心功能不全病人的護(hù)理

1、 急性心力衰竭主要內(nèi)容主要內(nèi)容慢性心力衰竭概述概述 又稱充血性心力衰竭又稱充血性心力衰竭心臟病變 引起 心肌收縮力減弱、舒張或排血受損 造 成 心排血量不能滿足代謝需要 器官、組織血液灌注不足 導(dǎo) 致 肺循環(huán)和、或體循環(huán)淤血 按起病速度按起病速度 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 按心衰發(fā)生部位按心衰發(fā)生部位 左心衰 右心衰 全心衰 按收縮，舒張性按收縮，舒張性 收縮性心力衰竭 舒張性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心功能一級(jí) 體力活動(dòng)不受限制心功能二級(jí) 體力活動(dòng)輕度限制 日常活動(dòng)可引起氣急、心悸心功能三級(jí) 體力活動(dòng)明顯限制 稍事活動(dòng)即氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征心功能四

2、級(jí) 體力活動(dòng)重度限制 休息時(shí)亦氣急、心悸，有重度臟器淤血體征 病因和誘因病因和誘因 長期心臟負(fù)荷過重長期心臟負(fù)荷過重 前負(fù)荷過重 后負(fù)荷過重 心肌損害心肌損害 心肌收縮力減退 各種原發(fā)心血管 疾病所致心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 前負(fù)荷過重前負(fù)荷過重 前負(fù)荷又稱前負(fù)荷又稱容量負(fù)荷容量負(fù)荷 見于 二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 全身性血容量增多(甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性貧血、妊娠） 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 后負(fù)荷又稱 見于高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 感染感染 呼吸道感染身心過勞身心過勞 重體力活動(dòng) 精神壓力 情緒激動(dòng)循環(huán)血量

3、增加或銳減循環(huán)血量增加或銳減- 輸液過多過快、高鹽飲食、妊娠、大量失血、 嚴(yán)重脫水嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 特別是快速心律失常治療不當(dāng)治療不當(dāng) 洋地黃 利尿劑其他其他 水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 合并甲狀腺功能亢進(jìn)，貧血 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 臨床表現(xiàn) 左心衰竭 主要表現(xiàn)肺循環(huán)淤血 右心衰竭 主要表現(xiàn)體循環(huán)淤血 全心衰竭 同時(shí)有左心衰竭和右心衰竭的表現(xiàn) 慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性慢性心力心力衰竭衰竭左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心全心衰竭衰竭癥狀 呼吸困難 最早出現(xiàn)-勞力性呼吸困難 最典型的-陣發(fā)性夜間呼吸困難 晚期出現(xiàn)-端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血 白色泡沫痰 大量粉紅色痰發(fā)生急性肺水腫

4、 全身癥狀 胃腸道、腎臟癥狀：食欲不振、惡 心嘔吐、少尿、夜尿、肝區(qū)腫脹等。 呼吸困難。表現(xiàn)為呼吸困難而發(fā)紺加重體征 心尖搏動(dòng)增強(qiáng),向左下移位 心率加快、第一心音減弱 奔馬律和交替脈 左心衰竭的特征性體征 肺底部-濕啰音、哮鳴音 左心室增大，伴左心房擴(kuò)大心源性水腫:是右心衰竭的典型體征。頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征（+）肝臟腫脹、 壓疼發(fā)紺心臟體征:右心室和/或右心房肥大,心前區(qū)抬舉樣搏動(dòng),右室舒張期奔馬律及三尖瓣反流性雜音。早期下垂部位-凹陷型水腫下地活動(dòng)者：足背、內(nèi)裸和脛前明顯長期臥床患者:腰背部和骶尾部明顯 輔助檢查輔助檢查 X線檢查 超聲心電圖 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查 放射性核素檢查 慢性心

5、力衰竭慢性心力衰竭 治療原則治療原則去除病因去除病因減輕心臟的負(fù)荷減輕心臟的負(fù)荷 休息 飲食（控制飲食中鈉鹽的攝入） 吸氧（給予持續(xù)氧氣吸入，流量2-4L/min） 利尿劑應(yīng)用 排鉀利尿劑（氫氯噻嗪）注意鉀、鈉、氯 袢利尿劑（呋塞米） 保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶） 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 治療原則治療原則 擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物 擴(kuò)張擴(kuò)張小動(dòng)脈，小動(dòng)脈，減輕心臟減輕心臟后后負(fù)荷負(fù)荷 擴(kuò)張擴(kuò)張小靜脈，小靜脈，減輕心臟減輕心臟前前負(fù)荷負(fù)荷 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 治療原則治療原則正性肌力藥物正性肌力藥物 洋地黃類洋地黃類 作用作用-增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力,不不增加耗氧增加耗氧 適應(yīng)癥適應(yīng)

6、癥 - 充血性心衰充血性心衰(尤其尤其:伴房顫和室率增快伴房顫和室率增快) - 室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速,房顫房撲房顫房撲 禁忌癥禁忌癥 - 絕對(duì)絕對(duì)禁忌癥禁忌癥:洋地黃中毒洋地黃中毒/過量過量 - 急性心梗急性心梗24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) - 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯 - 梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 治療原則治療原則 正性肌力藥物正性肌力藥物 洋地黃類洋地黃類 制劑制劑 緩效：地高辛緩效：地高辛-口服口服 速效：毒毛花苷丙（西地蘭）速效：毒毛花苷丙（西地蘭）-靜脈靜脈 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 胃腸道胃腸道 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、頭暈、頭痛、頭暈、視力模糊、

7、黃綠色眼視力模糊、黃綠色眼 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 各種心律失常（各種心律失常（最常見：最常見：室性期前收縮二聯(lián)律室性期前收縮二聯(lián)律) 長期房顫長期房顫心律變規(guī)劃心律變規(guī)劃 ST段段-魚鉤樣改變魚鉤樣改變 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 治療原則治療原則正性肌力藥物正性肌力藥物 其他強(qiáng)心藥其他強(qiáng)心藥 ?1受體興奮劑（受體興奮劑（多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺） 特別特別適用于適用于急性心肌梗死伴心力衰竭的患者急性心肌梗死伴心力衰竭的患者 磷酸二酯酶抑制劑（磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)、米力農(nóng)氨力農(nóng)、米力農(nóng)） ?受體阻滯劑（受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛） 慢性心

8、力衰竭慢性心力衰竭 護(hù)理問題護(hù)理問題 氣體交換受損氣體交換受損 與與左心衰竭至左心衰竭至肺循環(huán)淤血有關(guān)肺循環(huán)淤血有關(guān) 體液過多體液過多 與與右心衰竭右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉致體循環(huán)淤血、水鈉 潴留、低蛋白血癥有關(guān)潴留、低蛋白血癥有關(guān) 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與心功能不全、心排出量下降有關(guān)與心功能不全、心排出量下降有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 洋地黃洋地黃中毒中毒 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 護(hù)理措施 一般護(hù)理：休息與活動(dòng)一般護(hù)理：休息與活動(dòng) 根據(jù)心功能情況決定根據(jù)心功能情況決定 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 護(hù)理措施 心功能四級(jí)心功能四級(jí)心功能三級(jí)心功能三級(jí)心功能二級(jí)心功能二級(jí)心功能一級(jí)心功能一級(jí)必須

9、嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位臥床休息，限制活動(dòng)量為宜可起床稍事輕微活動(dòng)不限制活動(dòng)，但增午休時(shí)間 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 護(hù)理措施 病情觀察病情觀察一、注意觀察一、注意觀察水腫水腫的消長情況的消長情況二、監(jiān)測病人呼吸困難二、監(jiān)測病人呼吸困難 一般為一般為2-4L/min，肺心病病人，肺心病病人1-2L/min持續(xù)吸氧持續(xù)吸氧三、密切觀察體溫、咳嗽、咳痰、呼吸音等三、密切觀察體溫、咳嗽、咳痰、呼吸音等改變改變四、排便觀察四、排便觀察五、定期監(jiān)測血電解質(zhì)就酸堿平衡情況五、定期監(jiān)測血電解質(zhì)就酸堿平衡情況六、觀察肢體狀況六、觀察肢體狀況 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 護(hù)理措施 輸液的護(hù)理輸液的護(hù)理嚴(yán)格控

10、制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫嚴(yán)格控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫 飲食飲食高蛋白、高維生素易消化清淡飲食高蛋白、高維生素易消化清淡飲食少量多餐，避免過飽；限制水、鈉攝入少量多餐，避免過飽；限制水、鈉攝入 加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 用藥護(hù)理 利尿藥利尿藥 應(yīng)與保鉀利尿劑同時(shí)使用應(yīng)與保鉀利尿劑同時(shí)使用 易發(fā)生靜脈血栓易發(fā)生靜脈血栓 定期測量體重、記錄每日出定期測量體重、記錄每日出注意底鉀表現(xiàn)：注意底鉀表現(xiàn)：有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等處理：處理：宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲 靜脈補(bǔ)鉀每靜脈補(bǔ)鉀每50

11、0ml液體液體kcl含量不宜超過含量不宜超過1.5g 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 用藥護(hù)理 給藥前詢問給藥前詢問有無惡心、嘔吐有無惡心、嘔吐， 心率心率60次次/分，節(jié)律發(fā)生變化，分，節(jié)律發(fā)生變化， 考慮中毒可能，立即停藥考慮中毒可能，立即停藥 配伍禁忌（增加藥物毒性）配伍禁忌（增加藥物毒性） 嚴(yán)密觀察用藥后毒性反應(yīng)嚴(yán)密觀察用藥后毒性反應(yīng)洋地黃類洋地黃類 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 洋地黃類中毒處理 停藥停藥 停用排鉀利尿藥停用排鉀利尿藥 補(bǔ)充鉀鹽補(bǔ)充鉀鹽 糾正心率失常糾正心率失常 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 護(hù)理措施用藥護(hù)理用藥護(hù)理 硝酸甘油：硝酸甘油：嚴(yán)格掌嚴(yán)格掌 握握滴數(shù)滴數(shù)，監(jiān)測，監(jiān)測血壓血

12、壓 ACE制劑制劑其它：心理護(hù)理其它：心理護(hù)理藥物藥物 擴(kuò)血管擴(kuò)血管 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 健康教育向病人及其家屬講解疾病的誘因向病人及其家屬講解疾病的誘因指導(dǎo)病人自我護(hù)理方法指導(dǎo)病人自我護(hù)理方法幫助病人合理安排活動(dòng)與休息幫助病人合理安排活動(dòng)與休息告知病人應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減或撤換藥物告知病人應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減或撤換藥物指導(dǎo)病人加強(qiáng)病情監(jiān)測指導(dǎo)病人加強(qiáng)病情監(jiān)測強(qiáng)調(diào)病人定期門診隨訪強(qiáng)調(diào)病人定期門診隨訪育齡婦女應(yīng)避孕或在醫(yī)生指導(dǎo)下控制妊娠與分娩育齡婦女應(yīng)避孕或在醫(yī)生指導(dǎo)下控制妊娠與分娩 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 急性心力衰竭 病因病因急性廣泛心肌梗死高血壓急癥嚴(yán)重心律失常

13、輸液過多過快 臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀：重度呼吸困難，頻率達(dá)30-40次/分咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰被迫采取坐位體征：體征：心率和脈率增快兩肺布滿濕羅音和哮鳴音心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律急性心力衰竭急性心力衰竭 治療原則體位 腿下垂坐位或半坐臥位吸氧 高流量（6-8L/min）吸氧 乙醇（20%-30%）濕化鎮(zhèn)靜 嗎啡利尿劑急性心力衰竭急性心力衰竭 治療原則血管擴(kuò)張劑強(qiáng)心劑 重度二尖瓣狹窄患者禁用 急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)一般不宜使用平喘糖皮質(zhì)激素應(yīng)用四肢輪扎三肢結(jié)扎法急性心力衰竭急性心力衰竭 護(hù)理問題 氣體交換受損氣體交換受損 與肺水腫有關(guān) 恐懼恐懼 與呼吸困難有關(guān) 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與肺淤血、呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心源性休克、呼吸道感染、 下肢靜脈、血栓形成急性心力衰竭急性心力衰竭 護(hù)理措施 充分休息 協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂 吸 氧 給予高流量吸氧，6-8L/min 保持呼吸道暢 飲