狼瘡性腎炎診治進展PPT課件

1、n治療原則和方案治療原則和方案n新型免疫制劑的臨床應用新型免疫制劑的臨床應用（ISN/RPS 2003）（ISN/RPS 2003）nI型型 輕微病變性狼瘡性腎炎輕微病變性狼瘡性腎炎nII型型 系膜增殖性狼瘡性腎炎系膜增殖性狼瘡性腎炎nIII型型 局灶性狼瘡性腎炎局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動性病變）：活動性病變局灶增殖性局灶增殖性LNIII（A/C）：活動和慢性化病變）：活動和慢性化病變局灶增殖和硬化性局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動性病變）：慢性非活動性病變局灶硬化性局灶硬化性LNnIV型型 彌漫性狼瘡性腎炎彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）n型

2、型 膜性狼瘡性腎炎膜性狼瘡性腎炎n型型 終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ, et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530)（ISN/RPS 2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）光鏡下腎小球正常光鏡下腎小球正常免疫熒光可見系膜區(qū)沉積物免疫熒光可見系膜區(qū)沉積物光鏡下不同程度系膜細胞及基質(zhì)增殖，伴光鏡下不同程度系膜細胞及基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)系膜區(qū)沉積沉積物，光鏡下無上皮下沉積物，物，光鏡下無上皮下沉積物，免疫熒光及電鏡下可見少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物免疫熒光及電鏡下可見少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物 累及50%的腎小球，

3、病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細血管內(nèi)或毛細血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。 累及累及50%的腎小球的腎小球病變可表現(xiàn)為病變可表現(xiàn)為活動性活動性或非活動性或非活動性，病變呈，病變呈節(jié)段性或球性節(jié)段性或球性分布分布毛細血管內(nèi)或毛細血毛細血管內(nèi)或毛細血管外增殖性病變均可管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下彌漫內(nèi)皮下沉積物。沉積物。伴或不伴系膜增殖性伴或不伴系膜增殖性病變。病變。IV型型 彌漫性狼瘡性腎炎彌漫性狼瘡性腎炎IV型型 彌漫性狼瘡性腎炎彌漫性狼瘡性腎炎根據(jù)活動性和硬化性病變又分為多個亞型根據(jù)活動性和硬化性病變又分

4、為多個亞型nIV-S（A）：活動性）：活動性病變彌漫節(jié)段增殖性節(jié)段增殖性LNnIV-G（A）：活動性）：活動性病變彌漫球性增殖性球性增殖性LNnIV-S（A/C）：活動和慢性化）：活動和慢性化病變并存彌漫節(jié)段增殖節(jié)段增殖和硬化性LNnIV-G（A/C）：活動和慢性化）：活動和慢性化病變并存彌漫球性增殖球性增殖和硬化性LNnIV-S（C）：）：慢性非活動性非活動性病變伴疤痕形成彌漫節(jié)段硬化性節(jié)段硬化性LNnIV-G（C）：）：慢性非活動性非活動性病變伴疤痕形成彌漫球性硬化性球性硬化性LNIV型型 彌漫性狼瘡性腎炎彌漫性狼瘡性腎炎光鏡、免疫熒光和電鏡下可見球性或節(jié)段上皮側(cè)光鏡、免疫熒光和電鏡下可見

5、球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復合物沉積，伴或不伴系膜病變。免疫復合物沉積，伴或不伴系膜病變。免疫熒光免疫熒光電電 鏡鏡根據(jù)是否合并根據(jù)是否合并型或型或型病變，可再分為：型病變，可再分為：n型合并型合并型型n型合并型合并型型n型伴型伴終末硬化性終末硬化性病變病變終末硬化性狼瘡性腎炎（終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化球性硬化90%） n 腎間質(zhì)水腫， 單個核細胞浸潤。 量化：1：25， 2：2550，腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。 量化：同上關于關于LN的腎小管間質(zhì)病變的腎小管間質(zhì)病變關于關于LN的腎小管間質(zhì)病變的腎小管間質(zhì)病變 C1q IgG 關于關于LN的腎小管間質(zhì)病變的腎小管間質(zhì)病變活動性病變：活動性病變

6、：血管壁纖維素樣壞死。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75慢性病變：慢性病變：血管壁增厚。 量化：同上 IgG IgG n狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷n狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。檢查。n光鏡檢查時，要注意對腎小管、腎間質(zhì)和腎血光鏡檢查時，要注意對腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進行描述。管的病變進行描述。n對于各種病變要注意其總體分布，并進行半定對于各種病變要注意其總體分布，并進行半定量描述量描述( (相應的百分比相應的百分比) )。n所涉及的病理學術(shù)語的定義：所涉及的病理學術(shù)語的定義：病變

7、累及50腎小球。病變僅累及50腎小球。病變累及一個腎小球的大部分毛細血管袢(50)。病變僅累及一個腎小球的少部分毛細血管袢(50)。3m切片中，一個系膜區(qū)超過3個細胞。腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞和系膜細胞增生，單個核細胞浸潤，導致毛細血管腔狹窄。(extracapillary proliferation or cellular crescent)(hyaline thrombi) (proportion of involved glomeruli)：但應除外缺血性硬化。(active lesions)(chronic lesions)無癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼瘡性腎炎）SLE診斷

8、明確，但臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀（早期LN）中、青年女性患者，有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，同時有其他系統(tǒng)的病變（一箭雙雕）。ANCA相關的小血管炎，微小病變。LN的臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類型和臨床類型和病理分型并非完全平行。病理分型并非完全平行。了解病情n急需腎活檢病理結(jié)果（急需腎活檢病理結(jié)果（SLE?ARF)n臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）n臨床需要，但必須慎重臨床需要，但必須慎重(CRF）n可以擇期完成（重可以擇期完成（重/輕）輕）nLN患者必須明確腎臟病變患者必須明確腎臟病變類型類型，對，對病變的活動指數(shù)病變的活動指數(shù)(active index，AI)和和慢性指數(shù)慢性指數(shù)

9、(chronic index，CI)進行半定量評分。進行半定量評分。nLN患者應作全面檢查，評估患者應作全面檢查，評估全身各臟器和組織的損害全身各臟器和組織的損害情況情況，包括漿膜，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部、肺部(肺肺炎、肺出血、肺動脈高壓炎、肺出血、肺動脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板溶血性貧血、血小板減少、白細胞減少、抗磷脂抗體綜合征減少、白細胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉、心臟、肌肉關節(jié)關節(jié)(關節(jié)炎，肌炎關節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。同時應評估、月經(jīng)等。

10、同時應評估并發(fā)癥并發(fā)癥。n計算計算SLE的臨床活動性指數(shù)的臨床活動性指數(shù)(SLEDAI)90GFR正常或增加正?；蛟黾?1)代償期代償期GFR輕度降低輕度降低 (2)失代償期失代償期GFR中度降低中度降低 (3)腎衰竭期腎衰竭期GFR嚴重降低嚴重降低 (4)10尿毒癥期尿毒癥期15或透析或透析腎衰竭腎衰竭 (5)n診斷思維和程序診斷思維和程序n新型免疫制劑的臨床應用新型免疫制劑的臨床應用I型、II型n小劑量激素治療。小劑量激素治療。n可給予潑尼松每日可給予潑尼松每日05mgkg口服，口服，治療以控制治療以控制SLE的腎外癥狀為主。的腎外癥狀為主。n若有嚴重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度若有嚴重腎外

11、癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度決定激素應用劑量及是否需聯(lián)合應用其決定激素應用劑量及是否需聯(lián)合應用其它免疫抑制劑。它免疫抑制劑。III型（局灶增殖性）（局灶增殖性）n潑尼松每日潑尼松每日1mgkg或甲潑尼龍或甲潑尼龍08mgkg口服，口服，48周后緩周后緩慢減量。慢減量。n每日潑尼松每日潑尼松10mg或甲潑尼龍或甲潑尼龍8mg維持。維持。n如對激素抵抗，加用免疫抑制劑。如對激素抵抗，加用免疫抑制劑。IV型（彌漫性增殖性）彌漫性增殖性）MMF方案（一）方案（一）MMF方案（二）方案（二）激素用法：激素用法：劑量因人而異。劑量因人而異。具體用法：具體用法：MP 05 g靜脈滴注，每日一靜脈滴注，每日一次，連

12、用次，連用3 d(根據(jù)病情需要可追加一療根據(jù)病情需要可追加一療程程)，然后，然后口服強的松口服強的松2O30 mgd，并逐步減量至并逐步減量至1O15 mgd。如有股。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。MMF方案（三）方案（三）病情穩(wěn)定后需要長期維持療。病情穩(wěn)定后需要長期維持療。n首選小劑量強的松首選小劑量強的松(或強的松龍或強的松龍)1015mgd及雷及雷公藤多甙公藤多甙(TW，60 mgd)，n或采用強的松與硫唑嘌呤或采用強的松與硫唑嘌呤(Aza)合用。合用。Aza劑量劑量2550 mgd，不得超過，不得超過50 mgd。n用藥注意事項：用藥注意

13、事項：聯(lián)合用藥應采用小劑量，注意毒聯(lián)合用藥應采用小劑量，注意毒副作用；作用機制屬同類的藥物不能合用副作用；作用機制屬同類的藥物不能合用如如MMF與與Aza、Aza與環(huán)磷酰胺與環(huán)磷酰胺(CTX)；盡早給；盡早給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或聯(lián)合血管或聯(lián)合血管緊張素緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB)。如果。如果LN經(jīng)腎活檢經(jīng)腎活檢證實再次活動，可重新采用證實再次活動，可重新采用MMF誘導方案。誘導方案。MP與與CTX雙沖擊療法雙沖擊療法V型（膜性）（膜性）n潑尼松潑尼松l mgkgd或甲潑尼龍或甲潑尼龍0.8mgkgd，46周后緩慢減量。周后緩慢減量。n每日潑尼松每日潑尼松10mg或甲潑尼龍或甲潑尼龍8mg左右左右維持。維持。n療效不佳時應加用免疫抑制劑如環(huán)孢霉療效不佳時應加用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素或素或FK506。此型一般不主張大劑量甲。此型一般不主張大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法。基潑尼松龍沖擊療法。VI型（特殊問題的處理n感染n無菌性骨壞死n心血管并發(fā)癥n診斷思維和程序診斷思維和程序n治療原則和方案治療原則和方案n免疫抑制劑的序貫療法免疫抑制劑的序貫療法 n新型免疫抑制劑的應用新型免疫抑制劑的應用 霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF） 普樂可復（