二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹

1、報(bào)告提綱報(bào)告提綱一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析二、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析下面重點(diǎn)講解三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下面重點(diǎn)講解三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)體系 基本結(jié)構(gòu) 第一類指標(biāo)-必備標(biāo)準(zhǔn) 逐條全部通過(guò) 第二類指標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 準(zhǔn)入門檻指標(biāo) 第三類指標(biāo)基本標(biāo)準(zhǔn) 體現(xiàn)核心要求 第四類指標(biāo)-技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 反映服務(wù)能力一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀第一類指標(biāo)必備標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃決定醫(yī)院功能任務(wù)堅(jiān)持正確辦院方向，體現(xiàn)醫(yī)院公益性依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè) 由執(zhí)法負(fù)責(zé)審核，必須逐條通過(guò)第一部分 改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理 第二部分 患者安全目標(biāo)第

2、三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第四部分 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五部分 醫(yī)院管理第六部分 醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) ( (監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不計(jì)分) ) 第三類指標(biāo)基本標(biāo)準(zhǔn)第三類指標(biāo)基本標(biāo)準(zhǔn)圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”第三類指標(biāo)構(gòu)成比例第三類指標(biāo)構(gòu)成比例第二類指標(biāo)第二類指標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)主要反映： 醫(yī)院規(guī)模 效率指標(biāo) 工作負(fù)荷 人員結(jié)構(gòu) 重點(diǎn)?？?醫(yī)學(xué)教育 科研項(xiàng)目與成果 二、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款構(gòu)成二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則包括醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)共7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與

3、監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中核心條款33項(xiàng)。 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則包括堅(jiān)持醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)共7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中核心條款48項(xiàng)。（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的

4、項(xiàng)目。三級(jí)醫(yī)院第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334 4第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648二級(jí)醫(yī)院第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款第一章 醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院服務(wù)837483第三章 患者安全1025266第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531551第六章 醫(yī)院管理11601057合計(jì)63321

5、58333三、二級(jí)醫(yī)院達(dá)標(biāo)指標(biāo)項(xiàng)目類別項(xiàng)目類別第一章至第六章基本第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第一部分 改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理 一、開展預(yù)約診療 二、優(yōu)化門診流程，增加便民措施 ，開展志愿服務(wù)活動(dòng)三、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者 四、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程五、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理 和價(jià)格公示六、維護(hù)患者的合法權(quán)益 七、加強(qiáng)投訴管理，推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解 解解 讀讀 提高服務(wù)水平，強(qiáng)調(diào)全程、便捷、連貫的提高服務(wù)水平，強(qiáng)調(diào)全程、便捷、連貫的 服務(wù)，加強(qiáng)預(yù)約診

6、療和一站式付費(fèi)管理服務(wù)，加強(qiáng)預(yù)約診療和一站式付費(fèi)管理 強(qiáng)調(diào)急診綠色通道建設(shè)，做到先診療后付強(qiáng)調(diào)急診綠色通道建設(shè)，做到先診療后付 費(fèi)，及時(shí)救治急危重患者費(fèi)，及時(shí)救治急危重患者 強(qiáng)調(diào)尊重和落實(shí)患者的知情權(quán)與選擇權(quán)，強(qiáng)調(diào)尊重和落實(shí)患者的知情權(quán)與選擇權(quán)， 保護(hù)患者的合法權(quán)益保護(hù)患者的合法權(quán)益第二部分 患者安全目標(biāo) 八、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份八、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份九、執(zhí)行在醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑九、執(zhí)行在醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 十、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤十、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 十一、執(zhí)

7、行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)院感控制基本要求十一、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)院感控制基本要求 十二、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全十二、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全 十三、建立臨床十三、建立臨床“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度 十四、防范與減少患者跌倒十四、防范與減少患者跌倒/ /墜床、壓瘡發(fā)生墜床、壓瘡發(fā)生 十五、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件十五、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 十六、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全十六、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 解解 讀讀 全球性的公共衛(wèi)生議題全球性的公共衛(wèi)生議題 不斷深入推進(jìn)的基本要求不斷深入推進(jìn)的基本要求 體現(xiàn)以患者為中心的理念體現(xiàn)以患者為中心的理念 延續(xù)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理年和質(zhì)量萬(wàn)

8、里行活動(dòng)的相關(guān)延續(xù)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理年和質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)的相關(guān) 精神和要求精神和要求 屬于最基本、必須做到、而且應(yīng)該做好的內(nèi)容屬于最基本、必須做到、而且應(yīng)該做好的內(nèi)容避免給患者不必要的傷害避免給患者不必要的傷害第三部分 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 十七 醫(yī)療質(zhì)量管理組織十八 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十九 臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 二十 醫(yī)療技術(shù)管理二十一 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十二 門診管理與持續(xù)改進(jìn)二十三 急診管理與持續(xù)改進(jìn)二十四 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十五 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六 麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七 重癥醫(yī)學(xué)科（室）管理與持續(xù)改進(jìn)二十八 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改

9、進(jìn)二十九 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三十 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)三十一 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三十二 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三十三 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)三十四 血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三十五 病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 解解 讀讀強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的臨床醫(yī)技科室設(shè)置、服務(wù)項(xiàng)目、人員執(zhí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的臨床醫(yī)技科室設(shè)置、服務(wù)項(xiàng)目、人員執(zhí) 業(yè)資格、操作規(guī)范等應(yīng)符合相關(guān)要求業(yè)資格、操作規(guī)范等應(yīng)符合相關(guān)要求（結(jié)構(gòu)性規(guī)范結(jié)構(gòu)性規(guī)范）強(qiáng)調(diào)建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，用制度、規(guī)程、強(qiáng)調(diào)建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，用制度、規(guī)程、指南、質(zhì)量與安全指標(biāo)、質(zhì)量管理工具來(lái)落實(shí)和推指南、質(zhì)量與安全指標(biāo)、質(zhì)量管理工具來(lái)落實(shí)和推 進(jìn)質(zhì)量

10、持續(xù)改進(jìn)，并用數(shù)據(jù)說(shuō)話進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并用數(shù)據(jù)說(shuō)話 （制度建設(shè)規(guī)范制度建設(shè)規(guī)范）強(qiáng)調(diào)規(guī)范化的診療工作：應(yīng)用診療常規(guī)和操作規(guī)程強(qiáng)調(diào)規(guī)范化的診療工作：應(yīng)用診療常規(guī)和操作規(guī)程指導(dǎo)臨床診療工作、應(yīng)用臨床路徑規(guī)范臨床診療行指導(dǎo)臨床診療工作、應(yīng)用臨床路徑規(guī)范臨床診療行 為、實(shí)施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理與監(jiān)控臨床診療質(zhì)量為、實(shí)施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理與監(jiān)控臨床診療質(zhì)量（行為行為性規(guī)范性規(guī)范） 醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系與制度臨床科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)解讀：按內(nèi)容可劃分三個(gè)單元解讀：按內(nèi)容可劃分三個(gè)單元完善管理體系制訂管理制度界定管理程序控制工作流程監(jiān)測(cè)管理過(guò)程分析相關(guān)資料持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)規(guī)范技術(shù)管理醫(yī)

11、療質(zhì)量管理組織體系與制度主要理念醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系與制度主要理念落實(shí)核心制度規(guī)范診療活動(dòng)建立管理團(tuán)隊(duì)開展質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床科室管理主要理念臨床科室管理主要理念強(qiáng)化科級(jí)管理強(qiáng)化科級(jí)管理合理布局配置滿足臨床診療落實(shí)質(zhì)控要求規(guī)范操作程序 醫(yī)技科室管理主要理念醫(yī)技科室管理主要理念更好服務(wù)臨床更好服務(wù)臨床 醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（科室質(zhì)量管理小組） 醫(yī)療制度與規(guī)章（科室） 診療組織體系（三級(jí)查房組織體系） 教育培訓(xùn)與考核 診療行為規(guī)范、病情評(píng)估 危急值管理 手術(shù)分級(jí)管理和手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制 非計(jì)劃再次手術(shù)管理 抗菌藥物分級(jí)管理、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 醫(yī)療服務(wù)連貫性、出院指導(dǎo) 患者安全、手術(shù)安全核查

12、、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、主動(dòng)報(bào)告（免責(zé)）醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理特別強(qiáng)調(diào)：第四部分 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 三十六 護(hù)理管理組織 三十七 護(hù)理人力資源管理 三十八 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 三十九 臨床護(hù)理安全管理 四十 特殊科室護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 解 讀健全護(hù)理組織管理體系與組織結(jié)構(gòu)制定護(hù)理年度計(jì)劃、工作制度、崗位職責(zé)、規(guī)范護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)第五部分 醫(yī)院管理 四十一 依法執(zhí)業(yè)四十二 組織機(jī)構(gòu)和計(jì)劃管理四十三 人力資源與科室設(shè)置四十四 應(yīng)急管理四十五 信息管理四十六 科研教學(xué)管理 四十七 財(cái)務(wù)、收費(fèi)、審計(jì)管理四十八 后勤保障管理四十九 醫(yī)學(xué)裝備管

13、理五十 精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會(huì)評(píng)價(jià)五十一 院務(wù)公開管理遵循法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)組織架構(gòu)設(shè)置合理，符合醫(yī)院功能合理配置科室與人員，保障醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范財(cái)務(wù)預(yù)算、審計(jì)，合理收費(fèi)重視科教，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)化醫(yī)院應(yīng)急意識(shí)，提高全員應(yīng)急能力解解 讀讀解 讀充分收集和利用數(shù)據(jù)，提高信息化管理水平加強(qiáng)后勤管理，充分發(fā)揮后勤保障支持功能規(guī)范設(shè)備論證、采購(gòu)程序，確保設(shè)備使用安全加強(qiáng)精神文明建設(shè)，廉潔行醫(yī)，提高社會(huì)滿意度實(shí)行院務(wù)公開，強(qiáng)化政務(wù)、院務(wù)公開透明第六部分 醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)五十二 醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)用數(shù)據(jù)五十三 住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)五十四 單病種質(zhì)量指標(biāo)五十五 急癥與重癥醫(yī)學(xué)（IC

14、UICU）質(zhì)量管理指標(biāo)五十六 合理使用抗菌藥物管理指標(biāo)五十七 醫(yī)院感染控制指標(biāo) 僅作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，暫不計(jì)分五十三 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）1818種住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月 內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用 （二）1818類住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù) 期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用 （三）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)第四類指標(biāo)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)考核目的反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能級(jí)評(píng)審重點(diǎn)（1 1）急危重癥患者就診管理： 預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種 流程規(guī)范；緊急搶救及急會(huì)診（2 2）費(fèi)用控制管理： 醫(yī)保患者費(fèi)用管理；藥品占總收入比例（3 3）

15、患方知情權(quán)和選擇權(quán)： 醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意 度調(diào)查（4 4）投訴管理： 糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理； 第三方調(diào)解（5 5）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度： 患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前 患者、部位及術(shù)式核對(duì)（6 6）關(guān)鍵交接流程管理： 產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU ICU 等病人交接手續(xù)（7 7）腕帶識(shí)別管理： 制度及使用情況（8 8）急危重患者搶救： 執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（9 9）手術(shù)安全核查： 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士 三方核查記錄（1010）手術(shù)部位識(shí)別管理： 制度；標(biāo)識(shí)（1111）手衛(wèi)生管理： 監(jiān)管；流程；記錄（1212）毒、麻

16、、精、放等特殊藥品管理： 制度；標(biāo)識(shí)；規(guī)范（1313）“危急值”報(bào)告管理： 制度；流程；記錄；評(píng)估（1414）預(yù)防減少患者跌倒： 制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（1515）防范與減少患者壓瘡發(fā)生： 制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（1616）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件： 制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估（1717）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案： 疾病防治、輸血等知識(shí)宣教（1818）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織： 質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì) 量管理委員會(huì)；條例；會(huì)議記錄；會(huì)議頻率（至 少2 2次/ /年）（1919）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系： 目標(biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽

17、 訂責(zé)任書（2020）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理： 科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì) 劃；科室自評(píng)定向醫(yī)院報(bào)告（2121）醫(yī)療質(zhì)量管理制度： 制度更新完善；六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、 死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)登記本） （2222）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 建立監(jiān)控指標(biāo)；過(guò)程管理；定期評(píng)價(jià)；改進(jìn)措施； 科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見(jiàn)；重點(diǎn)部 門與崗位工作人員職責(zé)（2323）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理： 制度；流程；培訓(xùn)；檢查（2424）手術(shù)分級(jí)管理： 分級(jí)授權(quán)制度；考評(píng)與授權(quán)；院內(nèi)公示情況（2525）院感重點(diǎn)部門管理： 手術(shù)室、ICUICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、 導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)布局合理

18、；管理措施 （2626）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)： 制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管 感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測(cè)設(shè)施； 院感現(xiàn)患率不超過(guò)10%10%；對(duì)突出問(wèn)題的控制措施（2727）消毒隔離管理： 符合規(guī)范要求（2828）門診質(zhì)量管理： 制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理（2929）急診人員資質(zhì)與配置： 急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職 稱；護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合 資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備（3030）急診科室質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評(píng)（3131）急救設(shè)施和藥品管理： 急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度

19、 與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（3232）落實(shí)三級(jí)查房、規(guī)范診療行為： 制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制 品、營(yíng)養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通（3333）手術(shù)質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手 術(shù)報(bào)告；定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施； 主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療安全事件 （3434）擇期手術(shù)管理： 制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、 討論、小結(jié)、告知及記錄；（3535）“非計(jì)劃”再次手術(shù)管理： 監(jiān)管、分析、反饋、制度（3636）麻醉病情評(píng)估： 麻醉前評(píng)估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉 訪視記錄（3737）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理： 醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟

20、練（3838）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理： 收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評(píng)分” （3939）處方管理和用藥安全： 處方項(xiàng)目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點(diǎn)評(píng)（4040）輸血管理： 制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（4141）病案輸血質(zhì)量管理： 管理制度；入院記錄、首次病程記錄、病程記錄及時(shí)、 完整、準(zhǔn)確，醫(yī)師簽名及時(shí)間，符合病歷書寫規(guī)范（4242）護(hù)理人員配置： 護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士 與實(shí)際開放床位比例；ICUICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比例； 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)比例等（4343）護(hù)理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理： 重點(diǎn)部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接 記錄；標(biāo)

21、本采集與運(yùn)輸規(guī)范；“危急值”報(bào)告和處 理流程（4444）危重患者護(hù)理常規(guī)： 制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時(shí)判斷患者病情變化 并報(bào)告（4545）護(hù)理操作及常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防和處理： 熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等； 病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（4646）依法開展診療活動(dòng)： 無(wú)違法、違規(guī)、違紀(jì)事件；不擅自開展三類醫(yī)療技 術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄（4747）院長(zhǎng)管理責(zé)任制： 院長(zhǎng)主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專 題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī) 院管理人員職業(yè)化（4848）院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制： 每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全； 院長(zhǎng)定期召開科主任例會(huì)或職能部門

22、聯(lián)系會(huì)議，協(xié) 調(diào)工作；實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報(bào) 質(zhì)量自查表（4949）人力資源配備： 衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊(cè)（5050）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理： 建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評(píng)；建立護(hù)士 專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè) 證、注冊(cè)證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，臨床科室正高職稱大于90%90%； 護(hù)士大專以上50%50%（5151）應(yīng)急管理： 建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計(jì)劃和規(guī)劃；報(bào)告制度（5252）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案： 制定預(yù)案，及時(shí)處理各種事件（5353）經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序： 制定集體決策制度；重大經(jīng)濟(jì)事件過(guò)程監(jiān)控；重大 經(jīng)濟(jì)事件分級(jí)負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效

23、益分析（5454）后勤保障管理： 水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要；相關(guān)設(shè) 施設(shè)備臺(tái)帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部 位和機(jī)房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范； 物資采購(gòu)招投標(biāo)進(jìn)行；倉(cāng)庫(kù)管理和物資領(lǐng)用管理（5555）醫(yī)療廢棄物管理： 有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（5656）設(shè)備保養(yǎng)、維修： 有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%100%； 有應(yīng)急替代制度 2 2、各類資料檢查、各類資料檢查 醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊(cè)醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊(cè) 全院職工花名冊(cè)、人員分類、技術(shù)職稱全院職工花名冊(cè)、人員分類、技術(shù)職稱 科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件科室設(shè)置、中層以上

24、干部聘任文件 黨政班子會(huì)議記錄黨政班子會(huì)議記錄 醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié)醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié) 大型儀器設(shè)備清單、配置分布大型儀器設(shè)備清單、配置分布 三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)3 3、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程 床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班 設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng)設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng) 制度落實(shí)、流

25、程銜接、人員在崗、原始記錄制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄4 4、人員座談、訪談、人員座談、訪談 對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度 對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況 職工對(duì)職工對(duì)“三重一大三重一大”信息知曉情況信息知曉情況5 5、理論技術(shù)考試、理論技術(shù)考試 理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理 技能考：各類操作要求與掌握技能考：各類操作要求與掌握 設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放 管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)6 6、醫(yī)療文書檢查、醫(yī)療文書檢查 病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診 各類告知：知情同意