活體肝移植供肝腹腔鏡切取術(shù)的手術(shù)配合及體會(huì)

1、活體肝移植供肝腹腔鏡切取術(shù)的手術(shù)配合及體會(huì)【摘要】 目的：探討腹腔鏡下活體供肝切取技術(shù)的臨床意義及手術(shù)配合。方法：對(duì)我院進(jìn)行的7例腹腔鏡輔助下帶肝中靜脈的活體右半肝切取的手術(shù)資料進(jìn)行分析。結(jié)果：供肝者術(shù)后愈合良好，傷口疼痛輕，無并發(fā)癥，肝功能恢復(fù)迅速。結(jié)論：腹腔鏡輔助下供肝切取對(duì)供者損傷小，可操作性高，應(yīng)用安全，易于接受?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡 活體供肝切取 手術(shù)配合【Abstract】Objective To explore the clinical significance and Operative coordination of assisted laparoscopic hepatecto

2、my（ALH）in living-donor-hepatectomy. Methods To analyze the operation data in our hospital based on the 7 cases of ALH of right hepatectomy with middle hepatic vein（MHV）on living donor. Results The donors recovered well and the wound was healed perfectly after operations, less pain and no surgical co

3、mplications. Liver function of donors got normal faster. Conclusions ALH has less harm to donors. With high operability，this operation is also safely to apply and easy to accept for donor.【Key words】 Laparoscopy; Living-donor-hepatectomy; Operative coordination近年來，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已廣泛開展，應(yīng)用成熟的微創(chuàng)技術(shù)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷【1】。但國(guó)

4、內(nèi)外對(duì)于腹腔鏡用于活體肝移植帶肝中靜脈的右半肝的供體切取的報(bào)告并不多。我院移植外科于2011年5月30日至9月1日共實(shí)施活體肝移植采用腹腔鏡輔助供體切取共7例，均為帶肝中靜脈的右半肝切取。活體供肝切取順利，供者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，出血量較少，供肝熱缺血時(shí)間均小于3min，質(zhì)量良好。供者傷口小，均采用繡皮，術(shù)后不用拆線，有良好的美容效果，供者康復(fù)迅速?，F(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下：1 臨床資料我院自2011年5月30日至9月1日共實(shí)施活體肝移植腹腔鏡輔助供體切取術(shù)共7例，均為帶肝中靜脈的右半肝活體切取。本組7例供體均為男性，平均年齡27歲。身高為1.59-1.78米，體重為50.5-81公斤。供者術(shù)前檢查

5、均正常，肝動(dòng)脈無變異。術(shù)后恢復(fù)快，傷口疼痛輕，肝功能2周內(nèi)恢復(fù)正常，均治愈出院。2 術(shù)前準(zhǔn)備2.1心理護(hù)理 術(shù)前1日由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，面臨手術(shù)的患者，一般表現(xiàn)為緊張焦慮【2】,同時(shí)會(huì)擔(dān)心手術(shù)效果不佳。針對(duì)其心理特點(diǎn)制定相關(guān)的心理護(hù)理措施,給予一定的心理安慰，講解手術(shù)前與入室后的注意事項(xiàng)，了解各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果。向患者及家屬介紹手術(shù)當(dāng)日的流程，并將術(shù)前宣教單贈(zèng)予患者。術(shù)日，可允許患者換鞋走入手術(shù)間，沿途為患者介紹手術(shù)室內(nèi)環(huán)境，這樣可降低供體的焦慮情緒。2.2物品準(zhǔn)備 術(shù)前1日，由夜班護(hù)士將手術(shù)中所需儀器設(shè)備檢查并放置到相應(yīng)手術(shù)間內(nèi)?；铙w肝移植手術(shù)，常規(guī)安排在100級(jí)手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)設(shè)備包括腹腔

6、鏡配套攝像與監(jiān)視系統(tǒng)，冷光源，氣腹機(jī)，二氧化碳?xì)夤?，Ligasure機(jī)器，超聲吸引器，ERBE電刀2臺(tái)（其中一臺(tái)用于接電刀，另一臺(tái)用于接雙極滴水鑷子，配腳踏）。手術(shù)器械包括腹腔鏡30度鏡，金屬Track，一次性Track(10mm強(qiáng)生),氣腹針，氣腹管路，腹腔鏡專用分離鉗，Lapdisk(藍(lán)碟)，短Ligasure鉗。普外剖腹器械，紅蘭鈦夾鉗，活體肝移植器械（包括多種阻斷鉗、腎盂拉鉤、角度剪刀等）。2.3物品滅菌 嚴(yán)格按照滅菌要求對(duì)所使用的所有物品進(jìn)行滅菌處理?？刹捎酶邏簻缇钠餍挡捎酶邏赫羝麥缇?，對(duì)不能耐受高溫濕的腹腔鏡器械采用環(huán)氧乙烷低溫滅菌系統(tǒng)滅菌。3手術(shù)配合3.1巡回護(hù)士配合3.1.1

7、 安全核查 術(shù)日，巡回護(hù)士將病人接至手術(shù)間，按照安全核查單的內(nèi)容，逐一對(duì)患者信息進(jìn)行核查，檢查皮膚準(zhǔn)備情況。3.1.2 保暖 手術(shù)中的體溫保護(hù)已日益被人們所重視，自2008年以來，我院手術(shù)室引進(jìn)了電熱毯，術(shù)前由器械護(hù)士提前連接，當(dāng)病人躺到床上時(shí)，手術(shù)床已是溫暖的，減少了病人的不適，保證了有效的循環(huán)，有助于手術(shù)的成功。巡回護(hù)士將病人安置到手術(shù)床上，為病人蓋好被子。3.1.2 評(píng)估皮膚 評(píng)估患者皮膚情況，如較瘦弱或年歲較大，可在骶尾部、足踝及腳跟處貼防褥瘡貼，經(jīng)我院長(zhǎng)期應(yīng)用，對(duì)術(shù)中的壓瘡有很好的預(yù)防作用。3.1.3 配合麻醉 建立外周靜脈通路，常規(guī)為右側(cè)上肢。配合麻醉師進(jìn)行麻醉插管、頸內(nèi)靜脈置管及

8、有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)的建立。3.1.4 留置導(dǎo)尿管 麻醉后，為患者導(dǎo)尿，減少了術(shù)前下尿管的疼痛不適。嚴(yán)格注意無菌操作。安置好尿管，防止打折受壓，造成腎功能衰竭。3.1.5 擺放體位 在患者身下，齊肩部墊一約20cm高的軟墊，視患者身材情況，調(diào)整墊子薄厚；腰部墊腰墊；腘窩處墊腘窩墊；足踝和枕部分別墊硅膠軟墊。如果頭部過度后仰，要將頸部保護(hù)好，適當(dāng)加軟墊，將后頸部托起。兩側(cè)手臂，靜脈常規(guī)建立于右手，將左手臂收于布單下并束縛好，這樣有利于術(shù)者進(jìn)行操作，也減少了手臂過度外展所造成的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。3.1.6 儀器擺放 腹腔鏡攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器、氣腹機(jī)及二氧化碳瓶放于手術(shù)床左側(cè)，副監(jiān)視器放于手術(shù)床右側(cè)床頭位置，

9、利于主刀和助手能同時(shí)觀看手術(shù)視野。兩臺(tái)電刀、威力電刀、超吸刀放于手術(shù)床右側(cè)。這樣術(shù)中方便隨時(shí)在左側(cè)用C型臂做膽道造影，又有利于轉(zhuǎn)為小切口下手術(shù)時(shí)收回腹腔鏡儀器設(shè)備。3.1.7 連接儀器設(shè)備 手術(shù)開始前，準(zhǔn)確連接腹腔鏡系統(tǒng)，根據(jù)需要調(diào)節(jié)CO2流量、電凝電切強(qiáng)度、光源亮度，打開所有儀器設(shè)備，使其均處于良好備用狀態(tài)。3.2器械護(hù)士配合3.2.1 準(zhǔn)備器械 檢查手術(shù)所用器械及用物是否準(zhǔn)備齊全，滅菌是否合格。手術(shù)開始前30分鐘刷手上臺(tái)，準(zhǔn)備用物，將腹腔鏡專用器械組裝好備用。3.2.2 手術(shù)配合 除常規(guī)清點(diǎn)用物，消毒鋪巾外，腹腔鏡輔助下供肝切取還需準(zhǔn)備熱鹽水，用于術(shù)中擦拭30度鏡頭，避免霧化，影響視野。先

10、將腹腔鏡用物連接好，準(zhǔn)備Track、藍(lán)碟、Ligasure等，協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾,妥善安置各種管線;采用上腹正中劍突向下行7-8cm直切口，置入腹腔鏡手助器（Lapdisk，藍(lán)碟），配合醫(yī)生在臍上1cm處穿刺造氣腹,遞金屬10毫米Trocar，插入腹腔鏡30度鏡頭;右肋緣下腋前線置入5mm的Trocar，放入短Ligasure。在腹腔鏡的協(xié)助下，術(shù)者右手通過藍(lán)碟入腹腔充分暴露右冠狀韌帶、右三角韌帶，利用Ligasure切斷右肝周韌帶，充分游離肝右葉后撤去腹腔鏡器械，延長(zhǎng)正中切口10-12cm，用自動(dòng)拉鉤牽開切口，轉(zhuǎn)為小切口下直視操作。器械護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟，隨時(shí)觀察手術(shù)進(jìn)程，在手術(shù)醫(yī)生需要用

11、物時(shí)，準(zhǔn)確給予，及時(shí)清洗器械上的污垢，以便手術(shù)順利進(jìn)行。3.2.3 器械管理 手術(shù)結(jié)束后認(rèn)真做好腹腔鏡器械清洗、消毒、滅菌、保養(yǎng)等管理工作，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的內(nèi)鏡消毒規(guī)范執(zhí)行消毒程序【3】。腔鏡器械構(gòu)造復(fù)雜且精細(xì)，操作不當(dāng)會(huì)損壞器械的性能,影響其使用壽命【4】。4 體會(huì)普通的開腹活體肝移植供體切取手術(shù)除正中切口外還需右肋緣下切口，切口較大且橫斷腹直肌，術(shù)后切口疼痛較重，胃腸功能恢復(fù)較慢，與腹腔鏡切取術(shù)相比更易引起并發(fā)癥，手術(shù)后會(huì)留下較大的瘢痕，這對(duì)供體的生理和心理會(huì)產(chǎn)生巨大的影響。而腹腔鏡輔助下進(jìn)行的活體肝移植供肝切取術(shù)與單純開腹手術(shù)相比較，具有對(duì)腹腔臟器影響少、傷口小、出血量少、術(shù)后疼痛輕，恢

12、復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但由于腹腔鏡肝臟手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)中難度最大的手術(shù)之一，一方面要求外科醫(yī)生技術(shù)精湛,另一方面要求手術(shù)室護(hù)士必須熟練掌握腹腔鏡使用的配合技術(shù)【5】。雖然手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，但手術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，手術(shù)中醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士的配合十分重要，為手術(shù)的成功奠定了基礎(chǔ)?！耙宰钚?chuàng)傷獲取最佳康復(fù)”已成為當(dāng)代肝臟外科追求的目標(biāo)，因此腹腔鏡輔助下供肝切取術(shù)兼顧了微創(chuàng)和開腹的安全優(yōu)勢(shì)，在今后的活體肝移植供體切取中值得推廣和發(fā)展。參考文獻(xiàn)：【1】Nguyen K T, Gamblin T C,Geller D A. World review of laparoscopic liver resection-2,804 patientsJ. Ann Surg, 2009,250:831-841.【2】秦文琍，宋燕波，等.活體肝移植供者為手術(shù)期的