《風(fēng)險(xiǎn)管理》Ch5,人力資本風(fēng)險(xiǎn)分析與管理措施

1、第五章第五章 人力資本風(fēng)險(xiǎn)分析與管理措施人力資本風(fēng)險(xiǎn)分析與管理措施由于個(gè)人的死亡、受傷、生病、年老或其他原因由于個(gè)人的死亡、受傷、生病、年老或其他原因的失業(yè)而造成的損失。的失業(yè)而造成的損失。目的目的：了解人力資本風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和評(píng)估方式，以：了解人力資本風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和評(píng)估方式，以及人力資本風(fēng)險(xiǎn)管理的思路。及人力資本風(fēng)險(xiǎn)管理的思路。雇員福利：雇員福利：保險(xiǎn)計(jì)劃（醫(yī)療保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)、殘疾保險(xiǎn)、牙科保險(xiǎn)）保險(xiǎn)計(jì)劃（醫(yī)療保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)、殘疾保險(xiǎn)、牙科保險(xiǎn)）退休計(jì)劃退休計(jì)劃一、什么是雇員福利一、什么是雇員福利 (Employee Benefit Plan, EBP)1，美國(guó)商會(huì)的界定，美國(guó)商會(huì)的界定 對(duì)于員工

2、經(jīng)濟(jì)安全所需的法定給付，包括老年、遺屬、對(duì)于員工經(jīng)濟(jì)安全所需的法定給付，包括老年、遺屬、工作能力喪失的收入和健康保險(xiǎn)工作能力喪失的收入和健康保險(xiǎn)(Old-Age, Survivors, Disability and Health Insurance, OASDHI)，失業(yè)保險(xiǎn)，失業(yè)保險(xiǎn)(Unemployment Compensation)，強(qiáng)制性的短期工作能力，強(qiáng)制性的短期工作能力喪失收入保險(xiǎn)和針對(duì)于鐵路勞工的特殊退休、工作能力喪失收入保險(xiǎn)和針對(duì)于鐵路勞工的特殊退休、工作能力喪失收入補(bǔ)償和失業(yè)津貼。喪失收入補(bǔ)償和失業(yè)津貼。第一節(jié)第一節(jié) 人力資本風(fēng)險(xiǎn)概述人力資本風(fēng)險(xiǎn)概述 養(yǎng)老金和其他承諾的給付，

3、包括養(yǎng)老金、人壽保險(xiǎn)和養(yǎng)老金和其他承諾的給付，包括養(yǎng)老金、人壽保險(xiǎn)和其他的死亡給付，非盈利機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)和其他其他的死亡給付，非盈利機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)和其他醫(yī)療費(fèi)用給付，工作能力喪失收入保險(xiǎn)和其他工作能力醫(yī)療費(fèi)用給付，工作能力喪失收入保險(xiǎn)和其他工作能力喪失時(shí)的給付，但帶薪病假、私營(yíng)失業(yè)補(bǔ)助金和遣散費(fèi)喪失時(shí)的給付，但帶薪病假、私營(yíng)失業(yè)補(bǔ)助金和遣散費(fèi)除外。此外還包括一些其他承諾的福利，例如員工購(gòu)買除外。此外還包括一些其他承諾的福利，例如員工購(gòu)買商品的折扣、免費(fèi)進(jìn)餐、員工認(rèn)股、員工子女學(xué)費(fèi)補(bǔ)助商品的折扣、免費(fèi)進(jìn)餐、員工認(rèn)股、員工子女學(xué)費(fèi)補(bǔ)助等。等。 上班中非生產(chǎn)時(shí)間的給付，包括在休息時(shí)間、午

4、餐時(shí)上班中非生產(chǎn)時(shí)間的給付，包括在休息時(shí)間、午餐時(shí)間、洗滌時(shí)間、外出時(shí)間、更衣時(shí)間、準(zhǔn)備時(shí)間和工作間、洗滌時(shí)間、外出時(shí)間、更衣時(shí)間、準(zhǔn)備時(shí)間和工作時(shí)間中類似小憩時(shí)間的照付工資。時(shí)間中類似小憩時(shí)間的照付工資。 未工作時(shí)間的給付，包括帶薪休假和放棄休假的特別未工作時(shí)間的給付，包括帶薪休假和放棄休假的特別獎(jiǎng)金、假日照付工資、帶薪病假、服役、陪審等公假照獎(jiǎng)金、假日照付工資、帶薪病假、服役、陪審等公假照付的工資。付的工資。 除了薪金以外而未包括于上述四類之中的所有福利。除了薪金以外而未包括于上述四類之中的所有福利。2，美國(guó)社會(huì)保障署的界定，美國(guó)社會(huì)保障署的界定 雇員福利計(jì)劃是由雇主和員工單方面或共同贊助

5、創(chuàng)立雇員福利計(jì)劃是由雇主和員工單方面或共同贊助創(chuàng)立的任何形態(tài)的給付措施，必須有雇傭關(guān)系，并且不是政的任何形態(tài)的給付措施，必須有雇傭關(guān)系，并且不是政府直接承保和給付。一般而言，其目的在于使用一個(gè)有府直接承保和給付。一般而言，其目的在于使用一個(gè)有秩序、預(yù)定模式的措施，以提供因死亡、意外、疾病、秩序、預(yù)定模式的措施，以提供因死亡、意外、疾病、退休或失業(yè)等正常所得中止期間收入之持續(xù)和由于生病退休或失業(yè)等正常所得中止期間收入之持續(xù)和由于生病和傷害通常面臨的特殊費(fèi)用之補(bǔ)償。和傷害通常面臨的特殊費(fèi)用之補(bǔ)償。3，我國(guó)，我國(guó) 有廣義和狹義之分。有廣義和狹義之分。 狹義：企業(yè)為滿足勞動(dòng)者的生活需要，在其工作收入狹

6、義：企業(yè)為滿足勞動(dòng)者的生活需要，在其工作收入以外，向員工本人及其家庭提供的貨幣、實(shí)物及一些服以外，向員工本人及其家庭提供的貨幣、實(shí)物及一些服務(wù)形式。務(wù)形式。二、福利成本的支付二、福利成本的支付 分擔(dān)計(jì)劃、非分擔(dān)計(jì)劃分擔(dān)計(jì)劃、非分擔(dān)計(jì)劃 自選式福利計(jì)劃自選式福利計(jì)劃 (cafeteria benefit plan) 靈活性支出帳戶靈活性支出帳戶 (flexible spending account)三、為什么雇員福利計(jì)劃是風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容三、為什么雇員福利計(jì)劃是風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容 長(zhǎng)期：雇員可能通過(guò)較多的薪水扣抵和較低的工資來(lái)長(zhǎng)期：雇員可能通過(guò)較多的薪水扣抵和較低的工資來(lái)負(fù)擔(dān)其福利的全部成本，但福利成

7、本的短期提高可能減負(fù)擔(dān)其福利的全部成本，但福利成本的短期提高可能減少雇主的利潤(rùn)；少雇主的利潤(rùn)； 保險(xiǎn)的專業(yè)知識(shí)保險(xiǎn)的專業(yè)知識(shí)四、四、風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)理為什么關(guān)心人力資本風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)理為什么關(guān)心人力資本風(fēng)險(xiǎn) 1，提高生產(chǎn)率，提高生產(chǎn)率2，減稅，減稅3，節(jié)約成本，節(jié)約成本4，其他原因，其他原因7二二 人力資本風(fēng)險(xiǎn)的估算人力資本風(fēng)險(xiǎn)的估算 1，損失頻率的估算，損失頻率的估算2，損失幅度的估算，損失幅度的估算3，企業(yè)直接風(fēng)險(xiǎn)的估算，企業(yè)直接風(fēng)險(xiǎn)的估算81，損失頻率的估算，損失頻率的估算(1) 死亡死亡(2) 健康狀況惡化健康狀況惡化(3) 年老年老(4) 其他原因的失業(yè)其他原因的失業(yè)9(1) 死亡率死亡率表表1

8、美國(guó)美國(guó)1992年所有人口群體：年所有人口群體： 65歲之前，第二年死亡的概率歲之前，第二年死亡的概率 資料來(lái)源：資料來(lái)源：1992年美國(guó)民生統(tǒng)計(jì)年美國(guó)民生統(tǒng)計(jì)10(2) 健康狀況惡化健康狀況惡化表表2 1993年美國(guó)每年美國(guó)每100人每年的傷殘日期人每年的傷殘日期資料來(lái)源：美國(guó)健康和服務(wù)部，全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心，資料來(lái)源：美國(guó)健康和服務(wù)部，全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心，1994年年i) 致殘率致殘率11表表3 1993年美國(guó)同各種事故相關(guān)的住院天數(shù)年美國(guó)同各種事故相關(guān)的住院天數(shù) 單位：每單位：每100人每年人每年資料來(lái)源：美國(guó)健康和服務(wù)部，全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心，資料來(lái)源：美國(guó)健康和服務(wù)部，全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心，19

9、94年年單元格中的第一行數(shù)字表示事故數(shù)量的期望值單元格中的第一行數(shù)字表示事故數(shù)量的期望值括號(hào)中的數(shù)字表示臥病天數(shù)括號(hào)中的數(shù)字表示臥病天數(shù)我國(guó)參加工傷保險(xiǎn)人數(shù)已超過(guò)我國(guó)參加工傷保險(xiǎn)人數(shù)已超過(guò)1.2億億 。(2009.4)12表表4 1993年美國(guó)每人每年同醫(yī)生接觸的次數(shù)年美國(guó)每人每年同醫(yī)生接觸的次數(shù)資料來(lái)源：美國(guó)健康和服務(wù)部，全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心，資料來(lái)源：美國(guó)健康和服務(wù)部，全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心，1994年年ii) 同醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的接觸同醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的接觸儲(chǔ)蓄既不是沒(méi)有代價(jià)的，也不是無(wú)意識(shí)地進(jìn)行的，儲(chǔ)蓄既不是沒(méi)有代價(jià)的，也不是無(wú)意識(shí)地進(jìn)行的，而且需要的資金可能很大；而且需要的資金可能很大；將來(lái)需要的資金

10、數(shù)量不確定，因?yàn)樗Q于退休期將來(lái)需要的資金數(shù)量不確定，因?yàn)樗Q于退休期的長(zhǎng)短。的長(zhǎng)短。13(3) 年老和退休年老和退休14表表5 1992年美國(guó)人口的平均剩余壽命、年美國(guó)人口的平均剩余壽命、65歲以歲以后的平均剩余壽命，壽命超過(guò)后的平均剩余壽命，壽命超過(guò)65歲的比例歲的比例資料來(lái)源：美國(guó)全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心，資料來(lái)源：美國(guó)全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)中心，1994年年15(4) 失業(yè)失業(yè)失業(yè)保險(xiǎn)；失業(yè)補(bǔ)償失業(yè)保險(xiǎn)；失業(yè)補(bǔ)償表表6 美國(guó)失業(yè)率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：美國(guó)失業(yè)率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：1990年年1995年年資料來(lái)源：美國(guó)勞工部，勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)局資料來(lái)源：美國(guó)勞工部，勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)局162，損失幅度的估算，損失幅度的估算(1) 生命價(jià)值

11、生命價(jià)值(2) 需求法需求法(3) 醫(yī)療保健費(fèi)用醫(yī)療保健費(fèi)用(4) 額外支出額外支出17(1) 生命價(jià)值生命價(jià)值預(yù)測(cè)員工在退休前每年能得到的稅后收入自身消費(fèi)預(yù)測(cè)員工在退休前每年能得到的稅后收入自身消費(fèi) 現(xiàn)值現(xiàn)值近似值：近似值： 年收入年收入 自身消費(fèi)自身消費(fèi) 利率水平利率水平 收入流與消費(fèi)流發(fā)生的時(shí)間收入流與消費(fèi)流發(fā)生的時(shí)間18(2) 需求法需求法 雇員家屬為保持當(dāng)前的生活水平所需支出的現(xiàn)值雇員家屬為保持當(dāng)前的生活水平所需支出的現(xiàn)值(3) 醫(yī)療保健費(fèi)用醫(yī)療保健費(fèi)用 疾病和損傷的醫(yī)療費(fèi)用水平取決于使用的醫(yī)療程序疾病和損傷的醫(yī)療費(fèi)用水平取決于使用的醫(yī)療程序(4) 額外支出額外支出 如果某件事故沒(méi)有

12、發(fā)生就不會(huì)發(fā)生的開支如果某件事故沒(méi)有發(fā)生就不會(huì)發(fā)生的開支第二節(jié)第二節(jié) 團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(group medical expense coverage)一一 團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作與問(wèn)題團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作與問(wèn)題 二二 道德風(fēng)險(xiǎn)的解決道德風(fēng)險(xiǎn)的解決國(guó)外的情況國(guó)外的情況3 3我國(guó)我國(guó)健健康康保保險(xiǎn)險(xiǎn)定額補(bǔ)貼保險(xiǎn)定額補(bǔ)貼保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)收入保險(xiǎn)收入保險(xiǎn)一一 團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作與問(wèn)題團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作與問(wèn)題 1，傳統(tǒng)服務(wù)付費(fèi)方式的醫(yī)療保險(xiǎn)，傳統(tǒng)服務(wù)付費(fèi)方式的醫(yī)療保險(xiǎn) (traditional fee-for-service arrangement) 通過(guò)自?；蛸?gòu)買保險(xiǎn)的方式，通過(guò)

13、自?；蛸?gòu)買保險(xiǎn)的方式，雇主雇主為特定的醫(yī)療費(fèi)用提為特定的醫(yī)療費(fèi)用提供全部或部分的保障供全部或部分的保障 雇員雇員以及保障范圍內(nèi)的受撫養(yǎng)人有充分的余地來(lái)選擇提以及保障范圍內(nèi)的受撫養(yǎng)人有充分的余地來(lái)選擇提供護(hù)理的醫(yī)生或醫(yī)院供護(hù)理的醫(yī)生或醫(yī)院 在接受醫(yī)療護(hù)理時(shí)，在接受醫(yī)療護(hù)理時(shí)，保健服務(wù)的提供者保健服務(wù)的提供者將收取服務(wù)費(fèi)用將收取服務(wù)費(fèi)用(2) 提供保障的組織提供保障的組織 自保自保(通過(guò)保險(xiǎn)人或第三方管理者管理通過(guò)保險(xiǎn)人或第三方管理者管理) 商業(yè)保險(xiǎn)公司，藍(lán)十字藍(lán)盾組織商業(yè)保險(xiǎn)公司，藍(lán)十字藍(lán)盾組織(Blue Cross-Blue Shield organization)(3) 保險(xiǎn)保障保險(xiǎn)保障 基

14、本保險(xiǎn)基本保險(xiǎn)“補(bǔ)充補(bǔ)充”大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) (小額免賠額、成本限制小額免賠額、成本限制)、(免賠額、雇員支付一定比免賠額、雇員支付一定比例、總體最高限額例、總體最高限額) “綜合綜合”大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，但無(wú)基本保險(xiǎn)中的福利形大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，但無(wú)基本保險(xiǎn)中的福利形式式2，服務(wù)付費(fèi)方式下的道德風(fēng)險(xiǎn)，服務(wù)付費(fèi)方式下的道德風(fēng)險(xiǎn) 保健體系的三方當(dāng)事人：保健體系的三方當(dāng)事人： 保健服務(wù)提供者保健服務(wù)提供者 消費(fèi)者：雇員消費(fèi)者：雇員/個(gè)人個(gè)人 雇主雇主/保險(xiǎn)人保險(xiǎn)人 提供者一般比消費(fèi)者更多地了解所需要的服務(wù)提供者一般比消費(fèi)者更多地了解所需要的服務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)：道德風(fēng)險(xiǎn)： “事前事前” (團(tuán)體性

15、使得保費(fèi)與期望索賠成本之間聯(lián)系不緊團(tuán)體性使得保費(fèi)與期望索賠成本之間聯(lián)系不緊密密) “事后事后” (患小病時(shí)對(duì)保健服務(wù)過(guò)度利用；患小病時(shí)對(duì)保健服務(wù)過(guò)度利用； 保險(xiǎn)和保健服務(wù)的提供分離使沒(méi)有動(dòng)機(jī)保險(xiǎn)和保健服務(wù)的提供分離使沒(méi)有動(dòng)機(jī))服務(wù)付費(fèi)方式下的道德風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)付費(fèi)方式下的道德風(fēng)險(xiǎn) 加劇加劇“事后事后”道德風(fēng)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生的質(zhì)疑：醫(yī)生的質(zhì)疑：（1）享受保險(xiǎn)的患者很可能每次患病都要與醫(yī)生見面；）享受保險(xiǎn)的患者很可能每次患病都要與醫(yī)生見面；（2）當(dāng)患者享受保險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生很可能會(huì)推薦更貴的醫(yī)療）當(dāng)患者享受保險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生很可能會(huì)推薦更貴的醫(yī)療服務(wù)；服務(wù)；（3）享受保險(xiǎn)的患者很可能對(duì)醫(yī)生的推薦表示認(rèn)可。）享受保險(xiǎn)的

16、患者很可能對(duì)醫(yī)生的推薦表示認(rèn)可。 蘭德公司的調(diào)查結(jié)論：蘭德公司的調(diào)查結(jié)論：二、道德風(fēng)險(xiǎn)的解決二、道德風(fēng)險(xiǎn)的解決醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)提供者雇雇 員員保險(xiǎn)人保險(xiǎn)人1，信息不對(duì)稱，信息不對(duì)稱2，主導(dǎo)地位，主導(dǎo)地位(專業(yè)性、時(shí)間性專業(yè)性、時(shí)間性)、代理患者利益與自身利益的矛盾、代理患者利益與自身利益的矛盾(醫(yī)藥合業(yè)醫(yī)藥合業(yè))3，壟斷市場(chǎng)，壟斷市場(chǎng)需求方管理需求方管理 費(fèi)用分擔(dān)費(fèi)用分擔(dān)醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)提供者雇員雇員保險(xiǎn)人保險(xiǎn)人價(jià)格價(jià)格 0 Q1 Q3 Q2 數(shù)量數(shù)量P1A B P3定額分擔(dān)：定額分擔(dān)：限制小額索賠限制小額索賠/降低就醫(yī)和索賠的降低就醫(yī)和索賠的次數(shù)次數(shù)比率分擔(dān)：比率分擔(dān)：降低單次服

17、務(wù)消費(fèi)降低單次服務(wù)消費(fèi)額度額度 (控制效果好控制效果好)最高限額：最高限額：不在于控制道德風(fēng)險(xiǎn)，而是彌補(bǔ)比率不足不在于控制道德風(fēng)險(xiǎn)，而是彌補(bǔ)比率不足 (結(jié)合使用結(jié)合使用) (我國(guó)尚無(wú)此做法我國(guó)尚無(wú)此做法)最高給付額：最高給付額：對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)有所控制，增加預(yù)防保健意愿對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)有所控制，增加預(yù)防保健意愿 (固定給付型固定給付型)混合型：混合型： 投保人與保險(xiǎn)人之間利益有相通之處，但費(fèi)用分擔(dān)投保人與保險(xiǎn)人之間利益有相通之處，但費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制控制道德風(fēng)險(xiǎn)的著眼點(diǎn)在于被保險(xiǎn)人最后索賠的醫(yī)療費(fèi)用，而不機(jī)制控制道德風(fēng)險(xiǎn)的著眼點(diǎn)在于被保險(xiǎn)人最后索賠的醫(yī)療費(fèi)用，而不關(guān)心療效，容易加深矛盾。關(guān)心療效，容易加深矛盾。

18、 控制道德風(fēng)險(xiǎn)的效果和保障程度有沖突控制道德風(fēng)險(xiǎn)的效果和保障程度有沖突好處、不足好處、不足影響因素：影響因素： 醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性 醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的完善程度醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的完善程度需求方管理需求方管理 醫(yī)療服務(wù)使用監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)使用監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)提供者雇員雇員保險(xiǎn)人保險(xiǎn)人help事前核準(zhǔn)：事前核準(zhǔn)：限制手術(shù)及住院治療的限制手術(shù)及住院治療的發(fā)生率發(fā)生率 第二手術(shù)意見、雙重賠償、入院證明第二手術(shù)意見、雙重賠償、入院證明事中監(jiān)督：事中監(jiān)督：事后審查：事后審查：實(shí)施成本實(shí)施成本配合配合供給方管理供給方管理 管理式醫(yī)療管理式醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)提供者雇員雇員保險(xiǎn)人保

19、險(xiǎn)人需求方管理與供給方管理的結(jié)合需求方管理與供給方管理的結(jié)合三、國(guó)外的情況三、國(guó)外的情況 健康維持組織健康維持組織HMO 優(yōu)先服務(wù)提供者組織優(yōu)先服務(wù)提供者組織PPO 排他性醫(yī)療服務(wù)提供者排他性醫(yī)療服務(wù)提供者EPO 指定服務(wù)計(jì)劃指定服務(wù)計(jì)劃POS 成本控制的做法成本控制的做法 雇員的選擇雇員的選擇 基層護(hù)理醫(yī)生基層護(hù)理醫(yī)生 對(duì)醫(yī)生施加進(jìn)一步的控制、提供更大的激勵(lì)對(duì)醫(yī)生施加進(jìn)一步的控制、提供更大的激勵(lì)美國(guó)美國(guó) 管理式醫(yī)療保險(xiǎn)管理式醫(yī)療保險(xiǎn) (同時(shí)接受客戶投保和提供醫(yī)療服務(wù)同時(shí)接受客戶投保和提供醫(yī)療服務(wù))傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理式醫(yī)療管理式醫(yī)療對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇的選擇沒(méi)有限制

20、沒(méi)有限制鼓勵(lì)或限制使用指鼓勵(lì)或限制使用指定提供者定提供者醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療服務(wù)提供者的收費(fèi)方式收費(fèi)方式按服務(wù)收費(fèi)按服務(wù)收費(fèi)按事先協(xié)商的數(shù)額按事先協(xié)商的數(shù)額預(yù)先收費(fèi)預(yù)先收費(fèi)與醫(yī)療系統(tǒng)的關(guān)系與醫(yī)療系統(tǒng)的關(guān)系 獨(dú)立第三方獨(dú)立第三方連接醫(yī)療服務(wù)的供連接醫(yī)療服務(wù)的供給和融資給和融資費(fèi)用控制手段費(fèi)用控制手段對(duì)醫(yī)生沒(méi)有對(duì)醫(yī)生沒(méi)有對(duì)醫(yī)生有激勵(lì)機(jī)制對(duì)醫(yī)生有激勵(lì)機(jī)制服務(wù)質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)心只是基于競(jìng)爭(zhēng)關(guān)心只是基于競(jìng)爭(zhēng)積極參與，監(jiān)測(cè)醫(yī)積極參與，監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和恰療服務(wù)的質(zhì)量和恰當(dāng)性當(dāng)性財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者保險(xiǎn)人保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)提供者分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)管理式醫(yī)療

21、保險(xiǎn)占健康保險(xiǎn)計(jì)劃的比例管理式醫(yī)療保險(xiǎn)占健康保險(xiǎn)計(jì)劃的比例 52(1993)95(2002)保費(fèi)收入保費(fèi)收入 8.2%(2000)12.9%(2002)13.9%(2003) 員工支付的保險(xiǎn)費(fèi)增幅員工支付的保險(xiǎn)費(fèi)增幅 21(1996)16(2002)稅收政策稅收政策法律法規(guī)法律法規(guī) 健康維持組織法健康維持組織法監(jiān)管制度監(jiān)管制度 聯(lián)邦和州兩個(gè)層次，市場(chǎng)行為和償付能力并重聯(lián)邦和州兩個(gè)層次，市場(chǎng)行為和償付能力并重多樣化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)多樣化的產(chǎn)品設(shè)計(jì) 團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、團(tuán)體牙科保險(xiǎn)團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、團(tuán)體牙科保險(xiǎn)多層次的分銷模式多層次的分銷模式 團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款 1，受撫養(yǎng)人的保險(xiǎn)：選擇，受

22、撫養(yǎng)人的保險(xiǎn)：選擇2，交叉補(bǔ)貼：合理之處，交叉補(bǔ)貼：合理之處3，法定福利：論據(jù)與反駁，法定福利：論據(jù)與反駁4，可攜帶性：既存狀況條款，可攜帶性：既存狀況條款(pre-existing conditions clause) 益處：減少逆選擇益處：減少逆選擇 問(wèn)題：阻礙某些雇員轉(zhuǎn)換滿意的工作問(wèn)題：阻礙某些雇員轉(zhuǎn)換滿意的工作 改革：轉(zhuǎn)換為個(gè)人保險(xiǎn)改革：轉(zhuǎn)換為個(gè)人保險(xiǎn)(范圍小，費(fèi)用高范圍小，費(fèi)用高) 1985，特定保障延續(xù)法，特定保障延續(xù)法 1996其他問(wèn)題其他問(wèn)題(1) 保健費(fèi)用增高保健費(fèi)用增高 對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)進(jìn)步的需求對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)進(jìn)步的需求 人口老齡化人口老齡化 未保險(xiǎn)的人群未保

23、險(xiǎn)的人群(2) 未保險(xiǎn)的人群未保險(xiǎn)的人群 特征特征 成本的負(fù)擔(dān)成本的負(fù)擔(dān)商業(yè)保險(xiǎn)公司與其提供的傳統(tǒng)服務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)公司與其提供的傳統(tǒng)服務(wù)中國(guó)人壽保險(xiǎn) 股份有限公司國(guó)壽大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)壽團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)永泰團(tuán)體年金保險(xiǎn)（分紅）團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)條款團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn) 國(guó)壽團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)：國(guó)壽團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)：?jiǎn)挝煌侗?，員工受益，化難以預(yù)計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用為固定開支，便于企業(yè)經(jīng)濟(jì)核算和科學(xué)管理。交費(fèi)少，保障程度高，且可根據(jù)企業(yè)經(jīng)濟(jì)條件選擇三種不同的保障計(jì)劃。本保險(xiǎn)可特約附加門診醫(yī)療保險(xiǎn)。 中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司 團(tuán)險(xiǎn)高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(A款)團(tuán)體住院醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)險(xiǎn)高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(B款)團(tuán)體附加意

24、外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn) 團(tuán)體住院醫(yī)療保險(xiǎn)：團(tuán)體住院醫(yī)療保險(xiǎn)：費(fèi)用型醫(yī)療補(bǔ)償，分項(xiàng)列支，提供充足的健康保障。團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)：團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)：低繳費(fèi)、高保障，一旦在手，大病無(wú)憂。 中國(guó)中國(guó)需求方控制為主、事后理賠需求方控制為主、事后理賠問(wèn)題：?jiǎn)栴}：(1) 醫(yī)療資源分配不均醫(yī)療資源分配不均 過(guò)多依賴大醫(yī)院、醫(yī)院過(guò)多依賴大醫(yī)院、醫(yī)院 缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化 合作空間合作空間 (私營(yíng)醫(yī)院、原企業(yè)職工醫(yī)院私營(yíng)醫(yī)院、原企業(yè)職工醫(yī)院)：臨床指南：臨床指南(2) 醫(yī)療服務(wù)體系所有制結(jié)構(gòu)單一醫(yī)療服務(wù)體系所有制結(jié)構(gòu)單一 國(guó)有：競(jìng)爭(zhēng)不充分價(jià)格偏低，但服務(wù)態(tài)度差，待遇不高國(guó)有：競(jìng)爭(zhēng)不充

25、分價(jià)格偏低，但服務(wù)態(tài)度差，待遇不高 改制試點(diǎn)：紛紛選擇非盈利醫(yī)院改制試點(diǎn)：紛紛選擇非盈利醫(yī)院(享受政策優(yōu)惠；產(chǎn)權(quán)不享受政策優(yōu)惠；產(chǎn)權(quán)不明確，追求利潤(rùn)的動(dòng)機(jī)不強(qiáng)明確，追求利潤(rùn)的動(dòng)機(jī)不強(qiáng)) 缺乏與保險(xiǎn)公司合作的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)：缺乏與保險(xiǎn)公司合作的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)：供給方管理失效供給方管理失效(3) 醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制混亂醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制混亂 經(jīng)濟(jì)來(lái)源：國(guó)家補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收入、藥品銷售收入經(jīng)濟(jì)來(lái)源：國(guó)家補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收入、藥品銷售收入 “以藥養(yǎng)醫(yī)以藥養(yǎng)醫(yī)”；“虛高定價(jià)虛高定價(jià)”、“回扣促銷回扣促銷” 即使保險(xiǎn)人增加費(fèi)用分擔(dān)，也不能遏制賠付率增長(zhǎng)即使保險(xiǎn)人增加費(fèi)用分擔(dān)，也不能遏制賠付率增長(zhǎng) 需求方管理失效需求

26、方管理失效問(wèn)題解決的可行性：?jiǎn)栴}解決的可行性：(1) 效益交叉點(diǎn)：最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)效益交叉點(diǎn)：最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)(2) 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)：醫(yī)療體制改革、藥品流通體制改革促進(jìn)競(jìng)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)：醫(yī)療體制改革、藥品流通體制改革促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，與保險(xiǎn)公司合作會(huì)帶來(lái)更多的患者爭(zhēng)，與保險(xiǎn)公司合作會(huì)帶來(lái)更多的患者模式：模式：(1) 深層次：保險(xiǎn)公司參股或出資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)深層次：保險(xiǎn)公司參股或出資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)院會(huì)積極控制風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)據(jù)收集，附加值服務(wù)醫(yī)院會(huì)積極控制風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)據(jù)收集，附加值服務(wù)(2) 淺層次：費(fèi)用包干淺層次：費(fèi)用包干 科學(xué)測(cè)算科學(xué)測(cè)算2005,4,8 中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司健康管理：健

27、康管理： 健康服務(wù)，診療干預(yù)健康服務(wù)，診療干預(yù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效合作：與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效合作：從專業(yè)服務(wù)、技術(shù)利用和風(fēng)險(xiǎn)管從專業(yè)服務(wù)、技術(shù)利用和風(fēng)險(xiǎn)管理三個(gè)方面，根據(jù)醫(yī)療資源分布的不同、醫(yī)療機(jī)構(gòu)理三個(gè)方面，根據(jù)醫(yī)療資源分布的不同、醫(yī)療機(jī)構(gòu) 專業(yè)專業(yè)特長(zhǎng)和管理特點(diǎn)，充分考慮客戶、醫(yī)院利益和公司的經(jīng)營(yíng)特長(zhǎng)和管理特點(diǎn)，充分考慮客戶、醫(yī)院利益和公司的經(jīng)營(yíng)管理要求，與醫(yī)院進(jìn)行多層次的合作。管理要求，與醫(yī)院進(jìn)行多層次的合作。健康管理健康保障健康管理健康保障2005,3,28 醫(yī)師健康管理與健康保險(xiǎn)專業(yè)委員會(huì)醫(yī)師健康管理與健康保險(xiǎn)專業(yè)委員會(huì)中國(guó)式管理醫(yī)療中國(guó)式管理醫(yī)療(HMO-CHINA)第三節(jié)第三節(jié) 退休計(jì)劃退休計(jì)劃一一 退休計(jì)劃的主要類型退休計(jì)劃的主要類型 1，固定給付計(jì)劃，固定給付計(jì)劃 (defined benefit plan)給付方式給付方式數(shù)額數(shù)額保證保證(1) 投資風(fēng)險(xiǎn)的