血?dú)夥治鼋庾x

1、血?dú)夥治鼋庾x常山縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李小青目錄血?dú)夥治龅呐R床價(jià)值血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的臨床意義 案例分析 目錄血?dú)夥治龅呐R床價(jià)值血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的臨床意義 案例分析 血?dú)夥治龅呐R床價(jià)值 判斷呼吸功能 判斷循環(huán)功能 判斷內(nèi)環(huán)境 協(xié)助診斷呼吸的概念n 外呼吸：肺與外環(huán)境之間的氣體交換（肺通氣）以及肺泡與肺毛細(xì)血管血液之間的氣體交換（肺換氣）過程；n 內(nèi)呼吸：組織毛細(xì)血管血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換以及組織細(xì)胞的生物氧化過程；n外呼吸與內(nèi)呼吸銜接的橋梁是循環(huán)系統(tǒng)n外呼吸是整個(gè)呼吸過程的基礎(chǔ)呼吸衰竭的概念n PaO2n PaCO2n RFI 呼吸衰竭指數(shù)=PaO2PaCO2300相關(guān)概念n 動(dòng)脈血氧分壓（

2、PaO2）：物理溶解于血液中的氧的張力。正常為80-100mmHg，反映吸入氣體的氧分壓及外呼吸的功能狀態(tài)； 靜脈氧分壓（ PVO2 ）：為40mmHg，反映內(nèi)呼吸狀態(tài)。n 血氧容量（CO2max）：100ml血液中的血紅蛋白完全氧合后的最大氧量，取決于血紅蛋白的質(zhì)與量。1.34ml氧/ Hb(g)。n 血氧含量（CO2）：100ml血液中實(shí)際含有的氧量，包括物理溶解與化學(xué)結(jié)合的氧量；取決于PaO2和CO2max，正常情況動(dòng)脈血氧含量19-21ml/dl,動(dòng)靜脈血氧含量差為5ml/dl。相關(guān)概念n 血氧飽和度(SO2）：血紅蛋白結(jié)合氧的百分?jǐn)?shù)，約等于CO2/ CO2max；SaO2正常為95%

3、-98%，SVO265%-75%。n 肺泡肺泡- -動(dòng)脈血氧分壓差動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2： 反映肺換氣（攝氧）功能的指標(biāo)，能較早反映肺部攝取氧的狀況。正常為15-20mmHg,一般不超過30mmHg. PAO2=PiO2PaCO2/RQ=(Patm-PH2O)FiO2PaCO2/RQ PiO2為吸入氣氧分壓，RQ為呼吸商（正常飲食為0.7-0.8），Patm為大氣壓，PH2O為水蒸氣壓。n 混合靜脈血氧分壓混合靜脈血氧分壓(PVO2)：物理溶解于混合靜脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力。 PVO2正常為35-45mmHg, SVO265%-75%,P(a-v)O2為60mmHg.目錄血?dú)夥治龅呐R床

4、價(jià)值血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的臨床意義 案例分析 血?dú)夥治隹梢越o我們的信息nPaO2nPaCO2nRFInSa O2 SVO2 nLaCnBEnSBnABnk+nNa+nCL-nCa+nAGnBGnHB .動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：n 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：正常為80-100mmHgn 意義：判斷是否缺氧及其程度n PaO260mmHg 呼吸衰竭n PaO2 40mmHg 重度缺氧n PaO2 20mmHg 不能進(jìn)行正常的有氧代謝n 影響因素： 外呼吸功能 吸入氣體氧含量 心排量 血紅蛋白的質(zhì)與量動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）與經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2 ）n SaO2正常為95%-98%n SPO2正

5、常為95%-98%n 意義：反映機(jī)體是否缺氧 ，不靈敏。n SPO290% 常提示患者出現(xiàn)了呼吸衰竭； SPO290% 基本等同于PaO260mmHg 。n SPO2影響因素：外呼吸功能吸入氣體氧含量心排量及微循環(huán)功能血紅蛋白的質(zhì)與量組織細(xì)胞功能狀態(tài)皮膚顏色混合靜脈血氧分壓(PVO2) SVO2 P(a-v)O2n PVO2正常為35-45mmHgn SVO2或SCVO2 正常為65%-75%n P(a-v)O2為60mmHg.n 意義: PVO230mmHg、 SCVO2 60%，提示組織缺氧, P(a-v)O2減小說明組織攝取氧、耗氧能力、利用氧能力降低； P(a-v)O2增大說明組織需氧

6、、耗氧增加。n 影響因素：外呼吸功能吸入氣體氧含量心排量血紅蛋白的質(zhì)與量組織細(xì)胞功能狀態(tài)微循環(huán)功能動(dòng)靜脈分流情況PaCO2n 正常位35-45mmHgn 意義：反映通氣功能的唯一參數(shù)n 警惕：PaCO2嚴(yán)重低于正常的現(xiàn)象，常提示患者即將進(jìn)入呼吸衰竭狀態(tài)。n 影響因素：肺通氣功能胸廓與肺的順應(yīng)性精神因素氣道因素RFI呼吸衰竭指數(shù)=PaO2 / PaCO2300Lac（血乳酸）n正常參考范圍 4.0 mmol/Ln死亡率高：9.0 mmol/Ln乳酸清除率：6小時(shí)乳酸清除率需要10%n意義：乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于骨胳，肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測定

7、可反映組織氧供和代謝狀態(tài)可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病。常為微循環(huán)障礙及組織缺氧所致常為微循環(huán)障礙及組織缺氧所致血乳酸水平及乳酸清除率可以較地準(zhǔn)確血乳酸水平及乳酸清除率可以較地準(zhǔn)確判斷病情危重程度及預(yù)后BE（剩余堿）n 正常值+-2-3n 意義：反映血液中堿儲備的多少；排除了呼吸性因素，只反映代謝因素的改變。是代謝性酸中毒的重要評價(jià)指標(biāo)。SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽） AB（實(shí)際碳酸氫鹽）n 正常值22-27mmol/ln 意義：反映集體酸堿代謝狀況的指標(biāo)，受呼吸及代謝雙重因素影響。AG（陰離子間隙）n AG=(K+Na+)-(CL-+HCO3-

8、)n 正常8-16mmol/ln 臨床意義：協(xié)助判斷三重酸堿失衡，AG 30mmol/l肯定為酸中毒；20-30mmol/l酸中毒可能性很大；17-19mmol/l只有20%有酸中毒。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用n 確定呼吸衰竭的類型和程度n 判斷酸堿失衡類型與程度判斷血?dú)饨Y(jié)果是否正確根據(jù)根據(jù)Henderseon-HasselbachHenderseon-Hasselbach公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H H+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/(HCO)/(HCO3 3- - ) )如果如果PHPH與與H H+ +數(shù)值不一致，則血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的數(shù)值不一致，則血

9、氣結(jié)果可能是錯(cuò)誤的PH H + 7.00 100 7.05 897.1 797.15 717.20 637.25 567.30 507.35 457.4 407.45 357.50 327.55 287.6 257.65 22判斷酸堿平衡紊亂的基本原則 第一步：以pH判斷酸中毒或堿中毒； 第二步：以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡； 第三步：根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡 PH PaCO2 HCO3- AG常用單純性酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式n原發(fā)失衡 原發(fā)性變化 繼發(fā)性代償 預(yù)計(jì)代償公式 代償時(shí)限 代償極限 n代謝性酸中毒 HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-2 1

10、2-24小時(shí) 10mmHg n代謝性堿中毒 HCO3- PaCO2 PaCO2=0.9HCO3-5 12-24小時(shí) 55mmHg n呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3- n 急性： HCO3-=0.07PaCO21.5 幾分鐘 30mmol/L n 慢性： HCO3-=0.4PaCO23 3-5天 45mmol/L n呼吸性堿中毒 PaCO2 HCO3- n 急性： HCO3-=0.2PaCO22.5 幾分鐘 18mmol/L n 慢性： HCO3-=0.5PaCO22.5 3-5天 12mmol/L n說明：表示變化值；代償極限：指單純型酸堿失衡代償所能達(dá)到的最小或最大值；代償時(shí)限：指體內(nèi)達(dá)

11、到最大代償反應(yīng)所需的時(shí)間。案例n某慢性肺心病人，其血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測定結(jié)果如下：pH7.40，PaCO2 67mmHg，HCO3- 40mmol/L，血Na+ 140mmol/L，CL- 90mmol/L，問：該患者發(fā)生了何種類型的酸堿平衡紊亂？n分析：n根據(jù)病史和PaCO2指標(biāo)可推測存在呼吸性酸中毒。根據(jù)病史，肺心病發(fā)生缺氧可發(fā)生乳酸性酸中毒，但根據(jù)AG值測定AG=140-（90+40）=10mmol/L，可排除該患者有代謝性酸中毒。根據(jù)病人pH值在正常范圍，可推測病人發(fā)生了代償性呼吸性酸中毒或者病人發(fā)生了呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，若是代償性呼吸性酸中毒，則HCO3-代償升高，實(shí)測值應(yīng)在

12、其根據(jù)預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得值范圍內(nèi)，若患者合并有代謝性堿中毒，則實(shí)測值應(yīng)大于其根據(jù)預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得值范圍內(nèi)。慢性呼吸性酸中毒時(shí)HCO3-的預(yù)計(jì)值應(yīng)等于： nHCO3-=0.35PaCO25.58n=0.4(67-40)3 （其中40為PaCO2的平均值）n=10.83mmol/LnHCO3-=HCO3- + 24=34.83mmol/L （其中24為HCO3-的平均值）n因?yàn)閷?shí)測HCO3-為40mmol/L，高于預(yù)測范圍的最高值，說明患者除存在呼吸性酸中毒外，還存在代謝性堿中毒。 案例n某冠心病繼發(fā)心力衰竭患者，服用地高辛及利尿藥數(shù)月。血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測定顯示：pH7.59，PaCO2 3

13、0mmHg，HCO3- 28mmol/L，問：該患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？n分析：n患者pH為7.59，明顯高于7.45，存在堿中毒。引起pH上升有兩種可能性：PaCO2原發(fā)性減少引起呼吸性堿中毒；HCO3-原發(fā)性升高引起代謝性堿中毒。本例患者既有PaCO2下降，又存在HCO3-增高，故患者有可能兩種情況均存在。根據(jù)單純性酸堿平衡紊亂代償調(diào)節(jié)的規(guī)律，當(dāng)PaCO2原發(fā)性減少引起呼吸性堿中毒時(shí)，HCO3-則應(yīng)代償性減少，低于24mmol/L的正常水平，該患者實(shí)際HCO3-為28mmol/L，故存在代謝性堿中毒；當(dāng)HCO3-原發(fā)性增高引起代謝性堿中毒，PaCO2則應(yīng)代償性增高，其數(shù)值應(yīng)高于40mmHg的正常水平，該患者實(shí)際PaCO2為30mmHg，故存在呼吸性堿中毒。 案例n某肺心病、呼吸衰竭合并肺性腦病患者，用利尿劑、激素等治療，血?dú)饧半娊赓|(zhì)檢查為：pH7.43，PaCO2 61mmHg，HCO3- 38mmol/L，血Na+140mmol/L，CL-74mmol/L，K+3.5mmol/L。問此患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？n分析：該患者PaCO2原發(fā)性升高，為慢性呼吸性酸中毒，計(jì)算代償預(yù)計(jì)值為：nHCO3-=0.4PaCO23=0.4(61-40)3=8.43n代償預(yù)計(jì)值為：正常HCO3-+HCO3-=24+(8.43)=32.4