現(xiàn)代心肺復(fù)蘇

1、心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇 急急 病病 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 中中 毒毒 溺溺 水水 觸觸 電電可以導(dǎo)致可以導(dǎo)致猝死與心臟驟停猝死與心臟驟停 猝死是不能死而復(fù)生的。 當(dāng)病人突發(fā)疾病，突然導(dǎo)致心跳呼吸停止，此時(shí)如果及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇使心肺復(fù)蘇過來(lái)，可以叫心臟驟停；如果心肺復(fù)蘇沒有成功，即可稱為猝死。 心臟驟停的心電圖表現(xiàn)心臟驟停的心電圖表現(xiàn)心室纖顫 最初4分鐘內(nèi)80%90%表現(xiàn)為VF。無(wú)脈性室速心室停搏 無(wú)脈性電活動(dòng)心臟驟停的診斷心臟驟停的診斷意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止或抽搐樣呼吸腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性差 腦血流： 正常40-60ml/100g/min； 低于20ml/1

2、00g/min腦組織不可逆損害 缺氧：10秒：數(shù)分鐘昏迷； 3分： 昏迷24小時(shí)以上； 8分： 腦皮質(zhì)細(xì)胞不能生存；心臟驟停后大部分患者將在46分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡 心臟驟停后 35分鐘 50% 56分鐘 10% 6分鐘 4% 10分鐘 ？心肺腦復(fù)蘇（心肺腦復(fù)蘇（CPCR) 呼吸心跳驟停是臨床上最為緊急的情況，針對(duì)這一情況所采取的各種急救措施，幫助患者恢復(fù)自主呼吸和循環(huán), 挽救患者生命,稱為心肺腦復(fù)蘇（心肺腦復(fù)蘇（CPCR) 心肺腦復(fù)蘇分為：心肺腦復(fù)蘇分為： 基礎(chǔ)生命支持 BLS 高級(jí)生命支持 ALS 第一目擊者實(shí)施第一目擊者實(shí)施及時(shí)及時(shí)、高質(zhì)量高質(zhì)量、有效有

3、效的心肺復(fù)蘇是關(guān)鍵的心肺復(fù)蘇是關(guān)鍵！心臟驟停的搶救目標(biāo)： 心臟驟停4min內(nèi)即開始BLS 心臟驟停8min內(nèi)即給與ALS生命鏈的概念2010成人基本生命支持（BLS）是維持人體生命體征最基本的救生方法和手段。其維持基本通氣和循環(huán)，為進(jìn)一步搶救爭(zhēng)取時(shí)間，是目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中最為重要的核心內(nèi)容。包括： A 呼吸道暢通 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 電除顫 快速采取快速采取BLS是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵！是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵！2010年心肺復(fù)蘇程序的變化nC-A-B 代替 A-B-C 2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南中的一處重要變更是建議在通氣之前開始胸外按壓。C (cardiac

4、compression) 胸外按壓檢查脈搏檢查脈搏 在5-10秒內(nèi)完成 非專業(yè)急救人員不作要求，但專業(yè)急救人員仍作要求。胸外按壓部位強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓 n按壓速率至少為每分鐘 100 次（2005是每分鐘“大約” 100 次）n成人按壓幅度至少為 5 厘米（2005是4-5CM)；n保證每次按壓后胸部回彈n盡可能減少胸外按壓的中斷n避免過度通氣30：2的按壓通氣比不變更換按壓者 雙人或多人在場(chǎng)實(shí)施CPR時(shí)，應(yīng)每2分鐘或每5個(gè)周期CPR(每個(gè)周期CPR包括30次按壓和2次人工呼吸)更換按壓者。 施救者應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換 A (airway) 呼吸道暢通呼吸道暢通仰頭-舉頦法托舉下頜法托舉下頜

5、法 非專業(yè)急救者均使用仰頭舉頦法打開患者氣道 如果懷疑患者頸部脊髓損傷時(shí)專業(yè)救護(hù)者應(yīng)使用雙手托舉下頜法。若托舉頜法未能成功開放氣道，應(yīng)使用仰頭抬頦法；第一位的是維持氣道開放，并提供適當(dāng)?shù)耐獾谝晃坏氖蔷S持氣道開放，并提供適當(dāng)?shù)耐?B (breathing) 人工呼吸人工呼吸2010年取消“看、聽和感覺呼吸”n醫(yī)務(wù)人員檢查患者反應(yīng)以發(fā)覺心臟驟停癥狀時(shí)會(huì)快速檢查呼吸。在進(jìn)行 30 次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進(jìn)行 2 次人工呼吸。 口對(duì)口人工呼吸口對(duì)面罩通氣法 簡(jiǎn)易呼吸器通氣法簡(jiǎn)易呼吸器通氣法 簡(jiǎn)易呼吸器因其操作簡(jiǎn)便、迅速，痛苦輕，并發(fā)癥少，能有效糾正低氧血癥，在臨床緊急救治中應(yīng)用比較廣

6、泛。 一種完善的人工正壓通氣法工作原理 簡(jiǎn)易呼吸器操作方法 簡(jiǎn)易呼吸器操作中的注意事項(xiàng)n選擇合適的簡(jiǎn)易呼吸器面罩,以便得到最佳使用效果。n如果外接氧氣，應(yīng)調(diào)節(jié)氧流量至氧氣儲(chǔ)氣袋充滿氧氣鼓起。（氧流量810升/分）-觀察發(fā)紺的情況是否改善 -胸廓是否起伏-適當(dāng)?shù)暮粑l率-鴨嘴閥是否正常工作-接氧氣時(shí)，注意氧氣管是否接好關(guān)于人工通氣的注意事項(xiàng)通氣時(shí)間推薦持續(xù)1秒鐘，每次通氣應(yīng)該可見胸部起伏給予人工呼吸前,正常吸氣即可,無(wú)需深吸氣自主循環(huán)存在，只人工呼吸，通氣頻率為10-12次/分強(qiáng)調(diào)過度通氣有害:快頻率、大潮氣量、長(zhǎng)時(shí)間通氣等以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇n2010（新）：基礎(chǔ)生命支持流程中的傳統(tǒng)步驟是幫

7、助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，因?yàn)榇蠖鄶?shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)隊(duì)的參與，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。n2005（舊）：基礎(chǔ)生命支持步驟包括一系列連續(xù)的評(píng)估和操作。流程圖的作用是通過合理、準(zhǔn)確的方式展示各個(gè)步驟，以便每位施救者學(xué)習(xí)、記憶和執(zhí)行。D 電擊治療 定義：是用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，治療多種快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。 電除顫儀的分類：電除顫儀的分類： 手動(dòng)體外除顫儀 自動(dòng)體外除顫儀（AED） 全自動(dòng)體外除顫儀 埋藏式心臟復(fù)律除顫儀(CDI)n電除顫適應(yīng)癥： 非同步：室顫、室撲、無(wú)脈性室速 同步：房撲、房顫、

8、室上速、室速電除顫與心肺復(fù)蘇 強(qiáng)調(diào)早期除顫： 室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常，約80%心跳驟停病人是由室顫引起。治療室顫最有效的措施是除顫；除顫成功的可能性隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而減少；每延遲1分鐘，除顫成功率下降7-10%。如果在癥狀發(fā)生的35分鐘內(nèi)立即給予除顫,其生存率最高；電除顫與心肺復(fù)蘇除顫目標(biāo)：除顫目標(biāo)： 要求醫(yī)院除顫時(shí)間在要求醫(yī)院除顫時(shí)間在3 3分鐘分鐘以內(nèi)，社區(qū)以內(nèi)，社區(qū)除顫的時(shí)間達(dá)到除顫的時(shí)間達(dá)到5 5分鐘分鐘以內(nèi)先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇 n2010（重新確認(rèn)的 2005 版建議）：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有 AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用

9、 AED。除顫能量國(guó)際心肺復(fù)蘇（）與心血管急救（）指南：?jiǎn)蜗嗖ǖ某澞芰浚?60焦耳雙相波的除顫能量：150200焦耳除顫波形和能量級(jí)別n2010（未更改 2005 版本的內(nèi)容）：院外和院內(nèi)研究的數(shù)據(jù)表明，如果雙相波形電擊的能量設(shè)定相當(dāng)于 200 J 或更低的單相波電擊，則終止心室顫動(dòng)的成功率相當(dāng)或更高。不過，尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。同樣，不能確定哪種波形對(duì)提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好（單相波或雙相波）。1 次電擊方案與 3 次電擊程序 n2010 （未更改 2005 版本的內(nèi)容）：支持進(jìn)行單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議固定能量和增

10、強(qiáng)能量n2010（未更改 2005 版本的內(nèi)容）：尚未確定首次電擊或后續(xù)電擊的最佳雙相波能量級(jí)別。所以，無(wú)法針對(duì)后續(xù)雙相波除顫嘗試的所選能量給出確定的建議值。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動(dòng)，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別，如果可行，可以考慮使用更高能量級(jí)別。電極位置n2010（已修改原建議值）：因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置。 可以根據(jù)個(gè)別患者的特征，考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛。胸前捶擊n2010（新）：胸前捶擊不應(yīng)該用于無(wú)目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不

11、穩(wěn)定型室性心動(dòng)過速（包括無(wú)脈性室性心動(dòng)過速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊n2005（舊）：過去未給出建議。胸前叩擊胸前叩擊方法：右手握拳，距病人胸骨約30cm高度用力垂直叩擊1次。 叩擊部位：胸骨下1/2處高級(jí)生命支持（ALS） 在BLS的基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)，建立與維持更有效的通氣和血液循環(huán) 高級(jí)氣道的建立氣管插管氣管插管喉罩喉罩 呼吸支持吸氧濃度 100%純氧通氣：已建立高級(jí)人工氣道，通氣頻率推薦為8-10次/分，2人進(jìn)行CPR不需考慮通氣與按壓同步；通氣時(shí)胸部按壓不需要暫停。 潮氣量500-600ml(6-7ml/kg) 注意避免過度通氣注意避免過度通氣循環(huán)

12、支持包括：插入性腹部加壓CPR、主動(dòng)加壓-減壓CPR、高頻CPR、充氣背心CPR、有創(chuàng)CPR等等 復(fù)蘇藥物的使用復(fù)蘇藥物給藥時(shí)間選擇 原則是給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR。要做到給藥不影響CPR。 給藥途徑靜脈給藥：靜脈給藥：是最常用的給藥途徑，包括中心靜脈和外周靜脈；骨髓腔內(nèi)給藥骨髓腔內(nèi)給藥氣管內(nèi)給藥氣管內(nèi)給藥：靜脈給藥劑量的2-2.5倍，生理鹽水20ml稀釋。不推薦首選心內(nèi)注射已摒棄 靜脈或骨髓內(nèi)途徑靜脈或骨髓內(nèi)途徑(IV/IO)(IV/IO)給藥作為首選給藥作為首選 常用的復(fù)蘇藥物 腎上腺素腎上腺素 血管加壓素血管加壓素胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因鎂劑鎂劑碳酸氫鈉碳酸氫鈉 非一線藥物 2010 版

13、心血管病高級(jí)生命支持 (ACLS) 中的主要問題及更改2010二氧化碳圖建議n2010（新）：建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析。在為成人使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析方面，目前的應(yīng)用包括： 1.確認(rèn)氣管插管位置 2.根據(jù)呼氣末二氧化碳 (PETCO2) 值監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)mmHg50 37.5 25 12.5 0 插管之前 插管后1 分鐘間隔二氧化碳圖用于確認(rèn)氣管插管位置。mmHg50 37.5 25 12.5 0 CPR ROSC 二氧化碳圖用于監(jiān)測(cè)復(fù)蘇操作的有效性1 分鐘間隔簡(jiǎn)化的高級(jí)生命支持流程及新流程n2010（新）：傳統(tǒng)高級(jí)生命支持心臟

14、驟停流程經(jīng)過簡(jiǎn)化和綜合， 以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓， 保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）的重要性，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)在心肺復(fù)蘇的非中斷期間組織高級(jí)生命支持操作。2010新的用藥方案n阿托品：阿托品：不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。n腺苷：腺苷： 有脈搏心動(dòng)過速的流程已簡(jiǎn)化。建議使用腺苷，因?yàn)樗谖捶只姆€(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動(dòng)過速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助n增強(qiáng)心律藥物：增強(qiáng)心律藥物：為成人治療有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩時(shí)，建議輸注增強(qiáng)心律藥物以作為起搏

15、的一種替代治療。加強(qiáng)的心臟驟停后治療n2010（新）：“心臟驟停后治療”是2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南中的新增部分. n為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥?，應(yīng)當(dāng)通過統(tǒng)一的方式實(shí)施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系。治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。應(yīng)根據(jù)指征提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) (PCI)發(fā)生心臟驟停后確定STEMI 或懷疑急性冠脈綜合癥患者的綜合治療n對(duì)于在心臟驟停后復(fù)蘇的成人患者，已證明在執(zhí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入后取得滿意效果。應(yīng)該在標(biāo)準(zhǔn)化心臟驟停后方案中包括心臟導(dǎo)管，將其作為整體策略的一個(gè)部分以提高這類患者神經(jīng)功能恢復(fù)正常的幾率。根據(jù)

16、氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度 2010（新）：恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當(dāng)?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度 94%, 100%. 近期研究已表明了恢復(fù)自主循環(huán)后組織內(nèi)氧過多會(huì)產(chǎn)生有害影響心臟驟停后治療的初始目標(biāo)1.恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2.轉(zhuǎn)移/運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房3.識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 (ACS) 和其他可逆病因4.控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5.預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙。 這包括避免過度通氣和氧過多心臟驟停后治療的長(zhǎng)期關(guān)鍵目標(biāo) 心臟驟停后患者

17、的綜合治療策略的主要目標(biāo)是在經(jīng)過培訓(xùn)的多學(xué)科環(huán)境中持續(xù)地按綜合治療計(jì)劃進(jìn)行治療，以恢復(fù)正?；蚧菊５墓δ軤顟B(tài)。 特殊復(fù)蘇環(huán)境n2010（新）：為十五種特殊心臟驟停情況給出特定的治療建議。n包括哮喘、過敏、妊娠、肥胖癥（新）、肺栓塞 （新）、電解質(zhì)失衡、中毒、外傷、凍僵、雪崩（新）、溺水、電擊/閃電打擊、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (PCI)（新）、心臟填塞（新）以及心臟手術(shù)（新停止為發(fā)生院外心臟驟停的成人 實(shí)施復(fù)蘇操作n急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停n完成三輪心肺復(fù)蘇和 AED 分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán)n未給予 AED 電擊終止高級(jí)生命支持的復(fù)蘇規(guī)則n心臟驟停沒有任何目擊者n未實(shí)施旁觀者心肺復(fù)蘇n在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行一整套高級(jí)生命支持救治后未恢復(fù)自主循環(huán)n未給予電擊接受低溫治療的心臟驟停后成人患者的預(yù)后預(yù)測(cè)n2010（新）：對(duì)于接受低溫治療的心臟驟