中醫(yī)老年病學(xué)-高血壓病

1、第六章老年循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)解剖老年心臟解剖、生理特點(diǎn)f心肌和心臟“生理性”老年化f心瓣膜和心內(nèi)膜f心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)f心血管自律神經(jīng)的改變f心臟功能的改變老年血管解剖、生理特點(diǎn)f動(dòng)脈系統(tǒng) 動(dòng)脈硬化-包括大、中和微小動(dòng)脈均有改變。f靜脈系統(tǒng) 靜脈壁張力和彈性降低 老年心血管疾病表現(xiàn)特點(diǎn)f較多復(fù)合病變f臨床表現(xiàn)不典型老年心血管疾病癥狀特點(diǎn)f心絞痛和心肌梗死 癥狀可不典型f呼吸困難 心臟儲(chǔ)備功能差f暈厥或意識(shí)障礙 心律失常f血壓 體位性低血壓、單純性收縮期高血壓f周期性呼吸 第一節(jié) 高血壓病f掌握高血壓病的診斷、辨證要點(diǎn)及辨證論治。f熟悉高血壓病臨床表現(xiàn)、西醫(yī)治療。f了解高血壓病的病因病機(jī)、發(fā)病機(jī)制、

2、鑒別診斷。概述概述f高血壓（高血壓（hypertensionhypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓持續(xù)增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征，）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓持續(xù)增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征，f 是最常見的心血管疾病。是最常見的心血管疾病。f高血壓分為高血壓分為f 原發(fā)性高血壓（高血壓病）原發(fā)性高血壓（高血壓?。┰虿幻?，占原因不明，占95%95%以上，為多種心血以上，為多種心血 f 管疾病的重要危險(xiǎn)因素，影響心、腦、腎功能管疾病的重要危險(xiǎn)因素，影響心、腦、腎功能f 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5%5%f我國(guó)高血壓病現(xiàn)狀我國(guó)高血壓

3、病現(xiàn)狀f 三高三高高患病率、高致殘率、高死亡率高患病率、高致殘率、高死亡率f 三低三低低知曉率、低治療率、低控制率低知曉率、低治療率、低控制率f世界高血壓日世界高血壓日1010月月8 8日日中醫(yī)對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)f根據(jù)高血壓病的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等病證的范疇。中醫(yī)病因病機(jī)年老體虛、勞欲過度、情志內(nèi)傷、飲食不潔 臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂、痰瘀交阻病位在肝腎、與心、脾、腦相關(guān)。虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)本虛：肝腎陰虛標(biāo)實(shí)：肝陽上亢，陽亢易化火、生風(fēng)、動(dòng)痰、致瘀中醫(yī)病機(jī)分型f肝陽上亢：憂郁惱怒致肝陽上亢或肝腎陰虛致陰虧于下陽亢于上f肝火上炎：情志不遂，肝郁化火而氣郁化火；肝火化風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)f痰濕壅

4、盛：過食肥甘厚膩，嗜酒過度，損傷脾胃，聚濕成痰，痰濕壅盛f瘀血阻絡(luò)：氣血漸衰，血運(yùn)滯澀成瘀f肝腎陰虛：肝腎之陰漸衰，水不涵木f陰陽兩虛：陰損及陽致陰陽兩虛西醫(yī)發(fā)病機(jī)制f病因未完全闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳基礎(chǔ)上由于多種后天因素的作用正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失病因未完全闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳基礎(chǔ)上由于多種后天因素的作用正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致代償所致f 主要取決于心排血量及體循環(huán)周圍血管阻力主要取決于心排血量及體循環(huán)周圍血管阻力f 急性調(diào)節(jié)急性調(diào)節(jié)壓力感受器壓力感受器+ +交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性f 慢性調(diào)節(jié)慢性調(diào)節(jié)腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RASRAS）

5、+ +腎臟的體液調(diào)腎臟的體液調(diào)節(jié)節(jié)ff 影響因素影響因素腎灌注腎灌注、腎小管內(nèi)鈉濃度、腎小管內(nèi)鈉濃度、血容量、血容量、血鉀、血鉀、利、利 f 尿劑、精神緊張等尿劑、精神緊張等 高鈉飲食增加細(xì)胞外液量高鈉飲食增加細(xì)胞外液量心排量心排量 Bp Bp 交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性是高血壓發(fā)病重要環(huán)節(jié)是高血壓發(fā)病重要環(huán)節(jié) 舒血管物質(zhì)舒血管物質(zhì)PGI2PGI2、內(nèi)皮源性舒張因子（、內(nèi)皮源性舒張因子（EDRFEDRF、NONO）f 縮血管物質(zhì)縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（ET-1ET-1）、血管收縮因子（）、血管收縮因子（EDCFEDCF）、等）、等 胰島素胰島素而糖耐量而糖耐量 肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過

6、量飲酒肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過量飲酒ffffff病理機(jī)制 長(zhǎng)期反復(fù)損傷長(zhǎng)期反復(fù)損傷小動(dòng)脈玻璃樣變性小動(dòng)脈玻璃樣變性f 急進(jìn)型損傷急進(jìn)型損傷小動(dòng)脈壁纖維樣壞死小動(dòng)脈壁纖維樣壞死 動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈中層囊樣壞死和夾動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈中層囊樣壞死和夾f 層分離層分離 左心室肥厚擴(kuò)大左心室肥厚擴(kuò)大 心肌細(xì)胞肥大心肌細(xì)胞肥大腔隙性梗死、微動(dòng)脈瘤、腦出血、腦血栓、高血壓腦?。鼻幌缎怨Ｋ馈⑽?dòng)脈瘤、腦出血、腦血栓、高血壓腦?。保┠I實(shí)質(zhì)缺血、腎小球纖維化、腎衰竭腎實(shí)質(zhì)缺血、腎小球纖維化、腎衰竭 出血、滲出出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫 臨床表現(xiàn)f早期表現(xiàn)早期表現(xiàn) 早期多無癥狀。早期多

7、無癥狀。 f 精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失 眠、眠、f 乏力、注意力不集中等癥狀乏力、注意力不集中等癥狀 。f腦部表現(xiàn)腦部表現(xiàn) 腦血栓、腦血栓、TIATIA、高血壓腦病、高血壓腦病 、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、f 視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。f心臟表現(xiàn)心臟表現(xiàn) 心肌肥厚、心臟擴(kuò)張、心力衰竭、心絞痛、心律失常等。心肌肥厚、心臟擴(kuò)張、心力衰竭、心絞痛、心律失常等。f腎臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn) 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及紅

8、細(xì)胞，氮質(zhì)血癥及尿毒癥。夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞，氮質(zhì)血癥及尿毒癥。 f動(dòng)脈改變動(dòng)脈改變 主動(dòng)脈夾層、間歇性跛行、肢體環(huán)疽等。主動(dòng)脈夾層、間歇性跛行、肢體環(huán)疽等。 f眼底改變眼底改變 分分 視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈變細(xì)。視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈變細(xì)。f 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄硬化，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄硬化， 動(dòng)靜脈交叉壓迫。動(dòng)靜脈交叉壓迫。f 出血或棉絮狀滲出。出血或棉絮狀滲出。f 視神經(jīng)乳頭水腫。視神經(jīng)乳頭水腫。診斷標(biāo)準(zhǔn) 以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所 得的平均值得的平均值 SBp140mmHgSBp140mmHg和和/ /或或

9、DBp 90mmHgDBp 90mmHg（排除繼發(fā)性高血壓）（排除繼發(fā)性高血壓）血血壓水平的定義和分類（壓水平的定義和分類（WHO/ISHWHO/ISH）類別類別收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg)舒張壓（舒張壓（mmHgmmHg）理想血壓理想血壓12080正常血壓正常血壓13085正常高值正常高值13013985 891 1級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度）14015990 992 2級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度）160 179100 1093 3級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓1406060歲歲f男性男性f絕經(jīng)后女性絕經(jīng)后女性f心血管疾病家族史（

10、發(fā)病年齡女性心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性6565歲，男性歲，男性f5555歲歲）靶器官損害表現(xiàn)靶器官損害表現(xiàn)f心臟疾病心臟疾病 左室肥大、心絞痛、心肌梗塞、CABG f 后、心力衰竭f腦血管疾病腦血管疾病 腦卒中、TIAf腎臟疾病腎臟疾病 蛋白尿、血肌酐f周圍動(dòng)脈疾病周圍動(dòng)脈疾病 間歇性跛行、雷諾氏綜合征、肢體壞疽f高血壓眼底病變高血壓眼底病變 視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫鑒別診斷）是癥狀性高血壓中最常見的一種，其中包括是癥狀性高血壓中最常見的一種，其中包括腎實(shí)質(zhì)病變及腎動(dòng)脈狹窄。腎實(shí)質(zhì)病變及腎動(dòng)脈狹窄。f腎實(shí)質(zhì)病變：腎實(shí)質(zhì)病變：急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病: :

11、以高血壓，水腫和蛋白以高血壓，水腫和蛋白尿?yàn)樘卣骰蚩梢娧巧?。尿?yàn)樘卣骰蚩梢娧巧摺腎動(dòng)脈狹窄：腎動(dòng)脈狹窄：惡性高血壓，起病急。惡性高血壓，起病急。 表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血 壓壓。 有長(zhǎng)期血壓升高伴以頑固性低血鉀有長(zhǎng)期血壓升高伴以頑固性低血鉀。 向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄及向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄及 紫紋、水牛紫紋、水牛背。背。 鑒別診斷 發(fā)生于妊娠后期發(fā)生于妊娠后期3 34 4個(gè)月或分娩期及產(chǎn)后個(gè)月或分娩期及產(chǎn)后4848小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)。 先天性主動(dòng)脈縮窄先天性主動(dòng)脈縮窄 多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎 顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱

12、腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者，均可引起高血壓者，均可引起高血壓 中醫(yī)治療f辨證要點(diǎn)：f辨標(biāo)本虛實(shí)：肝腎陰虛為本，陽亢火盛、內(nèi)風(fēng)、痰濁、瘀血為標(biāo)；本虛標(biāo)實(shí)，久病陰損及陽，陰陽兩虛。f辨緩急：f緩：頭暈頭痛不著，時(shí)發(fā)時(shí)止，血壓升高不明顯f急：血壓突然升高或持續(xù)升高，伴劇烈頭痛、惡心嘔吐、手足麻木、四肢抽搐。治療要點(diǎn) 肝腎陰虛、肝陽上亢肝腎陰虛、肝陽上亢 滋養(yǎng)肝腎、平肝潛陽滋養(yǎng)肝腎、平肝潛陽肝陽上亢證f主癥：頭目脹痛，眩暈耳鳴，面赤或面部烘熱，煩躁易怒，舌紅，苔薄黃，脈弦。f治法：平肝潛陽。f方藥：天麻鉤藤飲加減。藥用天麻、鉤藤、生石決明、桑寄生、牛膝、益母草、杜

13、仲、山梔、黃芩、茯神、夜交藤。f隨證加減：眩暈劇烈，手足麻木或肌肉瞤動(dòng)者，可另加羚羊角、夏枯草。肝火上炎證f主癥：頭痛頭暈，耳鳴如潮，面紅目赤，胸脅灼痛，煩躁易怒，口干口苦；舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。f治法：清肝瀉火，清熱利濕。f方藥：龍膽瀉肝湯加減。藥用龍膽草、山梔、黃芩、柴胡、木通、澤瀉、車前子、生地黃、當(dāng)歸、甘草、磁石、生龍骨。f隨證加減：肝火擾動(dòng)心神見煩躁失眠，加珍珠母、琥珀；肝火化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)加全蝎、地龍、僵蠶。痰濕壅盛證f主癥：眩暈頭痛、胸悶心悸，泛泛欲嘔或嘔吐痰涎，食少多寐，形體肥胖；舌淡，苔白膩，脈滑。f治法：燥濕祛痰，健脾和胃。f方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。藥用陳皮、半夏、天

14、麻、茯苓、白術(shù)、鉤藤等。f隨證加減：年老脾胃虛弱，加用四君子湯。瘀血阻絡(luò)證f主癥：眩暈頭痛，痛如針刺，項(xiàng)強(qiáng)不舒，胸悶疼痛，肢麻不仁，面唇紫暗；舌質(zhì)紫黯可見瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)澀。f治法：活血化瘀通絡(luò)。f方藥：血府逐瘀湯加減。藥用龍?zhí)胰省⒓t花、川芎、赤芍、牛膝、枳殼、當(dāng)歸、生地、天麻。f隨證加減：神疲乏力、少氣自汗加黃芪、黨參；頭痛甚者加三七、全蝎、蜈蚣。肝腎陰虛證f主癥：眩暈頭痛，頭痛且空，要洗酸軟，耳鳴健忘，五心煩熱，失眠多夢(mèng)；舌紅少苔，脈細(xì)無力。f治法：滋養(yǎng)肝腎。f方藥：杞菊地黃丸加減。藥用熟地、山茱萸、枸杞子、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、菊花。f隨證加減：陽亢加天麻、石決明；陰虛腸燥加火麻仁、柏

15、子仁；年老久病，肝腎陰虛明顯者，可選左歸丸。陰陽兩虛證f主癥：頭暈眼花，耳鳴健忘，心悸，神疲乏力，腰膝酸軟，夜尿頻多，下肢浮腫；舌淡紅或淡白而胖，脈細(xì)沉。f治法：滋陰助陽。f方藥：偏陰虛者左歸丸加減，偏陽虛者右歸丸加減。左歸丸藥用熟地、枸杞子、山茱萸、龜板膠、菟絲子、牛膝、山藥；右歸丸藥用制附子、肉桂、枸杞子、鹿角膠、熟地、山藥、山茱萸、杜仲、當(dāng)歸等。f隨證加減：神疲氣短加黃芪、黨參；水腫較甚者可用真武湯。中成藥f牛黃降壓丸f松齡血脈康f山綠茶降壓品f珍菊降壓片f暈?zāi)送？诜浩渌嗅t(yī)療法f針灸f氣功f藥膳f中藥泡腳f藥枕西醫(yī)治療治療原則f自最小有效劑量開始自最小有效劑量開始f推薦使用每日一次、

16、推薦使用每日一次、2424小時(shí)有效的長(zhǎng)效制劑小時(shí)有效的長(zhǎng)效制劑f 24 24小時(shí)平穩(wěn)降壓小時(shí)平穩(wěn)降壓f單一藥物療效不佳時(shí)的聯(lián)合用藥單一藥物療效不佳時(shí)的聯(lián)合用藥f個(gè)體化原則，根據(jù)實(shí)際情況用藥個(gè)體化原則，根據(jù)實(shí)際情況用藥f在更改治療藥物時(shí)應(yīng)充分考慮其是否達(dá)最大療在更改治療藥物時(shí)應(yīng)充分考慮其是否達(dá)最大療f 效所需的時(shí)間效所需的時(shí)間f高血壓為終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅(jiān)持終身治療高血壓為終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅(jiān)持終身治療何時(shí)開始降壓治療？f60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90mmHg即應(yīng)開始降壓治療；f140/90 mm Hg 這一范圍的人群，均應(yīng)通過生活方式進(jìn)行干預(yù)。血壓治療目標(biāo)值是多少？f60歲以上

17、老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為 150/90mmHgf60歲以上老年高血壓患者合并糖尿病，或合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90mmHg。降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇f 是否存在心血管危險(xiǎn)因素是否存在心血管危險(xiǎn)因素f 是否存在靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的是否存在靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的f 表現(xiàn)表現(xiàn)f 是否合并受降壓藥影響的其它疾病是否合并受降壓藥影響的其它疾病f 藥物之間的相互作用藥物之間的相互作用f 選用藥物是否有減少不良事件的證據(jù)及力度選用藥物是否有減少不良事件的證據(jù)及力度f 藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力藥物品種供

18、應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力臨床常用降壓藥物臨床常用降壓藥物 常作基礎(chǔ)用藥，主要用于常作基礎(chǔ)用藥，主要用于、級(jí)高血壓，用藥中需級(jí)高血壓，用藥中需f （D D） 注意其副作用注意其副作用f 主要用于主要用于、級(jí)高血壓，尤其中青年患者或級(jí)高血壓，尤其中青年患者或f （B B） 合并冠心病者，也應(yīng)注意應(yīng)用中的副作用合并冠心病者，也應(yīng)注意應(yīng)用中的副作用f 可用于各級(jí)高血壓，尤適用于老年人高血壓或合并可用于各級(jí)高血壓，尤適用于老年人高血壓或合并f （C C） 穩(wěn)定性心絞痛者穩(wěn)定性心絞痛者f 適用于各種類型高血壓，尤可用于：高血壓合并左室肥適用于各種類型高血壓，尤可用于：高血壓合并左室肥f （A A）

19、 厚、心衰、厚、心衰、A AMIMI后、糖尿病腎損、高血壓伴周圍血管病后、糖尿病腎損、高血壓伴周圍血管病 主要適用于主要適用于ACEIACEI不能耐受者不能耐受者 （A A）藥物類別藥物類別藥物名稱藥物名稱初始每日劑量（初始每日劑量（mgmg）RCTRCT中的目標(biāo)劑量中的目標(biāo)劑量（mgmg）每日服藥次數(shù)每日服藥次數(shù)ACEIACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2賴諾普利10401ARBARB依普羅沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001受體阻滯受體阻滯劑劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-2001-2CCBCCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-1803601尼群地平10201-2噻嗪類利尿噻嗪類利尿劑劑芐氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲達(dá)帕胺1.251.25-2.51治療策略f策略A:先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；f策略B:先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；f策略C:起始治