FIGO子宮頸癌指南解讀(全文)

1、FIGO 子宮頸癌指南解讀（全文）子宮頸癌在全球范圍而言是最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一。宮頸癌在中低收 入國(guó)家更為常見(jiàn)， 發(fā)病率位居第二，死亡率位居第三。 約 85% 的新發(fā)病例 及 90% 的死亡病例發(fā)生在社會(huì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。1 早期篩查與預(yù)防 控制宮頸癌發(fā)病的兩個(gè)主要方法是： （1）通過(guò) HPV 疫苗預(yù)防宮頸癌。 （2） 篩查癌前病變。1.1 宮頸癌的一級(jí)預(yù)防 接種宮頸癌疫苗。 HPV 主要是通過(guò)性生活 途徑傳播。預(yù)防性 HPV 疫苗接種作為預(yù)防措施策略應(yīng)該重點(diǎn)針對(duì)開(kāi)始性 活動(dòng)之前女性，尤其是1014歲的女孩。目前許多國(guó)家可提供 3種預(yù)防 性HPV疫苗：二價(jià)疫苗針對(duì) HPV16和18 ;四價(jià)疫

2、苗針對(duì) HPV16、18、 6和11；而九價(jià)疫苗針對(duì) HPV6、 11、 16、 18、 31、 33、 45、 52、 58。 后兩種疫苗除預(yù)防上述癌前病變及癌癥外， 還可預(yù)防由 HPV6 、 11 感染所 致的肛門(mén)生殖器疣。以上3種疫苗均由病毒樣顆粒 （VLPs）組成的重組疫 苗，不攜帶病毒基因，因此沒(méi)有傳染性。對(duì)于914 歲的女孩和男孩，建議使用 2針?lè)桨福?0.5 mL ， 0 和 513 個(gè)月）。如果第二針是在第一針之 后5個(gè)月內(nèi)注射者，則建議加用第 3針。對(duì)于 15歲以上和免疫力低下的 人，則無(wú)論年齡大小， 建議使用 3針?lè)桨福?.5 mL， 0， 1， 6個(gè)月）。 WHO 目前數(shù)

3、據(jù)顯示 HPV 疫苗不存在安全性問(wèn)題。1.2 宮頸癌的二級(jí)預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn)和治療癌前病變。 HPV 疫苗問(wèn)世 后的近幾十年內(nèi)，篩查仍將是宮頸癌預(yù)防的首選。通過(guò)檢測(cè)和治療癌前病 變，包括高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變（ CIN 2 和 3）及原位腺癌（ AIS ）預(yù)防癌 癥發(fā)生。篩查方法包括傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查（巴氏涂片）及液基細(xì)胞學(xué)、 HPV 檢測(cè)、冰醋酸染色后用肉眼觀察。 宮頸抹片仍是主要的篩查工具， 鑒于 10 年前實(shí)行 HPV 疫苗后 HPV 感染率有所下降， 許多醫(yī)療保健系統(tǒng)正開(kāi)始改 用 HPV 初篩。這種篩查具有更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，允許延長(zhǎng)篩查 間隔，甚至在低收入國(guó)家，一生可僅篩查1 次。 VI

4、A 是在宮頸上涂布新鮮制備的3%5%醋酸1 min后觀察醋白病灶。在撒哈拉非洲以南的低收入 國(guó)家已廣泛實(shí)施。不同國(guó)家應(yīng)選擇因地制宜的宮頸癌篩查方法。選擇篩查 策略原則是可行、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、可接受、最高危的女性容易使用。通過(guò)疫 苗接種和篩查聯(lián)合，未來(lái)消滅宮頸癌存在巨大的可能性。2 FIGO 分期 宮頸癌可通過(guò)直接蔓延轉(zhuǎn)移到宮旁、陰道、子宮和臨近器官（即膀胱和直 腸）。也可通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)，即閉孔、髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)， 然后再到髂總和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。晚期還可通過(guò)血行途徑轉(zhuǎn)移至肺部、肝 臟和骨骼等遠(yuǎn)處器官。原 FIGO 分期主要基于臨床檢查。 FIGO 婦科腫瘤 委員會(huì)對(duì)分期進(jìn)行了修訂， 納入

5、影像學(xué)或病理證據(jù)， 形成了 2018 分期（見(jiàn) 表1）表1 H<XJ加揺它技諱甘期分甌描連1期IA1 A1癌土鍛嗣左官嫌星理擴(kuò)敷主官休不F號(hào)慮丿 収在站慮T可 幗樹(shù)騙屁大闈飆盟度< $ .u.?11 2E B間塡聲刑?W-'*3 iHIMf 5 UM畏暦備揖蒲葆度那E<D超1 A期1,挺牡停品隈柱 于祠頜北1 BI貶慟展淆謂堆0g uwa.稱北疑大控蛭< £« 鮒g大飛-2 * in. <4rm【B3 期U11 U11 AiU B瘟灶;R%於妓訥cm牡達(dá)阿迥下旳或J-達(dá)li盤(pán)曹圈E上0囲山尢富旁證據(jù)（s±t： a ±

6、<4qb廐址星大徉轡曲5Hl朋痊卄累哎陰道 m 和或：護(hù)展釣忙紋叮和 劇引起 腎盂機(jī)水或胃珈龍和戦）星蜃盤(pán)童和（喉）圭疆 眛奔釉巴帛”II!A rnnUh.屋出:累艮陰遺下f比.8!臺(tái)”'軽劇背臓竝瘟址擴(kuò)展到腎卷暴利歳刖妊腎孟積水戒押無(wú)功龍不宦需艱丸小和護(hù)站樫度案理莖IS和（或上動(dòng)腿旁 淋巴輔-汴聊r（樺牌寧誡r聽(tīng)理卜ill折in ClI1! 02巴結(jié)主勵(lì)肘弟淋巴結(jié)ft稱V期懈?jìng)}僵世膀就黏膜或直圖螢?zāi)れ箫暨w實(shí)）和【或趙 AK#£<泄It忒畀不分為IV羯】IUno蚌移至鄰遅髀官 的移的込處鑑京理學(xué)站舉期鞘床怪査的薩哺* .九護(hù)展程虞建f曲卜飾于井期卡 2 Ntt巴脈

7、請(qǐng)間嚓4LYSF粳聞不業(yè)査命期.不碎琴慮椚 役漏寛度匸 婦需注明B £期的羽爐和圳理宓 JI期:夠廉學(xué)矍豪變臉秫巴嶙 轉(zhuǎn)移期井翔為DCk,暇如歸理爭(zhēng)議鞏的-則井期為Q C1和需記 AfcfS和嶠用捷/劉y3診斷與評(píng)估3.1 微小浸潤(rùn)癌I A1和I A2期的診斷基于LEEP （宮頸環(huán)形電切術(shù)）或冷刀錐切完整病灶的鏡下檢查，也可以用宮頸切除或全子宮切除的 標(biāo)本進(jìn)行診斷。浸潤(rùn)深度從原發(fā)灶起源的上皮或腺體基底膜向下分別不應(yīng) 大于3 mm或5 mm。修訂版不再考慮水平浸潤(rùn)寬度，因會(huì)受許多人為因素影響。淋巴脈管浸潤(rùn)雖不改變分期，但會(huì)影響治療決策。腫瘤擴(kuò)散到子宮體不影響分期，不影響預(yù)后和治療方案。

8、錐切切緣仍有浸潤(rùn)癌則診斷為IB1期。臨床可見(jiàn)的病灶均診斷為I B期。根據(jù)病灶的最大徑線，在新分期中細(xì)分 為 I B1、I B2、I B3 期。3.2 浸潤(rùn)癌 活檢可用于肉眼可見(jiàn)病灶的診斷， 不滿意情況下可采用 小 LEEP 或錐切。臨床評(píng)估仍是最重要的。有條件者可利用影像學(xué)輔助評(píng) 估。允許采用任何可用的影像學(xué)方法如超聲、CT、MRI、PET，提供腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、局部或全身轉(zhuǎn)移的信息。對(duì)于10 mm的原發(fā)腫瘤MRI 是最佳影像學(xué)評(píng)估方法。若由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家操作，超聲診斷也具有 良好的準(zhǔn)確性。應(yīng)記錄具體采用何種影像學(xué)方式以備后續(xù)評(píng)估。影像學(xué)檢 查的目的是尋找最佳治療方法，避免手術(shù)和放療雙重治

9、療加重不良反應(yīng)。檢測(cè)10 mm 的淋巴結(jié)PET-CT比CT和MRI更準(zhǔn)確，假陰性率約4% 15% 。在結(jié)核和炎癥高發(fā)區(qū)，尤其是 HIV 流行區(qū)，大的淋巴結(jié)未必提示轉(zhuǎn) 移。醫(yī)生可以根據(jù)影像檢查或細(xì)針穿刺抽吸或活檢來(lái)確定或排除轉(zhuǎn)移。對(duì) 于晚期病例，經(jīng)微創(chuàng)或開(kāi)腹手術(shù)評(píng)估主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移明確疾病范 圍有利于治療方案的制定。有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)排除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù) 后好于使用影像學(xué)排除者。文獻(xiàn)報(bào)道，治療前行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（PALNS）分期術(shù)，發(fā)現(xiàn) 18% （8%42% ）的1 BW A期患者存在主 動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)并發(fā)癥的平均發(fā)生率 9%（4%24%），淋巴囊 腫是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。另一研究

10、顯示，臨床診斷UB期和川期的腫瘤主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性率分別是 35%和20%。這些病例按新分期歸為川 C 期,因?yàn)橛辛馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差。盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性為川C1期；主動(dòng)脈旁淋 巴結(jié)受累則為川C2期。需記錄這一分期是基于影像學(xué)檢查（r）還是有病 理學(xué)證實(shí)（p ）。以便對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的分析和報(bào)告。其他生化檢查非必須。浸潤(rùn)性癌患者應(yīng)進(jìn)行胸片檢查并通過(guò)泌尿系超聲、 靜脈腎盂造影、 CT 或 MRI 評(píng)估是否有腎積水。有臨床癥狀時(shí)需行膀胱鏡 或乙狀結(jié)腸鏡檢查來(lái)評(píng)估膀胱和直腸情況。桶狀型頸管癌及腫瘤累及陰道 前壁者也推薦膀胱鏡檢查。可疑膀胱或直腸受累應(yīng)通過(guò)活檢和病理學(xué)證據(jù) 證實(shí)。泡狀水腫不納入W期。3.3

11、病理分期 手術(shù)標(biāo)本或影像引導(dǎo)的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理報(bào)告是 評(píng)估病灶范圍的重要依據(jù)。病理學(xué)和影像學(xué)均為分期依據(jù)。初治患者確定 分期，在復(fù)發(fā)時(shí)不能再更改，依然按原分期。新 FIGO 分期和 TNM 分期 在描述疾病的病理解剖學(xué)范圍方面幾乎相同， 修訂后的 FIGO 分期與 TNM 分期更加一致。特殊情況如全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌，不進(jìn) 行臨床分期或納入治療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，必須進(jìn)行單獨(dú)報(bào)告。3.4 組織病理 所有宮頸癌患者均需經(jīng)病理確診， 且原發(fā)為宮頸。 組 織類型按照 WHO 2014 年女性生殖器官腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，包括： （ 1 ）鱗狀 細(xì)胞癌：角化、非角化、乳頭狀，基底細(xì)胞癌，疣狀，鱗狀移型

12、，淋巴上 皮瘤樣。（2）腺癌（宮頸管，黏液性，絨毛狀，子宮內(nèi)膜樣） 。（3）透明 細(xì)胞腺癌。（ 4 ）漿液性癌。 （ 5 ）腺鱗癌。 （ 6）玻璃樣細(xì)胞癌。 （ 7）腺樣囊 性癌。（ 8）小細(xì)胞癌。 （ 9）未分化癌。組織學(xué)分級(jí)如下：GX :無(wú)法評(píng)估等級(jí)；G1:分化良好；G2 :中等分化；G3 :低分化或未分化。分級(jí)不納入宮頸癌分期。4 治療宮頸癌以手術(shù)和放療為主，化療為輔4.1 手術(shù)治療適用于早期宮頸癌?？筛鶕?jù)期別和擴(kuò)散程度選擇錐切、全子宮切除、根治性子宮切除等。表2顯示根治性子宮切除術(shù)的類型經(jīng)選擇合適的W A期患者可考慮行盆腔廓清術(shù)衰29、商霍科子宮円味代理艮幣港誌子冇仃腎卡韻諭性TSRJ

13、O1 VH整A它翊(:聖1駅期1J【A2期1 Hi期1 B2期祀餐選擇的II片瞻-尸冉利內(nèi)畫(huà)切昧産拙性巧畑上訶-曲普屆養(yǎng)丄林帶穴建辿綾叩K：迂A4骨錨刁腦T帚祚味辰7帶詐陰誼上砸于寺予用逵中廉束幄殳F死主宮帝下/手術(shù)人腔片愎、廈粧或丈機(jī)器人二慶卄探.牌也鍛我杠再人爭(zhēng)木4.1.1 微小浸潤(rùn)癌 FIGO I A期4.1.1.1 I A1期 需保留生育功能者，LVSI （-）可行宮頸錐切術(shù)， 切緣陰性者隨訪。不需保留生育功能和老年女性推薦筋膜外全子宮切除術(shù)。手術(shù)可選擇幵腹、經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行。LVSI （+ ）時(shí)，應(yīng)行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。4.1.1.2 I A2期此期有可能發(fā)生淋

14、巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此行B型或范圍更大的根治性子宮切除術(shù)，還需切除盆腔淋巴結(jié)。在低風(fēng)險(xiǎn)病例中，單純?nèi)訉m切除術(shù)或?qū)m頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除或前哨淋巴結(jié)切除可能已 足夠。保留生育功能者可選擇：（1 ）宮頸切除術(shù)+腹腔鏡下（或腹膜外） 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。（2）經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)加盆 腔淋巴結(jié)切除術(shù)。4.1.2 浸潤(rùn)癌 FIGO I B1期、I B2期、U A1期首選治療方式是手 術(shù)。通常包括 C 型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。手術(shù)可采用開(kāi) 腹或者微創(chuàng)，即腹腔鏡或者達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。4.1.2.1 FIGO I B1 期 標(biāo)準(zhǔn)治療方式是 C 型根治性子宮切除術(shù)。符合以下條件時(shí)屬于

15、低危：腫瘤最大直徑v2 cm，宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)小于50% ，影像學(xué)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 低?；颊咭部煽紤]行改良根治性子宮切除術(shù)。 因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)切除盆腔淋巴結(jié)。有條件者建議采取保留盆 腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)。自主神經(jīng)(即腹下神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)、盆腔神 經(jīng)叢)盆腔段損傷經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致排尿、排便和性功能障礙并伴隨生活質(zhì)量( QOL )下降。保留生育功能的I A2I B1期患者可行根治性宮頸切除術(shù)，切除宮頸及 宮旁組織，將子宮和陰道斷端吻合?？山?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡進(jìn)行。經(jīng)陰 道手術(shù)者，先用腹腔鏡切除盆腔淋巴結(jié)并送冰凍病理檢查以確保淋巴結(jié)陰 性，然后再行經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)。或者等常規(guī)病理檢查評(píng)估淋巴結(jié)狀

16、 況 1 周后，再行二次手術(shù)完成廣泛宮頸切除術(shù)。4.1.2.2 FIGO I B2/ U A1 期 初治包括手術(shù)或放療， 取決于患者因素和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源，二者療效相當(dāng)。手術(shù)優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在： ( 1 )可根據(jù)組織病 理結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)后分期，為患者制定后續(xù)個(gè)體化治療方案。( 2)去除耐放療腫瘤。( 3)有可能保留卵巢功能，術(shù)后需要放療的患者，術(shù)中可以 卵巢移位至遠(yuǎn)離放射野、高至結(jié)腸旁溝位置。手術(shù)是需要保留卵巢和性功 能的年輕女性首選治療方式。 C 型根治性子宮切除術(shù)的宮頸癌手術(shù)的基本 術(shù)式，切除范圍包括子宮、宮旁、陰道上段、部分陰道旁組織及盆腔淋巴，側(cè)方的主韌結(jié)。臨近的結(jié)締組織，包括前方的膀胱宮頸韌帶

17、(前后葉) 帶，后方的宮骶韌帶和直腸陰道韌帶，也需切除足夠的長(zhǎng)度。淋巴結(jié)切除 術(shù)也是該術(shù)式的基本步驟之一，切除范圍包括宮旁淋巴結(jié)、閉孔、髂內(nèi)、 髂外和髂總淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)顯影尚處于試驗(yàn)階段，需有更多證據(jù)才能納入常規(guī)推薦。在早期宮頸癌即I AI B2期可能發(fā)揮作用。使用藍(lán)色染料和放射性膠體進(jìn)行 雙重顯影可提高前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性。吲哚菁綠染料近紅外技術(shù)已被應(yīng)用 于機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)中。 LVSI（ +）者需考慮切除盆腔淋巴結(jié)。宮頸癌手術(shù)途徑可選擇開(kāi)腹或微創(chuàng)手術(shù)（包括腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)）。LACC 試驗(yàn)（ Laparoscopic Approach to CervicalCancer）比較開(kāi)腹手術(shù)

18、與腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)治療早期宮頸癌，結(jié)果顯示微創(chuàng)手術(shù)生存率下 降，術(shù)中并發(fā)癥無(wú)區(qū)別，結(jié)論顯示對(duì)于早期宮頸癌來(lái)講，微創(chuàng)手術(shù)比開(kāi)腹 手術(shù)復(fù)發(fā)率更高。需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。4.1.3 FIGO I B3/ U A2 期 該期腫瘤較大， 易合并其他高危因素如 淋巴結(jié)陽(yáng)性，宮旁陽(yáng)性或陰道切緣陽(yáng)性，均增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后輔助放 療的可能性。除了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他增加盆腔復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素包括： 腫瘤最大徑線4 cm，LVSI （+ ），浸潤(rùn)宮頸外1/3間質(zhì)。對(duì)于這部分患 者術(shù)后輔助盆腔外照射可降低局部復(fù)發(fā)并改善無(wú)進(jìn)展生存期。但是雙重治 療會(huì)增加患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。治療方式的選擇取決于可采用的

19、資 源以及腫瘤和患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素。鉑為基礎(chǔ)的同期放化療（CCRT ）是I B3/ n A2期患者更好的治療方式。已經(jīng)證實(shí)CCRT作為術(shù)后輔助療法優(yōu) 于單純放療。在放療設(shè)施稀缺地區(qū)，可考慮應(yīng)用新輔助化療（NACT ），其作用包括：（1 ）降分期以提高手術(shù)的徹底性和安全性。（ 2）控制微轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 NACT與標(biāo)準(zhǔn)治療相比是否能改善預(yù)后尚有爭(zhēng)議。 NACT 后手術(shù)范圍不能縮小， 仍為根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除。 NACT 后很難確定是否需要輔助 治療，因?yàn)?NACT 可能改變了病理結(jié)果從而影響評(píng)估輔助放療 /CCRT 的適 應(yīng)證。建議 NACT 用于臨床研究或者缺乏放療設(shè)備的地區(qū)， 需要

20、注意的是 特別大的巨塊病灶和腺癌對(duì) NACT 的反應(yīng)率較低。4.1.4 FIGO IV A期或復(fù)發(fā)宮頸癌IV A期僅有中心病灶但未累及骨盆或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者極少。初治或復(fù)發(fā)時(shí)屬于這種情況可考慮盆腔廓清 術(shù)，通常預(yù)后不良。4.2 放射治療 在中低收入國(guó)家， 大多患者發(fā)病時(shí)為局部晚期。 放療 更具有重要作用。近 20 年，精細(xì)計(jì)劃和傳遞技術(shù)的發(fā)展，以及計(jì)算機(jī)技 術(shù)和影像學(xué)的應(yīng)用促進(jìn)了放射治療的實(shí)踐，改善臨床效果并降低毒性。雖 然不鼓勵(lì)“雙重治療”，放射治療除根治作用外，還可以作為術(shù)后輔助治療 以減少局部復(fù)發(fā)，也可以作為姑息治療緩解晚期無(wú)法治愈患者的痛苦。4.2.1 早期宮頸癌的放射治療（FIGO I

21、 A、I B1、I B2、U A1期） 早期宮頸癌首選手術(shù)治療。對(duì)于有手術(shù)或麻醉禁忌證的患者，放射治療在局 部控制和生存率方面有同樣的效果。合并內(nèi)科疾病無(wú)法手術(shù)的微浸潤(rùn)宮頸 癌患者，采用單獨(dú)腔內(nèi)放療（ICRT ）取得了良好效果。腫瘤v 1cm的I B1期患者也可以接受單獨(dú)ICRT，特別是有外照射放療（EBRT ）相對(duì)禁忌 證者。A點(diǎn)通常給予6065 Gy等效劑量。聯(lián)合使用 EBRT和ICRT也是 此類患者的治療選擇之一。對(duì)于評(píng)估可能需要術(shù)后補(bǔ)充放療的患者，首選 放療或同期放化療以避免疊加治療產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥。 Londoni 等比較了I B期或n A期患者手術(shù)土術(shù)后放療(PORT)和單純根治性

22、放療的效果。64%的手術(shù)組患者接受了PORT，兩組總生存率(83% )和無(wú)病生存期( 74% )相似。手術(shù)組可能因?yàn)槭中g(shù)和放療的不良反應(yīng)相疊加，嚴(yán)重并發(fā) 癥更高( 28%vs. 12% )。一項(xiàng)跟蹤 20 年的數(shù)據(jù)顯示放療和手術(shù)相比生存 率略有改善( 77% vs. 72% ， P=0.020 )。多因素分析證實(shí)組織病理類型( P=0.020 )、腫瘤直徑( P=0.008 )、淋巴結(jié)狀態(tài)( Pv 0.001 )是生存相 關(guān)危險(xiǎn)因素。4.2.2 輔助放療 根治性子宮切除術(shù)后具有以下預(yù)后不良病理因素者，如盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、宮旁浸潤(rùn)、切緣陽(yáng)性、深部間質(zhì)浸潤(rùn)等，可行術(shù) 后放療加或不加化療。根據(jù)預(yù)后因素

23、可分為高危、中危和低危因素。高危 因素包括手術(shù)切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者宮旁擴(kuò)散，應(yīng)接受PORT，GOG109顯示出了總體生存優(yōu)勢(shì)。中危因素包括腫瘤4 cm、淋巴脈管浸潤(rùn)、宮頸深間質(zhì)浸潤(rùn)，具有 2 個(gè)中危因素需補(bǔ)充術(shù)后放療，但不加同期 化療。沒(méi)有高中危因素者為低?；颊?，不需要補(bǔ)充任何輔助治療。PORT應(yīng)包括覆蓋瘤床和引流淋巴結(jié)區(qū)域的全盆腔EBRT。通常劑量為4550 Gy。調(diào)強(qiáng)放療(IMRT )是一種先進(jìn)和精細(xì)的放射技術(shù)，可減少不 良反應(yīng)。 EBRT 后陰道近距離治療的作用尚不明確，對(duì)于切緣陽(yáng)性或腫瘤 靠近切緣者、 腫瘤直徑大或深間質(zhì)浸潤(rùn)者、 宮旁或陰道受累者或廣泛 LVSI 者可考慮應(yīng)用。 通

24、常采用卵圓形或圓筒狀施源器對(duì)陰道殘端的上 1/3 段行 近距離放療，應(yīng)包括2周的高劑量(HDR )近距離放療，每次 6 Gy，參 考點(diǎn)為陰道圓形或卵圓形施源器外 5 mm 。4.2.3 FIGO I B3/ n A2期的放射治療I B3期和n A 2期盡管可選擇手術(shù)，但不推薦手術(shù)作為首選初始治療。因?yàn)?80% 患者需要 PORT 或CCRT。手術(shù)加放療會(huì)增加并發(fā)癥從而影響生活質(zhì)量。雙重治療模式也 增加了不必要的手術(shù)和放療資源負(fù)擔(dān)。因此，CCRT是I B3期和U A2期的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。 CCRT 包括外照射和腔內(nèi)近距離放射治療。4.2.4 FIGOU BV A 期的放射治療 同期放化療是局部晚期

25、宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。同期化療是在EBRT過(guò)程中每周靜脈注射順鉑。依據(jù) 5 項(xiàng)同期放化療的大型隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，美國(guó)國(guó)家癌癥中心于 1999 年 建議所有局部晚期宮頸癌患者均應(yīng)接受CCRT治療。這些研究表明，CCRT與單獨(dú)放療相比，治療后 5 年增加 10%15%的生存優(yōu)勢(shì)。薈萃分析顯 示I B2期（現(xiàn)為I B3期）到U B期同期放化療的獲益最大為 6%，而川B 期獲益為 3% 。同期放化療還可以減少局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)， 提高無(wú)病生存期。 在外照射期間每周輸注1次順鉑（每周40 mg/仃，適當(dāng)水化）是常用的 同期化療方案。無(wú)法接受鉑類化療者，氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案是替代 方案。一項(xiàng)國(guó)際隨機(jī)對(duì)照試

26、驗(yàn)（ OUTBACK 試驗(yàn)）正在探索同步放化療后 輔助化療的作用。EBRT聯(lián)合ICRT使局部控制的可能性最大化， 伴隨最小 的不良反應(yīng)。 EBRT 的主要目的是消滅局部病變，縮小腫瘤體積，以利于 后續(xù)的ICRTo標(biāo)準(zhǔn)的EBRT應(yīng)通過(guò)2或4個(gè)盒式技術(shù)（表3）來(lái)覆蓋宮體、 宮頸和附件結(jié)構(gòu)、 宮旁以及盆腔淋巴結(jié)， 對(duì)全盆腔給予 4550 Gy 的放療 劑量。雖然在一些資源匱乏的國(guó)家，EBRT通常由Cobalt-60 遠(yuǎn)程治療機(jī)提供，但是現(xiàn)在首選直線加速器，因?yàn)樗鼈兡芴峁└吣芰渴?，在深部組 織有更均勻的劑量分布，淺表組織相對(duì)少散射。近來(lái)，為減少正常組織的 照射毒性，越來(lái)越多應(yīng)用 3D-CRT和IMR

27、T等適形放療技術(shù)。*3盆腔外朋時(shí)單f的設(shè)計(jì)胯肘爵 辿罪標(biāo)志AP-PA上罪L(fēng)4Y梏間跌昭射野下界斶孔下片筋血或腫刪下穌段輕低吿為脊側(cè)界祐邯址綠旁幵】5 7簡(jiǎn)側(cè)方腳 丄界H AP PA野用也 射畀下峯與P HA野楣ft!前界吒骨聯(lián)合前方后界顫恥聯(lián)合馬方約0i5詢"【能的歷包揺螯傘就骨以H盞整卜爾対盡管EBRT在宮頸癌的治療中發(fā)揮重要的作用，但I(xiàn)CRT也是根治性治療的一個(gè)重要組成部分。ICRT能夠?qū)υl(fā)腫瘤給予高的中心劑量，而對(duì)鄰近正常器官的劑量陡降。標(biāo)準(zhǔn)ICRT通常使用1個(gè)宮腔管和2個(gè)卵圓體，或 者1個(gè)宮腔管和1個(gè)環(huán)。任何劑量率系統(tǒng)，即低劑量率（LDR ）、高劑量 率（HDR ）或脈沖劑

28、量率（PDR ）均可應(yīng)用，其生存率相當(dāng)。如果使用圖 像引導(dǎo)，通常是根據(jù) A點(diǎn)或高危臨床靶區(qū)（HRCTV ）給予放療劑量。使 用LDR劑量系統(tǒng)，3040 Gy分1或2次照射。對(duì)HDR劑量系統(tǒng)，采用 不同劑量分割，以分割劑量為每周1次，5.58 Gy/次，共35次。在放療資源匱乏和需要長(zhǎng)途跋涉地區(qū)，使用3次分割放療比5次更現(xiàn)實(shí)，并且可以治療更多患者。 EBRT和ICRT的總劑量應(yīng)達(dá)到8090 Gy。雖然 PDR很少使用，但PDR的總治療時(shí)間和劑量跟 LDR基本相同。因解剖變 異或劑量不足導(dǎo)致ICRT不可行時(shí)，應(yīng)考慮組織間插植近距離放療。組織 間插植近距離放療包括在模具幫助下穿過(guò)會(huì)陰，將多根針或?qū)Ч?/p>

29、插入原發(fā) 腫瘤和宮旁組織中。建議在超聲成像下（特別是經(jīng)陰道超聲）進(jìn)行插植以 避免損傷膀胱和直腸等正常組織?；仡櫺苑治鲲@示放療時(shí)間超過(guò) 910周的患者與67周內(nèi)完成放療的患者相比具有更高的盆腔治療失敗率。因此，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成放療方案尤為重要，建議8周內(nèi)完成EBRT和近距離放療。4.2.5 FIGO V B 期/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 宮頸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者較為少見(jiàn)， 約為 2%。治療計(jì)劃應(yīng)考慮到患者的中位生存期僅約為7個(gè)月。在腹主動(dòng)脈旁和鎖骨上淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者中，同期放化療可能比全身化療反應(yīng)更好，其 總生存率和無(wú)病生存期分別為 69%和57% o預(yù)防性擴(kuò)大野外照射（EFRT） 在局部晚期宮頸癌中沒(méi)有作用。 但當(dāng)

30、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累時(shí)， 應(yīng)采取 EFRT 聯(lián)合同期化療。 IMRT 可用于此類患者以減少毒副反應(yīng)。 盡管反應(yīng)率有限， 順鉑仍然是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)化療藥物。盡管在反應(yīng)率上獲益小，考 慮到同期放化療后單用順鉑的反應(yīng)率較低，最近的證據(jù)支持以順鉑為基礎(chǔ) 的雙藥化療。順鉑可與紫杉醇、拓?fù)涮婵?、氟尿嘧啶、吉西他濱或長(zhǎng)春瑞 濱聯(lián)合使用?？ㄣK聯(lián)合紫杉醇也已經(jīng)在這些病例中獲得成功。ECOG （美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組）建議對(duì)于體力狀態(tài)02的患者可考慮姑息 性化療，也可參加臨床試驗(yàn)， 尤其是當(dāng)復(fù)發(fā)間隔小于 12 個(gè)月時(shí)。 GOG 240 研究了貝伐單抗的治療效果，用于治療復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性宮頸癌時(shí)，總生存 期增加（ 1

31、7.0vs. 13.3 個(gè)月，死亡風(fēng)險(xiǎn)比為 0.71 ， 98%CI 為 0.540.95， 單側(cè)檢驗(yàn) P=0.004 ）。不良反應(yīng)包括增加高血壓、血栓、腸瘺等發(fā)生率。5 隨訪系統(tǒng)性回顧研究顯示子宮頸癌初治后中位復(fù)發(fā)時(shí)間是736 個(gè)月。因此，治療后 23 年內(nèi)密切隨訪很重要。 建議前 23年每 34 個(gè)月隨訪 1 次， 然后每 6 個(gè)月隨訪 1 次至 5 年，此后每年隨訪 1 次至終身。每次隨訪， 需 采集病史和進(jìn)行臨床檢查，檢測(cè)治療并發(fā)癥和性心理障礙的發(fā)生率，評(píng)估疾病復(fù)發(fā)。常規(guī)影像學(xué)檢查并非必要。若原有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要定期 腹部影像學(xué)檢查。通過(guò)體格檢查（ 29% 71% ）、胸部 X 線

32、檢查（ 20% 47% ）、CT （034% ）和陰道穹隆細(xì)胞學(xué)檢查（017% ）發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的 復(fù)發(fā)性病變。頻繁的陰道穹隆細(xì)胞學(xué)檢查并不能明顯提高早期復(fù)發(fā)的發(fā)現(xiàn) 率。 50 歲以下切除卵巢的女性可考慮接受激素治療。 后續(xù)常規(guī)檢查應(yīng)包括 甲狀腺和腎臟狀況的評(píng)估及其他以年齡為指導(dǎo)的健康體檢以保證生活質(zhì) 量。6 復(fù)發(fā)病變 復(fù)發(fā)可能發(fā)生于盆腔或腹主動(dòng)脈旁或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或兩者兼有。盆腔和遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)隨著腫瘤體積的增加而增加。多數(shù)復(fù)發(fā)見(jiàn)于 3 年內(nèi)且預(yù)后差， 患者常死于疾病進(jìn)展，尿毒癥是最常見(jiàn)的終末期事件。治療方案取決于患 者的體力狀態(tài)、復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移的部位和范圍及以往所接受的治療。存 在廣泛的局部轉(zhuǎn)

33、移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者應(yīng)給予最好的支持治療和控制癥狀的 姑息性治療。對(duì)于精神狀態(tài)良好并且轉(zhuǎn)移病灶局限的患者，行含鉑雙藥全 身化療試驗(yàn)。無(wú)法通過(guò)手術(shù)或放療挽救的局部復(fù)發(fā)，對(duì)全身化療的反應(yīng)極 差。6.1 局部復(fù)發(fā) 盆腔是最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位， 無(wú)論是手術(shù)或放療后的這 部分患者都存在治愈可能。尚未累及盆壁的孤立的中心性盆腔復(fù)發(fā)，自初 治后無(wú)瘤間期長(zhǎng)和復(fù)發(fā)病灶最大徑不足 3 cm 是良好的預(yù)后因素。初次術(shù) 后盆腔復(fù)發(fā)，可行根治性放化療或盆腔廓清術(shù)。在進(jìn)行任一治療前，活檢 獲得病理標(biāo)本確認(rèn)復(fù)發(fā)是必要的。加或不加同期化療的根治性放療用于初 始術(shù)后的孤立盆腔復(fù)發(fā)患者 5 年無(wú)瘤生存率為 45%74%。復(fù)發(fā)病灶范 圍和

34、盆腔淋巴結(jié)累及狀況是影響生存的預(yù)后因素。順鉑和（或）氟尿嘧啶 同期放化療可能改善結(jié)局。 IMRT 因小腸、 直腸和膀胱的接受的劑量減少，5 年總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期顯著提高 （分別為 35.4% vs. 21.4% ， 26.1% vs. 15.1% ），優(yōu)于常規(guī)同期放化療。盆腔廓清術(shù)適用于沒(méi)有明顯腹腔內(nèi)或 骨盆外擴(kuò)散的患者，并且在復(fù)發(fā)病灶和盆腔側(cè)壁間存在明顯的無(wú)腫瘤間 隙。由于術(shù)后病率高，廓清術(shù)僅用于那些有潛在治愈可能的患者，需要就 身體和心理需求認(rèn)真地挑選，同時(shí)需就手術(shù)并發(fā)癥及造瘺等進(jìn)行溝通。術(shù)前PET-CT掃描用于排除任何部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。廓清術(shù)總生存率為10%，但仔細(xì)選擇患者的 5 年生存

35、期為 30% 60% ，手術(shù)死亡率低于 10% 。6.2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是第二常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位。孤立腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)， 大約 30% 的病例可通過(guò)根治放療或放 化療獲得長(zhǎng)期生存。初治后超過(guò) 24 個(gè)月出現(xiàn)的無(wú)癥狀、小病灶復(fù)發(fā)患者 有較好結(jié)局。7 姑息治療姑息治療的目的是控制癥狀以維持生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量。隨著疾病進(jìn)展， 患者可能會(huì)出現(xiàn)各種各樣的癥狀，需要個(gè)體化管理。晚期宮頸癌常見(jiàn)的癥狀包括：疼痛、輸尿管阻塞引起的腎功能衰竭、出血、陰道惡臭分泌物、 淋巴水腫和瘺?；颊咝枰鄳?yīng)的臨床服務(wù)如來(lái)自社會(huì)心理及家人和護(hù)理支 持，實(shí)施疼痛分級(jí)管理?？诜岱仍谥械褪杖雵?guó)家是姑息治療的一個(gè)

36、重要 方法。家人及非政府組織的支持有助于節(jié)約醫(yī)療成本，終末期患者還需要 臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)服務(wù)。晚期難治患者常出現(xiàn)與轉(zhuǎn)移性病變相關(guān)的癥狀，短程 放療可用于緩解此類癥狀。盡管不是標(biāo)準(zhǔn)方案，通常使用 1 周 5 個(gè)分割劑 量的20 Gy或2周10個(gè)分割劑量的30 Gy。嚴(yán)重陰道出血的患者可嘗試短療程的EBRT。若失敗，ICRT可以非常有效地控制頑固性出血。出血通 常在放療后1248 h得到控制。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)腫大 導(dǎo)致的疼痛、骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)在更短的時(shí)間內(nèi)給予大 分割劑量的姑息性放療。 常用大的單次分割劑量方案、 5 次分割劑量 20 Gy 和 10 次分割劑量 30 G

37、y 。8 特殊情況8.1 意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌 因良性疾病行全子宮切除術(shù)后行病理檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤(rùn)癌常有發(fā)生。因手術(shù)范圍不夠需后續(xù)治療。建議先行 PET-CT （如可行）或盆腹部 CT或MRI及胸部影像來(lái)評(píng)估病灶范圍。后 續(xù)治療計(jì)劃根據(jù)組織學(xué)和影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)來(lái)制定。盡管PORT對(duì)意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌有益，但是患者的預(yù)后仍然很差， 5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率是 48%，所以 治療上經(jīng)常會(huì)加上 CCRT。來(lái)自印度的研究 Sharma等報(bào)道33例全子宮 切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸浸潤(rùn)癌和 50 例廣泛全子宮切除術(shù)后患者采用 PORT 的結(jié)局， 意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌術(shù)后行 PORT 者 5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率明顯 較低（分別為

38、49%和72%，P=0.04 ）。因此，PORT并不能彌補(bǔ)不全手術(shù) 的不足。在技術(shù)條件許可下，部分患者可能適于再次開(kāi)腹手術(shù)切除宮旁組 織及盆腔淋巴結(jié)。由于瘢痕形成、粘連及解剖改變，手術(shù)具有挑戰(zhàn)性，但 是確實(shí)有治愈的可能，并可評(píng)估是否需要CCRT。8.2 妊娠期宮頸癌 這類患者的管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、 患者及配偶共 同參與?？傮w而言，妊娠期子宮頸癌的管理遵循與非妊娠期宮頸癌同樣的 原則。在妊娠 1620 周前發(fā)現(xiàn)宮頸癌應(yīng)及時(shí)治療。根據(jù)疾病分期采用手術(shù)或放化療。放療常導(dǎo)致胚胎自然流產(chǎn)。中期妊娠之后，在維持妊娠的同時(shí)，可對(duì)經(jīng)選擇的患者行手術(shù)和化療。妊娠20周后診斷的I A2I B2期患者，推遲根治性治

39、療是一種選擇，非妊娠患者相比較并未顯示不良預(yù) 后。分娩時(shí)機(jī)需要權(quán)衡母親和胎兒的健康獲益。在有適當(dāng)新生兒護(hù)理的三 級(jí)醫(yī)療中心分娩時(shí)，在妊娠 34周前行剖宮產(chǎn)同時(shí)根治性子宮切除術(shù)。推 遲治療對(duì)更晚期病例的生存影響尚不清楚。當(dāng)計(jì)劃推遲治療時(shí)，采用新輔 助化療可阻止局部晚期宮頸癌的疾病進(jìn)展。9討論不像NCCN指南主要只針對(duì)美國(guó)，F(xiàn)IGO指南面向全世界。但近年來(lái)FIGO 指南越來(lái)越與NCCN指南趨同，只在少數(shù)推薦兼顧了經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī) 療衛(wèi)生條件。本指南涵蓋了預(yù)防、篩查、分期及治療全部?jī)?nèi)容，具有可操 作性。表4總結(jié)了 FIGO指南和NCCN指南推薦的比較，便于大家理解。*4>7、喑5幷斤的ELK

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