腰椎間盤突出癥

1、l椎間盤是位于人體脊柱兩椎體之間，由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成的一個密封體。椎間盤組成：椎間盤組成： l 軟骨板軟骨板l 纖維環(huán)纖維環(huán)l 髓核髓核軟骨板軟骨板軟骨板（上、下）：軟骨板（上、下）：同屬臨近椎體緣一部分同屬臨近椎體緣一部分厚約厚約1mm纖維環(huán)：纖維環(huán)： 包繞髓核，前緣厚，后緣較薄包繞髓核，前緣厚，后緣較薄 分二層：外層為膠原纖維分二層：外層為膠原纖維 內(nèi)層為纖維軟骨成分內(nèi)層為纖維軟骨成分 內(nèi)外層之間有交叉內(nèi)外層之間有交叉 髓核：髓核： 富有彈性，內(nèi)含膠樣物質(zhì)，富有彈性，內(nèi)含膠樣物質(zhì)，約占椎間盤的約占椎間盤的60%， 含水量為含水量為80%。力學基礎(chǔ)：力學基礎(chǔ)：l 無退變椎間盤可承受壓

2、力：無退變椎間盤可承受壓力：6865kPa6865kPal 已退變椎間盤可承受壓力：已退變椎間盤可承受壓力：294kPa294kPal 不同姿勢下承受壓力不同：不同姿勢下承受壓力不同： 平臥平臥 0 0 站站100% 100% 坐坐150% 150% 站前屈站前屈210% 210% 坐位前屈坐位前屈270%270%血供：血供： 僅纖維環(huán)表層有細小血管供應(yīng)及僅纖維環(huán)表層有細小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配，而軟骨板及髓核無血竇椎神經(jīng)支配，而軟骨板及髓核無血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故椎間盤損傷后難以自管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故椎間盤損傷后難以自行修復行修復l椎間盤作用之一：椎間盤作用之一：l 椎間盤連接上下的兩個椎體，并使椎體間

3、有一定的活動度。l椎間盤作用之二：椎間盤作用之二：l 椎間盤是脊柱吸收震蕩的主要結(jié)構(gòu)，起著彈性墊的作用。當我們由高處墜落或肩、背、腰部突然受力時，通過力的傳導與自身變形可緩沖壓力，起到保護脊髓及機體重要器官的作用。l椎間盤作用之三：椎間盤作用之三：l 椎間盤可以維持脊柱的生理曲度，不同部位的椎間盤厚度不一，腰椎間盤其前方厚，后方薄，在胸椎則前方薄，后方厚，使脊柱出現(xiàn)腰椎向前凸，胸椎向后凸的生理曲線。l椎間盤作用之四：椎間盤作用之四：l 椎間盤可以使椎體表面承受相同的力，當椎體間有一定的傾斜度時，通過髓核半液態(tài)的成分分解壓力，使整個椎間盤承受相同的壓力。l椎間盤作用之五：椎間盤作用之五：l 由于

4、彈性結(jié)構(gòu)特別是髓核具有一定的可塑性，在壓力作用下可發(fā)生形變，使加于其上的力可以平均向纖維環(huán)及軟骨板的各個方向傳遞。l椎間盤作用之六：椎間盤作用之六：l 椎間盤可以維持側(cè)方關(guān)節(jié)突一定的距離與高度，保持椎間孔的大小，使神經(jīng)根有足的夠的空間通過椎間孔，保持脊柱的高度，維持身高，隨著椎體的發(fā)育，椎間盤增高，以此增加了脊柱的高度。 因椎間盤變因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或髓核突出刺激或者壓迫神經(jīng)根、者壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，的一種綜合癥，是腰腿痛最常見是腰腿痛最常見的原因之一。的原因之一。l腰腰4-54-5約占約占65%65%l腰腰5 5骶骶1 1

5、約占約占25%25%l腰腰3-43-4約占約占8%8%l腰腰1-21-2、2-32-3約占約占2%2%90%90%l椎間盤退變（基本因素）椎間盤退變（基本因素）l損傷損傷( (積勞性損傷或者急性損傷積勞性損傷或者急性損傷 一半以上一半以上) )l遺傳因素遺傳因素l妊娠妊娠 上腰段椎間盤突出癥少見，多存在：上腰段椎間盤突出癥少見，多存在： 1.1.脊柱滑脫癥脊柱滑脫癥 2.2.先天性異常先天性異常 如終板缺損、如終板缺損、ScheuermannScheuermann（休門氏）病（休門氏）病 3.3.外傷和手術(shù)史外傷和手術(shù)史l膨隆型膨隆型 l突出型突出型l脫垂游離型脫垂游離型lSchmorl結(jié)節(jié)經(jīng)

6、骨突出型結(jié)節(jié)經(jīng)骨突出型l20-5020-50歲常見，男歲常見，男 : : 女約為女約為4-6 : 14-6 : 1l癥狀癥狀1. 1. 腰痛腰痛 發(fā)生率發(fā)生率91% 91% ，最早出現(xiàn)，最早出現(xiàn)2. 2. 坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛 發(fā)生率發(fā)生率97% 97% ，放射性，咳嗽或噴，放射性，咳嗽或噴 嚏時加重嚏時加重 致痛原因致痛原因 A A 化學性刺激或自身免疫化學性刺激或自身免疫 B B 神經(jīng)根水腫神經(jīng)根水腫 C C 神經(jīng)根缺血神經(jīng)根缺血3. 3. 馬尾神經(jīng)受壓馬尾神經(jīng)受壓 0.80.824.4% 24.4% ，大、小便障礙，鞍區(qū)，大、小便障礙，鞍區(qū) 感覺異常感覺異常 腰痛與腿痛先后關(guān)系：腰痛與腿

7、痛先后關(guān)系：l先腰痛后腿痛先腰痛后腿痛l腰痛腿痛一同出現(xiàn)腰痛腿痛一同出現(xiàn)l先腿痛后腰痛先腿痛后腰痛l僅腿痛、無腰痛僅腿痛、無腰痛l步態(tài)異常及腰椎側(cè)突步態(tài)異常及腰椎側(cè)突 軀干僵硬、上身前屈，臀部否斜，舉步輕緩、拘謹軀干僵硬、上身前屈，臀部否斜，舉步輕緩、拘謹2. 腰部活動受限腰部活動受限 3. 壓痛及骶脊肌痙攣壓痛及骶脊肌痙攣 病變間隙棘突旁病變間隙棘突旁距后正中線距后正中線 約一橫指，為深壓痛約一橫指，為深壓痛4.4.一些特殊檢查：一些特殊檢查： l拉塞克拉塞克(Laseques)(Laseques)征征l直腿抬高試驗加強試驗直腿抬高試驗加強試驗l屈頸試驗（屈頸試驗（LindnerLindne

8、r）征）征l股神經(jīng)牽拉試驗股神經(jīng)牽拉試驗l仰臥挺腹試驗仰臥挺腹試驗5. 5. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)l感覺異常感覺異常 : 80%: 80%， L5L5受累，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)痛，受累，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)痛，觸覺減退：觸覺減退：S1S1受壓時，外踝及足外側(cè)痛、觸覺減退。受壓時，外踝及足外側(cè)痛、觸覺減退。l肌力下降肌力下降: 70-75% : 70-75% ， L5L5踝及趾背伸力下降，踝及趾背伸力下降，S1S1趾及足趾及足 掌屈力減弱掌屈力減弱l反射異常反射異常: 71% : 71% ， S1S1踝反射踝反射 馬尾神經(jīng)馬尾神經(jīng)-肛門反射肛門反射特殊檢查特殊檢查lX X線線 lX X線造影線造

9、影 準確率準確率80%80%以上，并發(fā)癥多以上，并發(fā)癥多l(xiāng)B B超超 lCTCT、MRIMRIl其他：電生理（肌電圖、神經(jīng)傳導速度、其他：電生理（肌電圖、神經(jīng)傳導速度、神經(jīng)誘發(fā)電位）神經(jīng)誘發(fā)電位）X線線CTMRIl病史病史l物理檢查物理檢查l影像學檢查影像學檢查 三結(jié)合！三結(jié)合?。ㄒ唬┡c腰痛為主要表現(xiàn)疾病鑒別（一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病鑒別（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別（四）與椎間盤源性腰痛鑒別（四）與椎間盤源性腰痛鑒別（一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病鑒別（一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病鑒別l腰

10、肌勞損和棘上、棘間韌帶炎腰肌勞損和棘上、棘間韌帶炎l第第3 3腰椎橫突綜合征腰椎橫突綜合征l小關(guān)節(jié)綜合征小關(guān)節(jié)綜合征l椎弓根峽部不連與脊椎滑脫椎弓根峽部不連與脊椎滑脫l腰椎結(jié)核或腫瘤腰椎結(jié)核或腫瘤l外傷史外傷史l腰肌附著點壓痛腰肌附著點壓痛l局封效果明顯局封效果明顯l無下肢神經(jīng)定位體征無下肢神經(jīng)定位體征l直腿抬高征陰性直腿抬高征陰性l慢性腰痛慢性腰痛l腰椎活動無礙腰椎活動無礙l直腿抬高征陰性直腿抬高征陰性l屬軟組織風濕疾患屬軟組織風濕疾患l陰雨天加重陰雨天加重l皮下可摸到硬結(jié)節(jié)皮下可摸到硬結(jié)節(jié)l局封效果顯著局封效果顯著l解剖特點解剖特點l病理改變病理改變l壓痛點有所區(qū)別壓痛點有所區(qū)別l直腿抬高

11、試驗可陽性，但加強試驗陰直腿抬高試驗可陽性，但加強試驗陰性性l準確局封效果奇好準確局封效果奇好l劇痛劇痛l一般以腰痛為主一般以腰痛為主l很少有神經(jīng)根刺激癥狀很少有神經(jīng)根刺激癥狀l封閉治療有效封閉治療有效l長期腰痛長期腰痛l腿痛較輕腿痛較輕l間歇性跛行間歇性跛行l(wèi)直腿抬高征可陰性直腿抬高征可陰性l拍拍X光片可確診光片可確診l棘突上壓痛棘突上壓痛l無下肢感覺等異常無下肢感覺等異常l慢性腰痛慢性腰痛（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別l神經(jīng)根及馬尾腫瘤神經(jīng)根及馬尾腫瘤l椎管狹窄癥椎管狹窄癥 下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓，以及神經(jīng)源性間歇性跛

12、行為主要特點受壓，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點l腰椎不穩(wěn)癥腰椎不穩(wěn)癥l易與中央型突出混淆易與中央型突出混淆l發(fā)病緩慢，進行性加重發(fā)病緩慢，進行性加重l夜間痛明顯夜間痛明顯l脊柱無側(cè)凸脊柱無側(cè)凸l腦脊液檢查有蛋白質(zhì)和梗阻現(xiàn)象腦脊液檢查有蛋白質(zhì)和梗阻現(xiàn)象lMRI可確診可確診l往往與腰突癥并存往往與腰突癥并存l間歇性跛行間歇性跛行l(wèi)主訴重，體征無或少主訴重，體征無或少l騎自行車無礙騎自行車無礙l影像學檢查影像學檢查（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別l 梨狀肌綜合征梨狀肌綜合征l 盆腔疾病盆腔疾病l臀部、下肢痛為主要表現(xiàn)臀部、下肢痛為主要表現(xiàn)l癥狀出現(xiàn)及加

13、重、緩解與活動有關(guān)癥狀出現(xiàn)及加重、緩解與活動有關(guān)l休息后明顯緩解休息后明顯緩解l髖關(guān)節(jié)外旋外展位抗阻力時可誘發(fā)此髖關(guān)節(jié)外旋外展位抗阻力時可誘發(fā)此癥（梨狀肌強直性收縮）癥（梨狀肌強直性收縮） 可行直腸、陰道檢查或者骨盆平可行直腸、陰道檢查或者骨盆平片、片、B超檢查鑒別超檢查鑒別（四）與椎間盤源性腰痛鑒別（四）與椎間盤源性腰痛鑒別 是指是指源于椎間盤自身的疼痛源于椎間盤自身的疼痛，而有別，而有別于椎間盤突出，壓迫神經(jīng)根所帶來的根于椎間盤突出，壓迫神經(jīng)根所帶來的根性疼痛性疼痛 疼痛呈燒灼樣，無根性痛，可有下肢疼痛呈燒灼樣，無根性痛，可有下肢疼痛表現(xiàn)，一般不過膝關(guān)節(jié)，為反應(yīng)性疼痛表現(xiàn)，一般不過膝關(guān)節(jié)，

14、為反應(yīng)性疼痛疼痛 纖維環(huán)放射性撕裂纖維環(huán)放射性撕裂v椎間盤內(nèi)破裂椎間盤內(nèi)破裂 疼痛性纖維環(huán)撕裂疼痛性纖維環(huán)撕裂 (IDD) 椎間盤內(nèi)紊亂椎間盤內(nèi)紊亂(IDD) 疼痛性黑間盤病疼痛性黑間盤病v退行性椎間盤疾病退行性椎間盤疾病 腰椎關(guān)節(jié)僵硬腰椎關(guān)節(jié)僵硬 （DDD） 孤立性椎間盤吸收孤立性椎間盤吸收 退行性腰椎滑脫退行性腰椎滑脫v節(jié)段性不穩(wěn)節(jié)段性不穩(wěn) 骶骨前移骶骨前移 退行性側(cè)彎退行性側(cè)彎椎間盤源性腰椎間盤源性腰痛痛非手術(shù)治療非手術(shù)治療 l約約80%80%可緩解可緩解l目的：減輕神經(jīng)根的炎性水腫目的：減輕神經(jīng)根的炎性水腫l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：l年輕、初次發(fā)作或病程較短者年輕、初次發(fā)作或病程較短者l休息后

15、癥狀可自行緩解者休息后癥狀可自行緩解者lX X線或線或CTCT檢查無椎管狹窄者檢查無椎管狹窄者 l絕對臥床休息絕對臥床休息l持續(xù)牽引持續(xù)牽引 7-15kg x 2W 7-15kg x 2W l間斷牽引間斷牽引1-2h/1-2h/日日2 2次次l理療和按摩理療和按摩l皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素硬膜外注射l髓核化學溶解法髓核化學溶解法 膠原蛋白酶膠原蛋白酶 木瓜酶木瓜酶l經(jīng)皮髓核切吸術(shù)（椎間盤鏡或特殊器械）經(jīng)皮髓核切吸術(shù)（椎間盤鏡或特殊器械） l髓核激光氣化術(shù)髓核激光氣化術(shù)l射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)手術(shù)治療手術(shù)治療l已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴格的非手已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴格的非手術(shù)治療無效，或馬尾神經(jīng)受壓者術(shù)治療無效，或馬尾神經(jīng)受壓者并發(fā)癥并發(fā)癥 l椎間隙感染椎間隙感染l血管、神經(jīng)損傷血管、神經(jīng)損傷l術(shù)后粘連、癥狀復發(fā)術(shù)后粘連、癥狀復發(fā)手術(shù)治療方法：手術(shù)治療方法：l1、 避免久坐。坐位時腰椎間盤的壓力是站位時的1.5倍左右,運動時壓力更高,但長時間高壓更容易導致椎間盤的纖維環(huán)松弛、破裂導致突出。l2、 加強腰背部肌肉鍛煉。強有力的腰背肌肉能有效分擔椎間盤的壓力,減緩退變。方法有臥床五點式五點式和三點式三點式與一點式一