肺腫瘤熱消融并發(fā)癥的預(yù)防及處理[兼容模式]

1、肺腫瘤熱消融并發(fā)癥的預(yù)防和處理腫瘤的主要治療方式 外科手術(shù) 化療 放療 介入治療經(jīng)動脈灌注化療 經(jīng)動脈化療栓塞 局部消融治療 生物免疫治療、分子靶向治療腫瘤消融Tumor ablation熱消融（Thermal aBlation） 射頻消融（RFA） 微波消融（MWA） 激光消融 冷凍消融-氬氦刀 超聲消融-HIFU-“海扶” 非熱消融-IRE-納米刀 化學(xué)消融 無水酒精、50%乙酸、碘油-化療藥物乳劑胸部腫瘤熱消融概況原發(fā)性肺癌NSCLC 肺轉(zhuǎn)移癌 縱隔腫瘤 胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移癌 胸壁骨轉(zhuǎn)移癌 乳腺癌 2000年Dupuy首先報道RFA治療肺癌治療目的、引導(dǎo)手段 局部微創(chuàng)治療治愈性-curat

2、ive 姑息性-palliative：減瘤、止痛 影像引導(dǎo)超聲 CT 磁共振肺癌RFA術(shù)后即刻復(fù)查熱消融并發(fā)癥及副作用從發(fā)生原因上可大致分為兩類：一類是穿刺所引起的：出血、氣胸、鄰近器官結(jié)構(gòu)的損傷等一類是消融治療所引起的：迷走反射綜合征、發(fā)熱、疼痛、感染、腫瘤針道種植、皮膚損傷等按照嚴(yán)重程度分類副反應(yīng)：疼痛、發(fā)熱、迷走反射并發(fā)癥輕：一般不需要處理，不遺留永久損害重：需要處理，增加住院時間，遺留永久損害或?qū)е禄颊咚劳霾l(fā)癥并發(fā)癥2007-2011美國National (Nationwide) InpatientSample (NIS)數(shù)據(jù)庫中經(jīng)皮影像引導(dǎo)下肺消融患者3344例，平均年齡68.3歲

3、，原發(fā)肺癌2072例，肺轉(zhuǎn)移癌1277例，合并COPD1243例、CAD747例、哮喘169例、吸煙308例統(tǒng)計并發(fā)癥、住院期間病死率以及并發(fā)癥、合并癥與死亡率之間的相關(guān)性不足：回顧性研究，病灶大小、數(shù)目、病理類型、消融方法都不知A National Analysis of the Complications, Cost, and Mortalityof Percutaneous Lung Ablation 來自Mayo clinic的研究J Vasc Interv Radiol 2015;26:787791合并癥與死亡率COPDCAD不增加死亡率并發(fā)癥與死亡率氣胸和胸腔引流管不增加死亡率呼衰

4、、胸腔積液、肺炎、膿胸與較高的死亡率相關(guān)我的解讀大多數(shù)都有合并癥常見并發(fā)癥不可怕需要關(guān)注少見并發(fā)癥184名患者，204次MWA，253個肺腫瘤主要并發(fā)癥：42例次（20.6%），包括32例（15.7%）需要置管引流的氣胸、6例（2.9%）需要引流的胸腔積液、6例肺炎、1例（0.5%）肺膿腫、1例死亡（術(shù)后呼衰-室顫）。其中2例氣胸合并嚴(yán)重皮下氣腫，1例由支氣管胸膜瘺導(dǎo)致。危險因素：氣胸-肺氣腫；胸腔積液-腫瘤距胸膜1cm；肺炎-腫瘤大、多點(diǎn)穿、時間長、肺氣腫、放療史Ann Thorac Surg 2014;98:2438并發(fā)癥及處理氣胸（4.5%61.1%），觀察、引流 肺內(nèi)出血及咯血（5.9

5、%23%），止血 消融后綜合征：發(fā)熱、疼痛等，對癥 胸膜炎，對癥、引流 腫瘤壞死、繼發(fā)感染，抗生素、引流 腦梗塞（空氣栓塞）：高壓氧 皮膚灼傷：盡量避免一、氣胸肺RFA最常見的并發(fā)癥 術(shù)中/術(shù)后均可發(fā)生 嚴(yán)重程度分級輕：肺胸膜回縮2cm 中：肺胸膜回縮2-4cm 重：肺胸膜回縮4cm氣胸相關(guān)危險因素年齡：60歲； 肺氣腫； 病灶大小：1.5cm； 病灶部位：中葉和下葉； 病灶深度：距胸膜2.6cm； 穿刺道經(jīng)過葉間裂 多個病灶同次消融/多次穿刺AJR 2009;193:W43W48下葉病灶肺氣腫氣胸處理J Vasc Interv Radiol 2011; 22:1279 1286消融過程中氣胸

6、可能增加，如患者無不適、不影響治療則不用處理氣胸處理心電、血氧監(jiān)護(hù) 吸氧 穿刺側(cè)在下臥床休息 細(xì)針抽吸 帶側(cè)孔導(dǎo)管引流 開胸閉式引流經(jīng)皮穿刺引流J Vasc Interv Radiol 2011;22:12791286二、皮下氣腫常伴隨氣胸發(fā)生 大多數(shù)無需特殊處理 少數(shù)遲發(fā)嚴(yán)重皮下氣腫需要處理M/72，肺鱗癌，直徑6.2cm，既往放療RFA后5天，空洞、遲發(fā)皮下氣腫，但無氣胸三、支氣管皮膚瘺（BCF）遲發(fā)的嚴(yán)重皮下氣腫或縱隔氣腫不一定伴有氣胸高危因素：放療史、手術(shù)史、針道過度消融16G非水冷微波天線MWA術(shù)后1天Semin Intervent Radiol 2011;28:152155四、支氣

7、管胸膜瘺（BPF）罕見，1% 較長時間的氣胸或液氣胸 大多數(shù)保守治療可以恢復(fù) 少數(shù)表現(xiàn)為頑固性氣胸，處理困難胸膜硬化術(shù) 支氣管內(nèi)栓塞術(shù) 外科手術(shù)BPF的可能高危因素病灶鄰近胸膜 多爪伸展型電極 過度消融 鱗癌 慢阻肺五、出血164例患者，248例次肺癌RFA肺實(shí)質(zhì)出血、胸腔積血和咯血發(fā)生率分別為17.7%、4%和16.1%、大出血死亡1例 相關(guān)危險因素：病灶直徑2.5cm；穿刺路徑上有肺血管；使用多爪伸展型電極針Eur Radiol(2011)21:197204出血預(yù)防和處理術(shù)前完善血常規(guī)和凝血功能檢查血小板應(yīng)5萬，INR應(yīng)1.5術(shù)前停用抗血小板/抗凝藥物 術(shù)中可常規(guī)使用止血藥物 肋骨上緣進(jìn)針

8、、穿刺路徑盡量平行肺血管 對鄰近肺門大血管的腫瘤，避免使用多爪伸展電極，并應(yīng)逐步進(jìn)針大血管周圍病灶結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移，靠近心臟、肺血管RFA右側(cè)病灶RFA左側(cè)病灶肋間動脈損傷，栓塞后止血Semin Intervent Radiol 2013;30:169175六、肺動脈假性動脈瘤A、結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移B、cool-tip RFAC、消融后即刻D、消融后20hrE、消融后36hrF、消融后37hrJpn J Clin Oncol 2012;42(7)一旦確診，盡快經(jīng)動脈栓塞治療肺動脈假性動脈瘤消融后遲發(fā)大咯血者需警惕，CTPA證實(shí)，動脈栓塞治療Semin Intervent Radiol 2013;30:1

9、69175七、感染表現(xiàn)肺炎 空洞基礎(chǔ)上繼發(fā)肺膿腫、真菌球治療：抗生素高?；颊撸豪夏?、腫瘤大、慢阻肺、支擴(kuò) 存在活動性感染時不能做 術(shù)前術(shù)后預(yù)防性靜脈應(yīng)用3天抗生素 發(fā)生感染后，足量/足程使用敏感抗生素RFA后空洞繼發(fā)感染RFA后肺空洞繼發(fā)肺膿腫和空洞皮膚瘺肺膿腫-支氣管胸膜瘺-嚴(yán)重氣胸、膿胸M/73，NSCLC，化療6程后，病變2.7cmCool-tip，150W,90oc,10minD8，發(fā)熱、咳嗽、咯血，置管引流D16，空洞和氣胸加重，氣管鏡下治療放置3個one-way endobronchialvalves (EBVs; Zephyr,Pulmonx, Redwood City,CA,

10、USA).D36，好轉(zhuǎn)自體platelet-richplasma (PRP)腔內(nèi)注射4次D58，拔除胸腔引流管European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 46 (2014) e56e58八、霉菌球可能的癥狀：咯血、咳嗽、哮喘、發(fā)熱等 治療：抗真菌藥物、手術(shù)切除、動脈栓塞、腔內(nèi)引流、腔內(nèi)注射兩點(diǎn)RFA，九、感染性椎體椎間盤炎F/68, COPD,右上肺鱗癌手術(shù)、放療后10年，右下肺新發(fā)結(jié)節(jié)，活檢鱗癌LeVeen 3cm傘針， 1個月后，肺炎，胸腔積液69Watt/163690Watt/636三個月后，胸椎壓縮，椎體異常信號，硬膜外膿腫Diagnosti

11、c and Interventional Imaging (2015) 96, 511513十、疼痛危險因素：病灶靠近胸膜或縱膈 術(shù)中處理：靜脈麻醉、細(xì)針浸潤麻醉、人工氣胸技術(shù)術(shù)后口服NSAID人工氣胸技術(shù)子針張開后向內(nèi)推 20G針穿刺注入100-500ml CO2 減輕疼痛 減少胸腔積液和肋間神經(jīng)損傷J Vasc Interv Radiol2011;22:503506十一、咳嗽術(shù)中：病灶局部溫度增高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、術(shù)中發(fā)生時暫停治療，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)后：腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)咳化痰藥物十二、胸腔積液反應(yīng)性胸腔積液多為自限性，無需處理 影響呼吸

12、則穿刺引流胸腔積血密切觀察 生命特征穩(wěn)定，積液量不增加，穿刺引流 生命特征不穩(wěn)定，積液量迅速增加，血管造影栓塞或開胸手術(shù)止血十三、皮膚灼傷或凍傷完全應(yīng)該避免 原因：RFA回路電極與皮膚接觸不良，或通電時間過長；MWA或氬氦刀時未注意 預(yù)防：回路電極板時應(yīng)貼在雙大腿外側(cè)肌肉較多、皮膚較平坦處，體毛較多時要先備皮，并注意使電極板與皮膚緊密接觸，不留空隙；術(shù)中詢問患者感覺，必要時冰袋降溫，氬氦刀時溫鹽水保護(hù)十四、神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)（星狀神經(jīng)節(jié)）損傷：肺尖部腫瘤（15%）、被動體位 喉返神經(jīng)損傷：上肺近前縱隔腫瘤-聲音嘶啞 膈神經(jīng)損傷：肺底腫瘤Cardiovasc Intervent Radiol (2

13、013) 36:16021613十五、空氣栓塞微栓塞非常常見（頸動脈超聲18-100%） 但出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者非常罕見 全麻-正壓通氣是一危險因素降主動脈內(nèi)氣體十六、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）罕見，臨床表現(xiàn)不特異：發(fā)熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難 影像表現(xiàn)多發(fā)性雙肺斑片狀浸潤影;雙側(cè)彌漫性不對稱浸潤陰影;孤立的局灶性肺炎；高分辨CT則顯示斑片狀肺實(shí)質(zhì)陰影、毛玻璃樣浸潤以及小結(jié)節(jié)狀陰影及支氣管壁管增厚或擴(kuò)張；病變主要分布于肺底部或周邊胸膜下區(qū)抗生素治療無效，激素治療J Vasc Interv Radiol 2012;23:126130另一例十七、ARDS直腸癌肺轉(zhuǎn)移，4cmRFA后兩天危險因素：感染、出血、誤吸、肺毒性藥物、細(xì)胞因子風(fēng)暴-治療：機(jī)械通氣、最佳支持治療找哥兒們吧！Semin Intervent Rad