輸血安全與臨床合理用血(講義)

1、 輸血安全與臨床合理用血輸血安全與臨床合理用血 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院輸血科南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院輸血科 賴福才賴福才 前言前言輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的一部分，如果應(yīng)用輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的一部分，如果應(yīng)用得當(dāng)，可以挽救患者生命和改善其健康狀得當(dāng)，可以挽救患者生命和改善其健康狀況，如果應(yīng)用不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者身體造成損況，如果應(yīng)用不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者身體造成損害，甚至引起患者死亡。害，甚至引起患者死亡。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、為什么要積極倡導(dǎo)科學(xué)、合理用血？一、為什么要積極倡導(dǎo)科學(xué)、合理用血？合理用血能夠有效利用寶貴的血液資合理用血能夠有效利用寶貴的血液資源，最大限度地避免輸血風(fēng)險(xiǎn)。源，最大限度地避免輸血風(fēng)險(xiǎn)。主要從

2、如下幾個(gè)方面考慮：主要從如下幾個(gè)方面考慮：1.輸血存在風(fēng)險(xiǎn)輸血存在風(fēng)險(xiǎn)2.科學(xué)合理用血不盡如人意科學(xué)合理用血不盡如人意3.血源形勢(shì)不容樂觀血源形勢(shì)不容樂觀一、為什么要積極倡導(dǎo)科學(xué)、一、為什么要積極倡導(dǎo)科學(xué)、 合理用血？合理用血？隨著我國安全輸血質(zhì)量管理走向規(guī)范化、隨著我國安全輸血質(zhì)量管理走向規(guī)范化、科學(xué)化和輸血醫(yī)學(xué)水平提高，輸血風(fēng)險(xiǎn)逐科學(xué)化和輸血醫(yī)學(xué)水平提高，輸血風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，但尚無法杜絕，其主要風(fēng)險(xiǎn)因素步降低，但尚無法杜絕，其主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：包括： （1）血液病原體因素血液病原體因素 （2）血液免疫因素）血液免疫因素 受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件局限，無法克服 的“窗口期”造成感染問題 病毒-HIV

3、、肝炎（HCV） 未列入常規(guī)檢測(cè)范圍-CMV和未知病毒 其它-梅毒螺旋體、瘧原蟲、弓形蟲（1）血液病原體因素）血液病原體因素 輸血治療具有兩重性：輸血治療具有兩重性： 紅細(xì)胞抗原抗體-急性、遲發(fā)性溶血 白細(xì)胞抗原抗體-非溶血發(fā)熱 血小板抗原抗體-輸注無效 其他免疫因素-過敏、急性肺損傷（2 2）血液免疫因素）血液免疫因素2.2.科學(xué)合理用血不盡如人意科學(xué)合理用血不盡如人意（1 1）輸血認(rèn)識(shí)誤區(qū)）輸血認(rèn)識(shí)誤區(qū) 過去的教科書只教我們?nèi)绾屋斞?，很少過去的教科書只教我們?nèi)绾屋斞?，很?教我們少輸或不輸血教我們少輸或不輸血 總認(rèn)為輸血利大于弊，較少關(guān)心輸血帶總認(rèn)為輸血利大于弊，較少關(guān)心輸血帶 來的危害，

4、如傳播病毒、降低免疫功能來的危害，如傳播病毒、降低免疫功能 增加感染等增加感染等還有人認(rèn)為手術(shù)患者出的是全血，就應(yīng)還有人認(rèn)為手術(shù)患者出的是全血，就應(yīng) 該輸全血，沒有全血就用紅細(xì)胞與等量該輸全血，沒有全血就用紅細(xì)胞與等量 血漿重建血漿重建（2 2）血液成分的不正確應(yīng)用）血液成分的不正確應(yīng)用 以血漿應(yīng)用為例，常見的不合理應(yīng)用有如以血漿應(yīng)用為例，常見的不合理應(yīng)用有如 下幾種情況：下幾種情況： 用于擴(kuò)容用于擴(kuò)容 與紅細(xì)胞重組后使用與紅細(xì)胞重組后使用促進(jìn)傷口愈合促進(jìn)傷口愈合用于提高機(jī)體免疫力用于提高機(jī)體免疫力補(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng) （3 3）過度用血或少量輸血）過度用血或少量輸血 有的醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)療糾紛，寧肯多

5、輸不肯有的醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)療糾紛，寧肯多輸不肯 少輸，尤其外傷，往往備血超過患者實(shí)少輸，尤其外傷，往往備血超過患者實(shí) 際需要際需要 手術(shù)時(shí)有輸手術(shù)時(shí)有輸“安慰血、保險(xiǎn)血和少量輸安慰血、保險(xiǎn)血和少量輸血血” 情況情況3.3.血源形勢(shì)不容樂觀血源形勢(shì)不容樂觀o血源供應(yīng)不足（季節(jié)性變?yōu)槌B(tài)性）血源供應(yīng)不足（季節(jié)性變?yōu)槌B(tài)性）o或輸血科（血庫）計(jì)劃、合或輸血科（血庫）計(jì)劃、合 理貯血做得不夠理貯血做得不夠 (合理用血定義：合理用血定義： 世界衛(wèi)生組織定義的合理用血概念是輸注安全的血液制品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。歸納為四個(gè)方面：歸納為四個(gè)方面：

6、1.臨床輸血的評(píng)估臨床輸血的評(píng)估 2.2. 3.3.嚴(yán)格掌握輸血指證嚴(yán)格掌握輸血指證 4.4.正確使用血液成分制品正確使用血液成分制品 決定給病人輸血前應(yīng)考慮的幾個(gè)問題：決定給病人輸血前應(yīng)考慮的幾個(gè)問題：( (1)1)期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？(2)(2)是否可以減少失血來減少病人對(duì)輸血的需求？是否可以減少失血來減少病人對(duì)輸血的需求？(3)(3)是否還有其它替代輸血的療法，如靜脈替代液是否還有其它替代輸血的療法，如靜脈替代液和氧氣？和氧氣？(4)(4)該病人輸血特定的臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)是什么？該病人輸血特定的臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)是什么？1.臨床輸血的評(píng)估

7、（征詢）臨床輸血的評(píng)估（征詢）(5)(5)對(duì)該患來說通過血液制品傳播對(duì)該患來說通過血液制品傳播HIVHIV、肝炎、肝炎、梅毒和其它感染因子風(fēng)險(xiǎn)有多大？梅毒和其它感染因子風(fēng)險(xiǎn)有多大？(6)(6)病人輸血的好處是否超過了危害？病人輸血的好處是否超過了危害？(7)(7)如果沒有及時(shí)得到血液，是否還有其它措如果沒有及時(shí)得到血液，是否還有其它措施供選擇？施供選擇？ 最后，如果有疑問，請(qǐng)問自己下列問題：最后，如果有疑問，請(qǐng)問自己下列問題： 如果血液是為我自己或我的孩子所用，我如果血液是為我自己或我的孩子所用，我會(huì)接受輸血嗎？會(huì)接受輸血嗎？2.2.堅(jiān)持臨床輸血原則堅(jiān)持臨床輸血原則(1)(1)能不輸血，盡量不

8、要輸血能不輸血，盡量不要輸血(2)(2)能少輸?shù)?，不多輸能少輸?shù)?，不多?3)(3)大力開展成分輸血、自身輸血，做到大力開展成分輸血、自身輸血，做到 科學(xué)合理用血科學(xué)合理用血( (缺什么，補(bǔ)什么缺什么，補(bǔ)什么) ) 舉例：外科輸血舉例：外科輸血 (1)(1)大量失血大量失血 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷 婦科婦科( (產(chǎn)后大出血）產(chǎn)后大出血） 手術(shù)或其他原因手術(shù)或其他原因3.3.嚴(yán)格掌握輸血指證嚴(yán)格掌握輸血指證 15% 40% 2000重度休克重度休克 失血輸血指證失血輸血指證 Hb70g/L Hb20% 20% Hb100g/L 10% Hb100g/L 100g/L100g/L，可以不輸。

9、，可以不輸。 血紅蛋白血紅蛋白70g/L10010010109 9/L/L，可以不輸，可以不輸 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)50 APTT正常正常1.51.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后胞后( (出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量) )。病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。能障礙。（2 2）內(nèi)科輸血指南）內(nèi)科輸血指南o紅細(xì)胞：紅細(xì)胞： 用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺

10、氧癥狀。血紅蛋引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白白60g/L60g/L或紅細(xì)胞壓積或紅細(xì)胞壓積0.2505010109 9/L/L一般不需輸注一般不需輸注 血小板計(jì)數(shù)在血小板計(jì)數(shù)在50-10050-10010109 9/L/L之間，根據(jù)臨床之間，根據(jù)臨床 出血情況決定，可考慮輸注出血情況決定，可考慮輸注 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)5010CCI10者為輸注有效者為輸注有效o新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 用于各種原因用于各種原因( (先天性、后天獲得性、先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等輸入大量陳舊庫血等) )引起的多種凝血引起的多種凝血因子因子、或抗凝血或抗凝血酶酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一缺

11、乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入般需輸入10-15ml/kg10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。體重新鮮冰凍血漿。o冷沉淀冷沉淀 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及血管性血友病，纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及II缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用用因子濃縮劑。因子濃縮劑。o洗滌紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞 用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分免輸入血漿中某些成分( (如補(bǔ)體、凝集如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等素、蛋白質(zhì)等) )，包括對(duì)血漿蛋白過敏、，包括對(duì)血漿蛋白過敏、自身

12、免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細(xì)胞及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細(xì)胞白尿癥的患者。白尿癥的患者。 注意：若已經(jīng)輸入大量注意：若已經(jīng)輸入大量 O O型紅細(xì)胞成分后，只有型紅細(xì)胞成分后，只有 在停止輸血在停止輸血2323周后方可輸入與患者同型周后方可輸入與患者同型 的血液的血液對(duì)于對(duì)于RH（D)陰性和其他稀有血型受血者，陰性和其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或交叉配血相合可采用自身輸血、同型輸血或交叉配血相合性輸血。性輸血。A.在不輸血可能導(dǎo)致患者死亡或患者處于嚴(yán) 重狀態(tài)而又無其他方法有效治療時(shí)，RhD 陰性受血者在無Rh

13、D陰性血液成分的情況 下，如未能檢出抗-D，可一次性足量輸注 ABO同型、RhD陽性的血液成分。B. 一旦有RhD陰性血液成分，應(yīng)輸注ABO同型、RhD陰性血液成分。C. 但對(duì)曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后受血者輸注RhD陽性紅細(xì)胞時(shí)應(yīng)特別慎重，避免因輸注RhD陽性紅細(xì)胞成分導(dǎo)致嚴(yán)重輸血反應(yīng)（如不孕）。o病例摘要病例摘要 患者，男，患者，男，5151歲，因車禍傷歲，因車禍傷8 8小時(shí)后入院，小時(shí)后入院，確診為右脛腓骨開放性骨折，入院時(shí)患者確診為右脛腓骨開放性骨折，入院時(shí)患者面色蒼白，重度貧血貌，處于半昏迷狀態(tài)，面色蒼白，重度貧血貌，處于半昏迷狀態(tài)，需急診手術(shù)。需急診手術(shù)。

14、術(shù)前檢查：脈搏術(shù)前檢查：脈搏 132132次次 ABOABO血型血型O O型，型，o病例摘要病例摘要 手術(shù)中輸注手術(shù)中輸注O O型型O O型型O O型型o分析分析 第一次手術(shù)備血：第一次手術(shù)備血：O O型型O O型型O O型（型（ABOABO同型）同型）輸血時(shí)限：輸血時(shí)限： 如血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀盡快輸注 血液加溫問題血液加溫問題 一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸 血。血液加溫應(yīng)在專用血液加溫器 需要加溫的情況為： 大量快速輸血 成人大于50mL（kgh） 兒童大于15mL（kgh ） 嬰兒換血 患者體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素1.臨床醫(yī)師責(zé)任和管理要求臨床醫(yī)師責(zé)任和管理要求2.1.1.臨

15、床醫(yī)師責(zé)任和管理要求臨床醫(yī)師責(zé)任和管理要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法1212條：經(jīng)治醫(yī)條：經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家?guī)熃o患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書。如受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件局署輸血治療同意書。如受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件局限，無法克服的限，無法克服的“窗口期窗口期”造成感染問題的告造成感染問題的告知。知。 名稱名稱 容量容量 單位單位 濃縮濃縮RBC 120ml 1URBC 120

16、ml 1U 全血全血 200ml 1U200ml 1U 血漿血漿 100/200ml ml100/200ml ml 機(jī)采血小板機(jī)采血小板 150-200ml 1U/1150-200ml 1U/1治療量治療量 手工分血小板手工分血小板 20-30ml 2U/400ml20-30ml 2U/400ml全血全血 冷沉淀冷沉淀 20-30ml 1U/200ml20-30ml 1U/200ml全血全血 白細(xì)胞白細(xì)胞 150-200ml 1U/150-200ml 1U/袋袋 如：血液成分單位的概念如：血液成分單位的概念 各種血液成分的保存溫度是不相同的各種血液成分的保存溫度是不相同的 品種品種 1 1單位體積單位體積 保存溫度保存溫度 有效期有效期 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 100ml 4 35100ml 4 35天天 冷沉淀冷沉淀 20-30ml -30 120-30ml -30 1年年 血小板血小板 150ml 22 5150ml 22 5天天 白細(xì)胞白細(xì)胞 150ml 22 1150ml 22 1天天 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 100ml -30 1100ml -30 1年年 普通冰凍血漿普通