妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

1、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊娠滋養(yǎng)細胞疾病北京醫(yī)院婦產(chǎn)科 申桂華定義n妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（GTD gestational trophoblastic disease,），是胚胎外層的滋養(yǎng)細胞發(fā)生異常變化的腫瘤性疾患。 1993年WHO規(guī)定GTD包括：葡萄胎(HM hydatidiform mole), 一種良性滋養(yǎng)細胞病變，病變局限于子宮腔內(nèi)，不侵入肌層，也不轉(zhuǎn)移至遠處。侵蝕性葡萄胎(IHM invasive hydatidiform mole)，又稱惡性葡萄胎，或破壞性絨毛膜瘤。病變已侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至近處或遠處器官。絨毛膜癌(CC chorio carcinoma)，是一種高度惡性的

2、滋養(yǎng)細胞腫瘤。胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(PSTT placental site trophoblastic tumor)。是一種極為少見的滋養(yǎng)細胞腫瘤，多屬于良性，只少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移而致人死亡除葡萄胎外，其余屬妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(GTT gestational gestational trophoblastic tumor)trophoblastic tumor)概述n組織來源：滋養(yǎng)細胞系來源于受精卵發(fā)育至囊胚期細胞分化所形成的滋養(yǎng)層，屬于胚外層細胞胚外層細胞，而其他腫瘤多來自胚胎外胚層，中胚層和內(nèi)胚層所發(fā)育而成的各器官。n細胞成分：具有男性成分，屬半異體細胞半異體細胞，滋養(yǎng)細胞腫瘤在體內(nèi)生長具有同種

3、異體移植的性能。n免疫原性：異體細胞入侵應具有較強的抗原性。但至今為止未找到特異性抗原，滋養(yǎng)細胞也不受母體排斥。n臨床表現(xiàn)：這類腫瘤生長極快生長極快，具有較強的親血管性生物學特征。很早即可通過血液轉(zhuǎn)移血液轉(zhuǎn)移，病情進展快。n病程較清楚：幾乎均繼發(fā)于妊娠之后幾乎均繼發(fā)于妊娠之后，發(fā)病時間可以追溯，容易觀察病程變化的全過程。n病理特點：病理有大量的細胞分裂相，這類腫瘤細胞參與增殖數(shù)目的多，增殖周期短。n產(chǎn)生激素：特異而敏感的腫瘤標記物特異而敏感的腫瘤標記物HCGHCG。n對化療極敏感對化療極敏感：滋養(yǎng)細胞腫瘤是腫瘤中對化療最敏感的腫瘤。流行病學流行病學 總體發(fā)生率：不同的國家及地區(qū)差異較大，我國流

4、行病調(diào)查曾表明，葡萄胎平均發(fā)生率為葡萄胎平均發(fā)生率為1 1：12901290，最高為江西1：728，最低為山西1：3056，青海：1：1351。種族因素：黑人發(fā)生率較低，猶太人發(fā)生率較高，東南亞國家發(fā)生率較高。年齡年齡：英國的一項調(diào)查認為，2529歲的婦女發(fā)生率最低，15歲以下妊娠者葡萄胎發(fā)生的風險增加6倍，4045歲妊娠者發(fā)病風險增加3倍，4549歲則增加至26倍，年齡超過年齡超過5050歲時其風險可增加歲時其風險可增加400400倍。倍。發(fā)生機制發(fā)生機制 葡萄胎的發(fā)生原因尚不清楚，但細胞遺傳學研究發(fā)現(xiàn)完全性葡萄胎通常是二倍體核型，其中絕大部分為46，XX，且染色體核基因均為父源性，認為可能

5、是一個成熟但無胞核的卵與精子結(jié)合而成；而部分性葡萄胎核型絕大部分為三倍體，多由一個卵子與兩個精子同時受精而成。 發(fā)病的影響因素發(fā)病的影響因素飲食因素：中胡蘿卜素及動物脂肪的缺乏，葉酸的缺乏。（特別是在胚胎血管形成期，受孕后1321天，如缺乏葉酸或組胺酸會影響胸腺嘧啶的合成，從而導致胎盤絨毛的血管缺乏以及胚胎壞死和吸收。）孕婦年齡：過大或過小。滋養(yǎng)細胞腫瘤易發(fā)生于生育年齡的兩頭，即20歲以下和40歲以上。地理因素：有一些種棉區(qū)，發(fā)現(xiàn)發(fā)病率高，考慮與用殺蟲農(nóng)藥多有關。孕產(chǎn)次：本病的發(fā)生與孕產(chǎn)次多少不關，滋養(yǎng)細胞腫 瘤發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦多，特別是有6次以上妊娠的最為明顯。分類分類妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊

6、娠滋養(yǎng)細胞疾病WHOWHO組織病理學分類：組織病理學分類：n 水泡狀胎塊（完全性、部分性）水泡狀胎塊（完全性、部分性）n 侵蝕性水泡狀胎塊侵蝕性水泡狀胎塊n 絨毛膜癌絨毛膜癌n 胎盤部分滋養(yǎng)細胞腫瘤胎盤部分滋養(yǎng)細胞腫瘤n 滋養(yǎng)細胞病變滋養(yǎng)細胞病變- -雜類雜類 包括：胎盤部位過度反應包括：胎盤部位過度反應 胎盤部位結(jié)節(jié)或斑塊胎盤部位結(jié)節(jié)或斑塊 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤 中間型滋養(yǎng)細胞中間型滋養(yǎng)細胞臨床表現(xiàn)：1、陰道流血：葡萄胎患者常于閉經(jīng)1-2個月，遲至2-3個月開始反復陰道流血，患者可伴有不同程度的貧血。在葡萄胎將自行排出前，?？砂l(fā)生大量

7、出血，處理不及時可導致休克，甚至死亡2、妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征 3、半數(shù)以上的患者檢查時，子宮大于停經(jīng)月份（50.5%)，這些患者血HCG水平往往很高。也有近一半的患者子宮相當于停經(jīng)月份(23.1%)，或小于月份(26.4%)，這些患者血HCG水平往往偏低。4、黃素化囊腫：由于大量HCG的刺激，雙側(cè)或一側(cè)卵巢往往呈多發(fā)性囊腫改變。5、咳血：并不說明有肺轉(zhuǎn)移，葡萄胎排出后咳血立即消失。其臨床意義在于有咳血者將來惡變機會增加很高。葡萄胎葡萄胎葡萄胎的處理葡萄胎的處理1、一經(jīng)確診，及早清宮。宜少不宜多。清宮后，應將宮壁及宮腔組織分別送檢，因?qū)m腔缺乏血運，常表現(xiàn)為退行性變，宮壁組織因血運豐富，常呈

8、增生狀態(tài)，致宮壁及宮腔組織的細胞增生程度有2個數(shù)量級的差別。故若宮腔組織為增生狀態(tài)，說明組織增生程度高，惡變機會多。3、正、側(cè)位胸片發(fā)現(xiàn)葡萄胎肺轉(zhuǎn)移的漏診率為30%40%，因胸片分辨率較肺CT差；心影、縱隔影和橫隔影的干擾。應常規(guī)做肺CT檢查，以防侵葡的漏診，提高治愈率。4、黃素化囊腫的處理：一般情況下不需要處理，會自行消失，但如出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)時，應及時處理，卵巢沒有壞死，可以保留卵巢.，處理的方法可以用腹腔鏡或開腹手術，不贊成盲目的腹穿或穹隆穿刺5、預防性化療：絕大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，僅部分病例可發(fā)展為侵葡（5-30%）。不應將預防性化療作為常規(guī)應用于所有葡萄胎患者。對有惡變傾向的葡萄胎患者給

9、予預防性化療,其惡變率下降。預防性化療一般只用一種藥物只用一種藥物，但化療藥物的用量應同治療量，不可減量應同治療量，不可減量。1）、化療盡可能在清宮前3天開始。一般情況下化療一個療程即可，但如血或尿HCG持續(xù)陽性，需繼續(xù)化療，直至血或尿HCG轉(zhuǎn)為陰性。無須鞏固化療。如葡萄胎排出已超過2個月，血或尿HCG仍陽性，則按侵葡治療。2）、若在清宮后才發(fā)現(xiàn)惡變機會較高的，則在發(fā)現(xiàn)問題后即隨 著用化療，二者比較以前者效果較好。 高危因素：1、年齡40歲 惡變率約為37%，50歲為56%。其惡變風險為40歲以下者的8倍。2、血HCG106IU/L。、子宮體積明顯大于停經(jīng)月份，或近期迅速增大。4、黃素化囊腫大

10、于6cm。5、病理以小葡萄為主（直徑為0.1-0.2cm），增生活躍。6、重復性葡萄胎，惡變率增加3-4倍。7、葡萄胎排出前有咳血史。8、二次刮宮仍刮得生長活躍的滋養(yǎng)細胞。9、葡萄胎排出后仍有某些癥狀如陰道不規(guī)則流血、經(jīng)再次刮宮無效，流血不止或HCG下降后又持續(xù)上升者。9、隨診困難。 隨隨 診診重要性：葡萄胎的隨診工作極為重要，惡變率為1/5-7，而現(xiàn)在對惡性葡萄胎的治愈率已達98%-100%。所以應系統(tǒng)的追訪葡萄胎患者，特別是血、尿中的HCG變化，能及時的發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向，給予適時的治療。 方 法1、葡萄胎患者于清宮后應每周查尿一次，直至尿妊娠試驗陰轉(zhuǎn)或血HCG值降至正常。以后根據(jù)條件改為每

11、2周或1個月查血或尿一次。隨診至3個月后，可每月或每2個月查一次，至6個月或1年。以后每半年或1年復查一次，除了血、尿HCG外還應按時檢查盆腔及胸片。2、葡萄胎后惡變大多發(fā)生于1年之內(nèi)，但也有潛伏長達10余年者，所以葡萄胎隨訪年限應堅持10-15年以上。3、葡萄胎后應避孕一年，至少半年?？捎帽茉刑妆茉?。如HCG測定已有3個月持續(xù)正常，也可用口服避孕藥。Note: 葡萄胎后再次妊娠的機會不受影響。其結(jié)局與一般妊娠無異，但再次發(fā)生葡萄胎的機會比一般孕婦高。 侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、侵蝕性葡萄胎是在葡萄胎排出后，陰道持續(xù)不規(guī)則出血，血或尿內(nèi)HCG含量持續(xù)不正常，或一度正常又轉(zhuǎn)不正

12、常。胸部X線攝片可見肺內(nèi)有小圓形陰影。如有陰道轉(zhuǎn)移，則可見有紫藍色結(jié)節(jié)。2、葡萄胎侵蝕子宮肌層，穿破漿膜，可引起腹內(nèi)出血，發(fā)生急性腹痛 絨毛膜癌絨毛膜癌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、絨癌繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)的比例大約是2：1：1。潛伏期可長可短。據(jù)協(xié)和醫(yī)院的統(tǒng)計：葡萄胎發(fā)生絨癌的潛伏期在一年以內(nèi)占1/10；而流產(chǎn)和足月產(chǎn)的潛伏期在一年以內(nèi)占1/2。2、癥狀：為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，陰道有持續(xù)不規(guī)則出血，量多少不定。也可以出現(xiàn)一時期的正常月經(jīng)后出現(xiàn)閉經(jīng)再發(fā)生不規(guī)則出血，極易和流產(chǎn)混淆。3、體征：檢查時可發(fā)現(xiàn)陰道有醬色而特臭的分泌物，子宮增大，柔軟，形態(tài)不規(guī)則。有時可發(fā)現(xiàn)子宮兩側(cè)動脈明顯搏動。4、其

13、它：可發(fā)生嚴重的貧血；這種腫瘤極易感染，可早期出現(xiàn)體溫升高及蛋白尿等。腫瘤轉(zhuǎn)移到其他臟器，表現(xiàn)出相應的癥狀。腫瘤在體內(nèi)多處破壞，大量消耗，可使患者極度虛弱，出現(xiàn)惡病質(zhì)。下列情況應考慮絨癌的可能:1、產(chǎn)后、流產(chǎn)后，尤其是葡萄胎后陰道出現(xiàn)持續(xù)性不規(guī)則出血，子宮復舊不好，且血HCG持續(xù)異常。2、HCG測定，一般足月產(chǎn)或流產(chǎn)后血HCG在一個月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性，葡萄胎完全排出后2個月HCG應轉(zhuǎn)陰。如超過上述時間，血HCG仍未正常，或一度正常后又轉(zhuǎn)為陽性，在除外胎盤殘留、不全流產(chǎn)或殘余葡萄胎的情況后。3、上述病史的情況下，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移陰影或出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移者。4、盆腔動脈造影有異常表現(xiàn)者。絨癌患者盆

14、腔動脈造影常見的表現(xiàn)有：子宮動脈擴張、扭曲，子宮肌壁血管豐富，病灶部位出現(xiàn)多血管區(qū)；子宮肌層出現(xiàn)動靜脈瘺；造影劑大量逸出血管外，形成邊緣整齊均勻的“腫瘤湖”征象；造影劑滯留，呈頭發(fā)團樣充盈，又稱腫瘤著色。、5、彩色多普勒超聲顯像 由于滋養(yǎng)細胞腫瘤具有極強的親血管性特點，一旦病灶侵蝕子宮肌層，彩超檢查?？砂l(fā)現(xiàn)廣泛的肌層內(nèi)腫瘤血管浸潤及低阻性血流頻譜。該技術不僅對早期確定滋養(yǎng)細胞疾病的性質(zhì)，而且對判斷化療的效果及預測病變轉(zhuǎn)歸均有十分重要的意義。 6、絨癌的病理診斷標準 在子宮肌層或其他切除的器官可見有大片壞死和出血，在其周圍可見大片生長活躍的滋養(yǎng)細胞，并且肉眼及鏡下均找不到絨毛結(jié)構(gòu)，并以此作為鑒別

15、絨癌與浸蝕性葡萄胎的標準。（細胞滋養(yǎng)細胞及合體滋養(yǎng)細胞，如果以細胞滋養(yǎng)細胞為主則易化療耐藥） 、在得不到子宮或其他轉(zhuǎn)移器管的標本供病理檢查時，臨床上可根據(jù)以下兩點初步鑒別絨癌與浸蝕性葡萄胎：v 根據(jù)末次妊娠性質(zhì)，凡是繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)后發(fā)生惡變的，臨床診斷為絨癌。產(chǎn)后絨癌預后差。v 根據(jù)葡萄胎排出的時間，凡葡萄胎排出后在一年內(nèi)者診斷為侵蝕性葡萄胎，超過一年者，均診斷為絨癌。 絨癌、侵襲性葡萄胎絨癌、侵襲性葡萄胎臨床分期臨床分期根據(jù)惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤發(fā)展的四個階段分為四期：期：病變局限于子宮，無轉(zhuǎn)移。期：病變由宮體擴散，但局限于生殖器官包括宮旁、附件及陰道。（近處轉(zhuǎn)移） II a 轉(zhuǎn)移至宮旁組織或

16、附件 II b 轉(zhuǎn)移至陰道期：病變轉(zhuǎn)移至肺。（遠處轉(zhuǎn)移）IIIa 轉(zhuǎn)移瘤直徑小于3厘米或片狀陰影不超過一側(cè)肺之半 IIIb 肺轉(zhuǎn)移灶超過上述范圍期：病變由肺繼發(fā)擴散，至全身各器官（廣泛轉(zhuǎn)移）。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤FIGO臨床分期期別 定義I 病變局限于子宮 Ia 無高危因素 Ib 一個高危因素 Ic 兩個高危因素 II 病變超出子宮但局限于生殖器官(宮旁、陰道) Iia 無高危因素 Iib 一個高危因素 Iic 兩個高危因素 III 病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移 IIIa 無高危因素 IIIb 一個高危因素 IIIc 兩個高危因素IV 病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官 Iva 無高危因素 IVb

17、一個高危因素 Ivc 兩個高危因素 *高危因素: HCG105miu/ml ; 妊娠終止至化療開始的間隔大于6個月輔助檢查1。葡萄胎患者血清HCG值常遠高于正常妊娠，且持續(xù)不降。Note: 不能單從不能單從HCGHCG水平來診斷葡萄胎或正常妊娠；水平來診斷葡萄胎或正常妊娠；HCGHCG水平的高低也水平的高低也不能準確鑒別葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌，因三者血清不能準確鑒別葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌，因三者血清HCGHCG值值無明顯差異無明顯差異 高濃度高濃度HCGHCG尿妊娠檢測中出現(xiàn)的后帶現(xiàn)象尿妊娠檢測中出現(xiàn)的后帶現(xiàn)象 2. B超：目前國內(nèi)外應用B超在滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷、治療效果的觀察及隨訪已

18、經(jīng)非常廣泛。應用于以下情況：1、對完全性葡萄胎的診斷，正確率可高達90%以上。2、對部分性葡萄胎的診斷也較敏感，符合率也高。而在臨床上在胎塊排出之前或葡萄胎與胎兒共存者，單靠臨床很難診斷。3、對胎盤水泡樣退行性變也可作出診斷。4、對持續(xù)滋養(yǎng)細胞疾病行B超監(jiān)測，配合HCG測定可早期確診。5、惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷、治療過程中觀察病灶消退情況，估計療效。滋養(yǎng)細胞腫瘤遠處轉(zhuǎn)移病灶（肝、腎轉(zhuǎn)移）探測。 惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的處理惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的處理治療原則：治療以化療為主，即使已有全身廣泛轉(zhuǎn)移、極晚期的患者也可以通過化療取得根治。 手術和放射治療目前已退至次要地位，只是在 一些特定的條件中應用。(滋養(yǎng)細胞

19、腫瘤的化療不需病理，HCG測定、肺片即可）l 治愈標準治愈標準: : 1. 血hCG及 -hCG每周檢查一次，連續(xù)3次正常 2.臨床癥狀消失 3.轉(zhuǎn)移灶消失 化學治療的重要問題化學治療的重要問題 1、藥物的選擇：原則上以療效肯定而毒副作用輕者為首選，病情輕的單藥治療即可，重的需聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥原則有： 每一藥物需單獨應用時確有效果，其抗癌機理、毒副作用、給藥途徑也不一樣，對不同部位的轉(zhuǎn)移采用不同給藥途徑。 2、用藥劑量：各藥的用量必須達到病人最大耐受量尤其是第一、二療程?；煼桨钢械挠盟巹┝坎灰穗S意更改，如擔心沒有經(jīng)驗發(fā)生毒副作用，開始用藥者可將用藥天數(shù)縮短1-2天，切匆將每天用量擅自減少。

20、3、給藥途徑：不同給藥途徑，藥物在體內(nèi)分布不全一樣，靜脈給藥，沿回心血流，經(jīng)右心而首先至肺，門靜脈首先至肝；動脈給藥直接到達供血部位的臟器，所以應根據(jù)不同的轉(zhuǎn)移部位選擇不同的給藥途徑。 4 4、給藥速度：不少藥物給藥速度常對療效和毒性起決定作用，、給藥速度：不少藥物給藥速度常對療效和毒性起決定作用，特別是特別是5-FU5-FU需緩慢滴入需緩慢滴入，才能起到應有的作用而少毒副反應。，才能起到應有的作用而少毒副反應。一般溶于一般溶于500ml500ml液體中液體中8 8小時勻速滴完小時勻速滴完。5、療程天數(shù)：單藥以810天為1療程最好，雙藥聯(lián)合至少應用6天，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的細胞生殖周期為24天，

21、用藥810天，藥物可維持23周期。6、療程間隔：主要決定兩個情況而定，一是病情需要，二是條件許可。如病情急可以縮短間隔，但需要上一療程的藥物反應完全消失，才可繼續(xù)用藥。 7 7、療效觀察：主要依據(jù)血或尿內(nèi)、療效觀察：主要依據(jù)血或尿內(nèi)HCGHCG測定及胸片上的變化。血測定及胸片上的變化。血或尿內(nèi)或尿內(nèi)HCGHCG含量下降需在藥物用完含量下降需在藥物用完1 1個療程個療程1010天左右才出現(xiàn)天左右才出現(xiàn)，肺，肺轉(zhuǎn)移陰影吸收也需要在停藥后轉(zhuǎn)移陰影吸收也需要在停藥后2 2周左右才明顯。周左右才明顯。HCGHCG下降至少下降至少1 1個個十位數(shù)才算有效。十位數(shù)才算有效。 8、換藥指標：在一般情況下，用完

22、1個療程后即可出現(xiàn)一定的療效，但個別病例療效不明顯，宜再應用一個療程，如仍無明顯療效才換藥或合并用藥。 9 9、停藥指征：治療達到完全恢復標準（、停藥指征：治療達到完全恢復標準（HCGHCG測定持續(xù)正常、肺或測定持續(xù)正常、肺或其它轉(zhuǎn)移消失、臨床急性癥狀消失），還需要加其它轉(zhuǎn)移消失、臨床急性癥狀消失），還需要加1 12 2個鞏固療程，個鞏固療程，才可停藥。觀察才可停藥。觀察2 23 3周無變化才出院。周無變化才出院。10、隨訪：出院后每3個月一次，兩次后每半年一次，至2年后，每1年一次至少5年。11、療效評定：根據(jù)出院病人隨訪結(jié)果，完全恢復持續(xù)至3年者，復發(fā)的機會很少，所以病人出院后至少要隨訪3

23、年，最好5年以上，才能稱為治愈。常用化療藥物及主要毒副作用類型 藥名 作用機理 主要毒副反應烷化劑 環(huán)磷酰胺 與細胞內(nèi)大分子呈共價結(jié) 骨髓抑制 合而發(fā)揮作用,屬于細胞周期 出血性膀胱炎 非特異性藥物(CCNSA)抗代謝藥物 骨髓抑制 5-氟尿嘧啶 胃腸道反應 氨甲喋呤 骨髓抑制，肝腎毒性抗癌抗生素 作用于DNA-RNA-蛋白質(zhì)合成 骨髓抑制尤以血小板為甚 更生霉素 過程的不同環(huán)節(jié)而起作用,為CCNSA 博萊霉素 肺纖維化植物堿類 作用于微管蛋白,破壞紡錘體的形成, 神經(jīng)毒性，骨髓抑制 干擾核分裂,為CCSA 長春新堿，鬼臼乙叉甙鉑類化合物 與DNA產(chǎn)生鏈間交聯(lián)與鏈內(nèi)交聯(lián),破壞DNA 腎及神經(jīng)系

24、統(tǒng)毒性 的模板信息復制,抑制DNA合成,大劑量時 也可抑制RNA及蛋白質(zhì)的合成,為CCNSA 順鉑(DDP) 骨髓抑制紫杉醇 與細胞微管蛋白結(jié)合,促進微管聚合,抑制 骨髓抑制，過敏反應 解聚，阻斷有絲分裂,抑制腫瘤生長 心血管反應滋養(yǎng)葉細胞腫瘤的化療滋養(yǎng)葉細胞腫瘤的化療1、單藥化療 指征： 臨床I期，預防性化療、鞏固化療等情況。有時，患者病情雖屬期，但其肝功能異常等情況，難以耐受高強度的 化療方案，而病情緊急不宜拖延等，宜于選用單一藥物化療。1,5-Fu28-30mg/KG.D+5%GS500ml8-101,5-Fu28-30mg/KG.D+5%GS500ml8-10小時勻速靜點，小時勻速靜點

25、，8-108-10天為一療天為一療程，間隔程，間隔12-1412-14天。天。2.KSM2.KSM或放線菌素或放線菌素D D KSM500ug/d+ KSM500ug/d+5%GS200mlivdrip 5 天為一療程，間隔10-12天。MTX+CVFMTX+CVF： MTX1.0-2.5mg/Kg+NS4mlimQod(MTX1.0-2.5mg/Kg+NS4mlimQod(第第 135135、7 7日日)CVF1/10MTX+NS4ml im )CVF1/10MTX+NS4ml im 隔日一次（第隔日一次（第2 2、4 4、6 6、8 8日）。口服小蘇打日）?？诜√K打1.0Qd1.0Qd記

26、尿量，（每日尿量記尿量，（每日尿量500ml 500ml ）, ,測尿測尿pH pH6.5pH pH6.5，8 8天為一療程，間隔天為一療程，間隔2 2周。周。2 個藥物聯(lián)合化療主要用于臨床II-IIIa期的患者5FU+KSM:5-Fu 24-26mg/kg.d+5%GS500ml 8小時勻速靜點。KSM4-6ug/kg.d+5%GS200mlivdrip 1小時一般于第1天化療時，提前3小時加用VCR2mg+NS30mliv（需床旁化藥），以起同步化作用。6-8天為一療程，間隔17-21天。5-Fu +AT12585-Fu24-26ug/kg.d+5%GS500ml 8小時ivdripAT1258 0.4-0.6ug/kg.d+NS30ml iv,一般于第1天化療時，提前3小時加用VCR2mg+NS30mliv(需床旁化藥），以起同步作用。6-8天為一療程，間隔17-21天。VP-16+KSM vp-16100mg/m2.d+NS300ml靜脈點滴1小時，第1-5天KSM500ug/d+5%GS200mlivdripD 3-D5 5天為一療程， （對于骨髓抑制嚴重者，可除第1-2天的VP-16），間隔9天三個或多個藥物聯(lián)