血?dú)夥治黾八釅A平衡

1、1血?dú)夥治黾八釅A平衡血?dú)夥治黾八釅A平衡 2一、血?dú)夥治龅母拍钛獨(dú)夥治龅母拍?血?dú)夥治鐾ǔＪ侵甘褂醚獨(dú)夥治鰞x對動脈血氧分血?dú)夥治鐾ǔＪ侵甘褂醚獨(dú)夥治鰞x對動脈血氧分壓壓（PaO2)和二氧化碳分壓（和二氧化碳分壓（PaCO2)的測定，但在對酸堿的測定，但在對酸堿平衡代謝的調(diào)節(jié)中，血?dú)夂脱兴釅A成分、電解質(zhì)有平衡代謝的調(diào)節(jié)中，血?dú)夂脱兴釅A成分、電解質(zhì)有著不可分割的聯(lián)系。因此，臨床所說的血?dú)夥治鼍桶豢煞指畹穆?lián)系。因此，臨床所說的血?dú)夥治鼍桶搜簹怏w、酸堿平衡和電解質(zhì)代謝三部分的綜合括了血液氣體、酸堿平衡和電解質(zhì)代謝三部分的綜合診斷。診斷。 血?dú)夥治鰴z查所獲各項(xiàng)參數(shù)不僅對呼吸系統(tǒng)疾病，血?dú)夥治鰴z

2、查所獲各項(xiàng)參數(shù)不僅對呼吸系統(tǒng)疾病，而且對各科急、危重癥的診斷、鑒別診斷與指導(dǎo)治療而且對各科急、危重癥的診斷、鑒別診斷與指導(dǎo)治療都十分重要，特別對機(jī)械通氣監(jiān)測，指導(dǎo)通氣參數(shù)的都十分重要，特別對機(jī)械通氣監(jiān)測，指導(dǎo)通氣參數(shù)的合理調(diào)節(jié)，及指導(dǎo)撤機(jī)更是不可合理調(diào)節(jié)，及指導(dǎo)撤機(jī)更是不可 缺少的參數(shù)。缺少的參數(shù)。 3二、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義：血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義：（一）動脈血（一）動脈血pH值：值：npH值是指動脈血的酸堿度，值是指動脈血的酸堿度， pH表示體液氫離子的負(fù)對數(shù)。表示體液氫離子的負(fù)對數(shù)。n動脈血正常動脈血正常pH值為值為7.357.45。npH值是酸堿平衡測定中最重要的參數(shù)，它反應(yīng)

3、了體內(nèi)呼吸因值是酸堿平衡測定中最重要的參數(shù)，它反應(yīng)了體內(nèi)呼吸因素與代謝因素綜合作用的結(jié)果。素與代謝因素綜合作用的結(jié)果。nPH值值7.45表示有堿中毒。表示有堿中毒。nPH值即使在值即使在7.357.45之間時(shí)，也不能排除體內(nèi)無代謝和呼之間時(shí)，也不能排除體內(nèi)無代謝和呼吸性酸堿失衡，有可能是酸堿綜合作用的結(jié)果。吸性酸堿失衡，有可能是酸堿綜合作用的結(jié)果。4（二）、動脈血氧分壓（二）、動脈血氧分壓（PaO2)n 指溶解于動脈血中的氧分子所產(chǎn)生的壓力。指溶解于動脈血中的氧分子所產(chǎn)生的壓力。n正常值為正常值為80100mmHg(指呼吸正常空氣指呼吸正?？諝庀拢Ｏ拢?。nPaO280mmHg為低氧血癥，為低

4、氧血癥，n6080mmHg為，輕度低氧血癥，為，輕度低氧血癥，4060mmHg為中度低氧血癥，為中度低氧血癥，PaO2SB時(shí)表示有呼吸性酸中毒時(shí)表示有呼吸性酸中毒存在。存在。10（八）、（八）、BE-剩余堿剩余堿n是在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即血紅蛋白充分氧合，溫度在是在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即血紅蛋白充分氧合，溫度在38C，PaCO2在在40mmHg，將，將1升全血用酸或堿滴升全血用酸或堿滴定使定使PH=7.4時(shí)所需酸或堿的量，滴酸為正，滴堿為時(shí)所需酸或堿的量，滴酸為正，滴堿為負(fù)。負(fù)。nBE正常值為正常值為-3+3 mmol/L。n3mmol/L為代堿。為代堿。11（九）、二氧化碳結(jié)合力（九）、二氧化碳結(jié)合力（C

5、O2-CP）正常值為正常值為22-31mmol/L，反映體內(nèi)的主，反映體內(nèi)的主要堿儲備。要堿儲備。 CO2-CP增高，見于代堿或呼酸，增高，見于代堿或呼酸， CO2-CP降低，見于代酸或呼堿。降低，見于代酸或呼堿。12n以上這些指標(biāo)中以以上這些指標(biāo)中以PaO2、 PaCO2和和PH最最為重要，反映呼衰時(shí)缺為重要，反映呼衰時(shí)缺O(jiān)2、CO2潴留，以及酸潴留，以及酸堿失衡的情況，如加上堿失衡的情況，如加上BE就能反映機(jī)體代償就能反映機(jī)體代償情況，有無合并代謝性酸或堿中毒，以及電解情況，有無合并代謝性酸或堿中毒，以及電解質(zhì)紊亂。質(zhì)紊亂。131判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。 低氧血

6、癥的程度分級：低氧血癥的程度分級： 輕度輕度 10.510.58.0Kpa （8060mmHg） 中度中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度重度 5.3Kpa （ 40mmHg 40mmHg ） 三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用142.判斷呼吸衰竭類型。判斷呼吸衰竭類型。 I型呼衰：型呼衰：僅僅PaO2 8.0Kpa（60mmHg） II型呼衰：型呼衰：PaO2 16mmol/L,稱高稱高AG代酸，表明機(jī)體內(nèi)有機(jī)酸代酸，表明機(jī)體內(nèi)有機(jī)酸（如乳酸、丙酮酸）濃度升高。（如乳酸、丙酮酸）濃度升高。 AG升高對判升高對判斷代酸特別是三重酸堿失衡有十分重要價(jià)值。斷代酸特別是三重

7、酸堿失衡有十分重要價(jià)值。19n體內(nèi)緩沖系統(tǒng)體內(nèi)緩沖系統(tǒng)包括碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸鹽系統(tǒng)、血漿蛋白系統(tǒng)、和包括碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸鹽系統(tǒng)、血漿蛋白系統(tǒng)、和血紅蛋白，其中以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要，磷酸鹽系統(tǒng)血紅蛋白，其中以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要，磷酸鹽系統(tǒng)主要在細(xì)胞內(nèi)。主要在細(xì)胞內(nèi)。2.腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用排氫排氫泌銨泌銨回吸收回吸收HCO3-，離子交換：離子交換：H+K+，H+Na+。五、酸堿平衡的生理調(diào)節(jié)五、酸堿平衡的生理調(diào)節(jié)20酸堿平衡的生理調(diào)節(jié)酸堿平衡的生理調(diào)節(jié)3.肺臟的調(diào)節(jié)作用肺臟的調(diào)節(jié)作用主要由肺排出二氧化碳主要由肺排出二氧化碳周圍化學(xué)感受器周圍化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器4.肝臟

8、的的調(diào)節(jié)作用肝臟的的調(diào)節(jié)作用氨基酸在脫脧時(shí)可產(chǎn)生大量的氨基酸在脫脧時(shí)可產(chǎn)生大量的HCO3-，這些，這些HCO3-可被肝臟在合成尿素過程中消耗?？杀桓闻K在合成尿素過程中消耗。21六、酸堿平衡失調(diào)的類型六、酸堿平衡失調(diào)的類型單純性酸堿失調(diào)單純性酸堿失調(diào)代謝性酸中毒（代酸）代謝性酸中毒（代酸）代謝性堿中毒（代堿）代謝性堿中毒（代堿）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）22酸堿平衡失調(diào)的類型酸堿平衡失調(diào)的類型混合性酸堿失調(diào)混合性酸堿失調(diào)1. 呼吸呼吸代謝紊亂代謝紊亂呼酸呼酸+代酸代酸呼酸呼酸+代堿代堿呼堿呼堿+代酸代酸呼堿呼堿

9、+代堿代堿23酸堿平衡失調(diào)的類型酸堿平衡失調(diào)的類型混合性酸堿失調(diào)混合性酸堿失調(diào) 2. 混合性代謝紊亂混合性代謝紊亂代酸代酸+代堿代堿AG代酸代酸+高高Cl代酸代酸混合性混合性AG代酸代酸 混合性高混合性高Cl代酸代酸24酸堿平衡失調(diào)的類型酸堿平衡失調(diào)的類型三重性酸堿紊亂三重性酸堿紊亂代酸代酸+代堿代堿+呼酸呼酸代酸代酸+代堿代堿+呼堿呼堿25 單純性酸堿失調(diào)的原因單純性酸堿失調(diào)的原因1.呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：各種原因造成的二氧化碳排出障礙性疾病，如各種原因造成的二氧化碳排出障礙性疾病，如COPD、慢性肺心病、氣管內(nèi)異物、痰堵、胸、慢性肺心病、氣管內(nèi)異物、痰堵、胸廓畸型，呼氣肌疲勞等。廓畸

10、型，呼氣肌疲勞等。2.呼吸性堿中毒：呼吸性堿中毒：支氣管哮喘，癔病、高通氣綜合正，機(jī)械支氣管哮喘，癔病、高通氣綜合正，機(jī)械通氣潮氣量過大、通氣潮氣量過大、PTE等。等。263.代謝性酸中毒：代謝性酸中毒：休克、糖尿病、饑餓性酮癥、慢性肝、腎休克、糖尿病、饑餓性酮癥、慢性肝、腎功能衰竭，重度腹瀉，腸瘺等。功能衰竭，重度腹瀉，腸瘺等。4.代謝性堿中毒：代謝性堿中毒：急性胃腸炎，高位腸梗阻，堿性藥物過量急性胃腸炎，高位腸梗阻，堿性藥物過量等。等。27酸酸堿平酸酸酸堿平酸1衡失調(diào)衡失調(diào)n酸堿平衡失調(diào)的診斷酸堿平衡失調(diào)的診斷 酸堿平衡的判斷主要依據(jù)酸堿平衡的判斷主要依據(jù)PH、PCO2、HCO3-三個(gè)參三

11、個(gè)參數(shù)。數(shù)。n診斷步驟如下：診斷步驟如下： 1. 同時(shí)測定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。同時(shí)測定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。 2. 對血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對，排除誤差。對血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對，排除誤差。 3. 根據(jù)病史根據(jù)病史、臨床以及臨床以及PH與與PCO2、HCO3-兩參數(shù)兩參數(shù) 改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)28npH=pK+lgHCO-3/H2CO3n =6.1+lg24/1.2n =6.1+lg20n =6.1+1.3n =7.429n單純性酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式單純性酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值公式n原發(fā)失衡原發(fā)失衡 代酸代酸 原發(fā)改變原發(fā)改變 H

12、CO3- - 代償反應(yīng)代償反應(yīng) PaCO2 n預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式 n PaCO2 =1.524- HCO3- - 2 代償時(shí)限代償時(shí)限 1224 h n代償極限代償極限 10 mmHg30 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 代堿代堿 原發(fā)改變原發(fā)改變 HCO3- - 代償反應(yīng)代償反應(yīng) PaCO2 預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式 PaCO2 =0.9 HCO3-2424 5 代償時(shí)限代償時(shí)限 1224 h 代償極限代償極限 55 mmHg31 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 呼酸呼酸 原發(fā)改變原發(fā)改變 PaCO2 代償反應(yīng)代償反應(yīng) HCO3- - 預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式 急性：急性： HCO3- - =0.07（ PaCO

13、-40）1.5 慢性：慢性： HCO3- - =0.4 （ PaCO2-40）3 代償時(shí)限代償時(shí)限 急性急性 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 慢性慢性 3 5 5 天天 代償極限代償極限 急性急性 30mmol/L 慢性慢性 4245mmol/L32 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 呼堿呼堿 原發(fā)改變原發(fā)改變 PaCO2 代償反應(yīng)代償反應(yīng) HCO3- - 預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式 急性急性 HCO3- - =0.2 （40- PaCO2）2.5 慢性慢性 HCO3- - =0.5 （ 40-PaCO2）2 .5 代償時(shí)限代償時(shí)限 急性急性 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 慢性慢性 3 5 5 天天 代償極限代償極限 急性急性 18mmol/L

14、 慢性慢性 1215mmol/L33n判斷原發(fā)與代償?shù)淖兓袛嘣l(fā)與代償?shù)淖兓痭根據(jù)酸堿失衡的代償規(guī)律根據(jù)酸堿失衡的代償規(guī)律,一般認(rèn)為一般認(rèn)為,單純單純性酸堿失衡性酸堿失衡pH是由是由原發(fā)酸堿失衡原發(fā)酸堿失衡所決定。所決定。npH7.40,提示原發(fā)失衡可能為提示原發(fā)失衡可能為酸中毒酸中毒 pH 7.40,原發(fā)失衡可能為原發(fā)失衡可能為堿中毒。堿中毒。34n例舉例舉1: 肺心?。ê羲幔┓涡牟。ê羲幔﹏pH7.29, nHCO3- 35 mmol/L, nPCO274mmHgnPO254mmHg35n例舉例舉2: 肺心?。ê羲岱涡牟。ê羲?代酸）代酸）n pH7.27, n HCO3- 30mmol

15、/L, n PCO278mmHgn PO258mmHg。 。36n例舉例舉3: 肺心?。ê羲岱涡牟。ê羲?代堿）代堿）npH7.35, nHCO3- 39 mmol/L, nPCO260mmHgnPO250mmHg3738（一）、呼吸性酸中毒（一）、呼吸性酸中毒n治療原則：主要立足于改善肺泡通氣，治療原則：主要立足于改善肺泡通氣， 降低降低PaCO2 。n重點(diǎn)：在于積極控制下呼吸道感染，保持呼吸重點(diǎn)：在于積極控制下呼吸道感染，保持呼吸道通暢，使用祛痰和擴(kuò)張支氣管藥物，促進(jìn)道通暢，使用祛痰和擴(kuò)張支氣管藥物，促進(jìn)CO2 排出，原則上不補(bǔ)堿。排出，原則上不補(bǔ)堿。酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療39（二）

16、、呼吸性堿中毒（二）、呼吸性堿中毒n主要因?yàn)橥膺^度造成。主要因?yàn)橥膺^度造成。n對癔病患者應(yīng)耐心解釋，解除緊張，必對癔病患者應(yīng)耐心解釋，解除緊張，必要時(shí)可使用肌注或口服鎮(zhèn)靜劑。要時(shí)可使用肌注或口服鎮(zhèn)靜劑。n對手足抽搐者可靜推對手足抽搐者可靜推10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml,可使用面罩重復(fù)呼吸或吸入可使用面罩重復(fù)呼吸或吸入5% CO2，減少，減少CO2從體內(nèi)排出。從體內(nèi)排出。 40（三）、代謝性酸中毒（三）、代謝性酸中毒多因糖尿病，肝腎功能衰竭和長期缺氧引多因糖尿病，肝腎功能衰竭和長期缺氧引起，治療應(yīng)針對原發(fā)病。起，治療應(yīng)針對原發(fā)病。例如糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)積極糾正水和應(yīng)例如糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)積極糾正水和應(yīng)用短效胰島素治療，并控制全身感染情用短效胰島素治療，并控制全身感染情況。如果況。如果PH7.2時(shí)，應(yīng)給予堿性藥物，并應(yīng)時(shí)，應(yīng)給予堿性藥物，并應(yīng)復(fù)查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)。復(fù)查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)。41（四）、代謝性堿