.23.4.1 有實(shí)施培

14、訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。90、 4.23.4.1 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率95%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。91、 4.23.4.2 臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。92、 4.23.4.2 職能部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。93、 4.23.5.3 醫(yī)院將“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的填寫(xiě)質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。94、 4.23.5.3 醫(yī)院對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處均納入考核。95、 5.1.1.1 落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。96、 5.1.4.2 對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血

15、等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。97、 5.2.1.1 職能部門定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。98、 5.2.2.2 對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。99、 5.2.4.1 有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。100、 5.2.4.1 績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)。101、 5.2.4.1 績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率80%。102、 5.2.4.1 .績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。103、 5.2.4.1 績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。104、 5.3.5.1 護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理

16、理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。105、 5.3.5.1 職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。106、 5.3.12.1 有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。107、 5.3.12.1 護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。108、 5.4.1.1 設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。109、 5.4.5.1 .職能部門定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核。110、 5.5.1.2 對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。111、 5.5.1.4 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。112、 5.5.2

17、.5 對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)。113、 5.5.3.1 護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)到位，對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力有考核。114、 5.5.3.2 新生兒室護(hù)士通過(guò)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。115、 5.5.3.2 護(hù)士按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格。116、 5.5.3.3 有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。117、 5.5.3.3 按照專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。118、 6.1.2.2 .新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。119、 6.2.2.3 實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，有考核辦法。120、 6.2.2.3 落實(shí)目標(biāo)考核獎(jiǎng)懲措

18、施。121、 6.2.2.3 實(shí)現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效。有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評(píng)價(jià)。122、 6.4.2.1 科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。123、 6.4.3.1 有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個(gè)人技術(shù)檔案。124、 6.4.3.3 有定期繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)工作，檢查結(jié)果與科室、個(gè)人考核掛鉤。125、 6.4.3.3 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育信息庫(kù)，有包括全院科室、個(gè)人實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)、考核等資料。126、 6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。127、 6.5.5.2 對(duì)專職技術(shù)人員加強(qiáng)監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術(shù)檔案。

19、128、 6.6.4.1 有價(jià)格管理人員考核相關(guān)制度和記錄。129、 6.6.7.1 建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。130、 6.6.7.2 定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。131、 6.6.7.2 將部門預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核內(nèi)容，定期進(jìn)行考核。132、 6.6.7.2 將預(yù)算考核結(jié)果與年終內(nèi)部收入分配掛鉤。133、 6.6.8.1 綜合績(jī)效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。134、 6.7.1.2 有各級(jí)各類人員履職督查和考核。135、 6.7.2.1 醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉

20、級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤。136、 6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。137、 6.8.8.1 有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。138、 6.8.10.1 有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。139、 6.8.10.1 有考核記錄，對(duì)違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。140、 6.9.1.1 有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。141、 6.9.2.1 對(duì)醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。142、 6.9.2.1 有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。143、

21、 6.9.2.2 有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制。144、 6.9.2.2 有考核的相關(guān)資料。145、 4.19.6.1 .有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。146、 4.19.7.1 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。147、 4.21.6.1 制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)，其中包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格率90%。148、 4.22.6.1 制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)，其中包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)考核合格率90%。149、 4.22.6.1 對(duì)質(zhì)

22、量安全制度、診療規(guī)范、安全操作常規(guī)等進(jìn)行定期再培訓(xùn)、再考核。150、 4.23.4.1 有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。151、 4.23.4.1 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率95%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。152、 4.23.4.2 臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。153、 4.23.4.2 職能部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。154、 4.23.5.3 醫(yī)院將“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的填寫(xiě)質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。155、 4.23.5.3 醫(yī)院對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處均納入考核。156、 5.1.1.1 落實(shí)崗位職責(zé)和

23、管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。157、 5.1.4.2 對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。158、 5.2.1.1 職能部門定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。159、 5.2.2.2 對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。160、 5.2.4.1 有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。170、 5.3.5.1 護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。171、 5.3.5.1 職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。172、 5.3.12.1 有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。173、 5.3.1

24、2.1 護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。174、 5.4.1.1 設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。175、 5.4.5.1 職能部門定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核。176、 5.5.1.2 對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。177、 5.5.1.4 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。178、 5.5.2.5 對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)。179、 5.5.3.1 護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)到位，對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力有考核。180、 5.5.3.2 新生兒室護(hù)士通過(guò)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核

25、合格。181、 5.5.3.2 護(hù)士按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格。182、 5.5.3.3 有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。183、 5.5.3.3 按照專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。184、 6.1.2.2 .新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。185、 6.2.2.3 實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，有考核辦法。186、 6.2.2.3 落實(shí)目標(biāo)考核獎(jiǎng)懲措施。187、 6.2.2.3 實(shí)現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效。有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評(píng)價(jià)。188、 6.4.2.1 科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。189、 6.4.3.1

26、 有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個(gè)人技術(shù)檔案。190、 6.4.3.3 有定期繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)工作，檢查結(jié)果與科室、個(gè)人考核掛鉤。191、 6.4.3.3 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育信息庫(kù)，有包括全院科室、個(gè)人實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)、考核等資料。192、 6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。193、 6.5.5.2 對(duì)專職技術(shù)人員加強(qiáng)監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術(shù)檔案。194、 6.6.4.1 有價(jià)格管理人員考核相關(guān)制度和記錄。195、 6.6.7.1 建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。196、 6

27、.6.7.2 定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。197、 6.6.7.2 將部門預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核內(nèi)容，定期進(jìn)行考核。198、 6.6.7.2 將預(yù)算考核結(jié)果與年終內(nèi)部收入分配掛鉤。199、 6.6.8.1 綜合績(jī)效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。200、 6.7.1.2 有各級(jí)各類人員履職督查和考核。201、 6.7.2.1 .醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤。202、 6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。203、

28、6.8.8.1 有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。204、 6.8.10.1 有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。205、 6.8.10.1 有考核記錄，對(duì)違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。206、 6.9.1.1 有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。207、 6.9.2.1 對(duì)醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。208、 6.9.2.1 有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。209、 6.9.2.2 有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制。210、 6.9.2.2 有考核的相關(guān)資料。211、 6.9.4.1 有對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機(jī)

29、制。212、 6.9.5.1 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。213、 6.9.5.1 有設(shè)備操作人員的考核記錄。214、 6.9.5.1 職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對(duì)全院設(shè)備操作和維護(hù)情況的分析報(bào)告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。215、 1.4.4.1 應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到95%。216、 2.8.6.1 相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率90%。217、 3.7.2.1 患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率90%。218、 3.9.1.1 醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。219、 4.2.4.2 組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制

30、度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%。220、 4.5.6.3 將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。221、 4.6.1.1 手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。222、 4.6.1.2 手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。223、 4.7.1.1 麻醉醫(yī)師知曉率100%。224、 4.7.4.2 麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。225、 4.9.3.1 相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率95%。226、 4.9.5.1 傳染病處置流程知曉率95%。227、 4.13.2.1 對(duì)員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，相關(guān)人員對(duì)制度與規(guī)范的知曉率100%。228、 4.15.2.

31、9 相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率95%。229、 4.16.6.3 標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率95%，并有效執(zhí)行。230、 4.18.1.1 輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率95%，并嚴(yán)格履職。240、 4.19.3.3 相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。241、 4.19.4.1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。242、 5.2.4.1 績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率80%。243、 5.3.3.1 對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)士知曉率100%。244、 5.4.2.1 護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安

32、全（不良）事件的知曉率大于90%。245、 6.1.2.2 員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率90%。246、 6.1.2.2 員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率95%。247、 6.1.5.1 各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上。248、 6.1.5.1 各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90%。249、 6.2.1.2 多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息，職工知曉率80%。250、 6.2.2.2 管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自覺(jué)落實(shí)執(zhí)行，成效良好。251、 6.2.2.3 有指定職能部門

33、負(fù)責(zé)效能建設(shè)，提高執(zhí)行力。職能部門人員對(duì)本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率80%。252、 6.3.1.1 醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率80%。253、 6.3.2.1 科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率80%。254、 6.3.2.1 各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率90%。255、 6.4.1.1 相關(guān)人員對(duì)本部門、本崗位的履職要求知曉率80%。256、 6.7.4.2 有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。257、 1.2.2.1 .有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。258、 1.2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行

34、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。259、 1.2.2.1 定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實(shí)施評(píng)價(jià)并收集其工作的意見(jiàn)和建議。260、 1.2.2.1 根據(jù)定期總結(jié)和征求意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。261、 1.4.3.1 定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。262、 1.4.4.1 醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。263、 1.4.4.1 培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。264、 1.5.

35、1.1 有保證培訓(xùn)實(shí)施的設(shè)備設(shè)施。265、 1.5.1.1 評(píng)審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。266、 1.5.2.1 承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。267、 1.5.3.1 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。268、 2.1.4.1 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)269、 2.2.3.2 有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。270、 2.3.1.3 急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2

36、71、 2.3.1.3 若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。272、 2.3.1.3 有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。273、 2.3.1.3 對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。274、 2.3.1.3 急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過(guò)2年，有記錄。275、 2.3.3.1 檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，掌握履職要求。276、 2.3.4.2 有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。278、 2.3.5.2 有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。279. 2.3.5.2 經(jīng)培訓(xùn)后，

37、醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。、280、 2.3.6.1 對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。281、 2.4.1.1 有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。282、 2.6.5.1 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。283、 2.7.1.1 定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。284、 2.7.4.1 對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。285、 2.7

38、.4.1 有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。286、 2.8.6.1 開(kāi)展相關(guān)的培訓(xùn)與教育287、 3.4.2.1 對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。288、 3.9.1.1 有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。289、 4.1.1.1 院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。290、 4.2.2.2 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。291、 4.2.2.3 .對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。292、 4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。293、 4.2.3.1 有根據(jù)不同層次及專業(yè)

39、的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。294、 4.2.3.1 有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。295、 4.2.3.1 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%。296、 4.2.4.2 組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%。297、 4.2.4.3 有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。298、 4.2.4.3 有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 70%。299、 4.2.4.3 有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流

40、程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。300、 4.2.4.3 對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%。301、 4.2.4.3 對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95%。302、 4.2.4.3 對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。303、 4.2.5.1 .醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。304、 4.2.5.2 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。305、 4.2.6.1 根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。306、 4.2.6.1 開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。307、 4.2.6.1 定期開(kāi)展形

41、式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。308、 4.2.6.1 培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用 PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。309、 4.4.2.1 對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。310、 4.5.1.1 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。311、 4.5.2.1 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。312、 4.5.2.3 實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。313、 4.5.2.4 不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配

42、制。314、 4.5.6.1 進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。315、 4.5.6.3 將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。316、 4.6.2.1 對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。317、 4.6.3.1 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。318、 4.6.3.1 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。319、 4.6.4.1 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。320、 4.6.4.2 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。321、 4.6.5.1 .對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。322、 4.6.8.1 進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。323、 4.6.8.3 對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與

43、護(hù)士培訓(xùn)。324、 4.7.1.3 麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。325、 4.7.1.3 每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。326、 4.7.5.1 對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。327、 4.7.6.1 對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。328、 4.7.8.1 依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。329、 4.7.8.2 相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。330、 4.7.8.2 對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)

44、容進(jìn)行考核。331、 4.7.8.2 培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。332、 4.8.1.2 醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。333、 4.8.2.1 有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。334、 4.8.3.1 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。335、 4.8.3.1 護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。336、 4.8.3.1 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。337、 4.9.1.1 開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。338、 4.9.2.1 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。

45、339、 4.9.2.2 有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。340、 4.9.2.2 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。341、 4.9.2.2 根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。342、 4.9.3.2 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。343、 4.9.4.1 有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。344、

46、4.9.5.1 有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。345、 4.9.5.1 定期開(kāi)展傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。346、 4.10.1.1 護(hù)士接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)技能崗位培訓(xùn)。347、 4.10.2.1 根據(jù)中醫(yī)特色，開(kāi)展培訓(xùn)與教育活動(dòng)，并有相關(guān)記錄。348、 4.11.2.2 對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。349、 4.12.1.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。350、 4.12

47、.2.1 承擔(dān)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)。351、 4.12.4.1 有對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行疼痛治療的培訓(xùn)教育。352、 4.13.2.1 對(duì)員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，相關(guān)人員對(duì)制度與規(guī)范的知曉率100%。353、 4.13.6.1 對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范定期修訂并組織再培訓(xùn)。354、 4.14.1.3 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定。355、 4.14.3.4 經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。356、 4.14.3.6 對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。357、 4.14.3.6 有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)

48、防范培訓(xùn)。358、 4.14.5.2 對(duì)醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。359、4.14.5.2 臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。360、 4.14.5.7 醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。361、 4.14.5.7 .醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。362、 4.14.5.7 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落

49、實(shí)到每名藥師。363、 4.14.6.2 有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。364、 4.14.8.1 對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。365、 4.15.2.1 開(kāi)展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。366、 4.15.2.3 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。367、 4.15.2.5 對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。368、 4.15.3.1 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。369、

50、4.15.3.2 不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。370、 4.15.3.2 有職能部門監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。371、 4.15.3.2 培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)，工作人員無(wú)超權(quán)限范圍操作。372、 4.15.4.5 定期對(duì)咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問(wèn)題，開(kāi)展培訓(xùn)。373、 4.15.6.2 對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。374、 4.16.2.3 出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過(guò)病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)13年。375、 4.16.2.3 繼續(xù)教育

51、與技能培訓(xùn)人員90%。376、 4.16.2.3 對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。377、 4.16.6.1 有開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。378、 4.17.1.3 科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。379、 4.17.4.2 有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。380、 4.17.4.2 有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。381、 4.17.5.1 有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。382、 4.18.1.1 有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。383、 4

52、.18.1.2 有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。384、 4.18.2.1 工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。385、 4.18.2.3 為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。386、 4.18.5.3 為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)。387、 4.18.5.5 監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。388、 4.18.5.5 由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。389、 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)

53、整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。390、 4.19.2.1 有針對(duì)各級(jí)各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。391、 4.19.2.1 有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。392、 4.19.2.1 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。393、 4.19.2.1 鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。394、 4.19.2.1 對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。395、 4.19.4.1 定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。396、 4.19.5.3

54、對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。397、 4.19.5.3 有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。398、 4.19.6.1 開(kāi)展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。399、 4.19.7.1 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。400、 4.20.1.2 醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷（例如，有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。401、 4.20.1.2 有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。402、 4.20.2.2 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。403、 4.20.2.3 有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。404、 4.20.2.4 有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。.有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。405、 4.20.2.4 對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。406、 4.20.6.2 從事血液透析器