建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄

1、 建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱： 試塊 C30/ 5組 取樣部位： 22#樓取樣數(shù)量： 共計(jì)10組 代表數(shù)量：取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016年6月3日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見

2、證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱： M10水泥砂漿 取樣部位：22#樓28層地坪 ，22#樓27層地坪，22#樓25層地坪 22#樓24層地坪 22#樓23層地坪，22#樓22層地坪 M5混合砂漿 衛(wèi)生服務(wù)站二層內(nèi)墻抹灰取樣數(shù)量： 共計(jì)7組 代表數(shù)量：取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2017年3月24日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的

3、建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。 建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱： 自粘聚合物改性瀝青防水卷材 取樣部位：2#地下室頂板、2

4、1#樓、22#樓地下室頂板 取樣數(shù)量： 共計(jì)1組 代表數(shù)量：10000平方米取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016年5月20日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)

5、則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱： 試塊 C30/ 5組 取樣部位： 22#樓七層頂梁板結(jié)構(gòu)1-38/A-P軸 22#樓八層頂梁板結(jié)構(gòu)38-74/A-P軸 22#樓八層頂梁板結(jié)構(gòu)1-38/A-P軸 22#樓九層剪力墻柱38-74/A-P軸 22#樓九層頂梁板結(jié)構(gòu)38-74/A-P軸 試塊 C40/ 2組 20#（S12-1)樓S4-S9/SV-SX軸基礎(chǔ)柱 2

6、1#樓二層剪力墻、柱 C35/ 5 組 20#（S12-1)樓S4-S9/SV-SX軸基礎(chǔ)梁 21#樓二層頂梁板結(jié)構(gòu) 22#樓七層剪力墻、柱1-38/A-P軸 22#樓八層剪力墻、柱38-74/A-P軸 22#樓八層剪力墻、柱1-38/A-P軸 取樣數(shù)量： 共計(jì)10組 代表數(shù)量：取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016年6月3日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 取樣

7、員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱： 試塊 C30/ 6組 取樣部位： 22#樓十三層剪力墻、柱38-74/A-P軸 22#樓十三層頂梁板結(jié)構(gòu)38-74/A-P軸

8、 22#樓十三層頂梁板結(jié)構(gòu)1-38/A-P軸 22#樓十三層剪力墻、柱1-38/A-P 試塊 C40/ 2組 20#(S12-1)樓一層剪力墻、柱 C35/ 2 組 20#(S12-1)樓一層頂梁板結(jié)構(gòu) 取樣數(shù)量： 共計(jì)10組 代表數(shù)量：取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016年6月3日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名：

9、日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱： 試塊 取樣部位： 取樣數(shù)量： 共計(jì)10組 代表數(shù)量：取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016年5月10日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法

10、及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，

11、由其留存。建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱： 鋼筋原材HRB400812142022 取樣部位：基礎(chǔ)與主體 取樣數(shù)量： 共計(jì)5組 代表數(shù)量：取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016 年5月16日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 7、 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日

12、收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱：機(jī)械連接HRB40012/3組、14/1組、16/1組 取樣部位：20#樓七層剪力墻及頂梁板結(jié)構(gòu)1-38/A-P軸 取樣數(shù)量： 共計(jì)5組 代表數(shù)量：300取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016 年4月22日見證記錄：

13、1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 7、 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、

14、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段20#(12-1)樓，21#樓、22#樓樣品名稱：HRB4006、8、10、12、14、16、18 取樣部位：基礎(chǔ)及主體 HPB3006.5 取樣部位：基礎(chǔ)及主體 HRB400E16、20、25 取樣部位：基礎(chǔ)及主體 取樣數(shù)量： 共計(jì) 11組 代表數(shù)量：取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016 年4月22日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及

15、送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 7、 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。 建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱：HRB40

16、010、12、18、20 取樣部位：塔吊基礎(chǔ) 取樣數(shù)量： 共計(jì) 組 代表數(shù)量：取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 年 月 日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 7、 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則

17、：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱：機(jī)械連接：HRB40022 取樣部位：22#樓筏板基礎(chǔ)（基礎(chǔ)承臺） 取樣數(shù)量： 共計(jì)4組 代表數(shù)量：2000取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016年1月8日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況：

18、 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 7、 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。 建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱：機(jī)械連接：HRB40

19、022、HRB40025 取樣部位：2#地下室9-14/A-H軸負(fù)一層頂板結(jié)構(gòu) 取樣數(shù)量： 共計(jì)2組 代表數(shù)量：500取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016年1月6日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 7、 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工

20、單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。 建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱：電渣壓力焊：HRB40016、HRB40018、HRB40020 取樣部位：工藝檢測 取樣數(shù)量： 共計(jì)3組 代表數(shù)量：300取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016年1月6日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制

21、作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 7、 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄

22、編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱：電渣壓力焊：HRB40016、HRB40018、HRB40020 取樣部位：2#地下室9-14/Q-L軸負(fù)一層墻柱 取樣數(shù)量： 共計(jì)3組 代表數(shù)量：300取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016年1月6日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 7、 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日

23、期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱： HRB400 取樣部位： 取樣數(shù)量： 共計(jì) 組 代表數(shù)量：取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016年3月15日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求

24、3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 7、 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。建設(shè)工程質(zhì)量

25、見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱： 試塊C30P6 取樣部位：2#地下室9-14/Q-L軸筏板基礎(chǔ) 取樣數(shù)量： 共計(jì)1組 代表數(shù)量：取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場 送樣日期: 2016年1月6日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 7、 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年

26、 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段樣品名稱： 試塊C15 標(biāo)養(yǎng) 取樣部位：22#樓1-34/A-P軸基礎(chǔ)墊層 試塊C30 標(biāo)養(yǎng) 取樣部位：2#地下室9-14/Q-L軸筏板基礎(chǔ) 試塊C35 標(biāo)養(yǎng) 取樣部位：22#樓1-34/A-P軸樁芯 取樣數(shù)量： 共計(jì)6組 代表數(shù)量：取樣地點(diǎn)： 現(xiàn)場

27、送樣日期: 2016年1月6日見證記錄： 1、取樣員持證上崗情況： 符合要求 2、取樣用的方法及工具模具情況： 符合要求 3、取樣、試件制作操作的情況： 符合要求 4、取樣各方對樣品的確認(rèn)情況及送檢情況： 符合要求 5、施工單位養(yǎng)護(hù)室的建立和管理情況： 符合要求 6、檢測試件標(biāo)識情況： 符合要求 7、 取樣員簽名： 日期： 年 月 日供應(yīng)商簽名： 日期： 年 月 日見證員簽名： 日期： 年 月 日收樣員簽名： 日期： 年 月 日本見證記錄留存單位：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)供應(yīng)商備注：1、“編號”規(guī)則：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)。2、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及檢測機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。建設(shè)工程質(zhì)量見證取樣見證記錄編號：工程名稱：官山翰林一期三標(biāo)段 2#地下室樣品名稱： 試塊C15 標(biāo)養(yǎng)