白內障手術專家談手術

1、1 今日中國Phaco手術發(fā)展現(xiàn)狀 何守志 教授 眼病調查：我國盲人約540萬，其中白內障患者占4070%，白內障復明手術被列為搶救盲殘疾人康復工作計劃之首。 白內障手術情況： 2000年為48萬例/年，ECCE68%，ICCE12%，PHACO20%，我國有眼科醫(yī)生22，000人，可進行顯微手術的不足5000人，且集中在大中城市的綜合性醫(yī)院和教學醫(yī)院。我國目前50歲以上的人群中，有1.35%的白內障患者需要治療，2020年，我國白內障患者人數(shù)將達506.25萬，比 現(xiàn)有積存人數(shù)增加一倍以上。 白內障手術的現(xiàn)狀： 現(xiàn)階段白內障手術的效果不如預想的好，術后脫盲率98%，脫殘率89%，說明仍有3.

2、5萬人是盲人。效果不好的主要原因是術后并發(fā)癥。 目前白內障手術的主要問題是數(shù)量少，質量差，效率低。目前我國眼科醫(yī)生的白內障手術量平均為50-60例/年，而國外的眼科專家的手術量為平均1000-2000例/年，國內超過1000例/年的醫(yī)生不足百人。 解決問題的辦法： 加強超聲乳化技術的普及和推廣規(guī)范化手術的新概念。 2 白內障手術轉型的病例選擇 郝燕生 教授 轉型醫(yī)生的適應癥的選擇：建議以40至60歲軟核白內障為主。轉型醫(yī)生應該在顯微手術基礎上有囊外基礎。 一、 瞳孔可充分散大 二、 二或三級硬度晶體核 三、 裂隙燈下檢查晶體前虹膜是否有白色碎悄沉著，除外基底膜剝脫綜合癥。 四、 角膜清亮，前房

3、深度正常，無閉角型青光眼等合并癥。 五、 最好為右眼，瞼裂適中。 六、 病人精神狀態(tài)良好，配合手術。 3 麻醉方法的選擇 張勁松 教授 麻醉前后眼壓變化可能對術中及術后并癥的發(fā)生超到重要影響 為此我們對比評價四種方式局部麻醉與眼壓的關系 分組方法：（隨機分4組） ? 球后麻醉組 球周麻醉組? 角膜緣球結膜下麻醉組? 表面麻醉組? 觀察方法： 麻醉前，麻醉后，麻醉后球后麻醉? 球周麻醉組結合球外眼球壓迫降壓5分鐘及10分鐘 TOPCON CT-60型非接觸式眼壓計? ? 連續(xù)測量三次，取其平均值 所有麻醉操作及眼壓測量均由一人獨立完成 結果表1四種麻醉前后平均眼壓（均值士標準差） 測量時間 球后

4、麻醉組 球周麻醉組 球結膜下麻醉組 表面麻醉組 麻醉前 17.1 29 16.725 17.122 16.129 麻醉后 21.34.1 28.110.2 17.525 16.326 麻醉后5分鐘 16.93.2 21.34.1 17.322 15.727 麻醉后10分鐘 14.13.0 15.53.1 16.325 15.23.3表2四種麻醉后較麻醉前 平均眼壓變化（mmhg）(95%cl)麻醉方法 麻醉后 麻醉后5min 麻醉后10min 球后麻醉組 4.27(1.74,6.80) -2.93(-1.81,1.41) -2.93(-4.54,-1.32) 球周麻醉組 11.20(5.66,

5、16.74) 4.67(2.16)7.18 -1.13(-4.54,-1.32) 結膜下麻醉組 0.40(-1.54,2.34) 027（-1.11,1.65） -0.80(-2.03,0.17) 表面麻醉組 0.13(0.70,0.96) -0.47(-1.40,0.46) -0.93(-2.03,0.17)結論 從眼壓的變化觀察對比評價四種麻醉方法： 對比球后及球周麻醉，結膜下麻醉及表面麻醉在麻醉前后的眼壓控制上明顯更加穩(wěn)定。 個體眼壓在球后及球周麻醉后有很大差異，球外壓迫降壓后相同時間內的眼壓下降情況也各異。 結膜下麻醉與表面麻醉不需要進行球外壓迫降壓，大大宿短了麻醉時間使手術更加簡便安

6、全舒適并較快恢復視力。4 轉型醫(yī)生的切口的選擇、制作及撕囊技術 郝燕生 教授 切口制作 談到小切口白內障手術，我們通常把2.8-5.0毫米長度的切口歸類于此。這種切口的白內障手術幾乎都必須通過超聲乳化手術完成。如果采用傳統(tǒng)的手術切口，手術完畢必須將切口進行縫合。但小切口的手術僅需要一針縫線，或者甚至不要縫線。切口的位置可以選擇在鞏膜，角膜或角鞏膜處。 對于轉型醫(yī)生而言，我們推薦也做角膜緣隧道切口，這種切口自閉性好，同時，如果制作失敗，也比較容易補救。 1、 種類： 鞏膜隧道切口 透明角膜切口 角膜緣隧道切口 2、 位置： 顳上，鼻子，顳側 3、 不同類型的手術刀與切口： 15度穿刺刀：作輔助切

7、口，可插入定位鉤或chopper 隧 道 刀：剝離板層角鞏膜組織，形成隧道 角鞏膜穿刺刀：寬度2.8至3.2mm，與乳化相匹配 鞏膜隧道切口：角膜緣后2毫米作二分之一板層鞏膜切口，向前剝離至角膜 緣內0.75至1毫米(隧道刀)，用3.2角膜刀穿刺入前房，多 位于鼻上或顳上。 角膜緣隧道切口：角膜緣作二分之一板層鞏膜切口，用隧道刀向前剝離至角 膜內0.75至1毫米，用3.2角膜刀穿刺入前房，多位于顳側。 清亮角膜切口：角膜緣內0.5至1毫米(用3.2角膜刀穿刺并在角膜板層中移動1.5毫米，穿刺入前房。可位于任何方向。 撕囊技術 前囊孔的制作是手術成功關鍵的一步，它的大小與位置的選擇取決于人工晶體

8、的選擇。有四種方法可供選擇，開罐式截囊，圣誕樹式截囊，信封式截囊和連續(xù)性環(huán)行撕囊，第一種和第四種方法常被使用，尤其是第四種。由于它有連續(xù)性光滑的邊緣，張力均勻一致，手術中不容易被撕破，同時可以把囊袋撐開，使晶體核的乳化和皮質的吸出容易完成。連續(xù)環(huán)行撕囊的制作比較困難，需要把前房維持好，目前一般用粘彈性物質，也可以用灌注液或空氣，首選粘彈劑。器械可用撕囊針或撕囊鑷，方法用撕裂和剪切，直徑5-6毫米。 連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC） 1 CCC的發(fā)明和意義 CCC是Dr Gimble Neuhann在1987年發(fā)明， CCC的應用使白內障手術有了很大進展，可以在囊袋內進行晶狀體核乳化、皮質的注吸，增加了手

9、術穩(wěn)定性及手術成功率：CCC是超聲乳化術的基礎，也是最重要的步驟之一。撕囊孔大小一般 5.5至6.0mm。 2 做CCC維持前房的介質 （1） 房水：水下撕囊 （2） 空氣：空氣下撕囊 （3） 粘彈劑：粘彈劑下撕囊 3 做CCC所用不著器械 截囊針、撕囊鑷 4 CCC的原理 撕裂（tearing）:在同一平面內 剪切（shearing）:不在同一平面內 5 初學CCC的要點 （1） 選擇紅光反射良好的眼 （2） 作好鞏膜隧道切口 （3） 選用較好的粘彈劑 （4） 用粘彈劑維持較深的前房5 轉型醫(yī)生超乳核處理技術 王軍 教授 ECCE是一種相對開放的手術，而phaco是閉合性的手術。在操作上EC

10、CE可以間歇，可以重復，比如一個娩不出來也可以。而phaco是閉合性手術，所以這兩種手術方法在并發(fā)癥方面有很大不同。 轉型醫(yī)生學習phaco技術難點，是剛開始學習撕囊，再是雙手雙腳的協(xié)調和了解超聲乳化的原理，以及合理應用能量。這幾步應該是在實踐中逐步掌握。超聲乳化手術原理及能量合理應用應該在動物眼實驗中完成。最難的就是核處理技術，初學phaco者，宜選擇一些比較容易處理的進行，建議采用經(jīng)典的角鞏膜緣隧道切口，因為它對角膜損傷小，失敗后容易補救。 切口產(chǎn)生的并發(fā)癥很多，它太大、太小、太深都會對手術有影響。連續(xù)環(huán)形撕囊術對于phaco手術成功非常重要。水分離術對于初學者來講非常重要，因為它有利于核

11、的轉動；要注意撕囊不成功像造成銳角撕囊孔做水分離，最薄弱的部位容易引起囊袋撕裂。初學者撕囊孔可以比較小，這種情況也不要做太強的水分離，灌注液體容易把后囊壓破。 完成好前囊孔以后，要進行水化分離。這個步驟是把晶體皮質和囊袋充分分離開，使晶體核能夠在囊袋內自由旋轉。水分離分為兩種，核上水分離和層間水分離，前者最重要。當晶體核可以在囊袋內自由活動，乳化和皮質的吸出就很容易。 根據(jù)不同的核硬度，可以采用不同的乳化方法。首先要學會如何識別晶體核的硬度。一般把晶體核分為四級，可以根據(jù)所見的紅光反射，如果沒有紅光，核的硬度為四級，極好的紅光為一級，介于此是為二三級。不同的硬度采用不同的方法進行乳化。最基本的

12、乳化方式為彈性法和切割蝕刻法，從這兩種方法可以衍生出其它的方法，如削梨法、攔截劈裂法等等。 對于處理核的技術，現(xiàn)在習慣的做法分為單手法和雙手法：單手法是最早期應用的，被認為是初學者的過渡方法。雙手法要求雙手協(xié)調性比較高，開始不容易掌握，須通過練習不斷進步。在做核的處理之前還要了解設備的相關因素：比如瓶高度、負壓、管道的彈性、形態(tài)、精細、還要了解超聲乳化儀的工作原理。能量一般選擇適中，負壓不要太高，因為初學者負壓高不容易掌握，流量也要比較低。 對于初學者后術中深度掌握很重要。通常可把核分成四小塊，在不同步驟中可采用不同參數(shù)，劈核技術是近年來較為流行的技術，把負壓和能量降得較低，這樣節(jié)省手術時間而

13、且可以減省角膜損傷。 除了掌握方法，更重要的是要掌握好超聲乳化儀器的各種參數(shù)，才能順利地完成手術。一般的儀器配以標準乳化頭，負壓控制在80mmhg，能量控制在50%，流量控制在20亳升/每分鐘。如果遇到硬核工業(yè)，可以先加大負壓，其次再考慮升高能量，如果乳化儀器是比較新型的，乳化頭配以喇叭口，那么可以將負壓高至350mmhg。 手術中要注意前房的維持，時常以前房深淺的改變來調整瓶高，或檢查切口的大小，漏水的程度。完成乳化后，皮質的吸出也不能大意。因為往往這一步容易撕破后囊，尤其是在不完整的連續(xù)前囊孔。游離的透明前碎片不慎被注吸頭吸到，如果術者未覺察到，就很容易拉錯，引起后囊的撕裂?？梢孕⌒牡匚?/p>

14、前囊孔緣的皮質，向兩側輕輕牽引，囊袋內的皮質就較易拉出。6 超聲乳化碎核技術的轉化 林振德 教授 水分離術 1 水分離術的意義和應用原則： 水分離術是繼CCC后另一個重要步驟，其目的是為了將晶體囊與皮質或皮質與晶體核分開，有利于核的轉動和晶體皮質的吸出，同時還可以判斷核的大小。是否作水分離術取決于成功的CCC，不成功的CCC和開罐式截囊不適合作水分離術。有的研究顯示，充分的水分離可以沖洗掉上皮細胞，減少PCO的形成。 2 水分離術與水分層： （1） 囊下水分離：通過將BSS注入囊袋內使晶狀體囊與皮質或核分開 （2） 水分層：在囊下水分離后，用BSS將晶狀體皮質與核再分離，多可見到“金色環(huán)”超聲

15、乳化技術的手法： 1 單手法 早期歐美國家的醫(yī)生多用此方法，現(xiàn)多已被雙手法取代，但初學者可先用此方法作為一種過渡的方法 2 雙手法 在大腦高度集中的情況下，同時用雙眼、雙手、雙腳配合來完成手術操作。無論采用何種方法，其目的是將晶狀體核分為多塊，逐一乳化吸出。不同的方法即不同的分核技術。 超聲乳化手術方法的進展： （1） 1970年Kelman前房超聲乳化 （2） 1979年Little虹膜平面超聲乳化 （3） 1988年Maloney后房超聲乳化 （4） 1986年Gimbel分而治之法（divide and conquer） （5） 1990rh S和Shepherd原位碎核法 （6） 19

16、93年Fine切削翻轉法（chip and flip） （7） 1994年Kock攔截劈裂法(stop-chop) （8） 1996年Vasavada劈裂填入法 （9） Malonev囊膜上劈裂法 （10） 快速劈裂法 （11） 預劈裂手術的幾個主要方法 1. chip and flip 又稱切削翻跟頭術：先用水分離法將晶狀體囊與皮質分離，再用水分層法將晶狀體堅硬的內核與松軟的外核分開，用超聲頭將內核切削乳化使其變薄縮小翻轉吸除，再將外核翻轉抽吸消除?？蓡问只螂p手操作，適于初學者和較軟的晶狀體核。 設定參數(shù)：超聲功率US Power(%):50-60% Vac Level(mmHg):45-8

17、0 Asp Rate(CC/min):20 2. Divide and conquer: 分而制之法：將晶狀體核蝕刻成十字溝槽后用雙手器械將核分成四塊，1/4象限的核塊逐一乳化吸出。這是一種經(jīng)典的分核技術，這種方法較單手法有了很大的進步，大大提高了乳化效率，縮短了超乳時間，安全、穩(wěn)定性好。第一步：將晶狀體核蝕刻出一個較深的溝槽，用乳化頭和輔助鉤伸到溝槽的基底 部將晶狀體核一分為二。溝槽深度判定：2/3核厚度或一個半乳頭直徑， 可見Y字縫或再出現(xiàn)紅光反射。 第二步：將晶狀體核旋轉90度，繼續(xù)將晶狀體核蝕刻并掰開分成四分之一象限 的不塊。 第一、二步設定參數(shù)：超聲功率US Power US Pow

18、er(%):60-70 負壓Vac Level(mmHg):80-280 流量Asp Rate(CC/min):25-28 第三步：將四小塊游離后，用輔助鉤翹起下方一小塊核塊，加大負壓乳化吸出， 旋轉其它核塊位置，逐一吸出。 設定參數(shù)： 超聲功率US Power US Power(%):50-70 負壓Vac Level(mmHg):220-350 流量Asp Rate(CC/min):26-30 3. 劈核技術 劈核技術(chop technique)是近年來較為流行的分核技術。采用高負壓用Phaco頭固定住晶體狀體核，另一只手用chopper從晶狀體赤道部向核的中心部劈裂，將晶狀體核一分為

19、二，再一分為四塊，逐一乳化吸出。（斧頭一案板） 設定參數(shù)：超聲功率US Power(%):50-60 Vac Level(mmHg):330-350 Asp Rate (CC/min):26-30注吸術 注吸皮質：同ECCE不同，超聲乳化的注吸是基本密閉的深前房下操作，初學者不易掌握，后囊破裂多發(fā)生在這一步，當注吸頭吸住后囊時，要應用系統(tǒng)的反吐功能。7 轉型醫(yī)生如何快速理解Phaco手術的基本原理 張振平 教授 I/A的原則是灌注良好，充分使皮質抽吸干凈，為什么呢？當皮質不干凈后，發(fā)生后發(fā)障導致遠期效果不好，超聲乳化手術可有在Phaco階段核的超聲乳化過程中，只要20-30秒，但是I/A階段可

20、能要用1分鐘左右或者更長的時間來清除殘留，才能手術質量。人工晶體的放置，主要是囊的固定和總體的固定，切口應該是自閉的。所以轉型醫(yī)生開始訓練：一個是切口，另一個是CCC。 8 醫(yī)生PHACO轉型中參數(shù)的合理高設定 鄭漢 教授 轉型醫(yī)生在做超乳過程中，提到的一些問題也是在轉型過程中的問題，總結為如下幾點： 1. 剛開始認為能量越大越好?，F(xiàn)在大家提倡高負壓低能量，我看到很多醫(yī)生做超乳能量常規(guī)是20%或30%，如果是硬一點核，重拳出擊把它吃掉。剛開始學的醫(yī)生有個問題是害怕后囊破了，就會離后囊遠一點，離角膜卻是近了。相反超聲位置過深，也是總考慮角膜問題。加強對能量的認識非常重要。 2. 文氏泵反應較快，

21、蠕動泵相對安全，對于轉型醫(yī)生，選擇蠕動泵比較好。 3. 是孤立的，在高能量的情況下，高負壓一事實上要良好控制，不要突然和猛烈，以減小損傷可能。流量是有效把PHACO產(chǎn)生的熱量傳導出去的保障。 4. 能量核塊位置的關系：核從哪個位置分開非常重要，打個比喻：殘缺的餅第一口肯定吃有尖的，而不會從凹的地方吃去。9 超聲乳化流體動力學之相關問題 郭?？?講到流體動力學我們要知道流體系統(tǒng)，首先是灌注瓶的高度，一般教科書灌注瓶的高度要高于手術眼平面65厘米，這個高度在不同情況下相應調節(jié)，在早期轉型時候，盡量把灌注瓶高一些，這樣前房維持比較好，相對比較穩(wěn)定，灌注管盡量用比較粗的輸液管，可以保證灌流通暢真正是完

22、全依靠灌注液的重力作用。手術中的灌注液國內用的最多的是Alcon公司的BSS和BSS+。 眼球的容量：要看是近視眼還是遠視眼，一般來說遠視眼瓶盡量要高一些，使前房深一點操作容積大一點，近視眼把灌注瓶相對設置低一點，因為近視眼前房特別深，操作窨也比較大，灌注瓶比較高的話，后囊就特別向后，操作起來有一些不方便。 流體動力學有幾個基本因素，首先是流速，主要指里蠕動泵，因為這種泵系統(tǒng)可以分開控制負壓和流量。一般來說，根據(jù)自己熟練程度來設置流速，流速成主要是和負壓相配合，影響的是負壓的上升時間、手術的效率和手術的快慢。和手術安全程度有直接關系。第二是阻塞，大家都知道蠕動泵阻塞才有負壓，因為管道長度，在沒

23、有阻塞時也有輕微負壓，浪涌是在手術中造成角膜損傷或后囊破裂的最主要因素，穩(wěn)定液壓也是比較高級機器的一個一時要評價標準。一般來說要保持流體動力學平衡，灌注的液體量吸引出來的流體量要達到動態(tài)平衡，不是相等，因為主切口的側切口還有一定液體量的滲漏。轉型的時候，一事實上要非常熟悉蠕動泵流體動力學的特性，在低轉動速率時，流速設置比較低，單位時間內抽出液體量約等于泵的轉動速度乘以抽吸系統(tǒng)的入口直徑，這個也是一個平衡的問題，高轉速時抽吸管首的直徑也是重要的影響因素，也就是沒有阻塞的情況下，管首非常細，非常長，也可能在管首內形成一事實上的負壓。手術中經(jīng)常遇到前房不穩(wěn)定因素或者引起虹膜、角膜內皮或者是后囊損傷的

24、最重要的現(xiàn)象，低真空的時候由于液流速度比較低，因此在管首里邊負壓比較輕。那么如果有氣泡的時候，他就還保持與外界負壓是一樣的一個氣泡，如果在高真空的時候把流速設置非常高的時候，由于強力的高真空管道里面就形成氣泡的膨脹。如果在這個時候突然阻塞，氣泡膨脹地方就形成很高的吸收液體回流的一個根源，大量液體就會從抽吸口回流擁入管道并衰竭，這時超聲乳化頭或者IA頭會接觸到角膜內皮虹膜，造成后囊的破裂。 所以在做超聲乳化的時候，為了避免這種塞解現(xiàn)象的產(chǎn)生，在陰塞解除的瞬間一定要很快的抬起腳踏或者是核塊剛剛吸入超乳頭還沒完全進入管道時候就要抬起來，這樣的話，可以避免塞解的現(xiàn)象。在這里提出一個半堵塞的概念，這種狀

25、態(tài)下堵塞效率應該是高的。特別是在蝕刻的時候和乳化碎裂核塊的時候，半堵塞的概念特別重要，當然劈核的時候要完全堵塞，但劈核的時候是沒有超聲能量的，只是把乳化頭插入到核里面然后停止乳化用負壓和堵塞固定晶狀體核。這是要完全堵塞，是要把乳化頭用高能量插入到晶體核里邊停止乳化，用高負壓和完全堵塞來固定晶狀體核。在蝕刻和核塊乳化的時候，應用半堵塞，半堵塞概念在很多教科書提到。實際上就是利用半堵塞的狀態(tài)，利用液流高的負壓使晶狀體碎裂的核塊在乳化頭前邊高速旋轉變形。這樣乳化效率達到最高，就是說綜合超乳能量和機械旋轉的切削，另外還有液流的沖擊，這三種力的作用才能過到高效率的乳化。 在轉型中間特別是在剛做超聲乳化的

26、時候，最重要因素就是注意前房不穩(wěn)定原因和如何來處理。那么它的原因有：灌注不足，灌注不足時要注意灌注瓶的高度，灌注的管道和切口的滲漏。還有負壓設置參數(shù)量不是正確，太高還是流量太高或兩者之間配合的是不是恰當。前房過深，主要是腳踏的檔位與灌注的關系，還有切口過緊，我們并不主張切口非常緊密，要有一定的滲漏性來緩解在超聲乳化單純灌注的時候對前房的壓力，眼軸過長、過短的時候，會造成前房的過深、過淺，比如高度近視的時候很容易前房非常深，這時要相對降低灌注液瓶的高度，在手術中特別要注意前房不穩(wěn)定的因素，一般要及時調整參數(shù)及灌注瓶，檢查灌注管道。10 前房的穩(wěn)定性 郝燕生教授 阻塞后超聲乳化過程當中的液體動力學

27、特點：首先，在沒有阻塞的時候，灌注壓還是維持平常吊瓶高度。這時候有液體流動，一旦開口被核塊阻塞以后，液體是中斷的，管內壓也是逐漸增大的，這時候值是負的。當核被吸掉以后，管道在通的一瞬間，這時候液體由靜止狀態(tài)下加速的向管道內移動，因此有非常快的流速產(chǎn)生，在探頭前產(chǎn)生，非常大的真空抽吸，如果組織比較活動，比較松就有可能被吸進來，特別是虹膜和周邊赤道區(qū)的囊膜就可能被吸進去。 當大量液體涌入的時候，會有四個壓力學的變化：首先，表現(xiàn)出眼內壓降低，這時候液體會補充，如果液體補充來不及，就表現(xiàn)出囊膜的上浮，前室容積變小。如果反應很遲頓的話，前房消失，這時如果突然灌注，很快就達到超過正常眼壓的灌注壓力，這段時

28、間都是非常安全的。 進行超聲過程當中，之前這段時間持續(xù)做抽吸，它可能保持動態(tài)的平衡，使它的壓力維持在中等水平。如果所設定最大真空量較大，比如說，高真空狀態(tài)或者是灌注量比較小的情況下，這兩個差別就會降低。 當核塊一旦阻塞，眼內灌注壓又突然升得很高，管道里是負壓。如果超聲后突然核被吸進去，管道內的吸非常高，帶動眼內壓下降，后囊膜上浮，后囊膜山浮，前房變淺，前房消失是非常非常危險的，這個時候眼壓可能還在“0”以上。但是如果醫(yī)生反應過于遲鈍的話，這時就出現(xiàn)負壓，當角膜彈性無法抵消真空負壓吸引的時候，就會出現(xiàn)角膜塌陷和鞏膜塌陷，這時即使沒有超聲，也會導致大量的內皮損反應的延遲：反應延遲是指前房變淺一直到

29、變淺停止的時間間隔。包括醫(yī)生的反應時間和儀器的反應時間，假設醫(yī)生的反應速度非常好，看到前房變淺到控制抽吸量的時間約為0.1-0.3秒。大概相當容積量為0.13毫升以下，但每一臺機器腳踏板到位以后，和實際上達到最大效應有延時，延時隨機器的不同而各異。最長的時間反應可能在0.7秒，1分鐘大概當于0.3毫升，如果你在一個正常的反應狀態(tài)下，肯定不會前房完全消失，這個時候會有波動，但還是安全的，前房消失極限是0.5-0.6毫升。有的機器，有自動回吐功能可以在一定的范圍之內緩沖一些。 最怕就是醫(yī)生自己處在沒有意識的狀態(tài)，不知道應該怎么樣去控制，一般要求醫(yī)生在控制腳踏板時，腳處在相對松弛的狀態(tài)，心里狀態(tài)是非

30、常重要的。如果我們要想解決這個危險的話，可以把連續(xù)灌注開關打開，但是有些機器是沒有連續(xù)灌注的。 再者，要合理使用粘彈劑，最重要的是在超聲乳化過程當中要使用彌散性粘彈劑，也可以是幾種粘彈劑混合使用。一般強調在不同操作過程當中，根據(jù)不同要求來使不同的粘彈劑。11 近角膜緣隧道切口植入硬晶體的散光處理 李馬號 主任 比較一下5.5-6.0 毫米的近角面隧道切口縫線與不縫線區(qū)別。 方法是這樣的，是通過角膜地形圖，取得在缺口方向上，手術前和手術后不同時期角膜屈光度的差值，這是手術源性的角膜散光。在沒有縫線的這一組，過一個星期大概有兩百度角膜散光，到手術以后半年的時候，還有平均130度的散光，在有縫線這組

31、，手術中一星期大概有100多的角膜源散光，當手術半年以后剩有大概70度左右，兩組之間差別是有意義的。在裸眼視力方面沒有縫線組，術后一星期到術后半年，視力在0.5 以下的占百分之十幾，60%-70%都是0.5-0.8 的視力，在1.5以下有10%左右。有縫線組，在手術以后0.5以下也是17%，有顯著意義的是1.0以下視力上升到百分二十之幾。 關于手術散光，5.5-6.0毫米的無縫線的近角膜緣隧道切口，散光是因為松散的切口，它是以切口垂直平分線為軸位的一個逆規(guī)性散光，我們稱為軸位的逆規(guī)性散光，手術以后，早期平均達到200度甚至可以達到300度，隨著切口的修復，手術到半年可降到130度左右。角膜隧道

32、切口帶來的手術源性三散光，跟縫線的松緊有關系。當縫線偏松的時候，它是一個逆規(guī)性散光；縫線偏緊，它就是循規(guī)性的散光。有縫線的切口術后一個星期，散光大概是平均100度。 在縫線與不縫線之間，縫線以后肉眼視力通常提高1到2行。在5.5-6.0毫米近角膜隧道切口植入人工晶體能夠減少角膜散光提高裸眼視力以外，還有一些其它優(yōu)點。這里面能夠使切口閉合牢靠，減少揉眼或擠壓引起前房消失或虹膜脫出的可能。沒有縫線的切口，發(fā)生虹膜脫出的比例大概1%。在縫合的技巧上面，必須減少散光，需要松緊適當。在顯微鏡下縫線的角膜應扁平，如有明顯條紋，已經(jīng)表明縫線過緊。我們的結論是5.5-6.0毫米的角面隧道切口植入硬晶體手術以后

33、，再用針縫合。減少手術散光提高視力，這針縫合非常必要的。 12 晶體的選擇 張勁松 教授 人工晶體發(fā)展歷史為50年，分為6代，主要跟兩大方面有關：人工晶體的固定方式及位置，這是主要分類方式。每一類的固定方式反應時的手術發(fā)展背景。總的來看，我們把6代簡單劃一個時間范圍，第一代：從49年到54年。第二代：52年到62年早期的前房人工晶體出現(xiàn)。第三代晶體主要是做囊外手術后植入虹膜支撐的人工晶體。第四代就是從原來早期前房晶體過渡到現(xiàn)代形的前房晶體階段。第五代就是70年代到92年這段，過渡到后房型人工晶體并發(fā)展成熟的階段。第六代：從92年,Phaco逐漸發(fā)展起來以后。 做為第六代人工晶體現(xiàn)，定義為囊袋內

34、。一種穩(wěn)定的永久的人工晶體真正固定。那么這種現(xiàn)代的技術從手術來講，有這么兩大方面：一個是環(huán)性撕囊是非常非常重要，二就是水分離技術。 作為轉型醫(yī)生，應當從硬晶體轉為折疊晶體，放置折疊晶體時，推注器是非常重要的。13 超聲乳化白內障吸除術并發(fā)癥及其處理 云波 副教授 一、概述 超聲乳化技術是最能反映術者操作水平、熟練程度、處理異常情況的 能力的一種手術。 二、術中并發(fā)癥切口不當 1、口制作： 以標準鞏膜隧道切口為例：外切口位于12點角膜緣后2.5mm長5.5mm,深度為鞏膜厚度的一半，內切口位于角膜緣內的0.5mm。 2、切口位置： 切口過后：因位置在鞏膜上，易引起出血；虹膜脫出、損傷、根部離斷；

35、 超乳頭進出困難。 切口過前：由于超出乳頭的進入，引起角膜皺紋和條紋，影響手術視野。 3、切口大?。?切口過大：前房變淺，虹膜脫出。 切口過?。簲D壓超出乳頭周圍的硅膠大套管，灌注液不能自由通過切口， 前房深淺不定；灌注液不容易通過，超出乳頭溫度高，燒灼周 圍組織，造成作口漏。 4、切口不當糾正方法： 做切口進入角膜時要垂直，寬度合適。 切口過大影響手術時縫合1針，再繼續(xù)手術。切口隧首要有一事實上深度。 三、術中并發(fā)癥淺前房 1 原因： 外部不適當?shù)膲毫Γ洪_瞼器的位置等；切口過大，超出乳頭不適當向切口施加壓力；晶狀體后囊破裂及懸韌帶離斷，繼續(xù)過多的灌注，使灌注液進入玻璃體腔，下班體水化膨脹，擠壓

36、囊膜及虹膜 向前隆起。氣體進入眼內，誤入虹膜后；個體差異脈搏絡膜脫離、出血。 2 淺前房處理方法： 使用超乳儀前檢查灌注系統(tǒng)，超出乳頭進切口之前，腳踏板踩在藻注的1檔。正確制作切口，注意其位置和大小。前房內灌注和吸取的液體量要維持平衡。 四、 術中并發(fā)癥虹膜脫出 1 原因：內切口過后；切口過大。 2 后果：虹膜損傷；反復刺激，造成瞳孔縮?。簧孛撌?。 3 處理：檢查切口位置、大小；調節(jié)灌注液瓶的高度。 五、術中并發(fā)癥前房出血 1 原因：來自切口外，通過切口流入前房；術中損傷虹膜。 2 處理：切開切口前止血充分；抬高灌注瓶；注入粘彈劑；盡量取出前房血塊虹膜表面少量的出血不用勉強取出。 六、并發(fā)癥

37、虹膜損傷 1 原因：切口靠后、過大；超乳頭觸及虹膜。 2 處理：超乳過程在瞳孔區(qū)直視下進行；術前充分散瞳，術中保持瞳孔開大；超乳頭進入前房后保持適當?shù)那胺可?；術中不要追逐晶體塊。 七、術后并發(fā)癥虹膜損傷 1 原因： 切口過小，阻塞超乳頭外套，局部溫度升高，角膜燒灼；超出聲頭靠近角膜 內皮、前房操作過多、超聲能量過大、時間過長，引起損傷；灌注液質量、附加藥物等。 2 處理： 切口適宜；超乳頭遠離角膜內皮，始終保持在瞳孔區(qū)，虹膜后方； 提高手術熟練程度；注重術中消耗品的質量。 八、術中并發(fā)癥撕囊意外 1 撕囊意外包括放射狀撕裂、直徑過小、晶狀體懸韌帶離斷等。 2 后果： 使碎核、乳化、注吸以及植入

38、人工晶狀體操作發(fā)生困難，引起過帶并發(fā)癥， 或改變術式，使手術復雜化。 3 處理： 撕囊過小應擴大撕囊； 放射狀撕裂者應停止手術，采取補救措施； 太小撕裂者，避開撕裂處操作，避免前房過淺或過深，將核脫出囊外。 九、術中并發(fā)癥后囊破裂 1 原因： 水化分離時注水過快或前囊有放射狀撕裂時做水化分離； 超乳時過分扒壓晶狀體核； 核塊邊緣銳利刺破后囊； 超乳頭直接損傷后囊； 吸皮質時誤吸后囊。 2 跡象：晶狀體核稍微后傾斜，前房變深。 3 處理 終止超乳，檢查破損范圍，降低灌注； 破損不大，可超乳，但要小心； 破損大或經(jīng)驗不足，改囊外手術；注吸時從遠離破孔的地方開始； 若玻璃體入前房行玻切術。 十、術中

39、并發(fā)癥晶狀體核脫入玻璃體腔 1 多見于高度近視、成熟期或過熟期白內障、外傷障、玻切術后白內障、剝脫綜合征等。 2 最常見是在劈核和乳化碎塊時發(fā)生。 3 處理： 擴大切口注入粘彈劑，超出或娩出殘存在前房的核工業(yè)部塊，剪除傷口和前 房內的玻璃體，輕壓傷口后唇，有時玻璃體腔內的核塊上浮到前房；關閉切口，由后節(jié)醫(yī)生行玻璃切除。 十一、術中并發(fā)癥光對視網(wǎng)膜的員傷 1 機制：強光在視網(wǎng)膜上聚焦，產(chǎn)生熱效應； 強光引起視網(wǎng)膜脈絡膜組織代謝方面的生化效應。 2 后果：發(fā)生視而不見網(wǎng)膜凝固斑，誘發(fā)老年性黃斑變性或使靜止的黃斑變性 復發(fā)。 3 預防：術中強光照明不要過長； 植入IOL后應用角膜遮蓋物。 術中光軸偏

40、離被照眼視軸，同光軸傾斜10-150。 十二、術中并發(fā)癥脈動絡膜出血 1 超乳術中發(fā)生率低。 2 征兆：術中眼壓突然升高，前房變淺，眼球急劇變硬。 3 處理：終止手術，關閉切口后鞏膜切開； 全身給予脫水劑，降壓藥和止血藥。 十三、術中并發(fā)癥角膜后彈力層撕裂 1 原因：飩的角膜刀不能很快進入全層； 不適當強行把超乳頭伸入比較緊的切口； 植入IOL時不適當?shù)膲毫Γ?誤認為是殘留的皮質或前囊。 2 處理：自行復位； 向前房注入空氣或灌注液； 切忌用鑷子牽拉將其復位。 十四、術中異常情況灌注不良 1 原因：灌注液瓶過低； 灌注管道堵塞或不暢； 灌注管道有破裂； 灌注管與手柄接觸不緊； 套管破裂； 切口

41、太小，硅膠套管壓陷。 2 預防：從管首頂聞風而動到手柄做仔細檢查，腳踏開關踩到1檔或2檔，直 接觀察灌注水流是否通暢。 十五、術中異常情況負壓抽吸不足 1 原因：乳化針頭或手柄 內通道堵塞；抽吸管道堵塞； 機器故障：錯誤設事實上參數(shù)、管道連接松脫、集液盒插入錯誤、抽 吸管道老化。 2 預防：每次次使用完膈，用蒸餾水徹底沖洗管道。 十六、后并發(fā)癥狀角膜病變 1 角膜水腫： 原 因：機械刺激損傷集中在上方角膜水腫；灌注涂水腫與液體的種類、 灌注時間和速度有關，造成均勻的全角膜水腫；超聲能量過大、 距角膜過近、操作時間過長； 其它異物、皮質、囊膜碎片粘附內皮；后彈力膜脫離未復位； 2 角膜失償：角膜

42、內皮受到嚴懲損傷、功能嚴重失調。角膜上皮層間及與前彈力膜之間形成大小不一的水泡，伴角膜基質水腫。 原 因：高能量超聲長時間操作； 術中機械、化學性損傷； 長期的玻璃體與內皮接觸； 重度虹膜炎； 長期高眼壓。 3 表現(xiàn)：（1）條紋狀角膜病變：少數(shù)內皮細胞破壞，47天內自行消退。 （2）斑塊狀水腫：角膜1/81/6的內皮細胞剝脫節(jié)，自行限制，1020天變透明。 （3）水囊狀水腫：全面彌漫性上皮基質內的水腫，恢復緩慢，36周后有可能發(fā)展成大泡性角膜炎。 （4）大泡性角膜病變：內皮功能受損；使用高滲劑、軟鏡，穿透性角膜移植。 十七、術后發(fā)癥淺前房或無前房 1 少見。 2 原因：切口閉合不好； 瞳孔阻滯； 脈動絡膜脫離。 3 處理：修傷口； 激光虹膜打孔；