國(guó)家煤礦安全監(jiān)察執(zhí)法文書(shū)樣式(整理完整版2016年7月1日施行)

1、國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察 行 政 執(zhí) 法 案 卷（首頁(yè)）案由處理結(jié)果立案： 年 月 日 結(jié)案： 年 月 日本卷共 件 頁(yè) 歸檔號(hào)： 承辦人： 歸檔日期： 年 月 日 保存期限： 年國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察檔 案 卷 內(nèi) 目 錄序號(hào)文件原編號(hào)文件日期標(biāo) 題文件所在頁(yè)號(hào)備 注1 234567891011121314國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察檢 查 方 案 第 頁(yè) 共 頁(yè)一、被檢查單位： 二、監(jiān)察類型或方式： 三、檢查時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日四、煤礦概況: 五、檢查地點(diǎn)： 六、檢查的主要內(nèi)容和分工見(jiàn)明細(xì)表（附件：XX煤礦安全監(jiān)察局（監(jiān)察分局）檢查人員分工明細(xì)表）七、其他事項(xiàng)：

2、 附件：XX煤礦安全監(jiān)察局（監(jiān)察分局）檢查人員分工明細(xì)表 編制人： 審批人（簽字）： 日期： 附件:XX煤礦安全監(jiān)察局（監(jiān)察分局）檢查人員分工明細(xì)表檢查事項(xiàng)檢查內(nèi)容檢查主要資料及方法檢查地點(diǎn)檢查分工調(diào)整情況國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察現(xiàn) 場(chǎng) 檢 查 筆 錄 第 頁(yè) 共 頁(yè)被檢查單位： 檢查時(shí)間： 年 月 日至 月 日 檢查地點(diǎn)（路線）： 采礦許可證： 安全生產(chǎn)許可證： 檢查人（簽字）： 記錄人（簽字）： 陪同檢查人員： 檢查情況： 被檢查單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn): 簽名: 日期: 備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被檢查單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察文 書(shū) 續(xù) 頁(yè)第 頁(yè) 共 頁(yè) 國(guó)

3、 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察現(xiàn) 場(chǎng) 處 理 決 定 書(shū) （ ）煤安監(jiān) 處 （ ）號(hào) ：我局（分局）于 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)你單位(或個(gè)人)有下列違法違規(guī)行為 ，現(xiàn)作出以下現(xiàn)場(chǎng)處理決定： 。 如對(duì)本處理決定不服，可在接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議或6個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，但不停止執(zhí)行本決定。 現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法人員（簽字）： 日 期： 被檢查單位收件人（簽字）： 日 期： 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被現(xiàn)場(chǎng)處理單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察撤 出 作 業(yè) 人 員 命 令 書(shū) （ ）煤安監(jiān) 撤 （ ）號(hào) ： 我局（分局）于

4、年 月 日 時(shí) 分，在對(duì)你單位安全監(jiān)察時(shí)，發(fā)現(xiàn)在 有 等威脅職工生命安全的緊急情況，現(xiàn)命令立即從 危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)撤出作業(yè)人員。 此命令從 年 月 日 時(shí) 分現(xiàn)場(chǎng)已作出。 如對(duì)本命令不服，可在接到本命令書(shū)之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議或6個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，但不停止執(zhí)行本命令。 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見(jiàn): （簽字）: 日期: 執(zhí)法人員（簽字）: 日期: 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被命令單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察抽 樣 取 證 通 知 書(shū)（ ）煤安監(jiān) 抽 （ ）號(hào) ：你單位（或個(gè)人） 涉嫌違法違規(guī)。根據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第三十七條

5、第二款之規(guī)定，我局（分局）決定對(duì)你單位（或個(gè)人）的有關(guān)證據(jù)（詳見(jiàn)抽樣取證清單）采取抽樣取證。抽樣承辦人：（簽字） 抽樣時(shí)間：年 月 日 時(shí) 抽樣地點(diǎn)： 受送達(dá)人（簽字）： 日 期： 我局（分局）地址： 郵政編碼： 我局（分局）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日 備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被取證單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察抽 樣 取 證 清 單編號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)名 稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠日期單位價(jià)格數(shù)量備注上述證據(jù)經(jīng)核無(wú)誤。被取證單位（或個(gè)人）（簽字）： 日 期： 我局（分局）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日 備注：

6、本清單一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被取證單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察先 行 登 記 保 存 證 據(jù) 通 知 書(shū)（ ）煤安監(jiān) 先保 （ ）號(hào) ：你單位（或個(gè)人） 的行為涉嫌違法違規(guī)。根據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第三十七條第二款之規(guī)定，我局（分局）決定對(duì)你單位（或個(gè)人）的有關(guān)證據(jù)（詳見(jiàn)先行登記保存證據(jù)清單）采取先行登記保存措施。先行登記保存的證據(jù)，存放在 ，由 負(fù)責(zé)保管，在此期間，不得銷毀或者轉(zhuǎn)移證據(jù)。我局（分局）將在七日內(nèi)對(duì)先行登記保存的證據(jù)依法作出處理決定。逾期未作出處理決定的，先行登記保存措施自動(dòng)解除。受送達(dá)人（簽字）： 日 期： 我局（分局）地址： 郵政編碼： 我局（分局）

7、聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日 備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被取證單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察先 行 登 記 保 存 證 據(jù) 清 單編號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)名 稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠日期單位價(jià)格數(shù)量備注其他證據(jù)： 上述證據(jù)經(jīng)核無(wú)誤。被取證單位（或個(gè)人）（簽字）： 日 期： 我局（分局）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日 備注：本清單一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被取證單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察先行登記保存證據(jù)處理決定書(shū)（ ）煤安監(jiān)先保處 （ ）號(hào) ：我局（分局）于 年 月 日對(duì)你單位（或個(gè)人)的 等物品進(jìn)

8、行了先行登記保存（ ）煤安監(jiān) 先保 （ ）號(hào)?，F(xiàn)根據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第三十七條第二款之規(guī)定，對(duì)上述物品作出以下處理決定: 如對(duì)本處理決定不服，可在接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議或6個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，但不停止執(zhí)行本決定。 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日 備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被取證單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察查 封（扣 押）決 定 書(shū) （ ）煤安監(jiān) 查（扣） （ ）號(hào) ： 經(jīng)查，你單位（或個(gè)人） 行為涉嫌違反 的規(guī)定，根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第六十二條第一款第四項(xiàng)之規(guī)定，我局（分局）決定: 對(duì)你單位（或個(gè)人）涉案物品予以扣押

9、（詳見(jiàn)物品清單）； 對(duì)你單位（或個(gè)人）以下場(chǎng)所（設(shè)施）予以查封： 我局（分局）將于三十日內(nèi)（不包括檢測(cè)、檢驗(yàn)或者技術(shù)鑒定期限）對(duì)上述被查封、扣押的場(chǎng)所、設(shè)施或財(cái)物作出處理決定。此前，你單位（或個(gè)人）不得銷毀、轉(zhuǎn)移或使用上述物品或場(chǎng)所，并負(fù)有安全保障責(zé)任。如不服本決定，可在接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議或6個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，但不停止執(zhí)行本決定。 附件：物品清單 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日 備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被查封（扣押）單位（人），一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察解 除 查 封 （扣 押）決 定 書(shū) （ ）煤安監(jiān) 解查（扣） （ ）號(hào) ：我局（分局

10、）于 年 月 日向你單位（或個(gè)人）作出查封（扣押）決定書(shū)（ ）煤安監(jiān) 查（扣） （ ）號(hào)，對(duì)所附物品清單所列物品予以查封（扣押），現(xiàn)根據(jù)中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法第二十八條第一款第 項(xiàng)的規(guī)定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）（詳見(jiàn)物品清單）。如對(duì)本處理決定不服，你單位（或個(gè)人）可在接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議或6個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，但不停止執(zhí)行本決定。 附件：物品清單 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日 備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交解除查封(扣押)單位（人），一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察物 品 清 單 編號(hào): 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)名 稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠日期單

11、位價(jià)格數(shù)量備注場(chǎng)所地點(diǎn)： 上述設(shè)施、設(shè)備、器材經(jīng)核無(wú)誤。當(dāng)事人（簽字）： 日 期： 我局（分局）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日 備注：本清單一式兩聯(lián)，一聯(lián)交當(dāng)事人，一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察停電（停供民用爆炸物品）通知書(shū)（ ）煤安監(jiān) 停 （ ）號(hào)： 我局（分局）在對(duì) 進(jìn)行安全監(jiān)察中發(fā)現(xiàn)存在重大事故隱患，依法作出 的決定，但該單位拒不執(zhí)行該決定，未及時(shí)消除事故隱患，現(xiàn)有發(fā)生生產(chǎn)安全事故的危險(xiǎn)。根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第六十七條第一款之規(guī)定，請(qǐng)貴單位對(duì)其采取停止生產(chǎn)性用電負(fù)荷（停止供應(yīng)民用爆炸物品）的措施。受送達(dá)人（簽字）： 日 期： 我局（分局）地址：

12、郵政編碼： 我局（分局）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日 備注：本文書(shū)一式三聯(lián)，一聯(lián)交供電部門或公安機(jī)關(guān)，一聯(lián)交煤礦，一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察解除停電（停供民用爆炸物品）通知書(shū)（ ）煤安監(jiān) 解停 （ ）號(hào)： 已依法履行行政決定，采取相應(yīng)措施消除了事故隱患，發(fā)生生產(chǎn)安全事故的現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)已不存在，根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第六十七條第二款之規(guī)定，請(qǐng)貴單位解除對(duì)其采取的停電（停止供應(yīng)民用爆炸物品）的措施。受送達(dá)人（簽字）: 日 期: 我局（分局）地址: 郵政編碼: 我局（分局）聯(lián)系人: 聯(lián)系電話: 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日 備注：本文書(shū)一式三聯(lián)，一聯(lián)交供

13、電部門或公安機(jī)關(guān)，一聯(lián)交煤礦，一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察復(fù) 查 意 見(jiàn) 書(shū)（ ）煤安監(jiān) 復(fù) （ ）號(hào) ：我局（分局）于 年 月 日發(fā)現(xiàn) 的違法違規(guī)行為，依法作出了 的決定（ ）煤安監(jiān) （ ）號(hào)。 應(yīng)你單位申請(qǐng)； 現(xiàn)整改期屆滿，經(jīng)復(fù)查，意見(jiàn)如下： 被復(fù)查單位意見(jiàn): 單位負(fù)責(zé)人（簽字）: 日期: 復(fù)查人員： 日期: 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日 備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被復(fù)查單位，一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察立 案 決 定 書(shū) （ ）煤安監(jiān) 立 （ ）號(hào)案 由： 案情摘要： 根據(jù)以上案由案情，決定自 年 月 日起立案調(diào)查處理，并指定 和 為本案承辦人。承辦人意見(jiàn)：

14、 承辦人： 審批人意見(jiàn)： 審批人： 日期： 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日分管領(lǐng)導(dǎo)意 見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人意 見(jiàn)國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察案 件 處 理 呈 報(bào) 書(shū) 編號(hào): 案件當(dāng)事人： 承辦人： 案 由： 立案決定書(shū)編號(hào)： 立案時(shí)間： 違法事實(shí)及處理依據(jù)： 建議案件處理意見(jiàn)： 申請(qǐng)單位： 申 請(qǐng) 人： 年 月 日國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察調(diào) 查 取 證 筆 錄 第 頁(yè) 共 頁(yè)時(shí) 間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 地 點(diǎn)： 調(diào)查事由： 被調(diào)查人:姓名 性別 年齡 工作單位 職務(wù)（職業(yè)） 政治面貌 文化程度 電話 住址 調(diào)查人（簽字）: 記錄人（簽字）: 備注：被調(diào)查人員應(yīng)在過(guò)目筆錄后，簽署

15、意見(jiàn)，并簽名押印。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察行 政 處 罰 告 知 書(shū) （ ）煤安監(jiān) 告 （ ）號(hào) ：經(jīng)查，你單位（或個(gè)人）的以下行為 違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，擬對(duì)你單位（或個(gè)人）作出 的行政處罰。 根據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第三十二條之規(guī)定，你單位（或個(gè)人）對(duì)上述擬作出的行政處罰有陳述、申辯的權(quán)利。 根據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第四十二條之規(guī)定，你單位（或個(gè)人）對(duì)上述擬作出的行政處罰有要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利。如果有陳述、申辯意見(jiàn)或要求舉行聽(tīng)證，應(yīng)當(dāng)在收到本告知書(shū)之日起三個(gè)工作日內(nèi)提出。逾期未提出的，視為放棄此權(quán)利。收件人（簽字）： 日 期： 我局（分局）地址： 郵政編碼： 我局（分局

16、）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 行政機(jī)關(guān)名稱（公章） 年 月 日 備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)送被擬處罰單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察陳 述、申 辯 記 錄 第 頁(yè) 共 頁(yè)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分地點(diǎn)： 陳述、申辯人： 性 別: 年 齡: 工作單位： 職務(wù)（職業(yè)）： 住 址： 電 話： 承辦人（簽字）： 記錄人（簽字）： 陳述、申辯記錄:我們是 煤礦安全監(jiān)察局（分局）監(jiān)察員，這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)對(duì) 一案聽(tīng)取你單位（或個(gè)人）的陳述、申辯。 陳述、申辯參加人（簽字）： 日 期: 國(guó) 家 煤 礦 安 全 監(jiān) 察聽(tīng) 證 通 知 書(shū)（ ）煤安監(jiān) 聽(tīng) （ ）號(hào) ：我局（分局）根據(jù)你單位（或個(gè)人）申請(qǐng)，關(guān)于 一案，現(xiàn)定于 年 月 日 時(shí)在 （公開(kāi)、不公開(kāi)）舉行聽(tīng)證會(huì)議，請(qǐng)你單位（或個(gè)人）準(zhǔn)時(shí)參加。聽(tīng)證主持人姓名： 職務(wù)： 聽(tīng)證員姓名： 職