急性心肌梗塞新進(jìn)展

1、急性心肌梗死急救新進(jìn)展急性心肌梗死急救新進(jìn)展信陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū) 聯(lián)系電話Acute myocardial infarction emergency PCI 2022-6-9診斷技術(shù)進(jìn)展診斷技術(shù)進(jìn)展 自上世紀(jì)80年代以來，由于醫(yī)療技術(shù)的提高及診療器械的改進(jìn)，心血管疾病的診斷治療發(fā)生了翻天覆地的變化，改變了心臟病學(xué)的歷史。1、心電圖：從以往的體表心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、長程心電圖、及后來興起食道電生理檢查、心腔內(nèi)電生理改變了心電的歷史。2、B超：心臟B超、經(jīng)食道B超、血管內(nèi)超聲。3、核磁：心肌顯像。4、同位素心肌顯像。5、多排CT血管成像（64排、128排、256排

2、、更高）6、冠脈動(dòng)脈造影技術(shù)：導(dǎo)管的改進(jìn)、經(jīng)撓動(dòng)脈途徑、可以門診進(jìn)行。 治療技術(shù)進(jìn)展治療技術(shù)進(jìn)展 1、藥物進(jìn)展抗凝、抗血小板、溶栓、降脂藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑ADP受體阻滯劑：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛GPb/a受體拮抗劑：阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班32022-6-9 治療技術(shù)進(jìn)展治療技術(shù)進(jìn)展 2、外科治療： 各種瓣膜病、先心病、冠心病 、主動(dòng)脈夾層等。 3、微創(chuàng)介入治療： a、冠心病介入治療 b、心律失常介入 c、主動(dòng)脈夾層 d、瓣膜病 e、先心病2022-6-9 急性心肌梗塞治療急性心肌梗塞治療 急性心肌梗死為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈內(nèi)血栓，血流中

3、斷，導(dǎo)致心肌壞死。其最佳的的治療是盡快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)心肌供血。治療方法包括：1. 藥物溶栓。藥物溶栓最好于發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)完成，溶通率在60%左右；TIMI3級(jí)血流（正常血流）僅30%-50%。2. 急診冠脈介入（PCI）。PCI是開通冠脈血流最有效的方法。PCI后達(dá)到血流TIMI3級(jí)的概率是70%-90%，PTCA術(shù)后有15%的再閉塞率。支架術(shù)后再狹窄率是5%。發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)均可施行。3.擇期PCI治療 52022-6-9 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命 對(duì)于急性心肌梗死病人來說時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。快速持續(xù)開通閉塞血管能夠挽救更多的心肌，降低病人死亡率，保

4、護(hù)病人心功能，改善病人愈后及生活質(zhì)量。直接直接PCI與溶栓比較與溶栓比較(事件發(fā)生率事件發(fā)生率%) 直接PCI和溶栓治療近期不良心血管事件發(fā)生率包括來自23項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果，在降低死亡、心梗、卒中及復(fù)合事件等方面，PCI均優(yōu)于藥物溶栓治療(改良Keeley EC等).信陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)介入完成情況（信陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)介入完成情況（2012-20152012-2015）2022-6-92022-6-99我科急診冠脈介入比例2014年總介入量398例，其中急診PCI 68例2022-6-910專業(yè)救治團(tuán)隊(duì)急性急性ST段抬高性心肌梗死急診段抬高性心肌梗死急診PCI的意義的意義 急

5、性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的死亡率高，為心血管疾病的頭號(hào)“殺手”。我院傳統(tǒng)的STEMI病人常規(guī)的再灌注治療手段包括藥物治療和擇期（經(jīng)皮冠脈介入）PCI治療。我科自2014年新開展STEMI病人急診介入治療，大大提高了STEMI病人的救治成功率。急診PCI術(shù)后的病人病情恢復(fù)快,降低了心源性休克、再梗死、惡性心律失常、心力衰竭及猝死的發(fā)生；縮短了住院時(shí)間，節(jié)省患者的治療費(fèi)用提高生活質(zhì)量和改善長期預(yù)后。急診急診PCI策略策略急診PCI策略包括：直接PCI、補(bǔ)救PCI、即刻PCI和延遲PCI（表1）目的是盡快可靠地開通罪犯血管，重新建立有效的心肌灌注，達(dá)到挽救患者的生命并且改善其遠(yuǎn)期預(yù)后12

6、表表1 STEMI的的PCI方法方法13直接直接PCI的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍可以即刻了解冠狀動(dòng)脈解剖狀況，同時(shí)評(píng)估左心室功能，因而可以進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI級(jí)血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高?；颊叽婊盥瘦^高心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低縮短住院天數(shù)14STEMI患者院前急救系統(tǒng)自行到達(dá)胸痛區(qū)域救治網(wǎng)急診科診斷為AMI急診及心內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估急診及心內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估預(yù)期FMC-to-B120min啟動(dòng)介入綠色通道溶栓啟動(dòng)介入綠色通道患者直達(dá)導(dǎo)管室直接PCI（D-to-B90min）補(bǔ)救性PCI324h冠狀動(dòng)脈造影

7、直接PCI是否失敗成功我院AMI急診救治流程STEMI: 急性ST段抬高心肌梗死; FMC-to-B: 首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時(shí)間; D-to-B: 入院到球囊擴(kuò)張時(shí)間2022-6-92014-ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建指南心肌血運(yùn)重建指南行直接行直接PCI治療治療STEMI患者抗栓治療推薦患者抗栓治療推薦162022-6-92014-ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建指南心肌血運(yùn)重建指南行直接行直接PCI治療治療STEMI患者抗栓治療推薦患者抗栓治療推薦17抗凝治療急診冠狀動(dòng)脈造影急診冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)當(dāng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影的情況包括：適合直接PCI的患者適合血管重建治療的嚴(yán)重心力衰竭或心源

8、性休克患者有中大面積心肌面臨風(fēng)險(xiǎn)和有溶栓治療失敗證據(jù)的患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且有溶栓治療成功證據(jù)的患者開始溶栓治療后 324小時(shí)。在開始沒有接受直接PCI的不穩(wěn)定患者（即嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克和血流動(dòng)力學(xué)受損的室性心律失常），應(yīng)當(dāng)實(shí)施旨在施行PCI的即刻冠狀動(dòng)脈造影策略，除非認(rèn)為有創(chuàng)治療對(duì)臨床情況無益或不適合18直接直接PCI適應(yīng)癥適應(yīng)癥應(yīng)當(dāng)考慮RIA直接PCI的情況包括：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的患者在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后能夠在90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI的醫(yī)院在患者達(dá)到作為FCM不能在120分鐘內(nèi)施PCI的醫(yī)院在發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克并且適合盡快血管重建治療的患者， 無論時(shí)間延遲多久在

9、有溶栓治療禁忌癥并且缺血時(shí)間小于12小時(shí)的患者如果癥狀發(fā)作1224小時(shí)并且有進(jìn)行性缺血的臨床和（或） 心電圖證據(jù)。但是，在沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，直接PCI時(shí)不應(yīng)當(dāng)在非梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI（表2）19表表2、STEMI患者患者PCI的適應(yīng)證的適應(yīng)證20* 總目標(biāo)是患者就診于有PCI能力的醫(yī)院，首次醫(yī)療醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級(jí)別：B）；患者就診于無PCI能力的醫(yī)院，120分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級(jí)別：B）。2022-6-921.STEMI 心肌再灌注直接 PCI 治療：建議和后勤2014-ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建心肌血運(yùn)重建指南，2022

10、-6-92014-ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建指南心肌血運(yùn)重建指南溶栓后管理的血運(yùn)重建溶栓后管理的血運(yùn)重建22溶栓后管理和血運(yùn)重建在應(yīng)用溶栓治療并且有在灌注治療成功臨床證據(jù)的患者，24小時(shí)內(nèi)實(shí)施心導(dǎo)管檢查的早期有創(chuàng)策略可以減少再梗死和反復(fù)發(fā)生缺血事件STEMI發(fā)生后24小時(shí)以上，對(duì)通暢但是有血流動(dòng)力學(xué)意義狹窄的梗死相關(guān)動(dòng)脈施行PCI作為有創(chuàng)策略的一部分可以改善結(jié)果在無癥狀和沒有心肌缺血證據(jù)的患者，心肌梗死后128天對(duì)閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI，與應(yīng)用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀優(yōu)化藥物治療比較，并不增加保護(hù)左心室功能和預(yù)防繼發(fā)心血管事件的獲益232022-6-9如何

11、如何PCI？血管入路血管入路 人體的血管是通向心臟的天然通道，而介入手術(shù)就是沿著血管進(jìn)入心臟而完成的。 醫(yī)生主要靠導(dǎo)絲和導(dǎo)管進(jìn)行操作，完成手術(shù)241. 橈動(dòng)脈入路 國內(nèi)報(bào)道的男性橈動(dòng)脈的平均直徑為3.10.6 mm，女性為2.80.6 mm，完全可以通過6Fr（約折合2.0mm）造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管。而且橈動(dòng)脈在掌部通過掌深弓和掌淺弓與尺動(dòng)脈匯合，形成側(cè)枝循環(huán)，一旦發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，也不會(huì)導(dǎo)致手部缺血，安全性較好。另外橈動(dòng)脈位置表淺，即使三重抗凝治療，仍較容易壓迫止血。此外橈動(dòng)脈止血操作簡便，術(shù)后不需要臥床，尤其適合不能平臥的病人。所以目前在國內(nèi)，已經(jīng)成為心血管病介入治療最常規(guī)選擇的入路。國內(nèi)最大

12、的心血管介入診治中心-阜外心血管病醫(yī)院每年近2萬例冠脈造影及介入治療病例中，90%以上采用橈動(dòng)脈入路。說明橈動(dòng)脈入路可以滿足絕大多數(shù)的介入治療要求。252022-6-9如何如何PCI術(shù)術(shù)建立入路建立入路穿刺的鞘管穿刺的鞘管 支架術(shù)已是治療冠心病的主流技術(shù)之一，每年全球有數(shù)百萬患者接受該手術(shù)。在中國，每年也要開展多達(dá) 40 多萬例。更難得的是，這種手術(shù)只需要極小的創(chuàng)傷。如何做到？1. 建立通道建立通道 首先，我們需要建立一個(gè)通道，進(jìn)入到血管中去。通常是類似打針一樣，用特殊的針直接穿刺血管。最常見的是選擇手腕上的橈動(dòng)脈或者大腿內(nèi)側(cè)的股動(dòng)脈。262022-6-9如何如何PCI2. 放入導(dǎo)絲放入導(dǎo)絲

13、PTCA導(dǎo)絲不是一般的金屬絲，直徑在0.1-0.2mm不等。是一種極細(xì)且精密的材料，它整體柔軟，而尖端可以由醫(yī)生操作進(jìn)行靈活的彎曲和轉(zhuǎn)向，穿越復(fù)雜的路徑，從比拇指還粗的大血管，一路進(jìn)入到面條還細(xì)冠狀動(dòng)脈中去。導(dǎo)管則能順著導(dǎo)絲的路徑在血管中蜿蜒穿梭。27導(dǎo)管與導(dǎo)絲2022-6-9如何如何PCI4.冠脈造影、冠脈造影、 放入球囊、支架放入球囊、支架順著導(dǎo)管，醫(yī)生將一個(gè)包裹了金屬支架的球囊送入病變部位的血管，將球囊充氣，用大約 10 倍大氣壓的壓力將金屬支架撐開。這種支架，一旦安放好便終生保持形狀，永久性的支撐住狹窄部位。28Case 01 l 祝某某，男，46歲，l 主訴：胸痛40分鐘l 40分鐘前無誘因的出現(xiàn)胸痛，胸痛位于胸骨后，為壓悶樣疼痛。伴有出汗。隨來我院門診。2022-6-930術(shù)前超聲術(shù)前超聲造影結(jié)果造影結(jié)果左冠造影左冠造影左冠左冠PCIPTCA2022-6-9冠脈