PICCO參數(shù)解讀

1、PiCCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量）2什么是血流動力學(xué)?心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。包括：心臟泵的動力:心肌收縮力 血液的容量:前負(fù)荷 心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷 氧交換的場所:肺3CO心排量心排量：心臟每分鐘的排血量（4-8/L/min） =SV（心臟每次搏血量）HR（心率）COCO4SV每搏量：SVPreload前負(fù)荷(回心血量)Afterload后負(fù)荷(血管阻力) Contractility心肌收縮力5醫(yī)學(xué)歐姆定律：醫(yī)學(xué)歐姆定律： BP=CO X SVR 后負(fù)荷：后負(fù)荷：SVR循環(huán)阻力循環(huán)阻力

2、SVRSVR6CO* 每搏輸出量 SV* 血壓 BP前負(fù)荷* 心肌收縮力* 后負(fù)荷*心率 HRSVR*血流動力學(xué)參數(shù)總結(jié) PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成a. 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b. 動脈脈搏輪廓分析技術(shù)動脈脈搏輪廓分析技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù) 中心靜脈內(nèi)注射指示劑后, 動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線 通過分析熱稀釋曲線, 使用Stewart-Hamilton公式計(jì)算得出心輸出量(CO)Tb注射注射tPCCO動脈熱稀釋動脈熱稀釋測量位置測量位置靜脈注射靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常規(guī)熱稀釋常規(guī)熱稀釋測量位置測量位置s010203040

3、500,00,20,40,6C- -D DT注射注射熱熱稀稀釋釋測測量量曲曲線線D-dtTKV)T(TCObiibTDa Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)動脈脈搏輪廓分析 動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波型的形狀獲得連續(xù)的每搏參數(shù) 通過經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后, 該公式可以在每次心臟搏動時(shí)計(jì)算出每搏量(SV)t sP mm HgSV連續(xù)心輸出量測定: PiCCO壓力曲線壓力曲線下面積下面積壓力曲線型壓力曲線型狀狀PCCO = cal HR Systo

4、leP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt動脈順應(yīng)動脈順應(yīng)性參數(shù)性參數(shù)心心率率與病人有關(guān)的校與病人有關(guān)的校正因子正因子 t sP mm HgPCCO is displayed as last 12s meanPiCCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量）3次次熱稀釋校準(zhǔn)熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量CO 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI*

5、心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓動脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmax*血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理兩部分參數(shù)PiCCO13 容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全新舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV 流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 心率 HR 動

6、脈壓 AP 心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPIPICCO的血流動力學(xué)參數(shù)分類14ParameterRangeUnit心指數(shù)（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均動脈壓（MAP）70 90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25 35%心功能指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（

7、ITBI）850 1000ml/m2每搏量變異（SVV） 10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.0正常值范圍Picco參數(shù)能告訴我們 休克的類型休克狀態(tài)的血流動力學(xué)輪廓前負(fù)荷泵功能后負(fù)荷臨床指標(biāo)PAWPCOSVR心源性 低血容量性 分布性 梗阻性Picco參數(shù)能告訴我們 前負(fù)荷情況18前負(fù)荷的容量指標(biāo)：全心舒張末期容積GEDV指數(shù)正常值 680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心臟四個(gè)腔室內(nèi)血液的總量前負(fù)荷是充足

8、CO的必要前提GEDI is indexed to “理想體表面積”19GEDV 和SV之間有良好的關(guān)聯(lián)性：Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908 前負(fù)荷是心腔內(nèi)的血容量，是心臟射血的 前提儲備量 PiCCO提供的全心舒張末期容積GEDV:是右心房右心室左心房左心室 心臟四個(gè)腔室在舒張末期能容納的血量總和。 是評價(jià)前負(fù)荷是否充足的指標(biāo)，其指數(shù)GEDI的正常值為 680-800ml/m221ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index 心臟四個(gè)腔室以及肺血管

9、內(nèi)的血液量總和 Preload volume is necessary for an adequate CO ITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”ITBV 900 ml/m胸腔內(nèi)血容積ITBV: 指數(shù)正常值 850-1000ml/m2Picco參數(shù)能告訴我們 容量反應(yīng)性23容量反應(yīng)性 過去30秒內(nèi) ,最大SV減去最小SV ,再除以平均SV所得的值吸呼氣過程回心血液量改變造成前負(fù)荷的改變?nèi)萘糠从持悼梢杂脕眍A(yù)測液體管理每博量變異SVV：正常值10%脈壓變異PPV：正常值 10%2424Crit Care Med 2006 Vol. 34,

10、 No. 5PLR as a “reversible volume challenge”容量反應(yīng)性方法：Picco參數(shù)能告訴我們 心肌收縮力26前負(fù)荷是CO的必要前提，心肌收縮力則是CO的必須補(bǔ)充 左心室收縮力指數(shù)：dPmx 全心射血分?jǐn)?shù)：GEF 心功能指數(shù)：CFI 心輸出力：CPOPiCCO心肌收縮力參數(shù)：27心肌收縮力參數(shù)： 是p/t max的縮寫，動脈壓力波形上升支的最大斜率和速率 也就是收縮期大動脈壓上升速度的快慢 它是左心室收縮力的近似值，和左心收縮時(shí)的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)左心室收縮力指數(shù):dpmx 正常值：1000-2000 mmHg/s 28心肌收縮力參數(shù)dpmx臨床意義：反映

11、了左心室最大壓力增加的速度。在前負(fù)荷、后負(fù)荷以及心率穩(wěn)定的前提下，直接反應(yīng)左心室功能情況。如果該病人沒有使用血管活性藥物或正性肌力藥物的話，dpmx參數(shù)若低于正常值，提示其有左心功能不全。臨床需要借助超聲做進(jìn)一步的明確診斷 以及應(yīng)用正性肌力藥物進(jìn)行治療。29 反應(yīng)左右心室的收縮力，可以用于判斷左右心室的功能是否發(fā)生衰竭。 Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分?jǐn)?shù)：GEF 正常值：25-35%GEF = 4 x SV / GEDV心肌收縮力參數(shù)：30心肌收縮力參數(shù)GEF臨床意義：正常值是25-35% 當(dāng)?shù)陀?/p>

12、正常值時(shí) 說明病人發(fā)生心功能不全 但要判斷左心衰還是右心衰 則需要結(jié)合dpmx 左心室收縮力指數(shù) ，如果GEF 低 dpmx正常的話 則考慮右心衰 如果GEF低 dpmx也低 則考慮是左心衰 但也不除外病人同時(shí)有右心衰。此時(shí)建議借助心臟超聲幫助臨床明確診斷。31在前負(fù)荷充足的情況下，心衰病人需進(jìn)一步給予強(qiáng)心治療，CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況心肌收縮力參數(shù)：心功能指數(shù) CFI 正常值：4.5-6.5 l/min CFI = CI / GEDI32心肌收縮力參數(shù)CFI臨床意義：發(fā)生心衰的病人在給予正性肌力藥物治療前關(guān)注下CFI 用藥一段時(shí)間后 重新打冰鹽水得到最新

13、的CFI數(shù)值，如果測量值有所攀升，說明強(qiáng)心藥物選擇是正確的。如果參數(shù)沒有變化或者反而降低，則考慮病人的前負(fù)荷容量問題并沒有解決。33它表明血管血液流速與其遇到的反作用阻力有關(guān)它是評價(jià)全心狀況表現(xiàn)的指標(biāo) 預(yù)測心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù)心肌收縮力參數(shù)：心輸出力CPO= MAP x CO指數(shù)正常值：0.5-0.7 W/m2 Picco參數(shù)能告訴我們 后負(fù)荷35后負(fù)荷SVRI 全身血管阻力 指數(shù)正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2Flow (CO) =血管收縮: Flow (CO)血管舒張: Flow (CO)壓力 阻力在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸

14、出量越小Picco參數(shù)能告訴我們 肺水腫37肺相關(guān)參數(shù)： 肺血管外面的水。 包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 (不受胸腔積液的影響) 床邊直接量化肺水腫程度 計(jì)算理想體重的ELWI：肺水僅出現(xiàn)在肺臟中，肺的體積最有意義EVLW 指數(shù)正常值：3-7 ml/kg 血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3

15、 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal range39肺相關(guān)參數(shù)：PVPI 肺血管通透性指數(shù) 正常值：1-3肺水與肺血管中的血液比值 臨床意義：判斷肺水腫的類型 Alveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary通透性肺水腫 感染 ARDS靜水壓性肺水腫： 心衰 液體過負(fù)荷40Preload前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容優(yōu)化前負(fù)荷使得CO最大化進(jìn)一步擴(kuò)容將會導(dǎo)致肺水增加 同時(shí)CO無法獲得提高參數(shù) 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)7COEVLW35341 利尿減少肺水也可能會影響前負(fù)荷從而影響CO的值 容量管理的目標(biāo)是獲得平衡充分的前負(fù)荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量7COEVLW353參數(shù) 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)42血流動力容量管理決策樹CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-7