上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展

1、上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展全網(wǎng)發(fā)布：2011-11-15 18:26 發(fā)表者：曹慶生 2182人已訪問近20年來，上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療有了很大進(jìn)展，甚至發(fā)生了革命性變化，約90%的結(jié)石病例可以采用微創(chuàng)治療，且并發(fā)癥少。目前已有多種可選擇的治療方法。包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），經(jīng)皮腎鏡取石、碎石術(shù)（PCNL）、輸尿管腎鏡(URS)下氣壓彈道碎石（PL）及激光碎石術(shù)（LL），軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)、后腹腔鏡手術(shù)、聯(lián)合微創(chuàng)、開放聯(lián)合微創(chuàng)治療等等。由于腎臟及輸尿管解剖因素等原因，結(jié)石的大小，存在部位，合并息肉、炎癥、梗阻等，使得有選擇性利用這些治療方法。我們從2002年開始對一些微創(chuàng)方法進(jìn)行臨床應(yīng)

2、用。本文結(jié)合文獻(xiàn)資料，分析近年來上尿路結(jié)石結(jié)石的微創(chuàng)治療方法并做一綜述。1、發(fā)病情況及治療的必要性尿路結(jié)石是患病范圍廣，復(fù)發(fā)率高、發(fā)病原因復(fù)雜的流行病癥，在我國南方諸省和港澳地區(qū)發(fā)病率極高，至今尚無對尿石進(jìn)行根本性治療和預(yù)防的方法。一些研究表明，無癥狀的腎臟結(jié)石患者中，每年將有10%出現(xiàn)癥狀或者需要治療；隨訪五年，約有一半患者病情進(jìn)展，而對于直徑1cm以上的結(jié)石，這種進(jìn)展的概率將更大，二年內(nèi)可達(dá)到47%1。結(jié)石的增長、變化，臨床上可引起感染、梗阻、腎功能減退等危害，積極治療尤為重要。2、常用的微創(chuàng)治療方法對于輸尿管結(jié)石，微創(chuàng)治療逐漸替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腎結(jié)石也逐漸取得微創(chuàng)治療的進(jìn)展。常用方法包

3、括：ESWL、PCNL、輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石、激光碎石、軟性輸尿管鏡下碎石、后腹腔鏡下手術(shù)以及腔內(nèi)鏡的聯(lián)合應(yīng)用等。2.1、ESWL體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）具有操作簡便、痛苦小、費用低等優(yōu)點。已成為治療沁尿系結(jié)石的一線方法，治療效果受結(jié)石大小、部位、結(jié)石成分以及是否合并感染、息肉等因素的影響。文獻(xiàn)報道ESWL治療輸尿管結(jié)合的結(jié)合排凈率為57%-90%，約5%-60%的患者需要重復(fù)治療或輔助性治療措施，輸尿管結(jié)石大小與ESWL效果成正比，結(jié)合部位同樣影響治療效果，輸尿管中段排凈率為60-80%，復(fù)打率為30%，而下段

4、結(jié)合排凈率為84-96%，復(fù)發(fā)率為8%-51%，且復(fù)打后的排出率明顯抵于初治排凈率，ESWL治療1cm結(jié)合效果較差，結(jié)合負(fù)荷是影響重要因素之一，結(jié)石較大而沖擊波能量指數(shù)不足以達(dá)到粉碎結(jié)石。另外，較大的結(jié)石沖擊波碎石后沒有充分的擴(kuò)散空間，不利于結(jié)石進(jìn)一步粉碎，結(jié)石排出受阻甚至形成“石街”也是ESWL失敗的常見原因2。丁崇標(biāo)等報道5140例接受ESWL治療的尿石癥患者，大部分結(jié)石直徑2.0cm，認(rèn)為治療前常規(guī)檢查不可忽視，作低能及急診ESWL療效滿意，腎臟解剖、類型及病人身體情況影響結(jié)石排凈率，腎下盞結(jié)石即使完全粉碎，亦不易排凈3。這些年我國在ESWL治療泌尿系結(jié)石方面積累了豐富經(jīng)驗，并發(fā)癥低、腎

5、絞痛發(fā)生率為3.4%2。但體外沖擊波碎石的指征仍有限，遠(yuǎn)期對腎實質(zhì)可能造成不同程度的損害。對于復(fù)雜性結(jié)石ESWL前放置雙J管，防止“石街”形成，鹿角型結(jié)石不宜ESWL治療，僅作為輔助治療。一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難擊碎。治療次數(shù)不超過35次，間隔時間以10-14天為宜。禁忌證為全身出血性疾患、帶有心臟起搏器者、病理性肥胖、妊娠婦女、全身性疾病不能耐受治療等。2.2、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)和激光碎石術(shù)1977 年GOODMAN 報道應(yīng)用小兒膀胱鏡作為輸尿管鏡觀察成人的輸尿管。1980 年P(guān)EREZ-GAS-TRO 成功制造了第一條直徑為F11 的輸尿管硬鏡,并用此鏡進(jìn)行了輸尿管檢查和取石。這一

6、技術(shù)很快在歐美應(yīng)用,并受到泌尿外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可,輸尿管鏡技術(shù)大大地改變了治療尿路結(jié)石的局面,并確立了其在腔內(nèi)泌尿外科的地位。19831985 年間,北京、廣州最早將輸尿管鏡引進(jìn)中國,當(dāng)時的輸尿管鏡鏡體較粗( F13F16) ,腔內(nèi)碎石設(shè)備的效能較低,并發(fā)癥較高,限制了URL 的推廣與應(yīng)用。20 世紀(jì)90 年代以后,由于醫(yī)學(xué)工程、電子、材料技術(shù)等的迅猛發(fā)展,輸尿管鏡得到不斷的完善。無論是硬鏡還是軟鏡,纖維導(dǎo)光束的引入大大縮小了輸尿管鏡的口徑。越來越精巧的操作器械同樣減少了工作通道的管徑。同時,輸尿管擴(kuò)張技術(shù)從擴(kuò)張管盲目擴(kuò)張到導(dǎo)絲引導(dǎo)的擴(kuò)張器和氣囊擴(kuò)張,發(fā)展到如今的單純液壓擴(kuò)張。輸尿管鏡下直視碎

7、石工具也越來越精良,從超聲波、液電碎石器到氣壓彈道碎石器、激光碎石器。把輸尿管鏡進(jìn)入到易扭曲的管腔,其中許多技巧借鑒了血管介入技術(shù)。上述設(shè)備和技術(shù)的不斷改進(jìn),大大促進(jìn)了輸尿管鏡碎石術(shù)的臨床應(yīng)用,輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也大為下降。目前,URL處理輸尿管中、下段結(jié)石具有不可替代的優(yōu)越性,如結(jié)石取凈率高,癥狀持續(xù)時間較短,可同時清除結(jié)石區(qū)息肉等。高效的腔內(nèi)碎石器的發(fā)展,特別是鈥激光的出現(xiàn),更使輸尿管鏡處理扭曲輸尿管內(nèi)的嵌頓性結(jié)石、腎下盞結(jié)石有了更大的用武之地,治療成功率及結(jié)石清除率已達(dá)90 %以上,輸尿管黏膜剝脫、輸尿管穿孔、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率 3 %10211 。如今,輸尿管鏡在處理輸尿

8、管結(jié)石中已確立了不可取代的地位,尤其對于遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的治療。在ESWL 和URL 作為一線治療方法時,可根據(jù)所在醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)師技術(shù)、經(jīng)驗進(jìn)行選擇。對于輸尿管上段結(jié)石,如病史短于1 個月,一般首選ESWL ;如果病史較長、結(jié)石較大且并發(fā)同側(cè)腎中重度積水,此時結(jié)石周圍常有息肉形成,最好采用URL 或MPCNL。隨著ESWL 和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,目前95 %=7輸尿管鏡（硬鏡）熟練操作和掌握是腔內(nèi)碎石成功的關(guān)鍵。目前主要采取直接進(jìn)境法和導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)境法+1這兩種方法通過操作者熟練掌握合理應(yīng)用，在直視下液壓泵灌注下沿導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管開口，反復(fù)調(diào)整鏡體及沖洗液速度，使直視下窺見結(jié)石。再行輸尿管鏡下氣壓彈道

9、碎石術(shù)和激光碎石術(shù)。我們自2002年開始將輸尿管鏡應(yīng)用于臨床，取得了豐富經(jīng)驗。氣壓彈道碎石機是90年代發(fā)明的一種新型碎石系統(tǒng)，利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎。具有碎石效果可靠，安全高效，損傷輕微及治療費用低等優(yōu)點4。目前廣泛用于輸尿管結(jié)石的治療，但防止結(jié)石上移是碎石成功關(guān)鍵。5氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)的應(yīng)用，提高了一期結(jié)石取凈率，更有效地降低了結(jié)石殘留率。激光碎石常見有鈥激光碎石，現(xiàn)在不斷出現(xiàn)新的激光法，如：雙頻雙脈沖激光碎石術(shù)等。鈥激光性能特點：鈥激光為高能脈沖式固體激光、碎石效率高。鈥激光可同時對息肉及輸尿管狹窄進(jìn)行處理，消除不利于結(jié)合排出因

10、素，提高結(jié)石排凈率。2兩者比較：激光碎石費用較氣壓彈道碎石高。對合并息肉及狹窄的輸尿管結(jié)石明顯優(yōu)于前者。由于輸尿管鏡的不斷更新，口徑不斷縮小，使其進(jìn)入輸尿管更為方便，直視下進(jìn)鏡，高質(zhì)量鏡像，操作方便。隨著輸尿管鏡（URL）技術(shù)應(yīng)用，使氣壓彈道和鈥激光技術(shù)不斷推廣。對于2cm，PCNL為最佳治療方法。對于MPCNL治療后殘余結(jié)石或梗阻結(jié)石，ESWL是一種有效的治療手段。對于各種原因無法行ESWL、URL 及MPCNL或經(jīng)治療失敗者，是后腹腔鏡腎盂或輸尿管取石術(shù)的絕對指征；同時輸尿管結(jié)石較大或硬、嵌頓時間長或周圍纖維或肉芽增生明顯、完全性梗阻的孤腎結(jié)石也是其手術(shù)適應(yīng)證。綜合治療可行或期治療。對于復(fù)雜型、多發(fā)型、復(fù)發(fā)型結(jié)石要根據(jù)條件，可選擇后腹腔鏡及聯(lián)合取石，選擇時要考慮結(jié)石的脆性成份，是否合并發(fā)癥及腎輸尿管解剖特點等多種因素。ESWL、URL目前廣泛應(yīng)用，技術(shù)不斷完善。輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療后殘存率很低。而對于復(fù)雜性腎結(jié)石，采用現(xiàn)代泌尿外科技術(shù)治療，腎臟殘留有少量的結(jié)石碎片是難以避免的，殘留結(jié)石碎片