南京侯氏講堂：痛風(fēng)

1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的剖析病因和發(fā)病機(jī)理 病理和臨床表現(xiàn)檢 查 和 診 斷目錄防治 療 和 預(yù) 防痛風(fēng)的概述痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性復(fù)發(fā)作性炎性疾病疾病。1. 痛風(fēng)的病因飲酒（飲酒（25%）：）：飲酒容易引發(fā)痛風(fēng)，因?yàn)榫凭诟谓M織代謝時(shí)，大量吹收水份，使血濃度加強(qiáng)，使到原來已經(jīng)接近飽和的尿酸，加速進(jìn)入軟組織形成結(jié)晶，導(dǎo)致身體免疫系統(tǒng)過度反應(yīng)(

2、敏感)而造成炎癥，痛風(fēng)古稱“王者之疾”，因此癥好發(fā)在達(dá)官貴人的身上，如元世祖忽必烈晚年就因飲酒過量而飽受痛風(fēng)之苦。飲食（飲食（15%）：）：痛風(fēng)可以由飲食，天氣變化如溫度氣壓突變，外傷等多方面引發(fā)。一些食品經(jīng)過代謝后，其中部分衍生物可以引發(fā)原來積蓄在軟組織的尿酸結(jié)晶重新溶解，這時(shí)可誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎。尿酸長(zhǎng)期增高（尿酸長(zhǎng)期增高（15%）：）：血液中尿酸長(zhǎng)期增高是痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵原因，人體尿酸主要來源于兩個(gè)方面：(1)人體細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的核酸和其它嘌呤類化合物，經(jīng)一些酶的作用而生成內(nèi)源性尿酸。(2)食物中所含的嘌呤類化合物，核酸及核蛋白成分，經(jīng)過消化與吸收后，經(jīng)一些酶的作用生成外源性尿酸。

3、1.2.高尿酸血癥如長(zhǎng)期存在，尿酸將以尿酸鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)，皮下組織及腎臟等部位，引起關(guān)節(jié)炎，皮下痛風(fēng)結(jié)石，腎臟結(jié)石或痛風(fēng)性腎病等一系列臨床表現(xiàn)。本病為外周關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性急性或慢性關(guān)節(jié)炎,是因過飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié),肌腱內(nèi)及其周圍沉積所致。痛風(fēng)患者男女比例為20:1，女性痛風(fēng)發(fā)病率低的主要原因是：女性體內(nèi)雌激素能促進(jìn)尿酸排泄，并有抑制關(guān)節(jié)炎發(fā)作的作用。痛風(fēng)男女比例痛風(fēng)發(fā)病機(jī)理概述痛風(fēng)石的中心就像是針形樣的尿酸鈉晶體，成群地呈放射狀排列。周圍有慢性異物性肉芽腫（脂肪、粘蛋白、血漿蛋白等）。并有單核細(xì)胞、巨細(xì)胞等炎性細(xì)胞。痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一，表現(xiàn)為腎髓質(zhì)和椎

4、體內(nèi)有小的白色針狀物沉積，周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。痛風(fēng)的并發(fā)癥2.單擊添加內(nèi)容要點(diǎn)1、1. 無癥狀期血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，又有性別差異，這一階段主要表現(xiàn)為血尿酸持續(xù)或波動(dòng)性增高，從血尿酸增高到癥狀出現(xiàn)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時(shí)才稱為痛風(fēng)。2、急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，以拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)為多見，初發(fā)時(shí)為單關(guān)節(jié)炎癥，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多，痛風(fēng)的發(fā)作表明血尿酸濃度長(zhǎng)時(shí)期過飽和而導(dǎo)致大量尿酸鹽在組織中沉積。3、間歇期痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解，不留后遺癥而完全恢復(fù)，而后出現(xiàn)無癥狀階段，稱為急性發(fā)作間歇期，此后可再發(fā)，約60%患者1

5、年內(nèi)復(fù)發(fā)，間歇期也有長(zhǎng)達(dá)10余年者。4、痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期 未經(jīng)治療或治療不佳的患者，尿酸鹽結(jié)晶沉積在軟骨，肌腱，滑囊液和軟組織中，痛風(fēng)石為本期的常見表現(xiàn)，常發(fā)生于耳輪，前臂伸側(cè)，跖趾，手指，肘部等處，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多，炎癥反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性階段而不能完全消失，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形，活動(dòng)受限，隨著炎癥的反復(fù)發(fā)作，使病變?cè)絹碓郊又兀瑖?yán)重影響關(guān)節(jié)功能，早期防治高尿酸血癥，病者可無本期的表現(xiàn)。 。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)關(guān)于痛風(fēng)診斷國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般多采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)Holmes標(biāo)準(zhǔn)以及日本修訂標(biāo)準(zhǔn)，茲介紹美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(

6、1977)：1、滑囊液中查見特異性尿酸鹽結(jié)晶。2、痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查，證實(shí)含有尿酸鈉結(jié)晶。3、具備下列臨床，實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12項(xiàng)中6項(xiàng)者。(1)1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。(2)炎癥表現(xiàn)在1d內(nèi)達(dá)到高峰。(3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。(4)患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色。(5)第一跖關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。(6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)。(7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)。(8)有可疑的痛風(fēng)石。(9)高尿酸血癥。(10)X線顯示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹。(11)X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有質(zhì)侵蝕。(12)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。痛風(fēng)的診斷1、發(fā)病年齡多在中年以上，男性多見。2、家庭遺傳史。3、誘發(fā)因素：如

7、進(jìn)食高嘌呤飲食、精神緊張、過勞、受寒、外傷等。痛風(fēng)的診斷4、X線片可見受累關(guān)節(jié)在軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)，可有圓形或不整齊的穿鑿樣透亮缺損。5、部分患者腎盂照影可見透光性腎結(jié)石影。（補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)）實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)于痛風(fēng)診斷具有重要意義，特別是尿酸鹽的發(fā)現(xiàn)，是確診的依據(jù)。一、血，尿常規(guī)和血沉1、血常規(guī)和血沉檢查 急性發(fā)作期，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，通常為(1020)109/L，很少超過20109/L；2、尿常規(guī)檢查 病程早期一般無改變，累及腎臟者，可有蛋白尿，血尿，膿尿，偶見管型尿;并發(fā)腎結(jié)石者，可見明顯血尿，亦可見酸性尿石排出。二、血尿酸測(cè)定急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高，男性416m

8、ol/L(7mg/dl)，女性357mol/L(6mg/dl)；三、X線攝片檢查四、CT與MRI檢查原發(fā)性痛風(fēng)缺乏病因治療，因此不能根治，治療的目的是迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作；手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯正手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害;預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；痛風(fēng)的治療目的1、一般處理蛋白質(zhì)攝入量，限制在1g/(kgd)左右，不進(jìn)高嘌呤食物(動(dòng)物心，肝，腎，沙丁魚等)，嚴(yán)格戒酒，避免誘發(fā)因素，鼓勵(lì)多飲水，使尿量在2000ml/d以上，當(dāng)尿H 濃度在1000nmol/L(pH值6.0以下)時(shí)，宜服堿性藥物，如碳酸氫鈉12g，3次/d，使尿H

9、 濃度維持在630.9316.3nmol/L(pH值6.26.5)為宜，若晨尿呈酸性時(shí)，晚上加服乙酰唑胺250mg，可使尿保持堿性，增加尿酸溶解度，防止結(jié)石形成，同時(shí)，不應(yīng)使用抑制尿酸排泄的藥物，如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)，呋塞米，乙胺丁醇，吡嗪酰胺和煙酸等。2.急性關(guān)節(jié)炎期的治療應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，持續(xù)至關(guān)節(jié)疼痛緩解后72h左右方可逐漸活動(dòng)，應(yīng)盡早應(yīng)用下列藥物控制關(guān)節(jié)炎，緩解癥狀。(1)秋水仙堿(2)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 吲哚美辛布洛芬 保泰松或羥布宗吡羅昔康(炎痛喜康)(3)糖皮質(zhì)激素痛風(fēng)的治療3、間歇及慢性期的治療雖經(jīng)上述治療但癥狀仍不宜控制，反復(fù)發(fā)作者，可用小劑量秋

10、水仙堿維持治療，方法：0.51.0mg/d，在用藥過程中應(yīng)密切注意秋水仙堿對(duì)骨髓的可能抑制作用和定期復(fù)查肝，腎功能，合理應(yīng)用具有抑制尿酸合成與促進(jìn)尿酸排泄的藥物，控制高尿酸血癥，使血尿酸水平維持在360 mol/L(6mg/dl)以下。這兩類藥物均無抗炎，止痛作用，通常依據(jù)患者的腎功能及24h尿尿酸排泄量進(jìn)行選擇，如果腎功能正常，24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者，可選用促進(jìn)尿酸排泄的藥物；如腎功能減退，24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者，則應(yīng)應(yīng)用抑制尿酸合成的藥物。(1)抑制尿酸合成的藥物：主要有別嘌呤醇(2)促進(jìn)尿酸排泄的藥物：此類藥物主要通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，增加尿尿

11、酸排泄而降低血尿酸水平，適用于腎功能正常，每天尿酸排泄量不高的患者，某些藥物如噻嗪類利尿藥，呋塞米，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，煙酸等，可抑制尿酸的排泄，應(yīng)避免同時(shí)使用。丙磺舒(羧苯磺胺)磺吡酮(苯磺唑酮)苯溴馬隆(3)輔助療法：所有痛風(fēng)患者都需要攝入大量液體，每日至少3L，尤其是以前患有慢性尿酸結(jié)石患者更應(yīng)如此，在痛風(fēng)靜止期應(yīng)設(shè)法減輕肥胖病人的體重，正常皮膚區(qū)域的巨大痛風(fēng)石可以手術(shù)切除，其他的痛風(fēng)石均應(yīng)通過適當(dāng)?shù)慕档脱蛩嶂委熅徛亟鉀Q，為使腎結(jié)石崩解可考慮使用體外超聲波碎石術(shù)。上。4、并發(fā)急性腎衰竭的治療由尿酸性腎病所致者，腎盂或輸尿管尿酸性結(jié)石所致尿路梗阻也可引起急性腎衰竭，除使用別嘌醇和堿化尿

12、液外，可先行經(jīng)皮腎造口術(shù)，以緩解尿路梗阻，待病情穩(wěn)定后再去除尿路結(jié)石。5、飲食控制減少外源性嘌呤來源，避免食入含嘌呤的飲食如動(dòng)物內(nèi)臟，魚蝦類，肉類，豌豆等；防止過胖，一般不主張飲酒，提倡多飲水，保持每天尿量在2000ml以上。痛風(fēng)日常預(yù)防痛風(fēng)病人除在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用適當(dāng)藥物外，在日常生活中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)飲食方面：豬、牛、羊肉、火腿、香腸、雞、鴨、鵝、兔以及各種動(dòng)物內(nèi)臟(肝、腎、心、腦)、骨髓等含嘌呤量高，應(yīng)盡量不吃;魚蝦類、菠菜、豆類、蘑菇、香菇、香蕈、花生等也有一定量嘌呤，要少吃;大多數(shù)蔬菜、各種水果、牛奶和奶制品、雞蛋、米飯、糖等可以吃。多飲水，要使每日尿量保持在2000ml以上，因尿路結(jié)石的發(fā)生和小便尿酸濃度及小便的酸堿度有關(guān)，必要時(shí)可服用堿性藥物，以預(yù)防尿路結(jié)石的發(fā)生。避免暴飲暴食或饑餓。節(jié)制煙酒，尤其不能酗酒。不喝濃茶、咖啡等飲料。(2)妥善處理誘發(fā)因素，禁用或少用影響尿酸排泄的藥物：如青霉素、四環(huán)素、大劑量噻嗪類