婦科五大常見(jiàn)疾病診療設(shè)計(jì)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1、子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤?！九R床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)】1 .月經(jīng)改變：最常見(jiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，周期縮短。2 .腹部包塊：肌壁間肌瘤；粘膜下肌瘤，逐漸增大，突向腹腔，當(dāng)增大3月妊娠大小時(shí)，于恥骨聯(lián)合上可觸及硬且活動(dòng)的腫塊，清晨膀胱充盈將子宮推向上方時(shí)更易捫及。3 .壓迫癥狀：子宮肌瘤增大時(shí)，可出現(xiàn)壓迫癥狀。宮體下段前壁的肌瘤，壓迫膀胱，影響膀胱充盈而發(fā)生尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。子宮肌瘤生長(zhǎng)于子宮后壁，特別位于子宮體下段或?qū)m頸，可以壓迫直腸引起便秘，甚至排便困難。4 .不孕。5 .繼發(fā)貧血：長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多可導(dǎo)致繼發(fā)貧血。6 .婦科檢查：子宮增大，質(zhì)硬，表面不規(guī)則

2、，結(jié)節(jié)狀突起。7 .B超檢查：最常見(jiàn)，聲像圖顯示肌瘤區(qū)為邊界清晰的實(shí)質(zhì)性低回聲、等回聲或中回聲，中間常有稀疏光點(diǎn)?！局委煛恐委煈?yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀及肌瘤部位、大小、數(shù)目全面考慮。1、非手術(shù)治療(保守治療)：1) 隨訪觀察：肌瘤較小且無(wú)癥狀，尤其是近絕經(jīng)期婦女。但需定期隨訪，可期3-6個(gè)月復(fù)查1次，隨訪中如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，再考慮進(jìn)一步治療。2) 藥物治療：適應(yīng)癥：年輕要求保留生育功能者；子宮<2月妊娠子宮大小；近絕經(jīng)年齡，肌瘤較小，癥狀輕；全身情況差，不能勝任手術(shù)者。主要藥物：(1)雄激素：常用藥物：丙酸睪丸酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，肌注，每日一次，共3次

3、，總量小于300mg(2)黃體生成激素釋放激素(LHRH類(lèi)藥物適應(yīng)癥：術(shù)前輔助治療；子宮肌瘤合并不孕者；有合并癥暫不能接受手術(shù)者；更年期或近絕經(jīng)患者。用法：LHRHa150ug,肌肉注射，每月一次，連續(xù)用3-6個(gè)月。(3)孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg,口服，每周2次，連服36個(gè)月。用藥期間注意肝功能情況，每月查肝功一次，若異常則停藥。(4)抗雌激素制劑|:三苯氧胺10mgBidx3-6月；或米非司酮12.5-25mg口服，每日一次，共3個(gè)月。2、手術(shù)治療：肌瘤切除術(shù)：適用于35歲以下未婚或已婚生育，希望保留生育功能的患者。術(shù)式：經(jīng)腹或腹腔鏡下切除肌瘤；子宮粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡切除。子宮切除

4、術(shù)(全宮或次全宮，筋膜內(nèi)子宮切除)：適用于患者無(wú)生育要求，子宮2.5月妊娠大小，月經(jīng)多伴失血性貧血，肌瘤生長(zhǎng)較快，有膀胱或直腸壓迫癥狀，保守治療失敗或肌瘤切除后復(fù)發(fā)。術(shù)式：子宮次全切除術(shù)；子宮全切除術(shù)。卵巢外觀正常者可保留卵巢。若患者已絕經(jīng)，在征得患者同意后可同時(shí)行雙側(cè)附件切除，若患者不愿意切除也可保留。3)其他治療方法：如高強(qiáng)度聚焦超聲治療、子宮動(dòng)脈栓塞治療等。卵巢腫瘤卵巢上皮性腫瘤【概述】卵巢上皮性腫瘤是最常見(jiàn)的一組卵巢腫瘤，來(lái)源于卵巢的生發(fā)上皮。有向中腎管方向分化的特性。腫瘤體積往往較大，多呈囊性，單房或多房。其組織學(xué)分類(lèi)為：1.卵巢漿液性腫瘤；2,卵巢黏液性腫瘤；3 .卵巢內(nèi)膜樣腫瘤；

5、4,卵巢纖維上皮瘤或勃勒納瘤；5 .混合性上皮性腫瘤；6,不能分類(lèi)的上皮性腫瘤；7 .未分化癌。各類(lèi)腫瘤又有良性、交界性和惡性之分?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀(1)良性腫瘤和早期癌常無(wú)癥狀。(2)胃腸道癥狀腫瘤較大或晚期癌可有消化不良、便秘、惡心、腹瀉及腹部不適，漸漸出現(xiàn)腹脹。(3)下腹包塊以囊腫為主，中等大小，也有較大者，單側(cè)或雙側(cè)。良性者表面常較光滑，惡性者表面高低不平，固定。(4)壓迫癥狀較大腫瘤壓迫可引起下肢浮腫、尿潴留、排尿困難，并發(fā)腹水時(shí)可產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀，如呼吸困難、心悸、上腹飽脹。(5)腹痛當(dāng)腫瘤內(nèi)出血、壞死、破裂、感染時(shí)可致腹痛。發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)可產(chǎn)生急腹痛。惡性腫瘤侵犯盆壁、累及神經(jīng)

6、時(shí)，可出現(xiàn)疼痛并向下肢放射。(6)月經(jīng)異常部分患者可有月經(jīng)異常，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)、絕經(jīng)后陰道流血等。(7)胸、腹水常見(jiàn)于卵巢上皮性惡性腫瘤，表現(xiàn)為腹脹或呼吸困難。(8)惡疾質(zhì)晚期惡性腫瘤患者有貧血、消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腸梗阻。2.體征(1)腹部可捫及腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑或高低不平。有腹水者腹部移?dòng)性濁音陽(yáng)性。(2)婦科檢查子宮一側(cè)或雙側(cè)腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑或高低不平。若腫塊實(shí)性，雙側(cè)性，表面不規(guī)則，則常為惡性?！驹\斷要點(diǎn)】1 .臨床表現(xiàn)見(jiàn)上。2 .B超檢查了解腫塊的來(lái)源、性質(zhì)、大小，腫瘤壁是否光滑，囊腫內(nèi)有無(wú)乳頭或?qū)嵸|(zhì)性部分，有無(wú)腹水。3 .細(xì)胞學(xué)檢查胸腔

7、、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找腫瘤細(xì)胞，有助于診斷。4,細(xì)針穿刺固定于盆底的實(shí)質(zhì)性腫塊，可經(jīng)陰道細(xì)針穿刺抽吸組織，進(jìn)行涂片或病理切片檢查。也可在B超指引下，經(jīng)腹或經(jīng)陰道用細(xì)針直接穿刺腫瘤，取活體組織檢查。5 .腹腔鏡檢查用于腫塊的鑒別，在直視下行盆、腹腔包塊活體組織檢查，以明確診斷;還可正確估計(jì)病變范圍，明確期別。6 .影像學(xué)檢查銀灌腸檢查、胃腸道銀餐造影、靜脈腎盂造影，可了解腫瘤與胃腸道、泌尿道的關(guān)系。CT和MRI檢查有助于診斷。淋巴造影可用來(lái)觀察有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)檢查可發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)。7 .腫瘤標(biāo)記檢測(cè)CA12sCEACA19a胎盤(pán)堿性磷酸酶、半乳糖轉(zhuǎn)移酶測(cè)定有助

8、于診斷，但為非特異性。8 .病理組織學(xué)檢查手術(shù)標(biāo)本的病理檢查可明確診斷。9 .卵巢癌的臨床分期FIGOTNM0原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估Tx無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T0I腫瘤局限于卵巢T1Ia腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤；腹水或腹腔沖洗液中未找到惡性細(xì)胞T1aIb腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤；腹水或腹腔沖洗液中未找到惡性細(xì)胞T1bIc腫瘤局限于單或雙側(cè)卵巢，并伴有如下任何一項(xiàng)：包膜破裂；卵巢表面有腫瘤；腹水或腹腔沖洗液中有惡性細(xì)胞T1cn腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有盆腔轉(zhuǎn)移T2na病變擴(kuò)展和/或轉(zhuǎn)移到子宮和/或輸卵管；腹水或腹腔沖洗液中無(wú)惡性細(xì)胞T2anb病變擴(kuò)展到其他盆腔組織；腹水或腹腔

9、沖洗液中無(wú)惡性細(xì)胞T2ancnA或HB病變，腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞T2cm腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有顯微鏡證實(shí)的盆腔外腹轉(zhuǎn)移和/或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝表面轉(zhuǎn)移為出期T3或/或N1ma顯微鏡證實(shí)腹膜轉(zhuǎn)移超出盆腔外T3amb盆腔外腹膜大塊轉(zhuǎn)移灶最大徑線W2cmT3bmc盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶最大徑線2cm,和/或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3c和/或N1IV遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(腹膜轉(zhuǎn)移除外)M1肝包膜轉(zhuǎn)移為T(mén)3/m期，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移為M1/IV期。胸水中必須有陽(yáng)性細(xì)胞才能分為M1/IV期。【治療方案及原則】原則上卵巢腫物一經(jīng)確診或直徑5cm以上，疑為卵巢腫瘤者，均需手術(shù)治療。其剖腹探查指征為：絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊；附件

10、腫塊直徑為5cm以上，觀察2個(gè)月仍持續(xù)存在者；附件實(shí)性腫塊；附件腫塊直徑5cm以上者；盆腔腫塊診斷不明者。(1) 性腫瘤采取手術(shù)治療，手術(shù)范圍根據(jù)患者年齡而定。(1)年輕患者可行腫瘤剝出術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。(2) 45歲以上患者可行患側(cè)附件切除術(shù)或同時(shí)切除子宮。(3) 50歲以上或絕經(jīng)后患者行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。(4)切除的腫瘤標(biāo)本需即刻剖視，有疑問(wèn)者或有條件者即行快速冰凍切片病理檢查。(5)手術(shù)注意點(diǎn)：1)盡量完整取下腫瘤，以防囊內(nèi)容物流出，污染腹腔；2)巨大卵巢囊腫可行穿刺抽吸液體使腫瘤體積縮小后取出，但須保護(hù)周?chē)M織以防囊液污染種植；3）抽吸液體的速度宜緩慢，以免腹壓驟降影響心臟負(fù)荷

11、而致休克。2.交界性腫瘤若快速冰凍切片病理報(bào)告為交界性腫瘤，手術(shù)范圍也應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對(duì)生育的要求及病變的臨床期別而定。（1）原則上行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。（2）年輕未生育要求保留生育功能者，在除外對(duì)側(cè)卵巢病變及其他部位轉(zhuǎn)移情況后，可行患側(cè)附件切除術(shù)。但術(shù)后必須定期隨訪。（3）若腫瘤破裂，術(shù)畢應(yīng)沖洗腹腔（若為黏液性腫瘤，可用5%»萄糖溶液或高分子右旋糖酎沖洗）。術(shù)后是否化療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定。3.惡性腫瘤以手術(shù)為主，輔以化療等綜合治療。（1）手術(shù)治療1）一經(jīng)懷疑為卵巢惡性腫瘤應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)，術(shù)時(shí)取腹水或腹腔沖洗液做細(xì)胞學(xué)檢查，然后行全腹、盆腔探查及可疑病灶活檢，初步分

12、期，并評(píng)價(jià)手術(shù)的可能性。2）根據(jù)分期、患者的全身情況決定手術(shù)范圍早期病例應(yīng)行全面分期探查術(shù)，包括全子宮及雙側(cè)附件切除加大網(wǎng)膜切除、闌尾切除，同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)；n期以上晚期病例行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，使腫瘤殘留病灶直徑縮小到152cm以下，包括全子宮及雙側(cè)附件切除、大網(wǎng)膜及闌尾切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃、轉(zhuǎn)移灶切除，以及膀胱、腸及肝臟轉(zhuǎn)移灶的切除。3）保留生育功能的保守性手術(shù)僅用于符合下列條件者：臨床Ia期；分化好的漿液性、黏液性、內(nèi)膜樣腫瘤；對(duì)側(cè)卵巢楔形切除，快速冰凍切片檢查未發(fā)現(xiàn)異常；大網(wǎng)膜活檢未發(fā)現(xiàn)異常；年輕要求生育者；有條件隨訪者，在完成生育后再切除子宮及對(duì)

13、側(cè)卵巢。（2）化療卵巢癌的化療包括術(shù)前及術(shù)后化療，術(shù)前化療適用于晚期卵巢癌、大量腹水、估計(jì)手術(shù)切除有困難者，先行12個(gè)療程的化療。而卵巢癌術(shù)后不論期別均需輔助化療，包括腹腔和靜脈化療?；煰煶桃暡∏槎?，一般需612個(gè)療程。常用化療方案如下：1）TC方案：紫杉醇（taxol）135175mg/m2,卡鉗（C）AUC47靜滴或腹腔注射，均為1日，間隔3周。2）CAP方案：順鉗75mg/m2,靜滴或腹腔注射，1日；多柔比星（鹽酸表柔比星或口比柔比星）50mg/m2,靜注，1日；環(huán)磷酰胺750mg/m2,靜滴，1日，或僅用順鉗和環(huán)磷酰胺（PC方案），用法同上。間隔3周。3）注意事項(xiàng)順鉗有腎毒性，化療

14、前需水化，補(bǔ)液3000mL&右，保證尿量2500mL/天；平陽(yáng)霉素可引起肺纖維化，終生劑量為360mg,化療期間注意肺功能；紫杉醇可引起過(guò)敏反應(yīng)，化療前應(yīng)用抗過(guò)敏藥，化療期間行心電監(jiān)護(hù)。婦科急腹癥異位妊娠受精卵種植在子宮體腔以外部位，稱為異位妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等，以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，占異位妊娠的95姒右。診斷（一）病史：1 .大部分患者均有停經(jīng)史，一般停經(jīng)40-50天，但間質(zhì)部妊娠，由于子宮角肌層較厚，故常常停經(jīng)3個(gè)月左右發(fā)病，出血多，病情嚴(yán)重。2 .過(guò)去史中多數(shù)有慢性盆腔炎或不孕史。（二）腹痛：為主要癥狀。早期時(shí)下腹一側(cè)有隱痛或脹

15、痛，有時(shí)呈撕裂樣痛。大多數(shù)突然發(fā)作劇烈腹痛，伴頭暈眼花、昏厥、出冷汗，伴惡心嘔吐，當(dāng)血液積聚于直腸凹陷時(shí)，則感肛門(mén)墜脹；當(dāng)血液漸增多刺激膈肌時(shí)，可引起肩胛骨部位放射性疼痛。（三）陰道少量不規(guī)則流血：常呈點(diǎn)滴狀、色褐，有時(shí)可有整塊三角形組織排出，稱蛻膜管型。陰道流血一般在病灶去除后方能停止。（四）休克：由于腹腔內(nèi)急性大量出血而致休克，出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，與陰道出血量不成正比。（五）腹部檢查：下腹部患側(cè)壓痛、反跳痛明顯，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，有時(shí)下腹部可捫及包塊。（六）陰道檢查：宮頸舉痛明顯；后穹隆飽滿及觸痛；宮體稍增大，其一側(cè)可觸及包塊，壓痛明顯；病程較長(zhǎng)時(shí)血塊機(jī)化與周?chē)M

16、織或器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）粘連形成包塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，活動(dòng)受限。（七）其他體征：1 .全血：內(nèi)出血多時(shí)，血紅蛋白進(jìn)行性下降。2 .低熱：血液吸收，常有低熱。宮外孕，合并感染時(shí)可有高熱。（八）輔助檢查：1 .尿HCG部分患者呈陰性，由于絨毛已變性壞死，激素水平低落所致，故尿HCG1性不能除外宮外孕。2 .血？一HCG靈敏、準(zhǔn)確，可作為確診及保守性治療者的隨訪指標(biāo)。3 .后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗紅色血液。如決定保守治療及已明確診斷，最好不做后穹隆穿刺，以防感染。4 .診斷性刮宮：長(zhǎng)期出血不能除外流產(chǎn)時(shí)，可做刮宮術(shù)，刮出物未見(jiàn)絨毛，病檢示蛻膜組織有助于宮外孕的診斷，但其價(jià)值有限。

17、5 .B超檢查：子宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，宮旁掃及不均質(zhì)包塊或盆、腹腔內(nèi)游離性液暗區(qū)，有助于宮外孕的診斷。6 .腹腔鏡檢查：適用于輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)的早期患者，有助于與原因不明的急腹癥鑒別。（九）需與流產(chǎn)，急性闌尾炎、急性輸卵管，黃體破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別診斷。治療（一）期待治療：1、疼痛輕微，出血少。2、無(wú)輸卵管破裂證據(jù)；3、血？一HCG1000UL且有下降趨勢(shì)；4、異位妊娠病灶3cm,或未發(fā)現(xiàn)病灶；5、隨診方便。（二）非手術(shù)?B療：1、無(wú)藥物治療的禁忌癥；2、異位妊娠未發(fā)生破裂；3、異位妊娠病灶4cm；4、血？一HCG<2000UTL;5、無(wú)明顯內(nèi)出血。常用氨甲蝶吟(MTX)0.4mg

18、/(kgd),肌注，5日1個(gè)療程，共2個(gè)療程?；蚋鶕?jù)患者公斤體重(1mg7kg)或體表面積(50mg/m2)計(jì)算用藥量。治療期間應(yīng)用剛及？一HCG®定進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。其他藥物如：5氟尿喀咤、放線菌素D天花粉等。中醫(yī)活血、化瘀、消癮、止血為主的治療原則。主要為丹參615g、赤芍69g、桃仁69g,隨證加減如乳香、沒(méi)藥、三棱、莪術(shù)、天花粉等。非手術(shù)治療者必須嚴(yán)密觀察病情，如脈搏、血壓、腹痛情況及血紅蛋白、紅細(xì)胞、？一HCG測(cè)定，必要時(shí)仍需手術(shù)治療。(三)手術(shù)治療：1 .輸卵管切除術(shù)：輸卵管妊娠一般采用輸卵管切除術(shù)。尤其伴有休克時(shí)，應(yīng)在糾正休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)搶救。2 .保守性手術(shù)：如需保留生育

19、功能者，則可采取保存輸卵管手術(shù)方法。如線形切開(kāi)輸卵管取出孕卵后縫合；或?qū)⒔鼈愣说脑心覕D壓出；或?qū)⑤斅压芷屏烟幮袛喽宋呛闲g(shù)等。3 .有條件者可行腹腔鏡手術(shù)。如鏡下輸卵管切開(kāi)后吸出孕囊，或局部注射藥物。急性盆腔炎【臨床表現(xiàn)】1 .腹痛一般為下腹痛，彌漫性腹膜炎為全腹痛。2 .發(fā)熱嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。3 .陰道分泌物增多膿性或膿血性白帶，月經(jīng)期患者出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。4 .消化系統(tǒng)癥狀?lèi)盒?、嘔吐、腹脹、腹瀉等。5 .膀胱直腸刺激癥狀排尿困難、尿急、尿頻和里急后重、排便困難。6 .全身檢查急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失。7 .

20、婦科檢查陰道可有充血，宮頸舉痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，一側(cè)或兩側(cè)附件增厚，壓痛明顯，捫及包塊；宮舐韌帶增粗、觸痛；若有膿腫形成且位置較低時(shí)，可捫及穹隆有腫塊且有波動(dòng)感。【診斷要點(diǎn)】1 .病史常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后和盆腔手術(shù)感染史，或有經(jīng)期衛(wèi)生不良、放置宮內(nèi)節(jié)育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。2 .臨床表現(xiàn)發(fā)熱，下腹痛，白帶增多，膀胱和直腸刺激癥狀，腹膜刺激征陽(yáng)性，宮頸舉痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，附件增厚，壓痛明顯，可捫有包塊。3 .輔助檢查(1)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高；(2)血液培養(yǎng)，宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫熒光檢測(cè)，

21、病原體培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等，若涂片找到淋球菌則可確診；(3)后穹隆穿刺抽出膿液有助于盆腔炎的診斷；(4)B超可發(fā)現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫、盆腔積膿；(5)腹腔鏡可見(jiàn)輸卵管表面充血、管壁水腫、傘部或漿膜面有膿性滲出物，取分泌物做病原體培養(yǎng)和藥敏最準(zhǔn)確。4.診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)具備三項(xiàng)必備條件，即下腹壓痛、附件壓痛和宮頸舉痛或搖擺痛。下列附加條件可增加診斷的特異性，包括：體溫38C,血WBC>10X109/L,宮頸分泌物涂片或培養(yǎng)見(jiàn)淋球菌或沙眼衣原體陽(yáng)性，后穹隆穿刺抽出膿液，雙合診或B超發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。5,鑒別診斷需與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】

22、根據(jù)患者情況選擇治療方式。若患者一般狀況好，癥狀輕，有隨訪條件，可在門(mén)診治療；若患者一般情況差，病情重，診斷不清或門(mén)診療效不佳，或己有盆腔腹膜炎及輸卵管卵巢膿腫，均應(yīng)住院治療。1. 一般治療(1)臥床休息，半臥位，使膿液積聚于子宮直腸陷凹。(2)給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充水分，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)少量輸血。(3)高熱采用物理降溫，腹脹需行胃腸減壓。(4)避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴(kuò)散。(5)重癥病例應(yīng)嚴(yán)密觀察以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性休克。2.抗感染治療最好根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗感染藥物，但通常需在實(shí)驗(yàn)室栓查結(jié)果出來(lái)之前即開(kāi)始治療。因此，往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物。由于急性盆

23、腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染，故常需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等。抗感染治療23日后，如療效肯定，即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重，可根據(jù)藥敏改用相應(yīng)的抗感染藥物。(1)病情較輕、能耐受口服者，可選擇氧氟沙星400mg,每日2次，同時(shí)加服甲硝口坐400mg,每日23次，連用14天；或用頭抱西丁鈉2g,單次肌注，同時(shí)口服丙磺舒1g,然后改為多西環(huán)素100mg口服，每日2次，連用14日；也可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭抱菌素族、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、唾諾酮類(lèi)、林可霉素等。(2)病情較重者，以靜脈滴注給藥為宜，根據(jù)患者情況、藥物抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥TzT7

24、Ko1)青霉素每日320萬(wàn)960萬(wàn)U,分34次靜滴，可同時(shí)加用甲硝陛500mg靜滴，每日23次。2)林可霉素600mg靜注，每812小日1次，慶大霉素8萬(wàn)U肌注或靜滴，每8小時(shí)1次。3)環(huán)丙沙星200mg靜滴，每12小時(shí)1次，加甲硝陛500mg靜滴，每8小時(shí)1次。4)氨茉西林/舒巴坦3g靜注，每6小時(shí)1次，加服多西環(huán)素100mg每日2次，連用14日。5)頭抱菌素族抗生素：如頭抱西丁鈉12g靜滴，每6小時(shí)1次；或頭抱替坦二鈉12g靜注，每12小日1次。6)亦可根據(jù)病情選擇其他有效的抗感染藥物。3.手術(shù)治療主要針對(duì)抗感染控制不滿意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫，尤其是膿腫破裂者。手術(shù)指征為：(1)藥物治療無(wú)效輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療4872小時(shí)，患者體溫持續(xù)不能降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。(2)膿腫持續(xù)存在藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)23周炎癥控制己使包塊局限化。(3)膿腫破裂應(yīng)在給予大劑量抗生素的同時(shí)立即剖腹探查。手術(shù)原則以清除病灶為主。手術(shù)方式可根據(jù)情況選擇開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，若盆腔膿腫位置較低，可考慮經(jīng)陰道后穹隆切開(kāi)引流。手術(shù)范圍可根據(jù)患者年齡、一般狀況及病變程度綜合考慮，年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能；年齡大、