腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南手冊

1、腸外腸內(nèi)臨床營養(yǎng)指南手冊濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院營養(yǎng)科二O一一年六月前言20世紀60年代末，腸外營養(yǎng)(PN)與腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)相繼應用于臨床，取得了明顯的效果，使許多病人得到康復，同時臨床營養(yǎng)的輸液技術和疾病代謝有了廣泛、深入的研究。40年來，在營養(yǎng)制劑、輸液方法和代謝理論上，都有著迅速的發(fā)展、進步，甚至有些概念也在改變。如在開始階段提出要給予高熱量，應用了Hyperalimenlation一詞，經(jīng)臨床實踐證明，給予超高熱量并不能被機體所接受。在機體應激狀況下，即使是根據(jù)測定或計算的熱量都難以給予，并且還有加重機體代謝紊亂的可能，從而提出了低熱量(hypocaloric)的概念。其后又發(fā)現(xiàn)，長期低熱

2、量營養(yǎng)有損于機體的恢復，在應用上要有一定的時限性。社會的發(fā)展是在實踐中反復改善而進步的。醫(yī)學亦然，在實踐中不斷認識，不斷提高。臨床營養(yǎng)支持是一門新興技術，人們對它的認識更是頻繁的在更改，逐步深入，不斷發(fā)展。本指南由中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制訂并發(fā)布，是臨床營養(yǎng)學的重要參考資料，可以指導臨床醫(yī)生包括臨床營養(yǎng)醫(yī)生制訂規(guī)范化的序貫腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療方案，對提高臨床營養(yǎng)支持的安全性和功效具有很強的指導意義。如有不明之處，請與營養(yǎng)科聯(lián)系。二O一一年六月目錄常用名詞定義5第一章成人營養(yǎng)

3、素需要量6一、背景6二、證據(jù)6三、推薦意見7第二章 住院患者營養(yǎng)風險篩查9一、背景9二、證據(jù)9三、推薦意見10第三章 腸外營養(yǎng)素11第一節(jié) 氨基酸11一、背景11二、證據(jù)11三、推薦意見11第二節(jié) 脂肪乳11一、背景11二、證據(jù)12三、推薦意見13第四章 營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)13第一節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑13一、背景13二、證據(jù)14三、推薦意見14第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 (Enteral Feeding Pump)14一、背景14二、證據(jù)15三、推薦意見15第三節(jié) 腸外營養(yǎng)輸注途徑15一、背景15二、證據(jù)16三、推薦意見17第五章 疾病營養(yǎng)支持19第一節(jié) 術后糖電解質(zhì)輸液19一、背景19二、證據(jù)19

4、三、推薦意見20第二節(jié) 圍手術期腸外營養(yǎng)21一、背景21二、證據(jù)21三、推薦意見22第三節(jié) 圍手術期腸內(nèi)營養(yǎng)22一、背景22二、證據(jù)22三、推薦意見23第四節(jié) 危重病24一、背景24二、證據(jù)24三、推薦意見25第五節(jié) 成人燒傷26一、背景26二、證據(jù)26三、推薦意見26第六節(jié) 胰腺炎27一、背景27二、證據(jù)27三、推薦意見28第七節(jié) 短腸綜合征與胃腸道瘺28一、背景28二、證據(jù)28三、推薦意見28第八節(jié) 炎性腸病29一、背景29二、證據(jù)29三、推薦意見30第九節(jié) 肝臟疾病30一、背景30二、證據(jù)30三、推薦意見31第十節(jié) 肝移植31一、背景31二、證據(jù)32三、推薦意見32第十一節(jié) 心血管疾病3

5、3一、背景33二、證據(jù)33三、推薦意見33第十二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病與營養(yǎng)支持33一、背景33二、證據(jù)34三、推薦意見36第十三節(jié) 糖尿病36一、背景36二、證據(jù)36三、推薦意見37常用名詞定義營養(yǎng)支持（nutrition support）：是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：是指經(jīng)消化道給以營養(yǎng)素，根據(jù)組成不同分為整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN。根據(jù)給于EN途徑的不同，分為口服和管飼。腸外營養(yǎng)（p

6、arenteral nutrition，PN）：是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)。營養(yǎng)不良(malnutrition)：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，包括營養(yǎng)不足和肥胖。導致機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響。營養(yǎng)不足（undernutrition）：通常指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition

7、，PEM)，指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，BMI<18.5者，Alb<30g/L者。重度營養(yǎng)風險（severe nutritional risk）：是因疾病或手術造成的急性或潛在營養(yǎng)代謝受損，營養(yǎng)支持對這類患者能帶來好的臨床結局機會較大。NRS2002評分3分者（包括已經(jīng)有營養(yǎng)不足者）。營養(yǎng)風險篩查（nutritional risk screening，NRS）：由ESPEN在2002年發(fā)表的為醫(yī)護人員實際應用的簡便方法，用來判斷患者是否需要營養(yǎng)支持。營養(yǎng)風險是指與對患者結局（感染有關并發(fā)癥，住院日等）發(fā)生負面影響的風險，不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。營養(yǎng)評定（nutrition

8、al assessment）：由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應證和可能的副作用。第一章成人營養(yǎng)素需要量一、背景營養(yǎng)支持的營養(yǎng)素需要量基礎，是正常人群的每日推薦攝入量（Daily Reference Intakes，DRIs）。DRIs包括一組數(shù)據(jù)：平均需要量（EAR，Estimated Average Requirements）、推薦需要量（RNI，Recommended nutrients intakes）、適宜攝入量（AI，Adequate intakes）、可耐受最高攝入量（UL，Tolerable upper intake l

9、evels）。制定推薦量的依據(jù)，包括人群研究、臨床隨機對照研究、人體代謝研究、動物實驗研究等。其中RNI是個體營養(yǎng)素需要量（除能量以外：個體的能量攝入需要量推薦值以EAR為標準）的攝入水平，是在EAR的基礎上產(chǎn)生的，計算公式為EAR+2SD或1.2×EAR；長期達到RNI水平可滿足身體對該營養(yǎng)素的需要，保持健康和維持組織中有適當儲備。只有人群資料足夠的情況下，才有該營養(yǎng)素的EAR，并計算出相應的RNI值。并不是每一個營養(yǎng)素都有RNI，AI即是在缺乏RNI時采用的參考指標。UL也具有重要意義，它是平均每日攝入營養(yǎng)素的最高限量，對一般人群中幾乎所有個體不引起不利于健康的作用，攝入量超過U

10、L時，損害健康的危險性隨之增大。推薦量的提出，其目的是能夠使機體維持“適宜營養(yǎng)狀況”，處于并能繼續(xù)維持其良好的健康狀態(tài)，不會發(fā)生營養(yǎng)相關性疾病發(fā)生，它是在一定時期內(nèi)必須平均每天吸收該營養(yǎng)素的最低量，也就是“生理需要量”，受年齡、性別、生理特點、勞動狀況影響，具有個體差異。疾病狀況是影響患者營養(yǎng)素需要的最主要因素之一。攝入不足、體重下降可導致能量消耗值代償性下降，臥床同樣使消耗降低。嚴重創(chuàng)傷或敗血癥可引起能量消耗增加。另外一個重要的因素是，針對一般人群的每日膳食需要量，其營養(yǎng)素來自于各種天然食物，在制定需要量時，均考慮了食物儲存、烹調(diào)、消化吸收率等各方面的影響因素，其推薦量往往高于人體實際攝入量

11、，尤其是維生素和微量元素。而作為特殊營養(yǎng)支持制劑，不存在烹調(diào)加工過程，營養(yǎng)素可完全被人體吸收，尤其是腸外營養(yǎng)，更缺乏人體自身調(diào)節(jié)的過程，因此，使用不當?shù)脑?，很可能造成營養(yǎng)素過量。但補充過少的話，又可能導致營養(yǎng)狀況的進一步惡化。不同的喂養(yǎng)途徑和營養(yǎng)配方組成，在體內(nèi)代謝過程完全不同，導致不同的生物效應，因此對營養(yǎng)素需要量的影響很大?？傊?，營養(yǎng)狀況、疾病情況、機體組織器官功能、藥物及各種治療措施、病程持續(xù)時間等，都是影響營養(yǎng)素需要量的重要因素。個體化營養(yǎng)評估對于決定營養(yǎng)素供給量最具有價值。但是，迄今為止，有關營養(yǎng)素需要量的研究較少，且多屬于基于生理學變化的研究，缺乏臨床結局終點指標。二、證據(jù)討論能量

12、需要量，需同時考慮總能量攝入（提供多少千卡或焦耳）和供能三大營養(yǎng)素比例。營養(yǎng)篩查具有重要作用。WHO于1985年的報告建議以Schofield公式計算基礎代謝值（BMR）。經(jīng)國內(nèi)有限資料驗證，我國人群的BMR約為Schofield公式計算值的95%。但個體間存在顯著差異。決定能量供應量的最直接方法是直接或間接能量測定法。但是，臨床上能夠常規(guī)進行個體化能量測定的醫(yī)院很少，因此，臨床觀察具有重要意義。對于接受營養(yǎng)支持的患者來說，能量的補充目的是維持體重，而不是增加體重；供應量過高可能因過度喂養(yǎng)（overfeeding）增加臟器負荷。從目前已有的有關臨床患者的能量代謝文獻報告來看，選擇性手術患者不存

13、在能量代謝的顯著增高，敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有重大創(chuàng)傷或非常嚴重的敗血癥病人的能量消耗（在一段時間內(nèi)）會增加20%40%。早期“靜脈高營養(yǎng)”的概念，帶來一系列嚴重的代謝性、感染性并發(fā)癥。ESPEN于2005年出版的第三版臨床營養(yǎng)基礎（繼續(xù)教育教材）提出，即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入量通常不超過2000kcal。不同疾病狀態(tài)能量需要量有所不同，參見相應適應證部分。此外，還需要提一下允許性低攝入(permissive under feeding)概念。納入5個高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價結果提示圍手術期相對低熱卡（1520kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時

14、間。葡萄糖是循環(huán)中重要的碳水化合物能源，可被機體大部分細胞利用。雖然在應激情況下葡萄糖的轉換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖負荷可能導致過度喂養(yǎng)，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害與膽汁淤積。因此，腸外營養(yǎng)須強調(diào)雙能量來源的重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應占非蛋白熱卡30-50%。除了供能，脂肪乳劑的另一重要作用是提供必需脂肪酸，在每日膳食推薦量中，必需脂肪酸亞麻酸和亞油酸的推薦量分別為總能量的0.51%、35%。每100ml濃度為20%的長鏈脂肪乳劑，亞麻酸與亞油酸含量分別為10.4g(52%)和1.6g(8%)。折算一下，為了保證必需脂肪酸的攝入，完全禁食患者的脂肪乳

15、劑應當不低于0.2g/kg.d。如果是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。蛋白質(zhì)（氨基酸）不是主要供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。因此，每天必須補充一定量的蛋白質(zhì)（氨基酸）。成人的氨基酸最低攝入量為0.75g/kg.d，我國的蛋白質(zhì)膳食推薦量約1.21.5g/kg.d，高于西方國家推薦量。原因是我國制定推薦量時，考慮到中國居民的食物結構特點，以植物性蛋白質(zhì)為主，全價蛋白質(zhì)含量相對較低，因此需要更多的蛋白質(zhì)總量才能保證機體需要。對于腸外營養(yǎng)來說，0.81g/kg.d可能即可，但個體差異大，有些患者須達到2g/kg.d。水、電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。人體的水分來源

16、可分為兩部分，大部分為直接通過食物補充的水（包括液態(tài)水和食物所含的水分），另有一小部分為內(nèi)生水，及體內(nèi)營養(yǎng)物代謝后產(chǎn)生的水分，根據(jù)人體每天的水消耗與內(nèi)生水差值，可估算出成人人體水分生理需要量約20002500ml。電解質(zhì)生理需要量可參考膳食推薦量。但是，除了生理需要量，臨床患者往往存在各種因素導致水、電解質(zhì)額外丟失，因此，無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時調(diào)整補充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補充。需要指出，大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量營養(yǎng)素濃度的設計依據(jù)是每日攝入約2000ml可滿足每日營養(yǎng)素需要量。如果只能達到需要量的

17、50%或更少，電解質(zhì)、礦物質(zhì)或微量元素的攝入量就相應減少因而不足，此時尤其需要注意。維生素與微量元素是人體必需營養(yǎng)素，參與多項代謝與功能，而大多為人體無法自身合成，需要每天補充?，F(xiàn)階段的推薦劑量主要來源于普通人群的研究，大多維生素與微量元素均有RNI值，目前腸內(nèi)營養(yǎng)配方、腸外營養(yǎng)復合維生素與微量元素制劑中各組分含量主要參照標準為正常人的RNI值。此外，很多維生素與微量元素存在UL值，超過該數(shù)值，發(fā)生維生素與微量元素中毒的危險性顯著上升。對于臨床病人而言，當患者出現(xiàn)微量營養(yǎng)素嚴重缺乏的臨床表現(xiàn)之前，機體已經(jīng)歷一系列生化或生理改變，即所謂亞臨床狀態(tài)。這一亞臨床缺乏狀態(tài)對于需要營養(yǎng)支持的患者而言，幾

18、乎都存在。一方面由于疾病因素導致攝入量降低，另一方面疾病導致消耗增加，此時即使攝入量達到正常需要量，同樣可能引起相對不足。例如，有研究發(fā)現(xiàn)危重患者存在體內(nèi)維生素和微量元素水平下降，這一現(xiàn)象提示我們危重患者有必要額外補充微量營養(yǎng)素，尤其是抗氧化營養(yǎng)素。有研究顯示，即使接受腸內(nèi)營養(yǎng)的ARDS患者，血漿-胡蘿卜素、-生育酚等抗氧化營養(yǎng)素水平仍有顯著下降。雖然TPN配方中含有微量營養(yǎng)素，但測定長期腸外營養(yǎng)患者的維生素E和硒水平，發(fā)現(xiàn)有顯著降低。但是，雖然有研究提示危重狀態(tài)下患者的維生素和微量元素需要量可能需要增加，但目前缺乏增加維生素能夠改善炎性反應，提高免疫功能，進而影響重癥患者的臨床結局證據(jù)，且若

19、補充過多的話（尤其是經(jīng)腸道外補充），可能因達到UL量，而發(fā)生相應維生素和微量元素中毒的風險，因此，迄今未明確制定危重患者需要額外補充微量營養(yǎng)素的規(guī)范。2003年美國FDA調(diào)整了腸外營養(yǎng)中維生素制劑的標準劑量，其中維生素 B1、B6、C、葉酸標準有所提高，相當于膳食推薦量的2倍，并要求腸外營養(yǎng)維生素制劑中添加維生素K含量。三、推薦意見1. 確定營養(yǎng)素需要量應當根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進行個體化評估，制定合理化配方。（B）2. 大部分住院病人實際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。（D）3. 在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營養(yǎng)支持獲得正

20、氮平衡或氮平衡。（C）4. 允許性低攝入有益于圍手術期患者臨床結局。（A）5. 水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。（A）6. 無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時調(diào)整補充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補充。（A）7. 重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無確定性結論。在合理用藥的前提下，可參照美國FDA推薦劑量，根據(jù)醫(yī)生的判斷，結合患者需求，調(diào)整部分維生素的應用劑量。（D）第二章 住院患者營養(yǎng)風險篩查一、背景雖然1976年美國哈佛醫(yī)學院Bistrin等報道部分住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達70，但近年來的報告各?？?/p>

21、疾病營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯變化。2002年英國的報道外科腹部手術患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率僅為9。國外學者的研究表明，對已有營養(yǎng)不良(Malnutrition)或有營養(yǎng)風險(Nutrition Risk)的患者進行臨床營養(yǎng)支持大部分可以改善其臨床結局，如減少并發(fā)癥，縮短住院時間等。1991年New Eng J Med有報告強調(diào)指出沒有營養(yǎng)不良患者，在圍手術期接受完全腸外營養(yǎng)(Total parenteral Nutrition, TPN)可能導致感染并發(fā)癥增加。2006年Lochs等在Clinical Nutrition 以“證據(jù)支持的營養(yǎng)支持”為題，報道711個RCT研究中經(jīng)口補充營養(yǎng)劑能比不支持者

22、減少病死率 (26% vs 17%),減少并發(fā)癥發(fā)生(27% vs 12%)，以及縮短住院日 (28d vs 19d).但在沒有顯著營養(yǎng)不良的患者如BMI>20 kg/m，病死率未見減少 (20% vs 19%), 但仍在3個RCT中可見并發(fā)癥減少 (27% vs 12%)，以及縮短住院日 (16d vs 12d)。二、證據(jù)2002年ESPEN大會上，推出了用于成年住院患者的營養(yǎng)風險篩查（Nutritional Risk Screening）。對于總評分大于等于3分的住院患者要求制定營養(yǎng)支持計劃。對評分暫時低于3分者，可以定時進行再次營養(yǎng)風險篩查。營養(yǎng)風險篩查需要用體質(zhì)指數(shù)（body m

23、ass index, BMI）。2002年中國肥胖問題工作組根據(jù)1990年以來中國13項流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人BMI正常值（18.5kg/m2 BMI<24 kg/m2）。一些復雜的檢查，耗時、耗費，難以在臨床廣泛大規(guī)模應用，沒有包括在營養(yǎng)風險篩查中。2002年歐洲學者提出營養(yǎng)風險（Nutritional risk）的概念,是基于機體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結合因臨床疾病的代謝性應激等因素所造成營養(yǎng)功能障礙的風險所共同定義的。能夠動態(tài)地評估患者有無營養(yǎng)風險并易用、實用。該方法基于128個臨床的RCT研究，從4方面問題來評定住院患者是否處于營養(yǎng)風險、程度如何，是否需要進行營養(yǎng)支持以及預后如何。

24、這4個問題是：（1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度。（2）近3個月體重的變化。（3）近一周飲食攝入量的變化。（4）體質(zhì)指數(shù)（身高、體重）。通過床旁問診和簡單人體測量即可評定。同時將年齡作為營養(yǎng)風險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風險程度為1分。NSR 2002的循證基礎，是由丹麥Kondrup J等采用評分的方法來對營養(yǎng)風險加以量度， 對128個臨床RCT，共8944例接受營養(yǎng)支持的患者進行評估，評價營養(yǎng)支持對某些疾病臨床結局（包括降低病死率、死亡率，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，縮短疾病病程，減少經(jīng)濟耗費）的影響。通過對這些RCT進行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，有營養(yǎng)風險患者接受營養(yǎng)支持后，良性臨床結局

25、比例高于無營養(yǎng)風險患者。之所以以評分達到或大于3分作為營養(yǎng)風險標準，其理由如下：按照所引用的RCT報告，將接受各種營養(yǎng)支持所有患者根據(jù)NRS總評分按2.0,2.5,3.0,3.5,4.0分繪制ROC曲線，結果3.0時敏感度和特異度高。將是否3分判斷為是否有營養(yǎng)風險來將患者分成兩類。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，NRS2002 評分大于或等于3分的患者，應用臨床營養(yǎng)支持后，患者有良性臨床結局的比例較高（圖1）。以不同疾病為亞組時，3為有營養(yǎng)風險的循證基礎灰色柱：營養(yǎng)支持有效；黑色柱：營養(yǎng)支持無效圖1 營養(yǎng)風險評分與臨床結局2002年以后發(fā)表的多中心臨床研究（有212個中心參加）表明，NRS 2002在預測營養(yǎng)不

26、良風險和營養(yǎng)治療的有效性方面，具有其它工具所不可比擬的優(yōu)勢。Kyle等以主觀綜合評定法（Subjective global assessment, SGA）為標準，在995名患者同時應用營養(yǎng)風險指數(shù)（Nutrition risk index，NRI）、 營養(yǎng)不良篩查工具（Malnutrition universal screening tool，MUST）和NRS2002方法進行調(diào)查營養(yǎng)風險狀況，結果顯示NRS2002有更高的敏感度（62）和特異度（93），以及陽性結果（85）和陰性結果（79）預測力。此結果在泰國Putwatana對430名患者的調(diào)查中也可見相似結論。因此，NRS 2002被

27、歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風險評定的首選工具。但在不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴重水腫等小部分患者），無法得到可靠的BMI數(shù)據(jù)。歐洲ESPEN也考慮應用白蛋白水平(< 30 g/l，無嚴重肝腎功能障礙者)來評估這一小部分患者是否有營養(yǎng)不良)。國外對于不同科室、不同疾病的住院患者營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風險發(fā)生率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同科室的差別較大。2005年，在我國應用NRS2000方法，開展的一項納入超過14000例住院病人的多中心營養(yǎng)風險篩查調(diào)查研究結果顯示，包括呼吸科、腎臟科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、普胸外科六個?？苹颊叩目偁I養(yǎng)不良發(fā)生率為11.3%，具有營養(yǎng)風險患者的比例為33.9%。三、

28、推薦意見1. NRS2002采用評分的方法的優(yōu)點在于簡便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）2. 在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護士都可以進行操作，目前是有關腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應證的有用工具。（A）第三章 腸外營養(yǎng)素第一節(jié) 氨基酸一、背景氨基酸是機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的底物。其中8種氨基酸人體自身無法合成，必需由體外補充。因此，每天必須補充一定量的外源性氮。健康成人的氨基酸基本需要量是0.81g/kg.d，但在嚴重分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)丟失或重度營養(yǎng)不良時需要增加補充量。此外，在有些特殊情況下，一些氨基酸成為條件必需氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸）。二、證據(jù)目前市場上有

29、不同濃度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含1320種氨基酸，包括所有必需氨基酸。目前缺乏證據(jù)確定最佳氨基酸組成配方。如果沒有特殊代謝限制，應盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，以補充必需氨基酸。谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60%。從分子結構上看它有兩個氨基，是蛋白質(zhì)、核苷合成的前體物質(zhì)，肝臟糖異生的底物，也是快速增殖細胞如腸粘膜上皮細胞、免疫細胞等的主要燃料。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在分解代謝疾病過程中它是一種營養(yǎng)必需氨基酸。幾乎體內(nèi)所有的細胞都具有谷氨酰胺合成酶，但只有少數(shù)幾種組織能產(chǎn)生谷氨酰胺供給肌體的其他器官，骨骼肌是產(chǎn)生內(nèi)

30、源性谷氨酰胺的主要組織。大量人體和動物研究證實了谷氨酰胺對于免疫、胃腸道功能的重要性。對外科術后患者應用谷氨酰胺的一項系統(tǒng)評價，共納入10項隨機對照研究，結果顯示，谷氨酰胺雙肽用于腸外營養(yǎng)是安全的，能夠有效降低外科患者感染風險，縮短住院時間。這一用于腸外營養(yǎng)的治療作用與劑量間存在相關性，劑量亞組分析表明，谷氨酰胺雙肽劑量達到或超過0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）對臨床結局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計學意義。因此較大劑量的谷氨酰胺雙肽（按谷氨酰胺計，最大劑量可達0.57 g/kg.d）可能有更好效果。雖然由于研究有限，目前證據(jù)還不能充分肯定谷氨酰胺的經(jīng)濟學價值，但初步分析表明，由于對不良

31、預后事件的預防作用，其在應用中減少衛(wèi)生花費的趨勢是存在的，更多的研究將有可能證實其在經(jīng)濟上的價值。2002年Novak等發(fā)表的對谷氨酰胺的臨床有效性系統(tǒng)評價，提示對外科和重癥患者的結局有改善。三、推薦意見1. 對于有重度營養(yǎng)風險，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。2. 對于需要PN支持的外科術后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽(A)。接受PN支持的危重癥患者，PN配方中也應包括谷氨酰胺雙肽（A）。第二節(jié) 脂肪乳一、背景脂肪乳是腸外營養(yǎng)時機體的能量來源之一。20世紀60年代開始在臨床應用，近50年以來，從最初的長鏈脂肪乳到最

32、近出現(xiàn)的魚油脂肪乳已經(jīng)有多種類型的制劑在國內(nèi)使用。除供能外，脂肪乳尚可提供必需脂肪酸。二、證據(jù)20世紀90年代以前，對于腸外營養(yǎng)中是否必須包含脂肪乳，尚存在一定爭議。2001年美國胃腸病學會(American Gastroenterology Association，AGA)下設的臨床實踐與實用經(jīng)濟學委員會對腸外營養(yǎng)應用做了系統(tǒng)評價(systematic review)。該研究采用Meta-分析方法，比較了PN中是否含有脂肪乳對患者圍手術期并發(fā)癥的影響。合并41個隨機對照研究后發(fā)現(xiàn)，使用含脂肪乳的PN，患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，絕對風險差為-7%。2001年以后的隨機對照研究也一再證實了

33、1990年代中后期的脂肪乳安全性研究的結論，并進一步探討了應用脂肪乳對急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory dysfunction syndrome, ARDS)、膿毒癥等危重癥的影響。其中2003年 Garc´a-de-Lorenzo等的RCT在90例創(chuàng)傷和膿毒癥患者對20及30兩種不同濃度的長鏈脂肪乳進行了安全性評價。結果表明，兩類危重癥患者對這兩種濃度的長鏈脂肪乳均能很好耐受。由于30濃度的脂肪乳中磷脂/甘油三酯比例較低，其乳糜微粒的水解較完全，因此較之20濃度的脂肪乳對患者脂肪代謝的擾亂更少，輸注后患者血膽固醇、甘油三酯水平也相對穩(wěn)定。腸外營養(yǎng)是為無法經(jīng)腸內(nèi)

34、營養(yǎng)的患者提供一種替代性的支持手段，節(jié)氮并減輕負氮平衡是改善臨床結局的機制之一。碳水化合物和脂肪乳作為腸外營養(yǎng)的兩個能量來源，其節(jié)氮效應在不同的疾病條件下是不同的。最近Boultreau的一個多中心隨機對照研究對不同的葡萄糖/長鏈脂肪乳供能比例的節(jié)氮效應做了比較。該研究納入的是ICU患者，結果表明，等氮等熱量條件下，長鏈脂肪乳供能占較低比例（20）的患者有更好的節(jié)氮效應。同時，有研究表明，長鏈脂肪乳中亞油酸介導的炎性反應與蛋白質(zhì)分解增加相關。因此，降低長鏈脂肪乳的攝入，也就降低了亞油酸介導的過度炎性反應，從而促進了氮平衡的改善。然而，減少脂肪乳供應，勢必增加葡萄糖的攝入量。在危重癥患者，過高的

35、葡萄糖攝入將加重已經(jīng)存在的應急高血糖，前述Boultreau研究中已發(fā)現(xiàn)，低脂肪乳高葡萄糖配方組患者出現(xiàn)了明顯的高血糖。后者已被證明直接與患者的不良結局相關。由于已有的對比不同長鏈脂肪乳供能比例的隨機對照研究均未報告臨床結局。因此，對于長鏈脂肪乳在危重癥患者腸外營養(yǎng)中適宜的供能比例，目前尚不能做出結論。綜合考慮普通長鏈脂肪乳與炎性反應、血糖與臨床不良結局等關聯(lián)后，可能的選擇是總脂肪供能的比例不宜過低，可用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳以及使用中長鏈脂肪乳，或可避免過多由葡萄糖供能導致的不良結局。中鏈脂肪乳甘油三酯分子中碳原子數(shù)為812，相對的，長鏈脂肪乳中甘油三酯的碳原子數(shù)在14以上。中長鏈

36、脂肪乳（LCT/MCT）是指中鏈和長鏈甘油三酯各占50的一類脂肪乳制劑。中鏈脂肪酸由于分子量小，水溶性高，其進入線粒體氧化的過程無需載體且不需額外耗能。所以中鏈脂肪酸的血清廓清和氧化速率均高于長鏈脂肪酸。蔣朱明等1993年的一個隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，在術前無營養(yǎng)不良的胃腸外科患者，給以含中長鏈脂肪乳的PN后，其術后氮平衡明顯高于接受等氮等熱卡長鏈脂肪乳的對照組。對前臂肌肉動靜脈脂肪攝取率的研究表明，LCT/MCT較之LCT更易被攝取。同時，接受中長鏈脂肪乳的患者，其血清酮體水平也顯著高于LCT對照組（兩組酮體水平均在正常范圍內(nèi)）。上述結果提示，生酮作用可能是LCT/MCT的促進氮合成的機制之一。此

37、后的一些臨床研究相繼發(fā)現(xiàn)，LCT/MCT在減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生、維持細胞膜正常磷脂構成等方面均優(yōu)于LCT。然而，截至2006年，目前已有的隨機對照研究均未報告使用中長鏈脂肪乳與長鏈脂肪乳對患者臨床結局是否有影響，所有此類研究的有效性度量均采用替代指標。多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids, PUFA）是一類分子中含2個或2個以上雙鍵的不飽和脂肪酸。按照不飽和鍵的位置，哺乳動物體內(nèi)的多不飽和脂肪酸分為4族，即-3，6，7，9。由于人體缺乏在脂肪酸n-7碳以下位點的脫氫酶系，不能合成-3族的-亞麻酸（C18:3n-3, -linolenic acid）和-6族的亞油酸

38、(C18:2n-6, linoleic acid)。這兩種脂肪酸必須由食物中供給，稱為“必需脂肪酸”。通過改變飽和度和延長碳鏈，亞油酸和亞麻酸可以氧化生成一系列20-碳衍生物，它們被稱為“類花生酸”（eicosanoid，或稱為二十烷酸）。由亞油酸衍生的重要產(chǎn)物是花生四烯酸（C20:4n-6, arachidonic），它在前列腺素合酶作用下生成前列腺素（prostaglandin, PG），后者的衍生物如前列環(huán)素、白三烯、血栓素等多為炎性反應中的重要促炎介質(zhì)。亞麻酸的衍生物主要是二十碳五烯酸（C20:5n-5,eicosapentaenoic acid, EPA）、二十二碳六烯酸（C22:6

39、n-3, docosahexaenoic acid, DHA）。EPA和DHA亦能在前述氧化酶和加氧酶等的作用下生成類花生酸物質(zhì)。但EPA、DHA衍生物活性普遍低于源于-6者，有些如PGE3、PGD3、TXA3等與來自于-6脂肪酸的PGE2、TXA2的生理作用正好相反。普通腸外營養(yǎng)中的脂肪多為植物來源，傳統(tǒng)的脂肪乳產(chǎn)品中-3脂肪酸含量很低。對于腸外營養(yǎng)患者，-3脂肪酸缺乏長期未得到關注。缺乏-3脂肪酸的狀態(tài)是否會對患者的代謝、免疫和其他生理功能造成影響，也一直未有答案。到20世紀90年代后期，可供靜脈輸液的魚油脂肪乳出現(xiàn)后，開始有經(jīng)腸外補充-3脂肪酸的基礎和臨床研究?；A研究發(fā)現(xiàn)，魚油脂肪乳在

40、調(diào)節(jié)脂肪代謝，降低炎性反應以及改善組織器官功能方面均有促進。至2005年前已發(fā)表的9個RCT研究中，僅有部分發(fā)現(xiàn)魚油脂肪乳有改善臨床結局的作用。2006年，蔣朱明等發(fā)表一個204例多中心、雙盲隨機對照研究，比較了在胃腸道腫瘤術后患者腸外營養(yǎng)中添加魚油脂肪乳是否能影響臨床結局。結果發(fā)現(xiàn)，手術創(chuàng)傷后，經(jīng)7天w-3魚油脂肪乳強化的腸外營養(yǎng)后，在SIRS發(fā)生率和術后住院日方面魚油強化的研究組明顯優(yōu)于單用大豆油的對照組。根據(jù)所檢索到的隨機對照研究進行了Meta-分析，結果發(fā)現(xiàn)，魚油脂肪乳治療組感染率有減少趨勢，但差異尚不顯著。臨床常用的中長鏈脂肪乳是將中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯物理混合而成。而目前有將長

41、鏈（如：大豆油）和中鏈甘油三酯（如：椰子油）水解后，再重新經(jīng)一系列化學加工與甘油分子經(jīng)化學結合后得到的就是結構脂肪乳。這種制劑中的甘油三酯分子同時包含長鏈和中鏈脂肪酸。有動物實驗的結果發(fā)現(xiàn)結構脂肪乳較之物理混合的中長鏈脂肪乳在促進氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更好的效果。但僅有很少隨機對照研究對結構脂肪乳在臨床應用的有效性做了評價。2001年發(fā)表的一個小樣本隨機對照研究中，結構脂肪乳與中長鏈脂肪乳對照，并無臨床結局的差異。三、推薦意見1. 應用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。但對于有高脂血癥（TG>3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應根據(jù)患者的代謝

42、狀況決定是否應用脂肪乳，使用時應充分權衡其可能的風險與獲益（D）。重度高甘油三酯血癥（>45mmol/L）應避免使用脂肪乳（D）。2. 脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應占非蛋白熱量的2550。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳（D）。3. 魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時間。（C）第四章 營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)第一節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑一、背景腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸功能正常患者進行營養(yǎng)支持首選的治療手段，正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件。1790年H

43、unter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者。1878年Surmay施行首例空腸造口。發(fā)展到1979年，Ponsky 和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術（Percustanous Endoscopic Gastrostomy，PEG）。近年來出現(xiàn)了腹腔鏡下的空腸造口技術。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，管飼的途徑越來越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療提供了個體化的選擇。管飼途徑的選擇原則包括以下幾個方面內(nèi)容：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者損害；患者舒適和有利于長期帶管。腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑分為兩大類：一是無創(chuàng)的置管技術，主要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導管，根據(jù)病情需要，導管遠

44、端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)的置管技術，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)（內(nèi)鏡協(xié)助，如PEG）和外科手術下的各類造口技術。PEG近年來在國內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。PEG的適應證包括：1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致的吞咽障礙；2. 口腔及食道癌導致的吞咽障礙；3. 有正常吞咽功能，但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病，AIDS）、厭食、骨髓移植后等；4. 慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟病；5. 胃扭轉。PEG的前提條件是胃腸道有功能，非短期存活和腸內(nèi)營養(yǎng)超過30天。對于有胃癱、幽門梗阻和晚期腫瘤導致的腸梗阻的患者，PEG可以替代鼻胃管進行胃腸減壓，較為舒適

45、和容易護理。PEG的絕對禁忌癥是胃鏡不能通過、生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周，以及各種原因導致的胃前臂與腹壁不能貼近；相對禁忌癥包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等。PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%6%，其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%1%。嚴重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合癥和胃癱；輕微并發(fā)癥包括切口感染、導管移位、造口旁滲漏、導管堵塞和切口血腫等。二、證據(jù)鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點。其缺點是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反

46、流性肺炎等。根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑是重要的，目前的觀點是，僅需要23周的腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管飼是首選的方法。抬高患者頭部30°45°可以減少反流性肺炎的發(fā)生；沒有證據(jù)顯示細的管路、連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式、以及導管遠端位置不同（幽門以遠或空腸）可以減少肺炎發(fā)生。在接受了腹部外科手術需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，術中建議放置較細的空腸造瘺管或鼻胃管。接受了近端胃腸道吻合的患者，空腸造瘺管留置在吻合口遠端能減少對胃腸吻合口的影響，且有利于進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。有病例報告認為，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術（PEG）比鼻胃管喂養(yǎng)更簡單，患者易耐受，EN使用的連續(xù)性更好，減少食道反流和吸入性肺炎的發(fā)生

47、。因此，如果患者需要超過23周時間的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在沒有禁忌癥的前提下，考慮經(jīng)PEG給EN。熟練的內(nèi)鏡操作技術，可以減少PEG并發(fā)癥的發(fā)生。三、推薦意見1. 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于23 周的患者；管飼時，患者頭部抬高30° 45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）2. 接受腹部手術，并且術后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術中放置空腸造瘺管。(C)3. 施行近端胃腸道吻合術，需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應當經(jīng)吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)。（B）4. 非腹部手術患者，若需要接受大于23w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）第二節(jié)

48、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 (Enteral Feeding Pump)一、背景腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵(Enteral Feeding Pump)是一種由電腦控制輸液的裝置，以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注。以往，管飼或經(jīng)造瘺進行腸內(nèi)喂養(yǎng)通常以重力為動力或采用注射器推注。然而，一些因素諸如很細的輸液管、高濃度(粘稠)的液體等均能影響液體速度；患者體位的改變、輸注管的扭曲受壓等，隨時都可能改變滴速；而滴速及營養(yǎng)液粘稠度又影響液滴的大小，從而影響輸液的速度及總輸液量。目前，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵能提供適當壓力以克服阻力保證輸液的速度。輸液泵的發(fā)展經(jīng)歷了由單純機械泵到機械電腦泵，直至目前的人工智能輸液泵的演進過程，其功能也由單純

49、的控制輸液速度到附加多種故障自動識別報警功能，包括空氣、堵管、液體輸完及機器故障報警等?？稍O置計劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度、已輸入的量等；可通過獲得近期內(nèi)輸入液體紀錄?？蓽p少腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道不良反應，提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，亦有利于血糖控制。二、證據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)中，輸液速度的過快或過慢，一方面可引起患者血糖水平的明顯波動，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性并發(fā)癥；另一方面，可能造成或加重患者的胃腸道不適。而采用持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營養(yǎng)支持。ASPEN和ESPEN均

50、在其指南中推薦對于長期（2w3w或更長）接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。Shang E等進行的前瞻隨機交叉（crossover）研究表明，對臥床患者進行長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用輸注泵輔助PEG腸內(nèi)喂養(yǎng)較采用重力滴注腸內(nèi)喂養(yǎng)顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并且更有效地控制血糖。Dwolatzky T等進行的多中心前瞻隊列研究表明，對慢性疾病老年患者（65歲及以上）采用PEG進行長期持續(xù)性輸注泵腸內(nèi)喂養(yǎng)，顯著提高生存率（P=0.01），降低誤吸發(fā)生率（P=0.01），提高患者對腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性。對73例腦挫傷患者的隨機對照研究顯示，采用輸注泵勻速腸內(nèi)喂養(yǎng)較注射器推注

51、顯著增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受量（P<0.05），減少胃腸道不良反應發(fā)生率（P<0.01），并使血糖保持平穩(wěn)（P<0.05）。對100例危重癥患者的病例報告研究也表明，輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)注射器分次推入，顯著降低腹瀉、低血糖、吸入性肺炎、惡心、嘔吐、胃管堵塞的發(fā)生率（P<0.01）。對60例老年卒中患者的病例報告表明，采用輸注泵進行腸內(nèi)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)的注射器推注，顯著降低反流、誤吸、腹脹和吸入性肺炎發(fā)生率(P<0.05)。三、推薦意見1. 對危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（

52、C）2. 對接受2-3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期(6個月或更長)采用PEG進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。（A）3. 血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）4. 對老年臥床患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（D）5. 對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液的“速度”較為敏感的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（D）6. 下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液），進行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴格控制輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（D）第三節(jié) 腸外營

53、養(yǎng)輸注途徑一、背景用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導管（PVC）與中心靜脈導管（CVC）。中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管（PICC）、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導管（CVTC）、輸液港（Port）。選擇何種輸注途徑，需考慮以下因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能，預計PN持續(xù)時間，護理環(huán)境，潛在疾病等。中心靜脈置管（CVC）的應用越來越普遍，包括腸外營養(yǎng)液輸注，血制品輸注等。應用CVC可顯著減少周圍靜脈穿刺次數(shù)。但不可避免的，也導致一些并發(fā)癥發(fā)生。因此，必須由經(jīng)培訓的專門人員置管和維護，操作時必須嚴格遵守無菌操作規(guī)則。二、證據(jù)（一）輸液

54、途徑選擇周圍靜脈置管定義為皮下淺靜脈置短導管或鋼針。美國靜脈輸液護理學會（INS）組織編寫并發(fā)表的輸注治療護理實踐標準中提出超過10%葡萄糖和/或5%蛋白質(zhì)的腸胃外營養(yǎng)液，pH值低于5或大于9的液體/藥物，以及滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物，不適合經(jīng)周圍靜脈輸注。但是，目前臨床廣泛使用的“全合一”營養(yǎng)液，含有脂肪乳劑，不僅能夠有效降低溶液滲透壓，還具有一定的保護血管內(nèi)皮作用。此外，長時間均勻慢速輸注也能夠減少對血管刺激。有作者報告，不超過900mosm/L滲透壓的靜脈營養(yǎng)液可經(jīng)周圍靜脈輸注。二十世紀九十年代期間，有關經(jīng)周圍靜脈輸注腸外營養(yǎng)液的前瞻性研究得到較為一致的結論為70%以上患

55、者周圍靜脈能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但輸注腸外營養(yǎng)超過1014天后，周圍靜脈較難耐受。中心靜脈置管途徑包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、股靜脈穿刺。需長期使用的，還可采用有隧道式中心靜脈導管（如Broviac CVC和Hickman CVC）。經(jīng)周圍中心靜脈置管（PICC）是自九十年代發(fā)展起來的另一種靜脈穿刺技術，注冊護士經(jīng)培訓合格即可操作。2000年發(fā)表的一項比較PICC與CVC的隨機對照研究結果顯示PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率較高，穿刺難度更高，穿刺未能達到預計部位的發(fā)生率更高，但感染、導管異位、導管堵塞的發(fā)生率兩者間差異無顯著性。其他幾個非RCT研究同樣報告了

56、PICC置管難度較高，且局部并發(fā)癥、導管斷裂/滲漏的發(fā)生率較高，而感染性并發(fā)癥發(fā)生率與CVC比較有減少趨勢。至2003年，一項前瞻性多中心調(diào)查研究結果顯示，PICC較CVC有更低的感染發(fā)生率。2005年發(fā)表的一篇隊列研究結果提示，與頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺相比（感染率25例/1000導管置管日），PICC的感染率無顯著差異（2.1例/1000導管置管日），但高于隧道式中心靜脈導管（1例/1000導管置管日）。近年來臨床應用PICC越來越廣泛，隨著穿刺與護理經(jīng)驗的不斷積累，以及PICC導管自身技術的改進，并發(fā)癥的發(fā)生率有下降趨勢。迄今沒有RCT研究比較PICC與CVC的感染率。綜合上述報告結果，PI

57、CC的血栓性靜脈炎發(fā)生率高于CVC；而感染發(fā)生率有不同的報告結果。因此，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術熟練程度，謹慎選擇置管方式。比較PICC與PVC的幾個RCT研究多在兒科患者中進行，結論均肯定了PICC能夠顯著減少患兒靜脈穿刺次數(shù)，而未帶來更多的感染并發(fā)癥。雖然PICC的費用較高，但減少穿刺次數(shù)使父母與患兒對PICC置管技術有相當好的接受性，也因此使這項技術有了良好的成本-效應比。輸液港適用于長期間歇性靜脈輸注的患者，對于腸外營養(yǎng)支持患者而言，應用意義不大。（二）穿刺部位選擇成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠端部位。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以避

58、免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險。PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應盡可能避免接受乳房切除術和/或腋窩淋巴結清掃、接受放射治療的患側上肢。中心靜脈穿刺部位選擇需綜合比較各部位發(fā)生血栓性靜脈炎、機械性并發(fā)癥、導管感染的可能性。與其它部位相比，成人患者的股靜脈置管有更高的感染發(fā)生率和靜脈栓塞發(fā)生率，因此不推薦作為腸外營養(yǎng)支持途徑。頸內(nèi)靜脈置管與鎖骨下靜脈置管比較前者有更高的局部血腫、動脈損傷、導管相關性感染發(fā)生率，但鎖骨下靜脈置管穿刺并發(fā)氣胸的發(fā)生率較高。需要指出，比較兩種置管方式的研究均非隨機對照研究。有作者對已發(fā)表的前瞻性非隨機對照研究作了Meta-分析，結果提示頸內(nèi)靜脈穿刺的動脈損傷發(fā)生率高于鎖骨下靜脈，兩者間差異有顯著性。除此以外，兩組的感染、血胸、氣胸、血栓發(fā)生率差異均無顯著