房顫患者腦卒中的防治姚嘵喜1

1、房顫患者腦卒中的防治房顫患者腦卒中的防治郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 姚姚 曉曉 喜喜主要內(nèi)容主要內(nèi)容n房顫與腦卒中的關(guān)系房顫與腦卒中的關(guān)系n急性期治療急性期治療n一級、二級預防一級、二級預防n口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）n華法林使用及相關(guān)問題華法林使用及相關(guān)問題n新型口服抗凝劑新型口服抗凝劑主要內(nèi)容主要內(nèi)容n房顫與腦卒中的關(guān)系房顫與腦卒中的關(guān)系n急性期治療急性期治療n一級、二級預防一級、二級預防n口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）n華法林使用及相關(guān)問題華法林使用及相關(guān)問題n新型口服抗凝劑新型口服抗凝劑小

2、血管疾病小血管疾病顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血卒中常見病因卒中常見病因心源性栓子心源性栓子大動脈疾病大動脈疾病房顫（房顫（Atrial Fibrillation，AF）房顫時的左心房血栓房顫時的左心房血栓Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.A Left AtriumB Left Atrial Appendage Clotn心房顫動（心房顫動（AFAF）使卒中的風險增加了）使卒中的風險增加了5 5倍，所倍，所有的卒中患者中有有的卒中患者中有1/51/5是由是由AFAF所致。所致。n由由AFAF所致卒中患者的病死率是其他卒中的所致卒中患者的病死率是其他卒中的2

3、 2倍，倍，且更容易復發(fā)。且更容易復發(fā)。2010年歐洲心臟病協(xié)會心房顫動管理指南n缺血性卒中約缺血性卒中約20%20%由心源性栓塞引起，其中約半數(shù)由心源性栓塞引起，其中約半數(shù)為非瓣膜性為非瓣膜性AFAF，1/41/4為瓣膜性心臟病，左心房附壁為瓣膜性心臟病，左心房附壁血栓約占血栓約占1/31/3。nAFAF患病率隨年齡增長而增加，是老年人中最為?；疾÷孰S年齡增長而增加，是老年人中最為常見的心律失常。見的心律失常。nAFAF患者中，卒中和患者中，卒中和TIATIA史者發(fā)生卒中的相對風險最史者發(fā)生卒中的相對風險最高。其他因素如：年齡、高血壓、糖尿病、新發(fā)高。其他因素如：年齡、高血壓、糖尿病、新發(fā)充

4、血性心衰、既往的栓塞事件可能增加卒中風險。充血性心衰、既往的栓塞事件可能增加卒中風險。左心功能不全、左房大小、二尖瓣鈣化、左房栓左心功能不全、左房大小、二尖瓣鈣化、左房栓子都是栓塞的危險因素。子都是栓塞的危險因素。2011年美國缺血性卒中及TIA患者卒中預防指南房顫與栓塞房顫與栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFramingham研究：研究： 年卒中率平均年卒中率平均5%5%， 50-5950-59歲為歲為1.5%, 80-891.5%, 80-89歲為歲為23.5%23.5% 非瓣膜病房顫卒中率非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通

5、人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房顫卒中率瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房顫的非瓣膜病房顫的5 5倍倍 孤立性房顫：孤立性房顫：卒中率為卒中率為1.31.3，u外周栓塞：約外周栓塞：約70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 腎動脈加內(nèi)臟血管占腎動脈加內(nèi)臟血管占1515心房顫動抗凝治療中國專家共識2012主要內(nèi)容主要內(nèi)容n房顫與腦卒中的關(guān)系房顫與腦卒中的關(guān)系n急性期治療急性期治療n一級、二級預防一級、二級預防n口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）n華法林使用及相關(guān)問題華法林使用及相關(guān)問題n新型口服抗凝劑

6、新型口服抗凝劑神經(jīng)病學第神經(jīng)病學第6版版-腦栓塞腦栓塞n與腦血栓形成治療原則基本相同，主要是改善與腦血栓形成治療原則基本相同，主要是改善循環(huán)、減輕水腫、防止出血、減少梗死范圍。循環(huán)、減輕水腫、防止出血、減少梗死范圍。n在合并出血性梗死時，應停用溶栓、抗凝和抗在合并出血性梗死時，應停用溶栓、抗凝和抗血小板藥物防止出血加重。血小板藥物防止出血加重。n房顫患者可用肝素預防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓房顫患者可用肝素預防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成。形成。未說何時用未說何時用急性卒中急性卒中nAFAF引起的卒中發(fā)生后前引起的卒中發(fā)生后前2 2周，患者再發(fā)卒中的風險最周，患者再發(fā)卒中的風險最高，然而急性期的抗凝治療

7、會引起顱內(nèi)出血或梗死灶高，然而急性期的抗凝治療會引起顱內(nèi)出血或梗死灶出血。出血。n在急性卒中或在急性卒中或TIATIA的的AFAF患者，如果先前未控制過高血患者，如果先前未控制過高血壓，應在抗栓之前給予適當?shù)目刂?。壓，應在抗栓之前給予適當?shù)目刂?。n急性卒中，如果沒有出血，應在發(fā)病后急性卒中，如果沒有出血，應在發(fā)病后2 2周開始抗凝周開始抗凝治療，但是如果存在出血則不宜抗凝。治療，但是如果存在出血則不宜抗凝。n大面積腦梗死，應推遲初始抗凝治療，以防止梗死后大面積腦梗死，應推遲初始抗凝治療，以防止梗死后出血。出血。2010年歐洲心臟病協(xié)會心房顫動管理指南卒中或卒中或TIATIA后何時抗凝？后何時抗

8、凝？n目前尚無數(shù)據(jù)資料研究目前尚無數(shù)據(jù)資料研究AFAF患者卒中或患者卒中或TIATIA發(fā)作發(fā)作后開始服用抗凝藥物的最佳時間。后開始服用抗凝藥物的最佳時間。nEAFTEAFT試驗中：約一半試驗中：約一半AFAF并小卒中或并小卒中或TIATIA的患者的患者在出現(xiàn)癥狀后在出現(xiàn)癥狀后1414天開始口服抗凝藥物。天開始口服抗凝藥物。 然而，對于然而，對于大面積梗死大面積梗死、嚴重出血轉(zhuǎn)化嚴重出血轉(zhuǎn)化及及未得到控制的高血壓未得到控制的高血壓患者來說，可適當延遲患者來說，可適當延遲用藥。用藥。2011年美國缺血性卒中及TIA患者卒中預防指南n急性缺血性卒中：急性缺血性卒中： 迄今關(guān)于缺血性卒中急性期抗栓治療

9、的研究尚少。 急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后的最初2周內(nèi)卒中復發(fā)的風險最高，然而在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗栓治療。 發(fā)病2周以后若無禁忌證應開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。心房顫動抗凝治療中國專家共識2012主要內(nèi)容主要內(nèi)容n房顫與腦卒中的關(guān)系房顫與腦卒中的關(guān)系n急性期治療急性期治療n一級、二級預防一級、二級預防n口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）n華法林使用及相關(guān)問題華法林使用及相關(guān)問題n新型口服抗凝劑新型口服抗凝劑一級、二級預防一級、二級預防n部分指

10、南對預防的推薦部分指南對預防的推薦；n房顫患者預防卒中的分層處理房顫患者預防卒中的分層處理中國卒中一級預防指南中國卒中一級預防指南2010n(1)(1)、4040歲以上的成年人應定期體檢，早期發(fā)歲以上的成年人應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應積極現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應積極找?？漆t(yī)師治療。找?？漆t(yī)師治療。n(2)(2)、應根據(jù)心房顫動患者絕對危險因素分層、應根據(jù)心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風險評估、患者意愿以及當?shù)蒯t(yī)院是否可出血風險評估、患者意愿以及當?shù)蒯t(yī)院是否可以進行必要的抗凝監(jiān)測，決定進行何種抗栓治以進行必要的抗凝監(jiān)測，決定進行何種抗栓治療療(I級推薦

11、，A級證據(jù))。美國AHA推薦以CHADS2評分來確定房顫患者發(fā)生栓塞的危險程度。 0分為低危：建議口服阿司匹林； 1分為中危：建議口服阿司匹林或華法林抗凝； 2為高危：建議應口服抗凝藥。中國卒中一級預防指南中國卒中一級預防指南2010n(3)(3)、無其他卒中危險因素的心房顫動患者，年齡小、無其他卒中危險因素的心房顫動患者，年齡小于于6060歲、沒有其他心臟病或任何一種血栓栓塞危險因歲、沒有其他心臟病或任何一種血栓栓塞危險因素素( (低?；颊叩臀；颊? )的心房顫動患者，推薦采用的心房顫動患者，推薦采用7575325 325 mg/dmg/d阿司匹林預防卒中阿司匹林預防卒中(I級推薦，A級證據(jù)

12、)。n(4)(4)、除禁忌證外，有任何一種、除禁忌證外，有任何一種中度危險因素中度危險因素的心房的心房顫動患者，可以選擇阿司匹林顫動患者，可以選擇阿司匹林(75(75325 mg/d)325 mg/d)或華法或華法林治療林治療國際標準化比率(INR)控制在2.03.0；I級推薦，A級證據(jù)。n(5)(5)、除禁忌證外，有任何一種、除禁忌證外，有任何一種高危因素高危因素或或22種中危種中危因素的心房顫動患者，應選擇華法林抗凝治療因素的心房顫動患者，應選擇華法林抗凝治療(INR控制在2.03.0；I級推薦，A級證據(jù))。美國AHA推薦以CHADS2評分來確定房顫患者發(fā)生栓塞的危險程度。 0分為低危：建

13、議口服阿司匹林； 1分為中危：建議口服阿司匹林或華法林抗凝； 2為高危：建議應口服抗凝藥。注釋：注釋：n“主要主要”危險素危險素（在以前被認為高危高危因素）：既往卒中史、既往卒中史、TIATIA、血栓栓塞、高齡（、血栓栓塞、高齡（7575歲）。瓣膜性歲）。瓣膜性AFAF患者被患者被列為高?；颊摺Ａ袨楦呶；颊?。n“臨床相關(guān)次要臨床相關(guān)次要”危險因素危險因素（在以前被認為中危中危因素）：心心力衰竭（特別是中度到重度的左室收縮功能障礙，定力衰竭（特別是中度到重度的左室收縮功能障礙，定義為左室射血分數(shù)義為左室射血分數(shù)40%40%）、高血壓、糖尿病。）、高血壓、糖尿病。n其他的其他的“臨床相關(guān)次要臨床相

14、關(guān)次要”危險因素危險因素（在以前被認為是很少被確認的危險因素）：女性、年齡女性、年齡65-7465-74歲、血管病歲、血管?。ㄌ貏e是心肌梗死、復雜的主動脈斑塊、外周動脈疾?。?。2010年歐洲心臟病協(xié)會心房顫動管理指南中國卒中一級預防指南中國卒中一級預防指南2010n(6)(6)、置換金屬瓣膜的心房顫動患者，選擇華法林抗、置換金屬瓣膜的心房顫動患者，選擇華法林抗凝凝(INR控制在2535；級推薦，B級證據(jù))。n(7)(7)、有口服抗凝劑治療禁忌證的心房顫動患者，或、有口服抗凝劑治療禁忌證的心房顫動患者，或就診醫(yī)院無條件進行就診醫(yī)院無條件進行INRINR監(jiān)測，不應使用華法林抗凝。監(jiān)測，不應使用華法

15、林抗凝。 對中、低危卒中風險的心房顫動患者，推薦使對中、低危卒中風險的心房顫動患者，推薦使用抗血小板治療用抗血小板治療(阿司匹林150325 mgd；I級推薦，A級證據(jù))。 對卒中高風險的心房顫動患者，使用阿司匹林對卒中高風險的心房顫動患者，使用阿司匹林(75(75100mg/d)100mg/d)聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合氯吡格雷(75mg/d)(75mg/d)治療效果優(yōu)于治療效果優(yōu)于單用阿司匹林單用阿司匹林(級推薦，B級證據(jù))，但可增加出血風，但可增加出血風險。險。2010中國缺血性腦卒中中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南二級預防指南n對于對于AFAF（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和（包括陣發(fā)性）的缺

16、血性腦卒中和TIATIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，以預防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目療，以預防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量量維持標劑量量維持INRINR在在2.0-3.0 2.0-3.0 (推薦,A級證據(jù))。n對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療小板治療(推薦,A級證據(jù))。氯吡格雷聯(lián)用阿司。氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林優(yōu)級于單用阿司匹林匹林優(yōu)級于單用阿司匹林(推薦,A級證據(jù))。2011年美國缺血性卒中及年美國缺血性卒中及TIA患者卒中預防患者卒中預防指南指南n對于對于AFAF（陣發(fā)性

17、、持續(xù)性）的缺血性腦卒中和（陣發(fā)性、持續(xù)性）的缺血性腦卒中和TIATIA患者，推薦使用維生素患者，推薦使用維生素K K拮抗劑進行抗凝治拮抗劑進行抗凝治療療（INR目標值2.5；范圍2.0-3.0）(類建議,A級證據(jù))。n對于不能口服抗凝藥物的患者，推薦單獨使用對于不能口服抗凝藥物的患者，推薦單獨使用阿司匹林阿司匹林(類建議,A級證據(jù))。氯吡格雷聯(lián)用阿氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林與華法林出血風險相似，因此不推薦用司匹林與華法林出血風險相似，因此不推薦用于有華法林出血禁忌的患者于有華法林出血禁忌的患者(類建議,B級證據(jù))。心房顫動抗凝治療中國專家共識心房顫動抗凝治療中國專家共識2012 若無禁忌證，所有若

18、無禁忌證，所有CHADS2 CHADS2 評分評分 2 2 分的房分的房顫患者均應進行長期口服抗凝藥治療。顫患者均應進行長期口服抗凝藥治療。 若房顫患者若房顫患者CHADS2 CHADS2 評分為評分為1 1分，可應用阿分，可應用阿司匹林（司匹林（100mg-300mg100mg-300mg，gdgd）治療，部分患者）治療，部分患者也可考慮應用口服抗凝藥治療。也可考慮應用口服抗凝藥治療。 CHADS2CHADS2評分為評分為0 0分時一般無需抗凝治療。分時一般無需抗凝治療。2012年年ESC房顫指南房顫指南n抗凝治療推薦于全部房顫患者，抗凝治療推薦于全部房顫患者，除非患者卒中風險極低（如年齡除

19、非患者卒中風險極低（如年齡小于小于65歲的孤立房顫，不分性歲的孤立房顫，不分性別），或者合并可能的禁忌癥別），或者合并可能的禁忌癥（I.A).n對于對于CHA2DS2-VASc=0的患者的患者（年齡小于（年齡小于65歲的孤立房顫），歲的孤立房顫），卒中風險低，無需抗凝治療（卒中風險低，無需抗凝治療（I.B)n女性患者，年齡女性患者，年齡7575歲（歲（A A） 1 1 2 2糖尿?。ㄌ悄虿。― D） 1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S） 2 22 2血管疾?。ㄑ芗膊。╒ V） 1 1年齡年齡65-7465-74歲（歲（A A） 1 1性別（女性）（性別

20、（女性）（ScSc） 1 1最高積分最高積分 6 69 9新 22分口服抗凝治療分口服抗凝治療2010年歐洲心臟病協(xié)會心房顫動管理指南 有一些患者，例如有一些患者，例如6565歲，沒有其他危歲，沒有其他危險因素的女性，如果險因素的女性，如果CHACHA2 2DSDS2 2 VAScVASc評分為評分為1 1分，則更推薦服用阿司匹林而不是分，則更推薦服用阿司匹林而不是OACOAC。2010年歐洲心臟病協(xié)會心房顫動管理指南預防卒中的非藥物治療預防卒中的非藥物治療n左心耳（左心耳（LAALAA）是心房血栓形成的主要位置，）是心房血栓形成的主要位置，LAA LAA 堵閉術(shù)可堵閉術(shù)可AFAF患者心房栓子

21、的形成和卒中的患者心房栓子的形成和卒中的發(fā)生。但不完全堵閉的發(fā)生率高達發(fā)生。但不完全堵閉的發(fā)生率高達40%40%，這種，這種不完全堵閉被認為是卒中復發(fā)的一個危險因素不完全堵閉被認為是卒中復發(fā)的一個危險因素n對有長期抗凝禁忌證的患者，可以考慮接受對有長期抗凝禁忌證的患者，可以考慮接受LAALAA堵閉術(shù)。堵閉術(shù)。2010年歐洲心臟病協(xié)會心房顫動管理指南n長期口服長期口服OAC有禁忌的高危血栓栓塞房顫患有禁忌的高危血栓栓塞房顫患者，可以考慮介入性左心耳封堵術(shù)（者，可以考慮介入性左心耳封堵術(shù)（IIb,B).n對于需要施行心臟外科手術(shù)的患者，可以考慮對于需要施行心臟外科手術(shù)的患者，可以考慮外科手術(shù)的同時

22、切除左心耳外科手術(shù)的同時切除左心耳(IIb,C).2012年ESC房顫指南房顫病人的卒中：抗血小板藥物房顫病人的卒中：抗血小板藥物 即使是中危的患者即使是中危的患者（ CHADS2 評分為1分）口服抗凝比口服抗凝比阿司匹林仍能得到顯著受益，而且有較低的出血發(fā)生率。阿司匹林仍能得到顯著受益，而且有較低的出血發(fā)生率。更重要的是，抗血小板藥物與較低不良事件發(fā)生率無關(guān)。更重要的是，抗血小板藥物與較低不良事件發(fā)生率無關(guān)。 對于出血風險低，拒絕對于出血風險低，拒絕OACOAC治療或有明確治療或有明確OACOAC禁忌證者，可以考慮阿司匹林禁忌證者，可以考慮阿司匹林75-100mg75-100mg聯(lián)合氯吡聯(lián)合

23、氯吡格雷格雷75mg/d75mg/d。 IIa,B IIa,B 但是不能作為高出血風險患者VKA治療的替代藥物。 當服用處方抗栓藥時應該評估出血風險（無當服用處方抗栓藥時應該評估出血風險（無論是論是VKAVKA或阿司匹林），阿司匹林的出血風險與或阿司匹林），阿司匹林的出血風險與VKAVKA相似，尤其是老年患者。相似，尤其是老年患者。 IIa,AIIa,A2010年歐洲心臟病協(xié)會心房顫動管理指南房顫病人的卒中：抗血小板藥物房顫病人的卒中：抗血小板藥物n關(guān)于阿司匹林在房顫患者血栓事件預防中的作用關(guān)于阿司匹林在房顫患者血栓事件預防中的作用仍有待進一步探討。仍有待進一步探討。心房顫動抗凝治療中國專家共

24、識2012房顫病人的卒中：抗血小板藥物房顫病人的卒中：抗血小板藥物 指出指出ASA預防卒中的作用有限，并且有潛在預防卒中的作用有限，并且有潛在危害，其主要出血的發(fā)生率于危害，其主要出血的發(fā)生率于OAC沒有差別，尤沒有差別，尤其在老年患者。其在老年患者。 不再推薦卒中低?；颊邞每寡“逯委?，不再推薦卒中低?；颊邞每寡“逯委煟寡“逅幬铮寡“逅幬铮ˋSA、氯吡格雷單用或聯(lián)合）僅、氯吡格雷單用或聯(lián)合）僅限于拒絕應用限于拒絕應用OAC的患者（的患者（IIa.B)2012年ESC房顫指南病因不明確型合并病因不明確型合并AF時如何二級預防？時如何二級預防？n約約1/41/4表現(xiàn)為表現(xiàn)為AFAF

25、和缺血性卒中的患者存在其他潛在和缺血性卒中的患者存在其他潛在因素引起卒中，例如頸動脈狹窄，對此類患者，因素引起卒中，例如頸動脈狹窄，對此類患者，治療決策應著眼于推測最可能引起卒中病因。治療決策應著眼于推測最可能引起卒中病因。n在許多病例中，因在許多病例中，因AFAF而啟動的抗凝治療，也是對而啟動的抗凝治療，也是對其他情況的輔助治療（例如其他情況的輔助治療（例如CEACEA）。）。2011年美國缺血性卒中及TIA患者卒中預防指南STAFSTAF-心房顫動鑒別診斷評分心房顫動鑒別診斷評分n血管原因血管原因: :定義為定義為1 1、顱內(nèi)或顱外動脈、顱內(nèi)或顱外動脈狹窄狹窄50%50%；2 2、動脈粥樣

26、硬化性、動脈粥樣硬化性血管閉塞；血管閉塞；3 3、癥狀性動脈夾層；、癥狀性動脈夾層；4 4、腔隙綜合征。、腔隙綜合征。 項項 目目 得得 分分年齡（歲）年齡（歲）622620基礎(chǔ)基礎(chǔ)NIHSS8180左房擴大左房擴大是2否0血管原因血管原因是0否3總總 分分0-8注釋：注釋：用于鑒別心源性卒中和非心源性卒中，當用于鑒別心源性卒中和非心源性卒中，當STAF評分評分5分時，分時， 心源性卒中的可能性很大。心源性卒中的可能性很大。主要內(nèi)容主要內(nèi)容n房顫與腦卒中的關(guān)系房顫與腦卒中的關(guān)系n急性期治療急性期治療n一級、二級預防一級、二級預防n口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）

27、n華法林使用及相關(guān)問題華法林使用及相關(guān)問題n新型口服抗凝劑新型口服抗凝劑口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICHOAC-ICH）n主要指華法林治療引起的腦出血，較其他腦出主要指華法林治療引起的腦出血，較其他腦出血量多，且不易停止，死亡率超過血量多，且不易停止，死亡率超過50%50%。n心房顫動患者卒中預防心房顫動患者卒中預防研究發(fā)現(xiàn)：研究發(fā)現(xiàn)： INRINR在在2.0-3.02.0-3.0時，腦出血風險并未增加，時，腦出血風險并未增加，而控制在而控制在3.0-4.53.0-4.5時，腦出血風險明顯增加；時，腦出血風險明顯增加； 在在7575歲患者中，出血年發(fā)生率為歲患者中

28、，出血年發(fā)生率為1.7%1.7%，而在更大年齡的患者中，出血年發(fā)生率為而在更大年齡的患者中，出血年發(fā)生率為4.2%4.2%。HAS-BLED-HAS-BLED-房顫抗凝出血風險評估量表房顫抗凝出血風險評估量表n注釋：注釋：1、積分積分33分時分時提示出血風險提示出血風險“高危高?！?。2 2、出血風險為、出血風險為高危的患者無高危的患者無論接受華法林論接受華法林還阿司匹林增還阿司匹林增均應謹慎，并均應謹慎，并在開始抗栓治在開始抗栓治療之后加強復療之后加強復查。查。 其中高齡其中高齡和高度抗凝是和高度抗凝是主要出血風險。主要出血風險。 疾 病得分H高血壓（未控制血壓，收縮壓 160mmHg）1A肝

29、功能不全（慢性肝病如肝硬化、膽紅素大于兩倍正常值并且轉(zhuǎn)氨酶大于三倍正常值）1腎功能不全（透析、移植或Cr2.6mg/dl（ 200umol/L）1S卒中1B出血（出血史和/或出血傾向，例如出血體質(zhì)、貧血等）1L異常INR（INR值高或不穩(wěn)定、達標時間 60%）1E年齡65歲1D藥物（服用抗血小板藥物或非體抗炎藥物的一種或兩種共用。）1飲酒史（濫用酒精）1總分總分9HAS-BLED HAS-BLED 評分注釋評分注釋n應考慮應用應考慮應用HAS-BLEDHAS-BLED評分來評估出血風險，評分來評估出血風險， 33分為高危，對于初始抗栓治療應給予一些告誡并分為高危，對于初始抗栓治療應給予一些告誡

30、并定期隨訪，無論服用定期隨訪，無論服用OACOAC或者阿司匹林藥物?；蛘甙⑺酒チ炙幬铩,Ba,B2010年歐洲心臟病協(xié)會心房顫動管理指南HAS-BLED HAS-BLED 評分注釋評分注釋 出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也增高，這些患者接受抗凝治療的靜獲益可能往也增高，這些患者接受抗凝治療的靜獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應證更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應證（CHADS2CHADS2評分評分2 2 分）仍應進行抗凝藥物治療，分）仍應進行抗凝藥物治療，而不應將而不應將HAS-BLED HAS-BLED 評分增高視為抗凝治療禁忌證

31、。評分增高視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應注意篩查并糾正增加出血風險的對于此類患者應注意篩查并糾正增加出血風險的可逆性因素，并需進一步加強監(jiān)測。華法林治療可逆性因素，并需進一步加強監(jiān)測。華法林治療的初始劑量宜更低（的初始劑量宜更低（1.0mg- 1.5mg/d1.0mg- 1.5mg/d），對凝血），對凝血指標的監(jiān)測頻度亦應增加。指標的監(jiān)測頻度亦應增加。啟動華法林治療時或調(diào)整劑量期間需要每啟動華法林治療時或調(diào)整劑量期間需要每1-21-2日檢測日檢測INRINR，INRINR達標后每達標后每2 2周檢測周檢測1 1次。次。心房顫動抗凝治療中國專家共識20122012年ESC房顫指南HAS-BL

32、ED HAS-BLED 評分注釋評分注釋 非瓣膜性非瓣膜性AF患者在給予抗凝治療前應進行出血患者在給予抗凝治療前應進行出血風險評估（風險評估（IA） 推薦采用該評分評估出血風險，推薦采用該評分評估出血風險，=3時提示高風時提示高風險，開始抗凝或抗栓治療后需謹慎隨訪并定期復查險，開始抗凝或抗栓治療后需謹慎隨訪并定期復查（IIa,A) 該評分的目的并不是讓出血高?；颊卟唤邮芸鼓撛u分的目的并不是讓出血高?；颊卟唤邮芸鼓委煟羌皶r尋找可糾正的出血風險因素（治療，而是及時尋找可糾正的出血風險因素（IIa，B) 應當處理可糾正的出血風險因素，如血壓、應當處理可糾正的出血風險因素，如血壓、INR波動、

33、藥物、飲酒等（波動、藥物、飲酒等（IIa,B). 使用抗血小板藥物治療（使用抗血小板藥物治療（ASA/氯吡格雷聯(lián)合應氯吡格雷聯(lián)合應用尤其是老年患者單用用尤其是老年患者單用ASA)發(fā)生大出血的風險與口發(fā)生大出血的風險與口服抗凝藥相似（服抗凝藥相似（IIa,B).主要內(nèi)容主要內(nèi)容n房顫與腦卒中的關(guān)系房顫與腦卒中的關(guān)系n急性期治療急性期治療n一級、二級預防一級、二級預防n口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）n華法林使用及相關(guān)問題華法林使用及相關(guān)問題n新型口服抗凝劑新型口服抗凝劑華法林華法林通過減少凝血因子通過減少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX與與X X的合成等環(huán)

34、的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素只有所有依賴于維生素K K的凝血因子全部被抑的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用。制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用。因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-54-5天后天后達到，停藥達到，停藥5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。 心房顫動抗凝治療中國專家共識2012開始治療給予開始治療給予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0， 初始劑量治療初始劑量治療INRINR不達標時，可按照不達標時，可按照1.0mg-1.0mg-1

35、.5mg/d1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INRINR，直至，直至其達到目標值。其達到目標值。 特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術(shù)治良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術(shù)治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者）療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者）應從更低劑量（如應從更低劑量（如 1.5mg / d3.0INR3.0，但，但5.05.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥減量或停服一次減量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林

36、；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小時后復查小時后復查華法林開始治療華法林開始治療無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小時后復查小時后復查華法林開始治療。若患者具有出華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論嚴重出血（無論INRINR水平如何）水平如何）停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），輸注），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測凝血因子，隨時監(jiān)測INRINR，穩(wěn)定后重，穩(wěn)定后重新評估華法林治

37、療的必要性新評估華法林治療的必要性特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：圍手術(shù)期抗凝治療： 正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時停藥，并應用肝素過渡性治療。作前需暫時停藥，并應用肝素過渡性治療。 若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5 5 天左右（約天左右（約5 5個半個半衰期）停用華法林，使衰期）停用華法林，使INR INR 降低至降低至1.51.5以下。以下。 若若INR 1.5 INR 1.5 但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（小劑量（1 2mg1 2m

38、g）維生素）維生素K K，使，使INRINR盡快恢復正常。盡快恢復正常。 對于植入機械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的對于植入機械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭議，一般認為應停用華房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭議，一般認為應停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進行過渡性抗凝治療。法林并使用低分子量肝素或普通肝素進行過渡性抗凝治療。心房顫動抗凝治療中國專家共識2012n因外科手術(shù)需要中斷因外科手術(shù)需要中斷OACOAC治療超過治療超過4848小時的高小時的高危患者，可考慮使用低分肝素或普通肝素。危患者，可考慮使用低分肝素或普通肝素。2010年歐洲心臟病協(xié)會心房顫動

39、管理指南n當既往有卒中史或當既往有卒中史或TIATIA的的AFAF患者暫時中斷口服抗凝患者暫時中斷口服抗凝藥物時，卒中的風險增加藥物時，卒中的風險增加（一般用于外科手術(shù)）。n對于具有較高卒中風險對于具有較高卒中風險（3個月內(nèi)卒中或TIA，CHADS2評分5-6分，人工瓣膜或風濕性瓣膜?。┑牡腁FAF患者，當需要暫時患者，當需要暫時中斷口服護凝藥物時，中斷口服護凝藥物時， 逐漸改用皮下注射低分肝逐漸改用皮下注射低分肝素治療是合理的素治療是合理的（a類建議，C級證據(jù)）。2011年美國缺血性卒中及TIA患者卒中預防指南穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。悍€(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。?房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛

40、、頸動脈粥樣硬化性疾房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。病或外周動脈疾病時，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。 雖然一些學者建議為此類患者聯(lián)合應用抗血小板藥雖然一些學者建議為此類患者聯(lián)合應用抗血小板藥（特別是阿司匹林）與華法林，但現(xiàn)有研究提示在華法林（特別是阿司匹林）與華法林，但現(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進一步降低卒中與心肌梗治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風險。死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風險。 穩(wěn)定性冠心病患者單獨應用華法林進行二級預防至穩(wěn)定性冠心病患者單獨應用華法林進

41、行二級預防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應用華法林治療。少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應用華法林治療。心房顫動抗凝治療中國專家共識2012主要內(nèi)容主要內(nèi)容n房顫與腦卒中的關(guān)系房顫與腦卒中的關(guān)系n急性期治療急性期治療n一級、二級預防一級、二級預防n口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICHOAC-ICH）n華法林使用及相關(guān)問題華法林使用及相關(guān)問題n新型口服抗凝劑新型口服抗凝劑目前目前NOACsNOACs包括包括2 2類：類： 1 1、直接凝血酶抑制劑（、直接凝血酶抑制劑（IIa)(IIa)(達比加群達比加群 DabigatranDabigatran） 2 2、X

42、aXa抑制劑（利伐沙班，抑制劑（利伐沙班，rivaroxabanrivaroxaban；阿哌沙班，；阿哌沙班， apixabanapixaban）前兩者已被前兩者已被FDAFDA和和EMAEMA批準，后者尚未批準。批準，后者尚未批準。 凝血過程凝血過程 臨床研究已表明臨床研究已表明NOACsNOACs預防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、預防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、耐受性較好，顱內(nèi)出血風險更低?；诖?，指南提高了耐受性較好，顱內(nèi)出血風險更低?；诖?，指南提高了NOACsNOACs預防卒預防卒中的推薦級別，與華法林相同，均為中的推薦級別，與華法林相同，均為IAIA類。類。 指南對非瓣膜指南對非瓣膜AFAF使用使用NOACsNOACs預防血栓建議如下：預防血栓建議如下： 1 1、因抗凝強度難以調(diào)整到目標范圍（、因抗凝強度難以調(diào)整到目標范圍（INR2-3)INR2-3)，藥物，藥物副作用或無法接受副作用或無法接受INRINR監(jiān)測，導致無法使用監(jiān)測，導致無法使用VitkVitk拮抗劑時，拮抗劑時，推薦采