結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療-2014-10-28

1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移: : 廣泛的關(guān)注廣泛的關(guān)注n發(fā)病比例高，且發(fā)病率在增加發(fā)病比例高，且發(fā)病率在增加n生物學行為好生物學行為好, , 治療的變化治療的變化生存的變化生存的變化n有效的藥物不斷出現(xiàn)有效的藥物不斷出現(xiàn)n外科技術(shù)，方法，理念的不斷更新外科技術(shù)，方法，理念的不斷更新nMDTMDT：病人獲益最大化：病人獲益最大化201420002004200820112000200020042007200020112011201320132013*KRAS野生型腫瘤; NOTE: 此圖中的數(shù)據(jù)比較并非來自頭對頭的臨床研究.5-FU, 5-氟尿嘧啶; FOLFIRI, 5-FU + LV + 伊

2、立替康; FOLFOX, 5-FU + LV + 奧沙利鉑; IFL, 伊立替康/推注 5-FU/LV; LV, 亞葉酸; XELOX, 卡培他濱 + 奧沙利鉑.1. Saltz. 2000; 2. Douillard. 2000; 3. Goldberg. 2004; 4. Hurwitz. 2004; 5. Saltz. 2008; 6. Falcone. 2007; 7. Bokemeyer. 2011; 8. Van Cutsem. 2011; 9. Douillard. 2011; 10. Passardi. 2013; 11. Heinemann. 2013; 12. Venook

3、. 2014; 13. Falcone. 2013;Venook13Saltz1Goldberg3Saltz5Bokemeyer7Saltz1Douillard2Hurwitz4Falcone6Douillard2Douillard9Van Cutsem8Falcone12Heinemann11Passardi100102025OS (月)155303540FOLFIRI + 貝伐珠單抗 TRIBE 25.85-FU/LV 推注12.6FOLFOX19.5XELOX/FOLFOX + 貝伐珠單抗 NO1696621.3FOLFOX + 西妥昔單抗 OPUS22.8*IFL14.85-FU/LV

4、 靜注14.1IFL + 貝伐珠單抗 AVF2107g20.3FOLFOXIRI Italian GONO Trial 22.6FOLFIRI17.4FOLFOX + 帕尼單抗 PRIME 23.9* FOLFIRI + 西妥昔單抗 CRYSTAL23.5*化療 + 西妥昔單抗 CALGBFOLFIRI + 貝伐珠單抗 FIRE-3 25.0*FOLFIRI + 西妥昔單抗 FIRE-3 28.7*FOLFOX或FOLFIRI ITACA 20.6FOLFOX或FOLFIRI + 貝伐珠單抗 ITACA 20.6FOLFOXIRI + 貝伐珠單抗 TRIBE 31.0化療 + 貝伐珠單抗 CA

5、LGB29.0*29.9*靶向治療組化療組 Jones RP et al. Br J Surg 2011;98:1病人最佳治療方案：如何確定病人最佳治療方案：如何確定 腫瘤內(nèi)科，結(jié)直腸外科，肝膽外科腫瘤內(nèi)科，結(jié)直腸外科，肝膽外科 放療科，病理科，影像科，介入科放療科，病理科，影像科，介入科 眾多學科可以參與眾多學科可以參與CRLMCRLM的治療，且能發(fā)揮重的治療，且能發(fā)揮重要的作用。各個學科在不斷的發(fā)展。單一學科作要的作用。各個學科在不斷的發(fā)展。單一學科作用有限用有限 哪些學科參與哪些學科參與? ? 不同學科參與時機？不同學科參與時機？ 最佳方案的確定：需要最佳方案的確定：需要MDTMDT如何

6、治療?為何選擇手術(shù)治療?LIVERMETSURVEY : SURVIVAL AFTER LIVER RESECTION Dec 2011 : 16,448 Pts - 235 Centers - 63 countries 42%9%15,509 Resected Pts939 non Resected26%1 2Liver surgery with complete resection of the metastases 5 year survival: 36% to 58% 10 year survival: 23% to 36%1.00.80.6

7、0.40.20012345678910Time (years)Survival probabilityOS and DFS curves of patients with initially unresectable disease who underwent resection after downsizing chemotherapy33%19%27%15%OS (n=184)DFS (n=184)Adam R, et al. J Clin Oncol 2009;27:18291835DFS: disease-free survival結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移: 切除后的生存 Jones RP et

8、 al. Br J Surg 2011;98:1是否所有病人都可以獲得手術(shù)切除的機會？BackgroundAt diagnosis, 2025% synchronous liver metastases1One-third of patients, the liver is the only metastatic site3Kemeny N. Oncology (Williston Park) 2006;20:116176.At diagnosis, 50% metachronous liver metastases 2CRC: Liver metastases resectability p

9、rofile Liver metastases80% non-resectable20% resectable1030% initially non-resectablemight become resectable7090% remain non-resectableResectionPotentialfor cure!2nd line?Active therapyNordlinger B.European Journal of Cancer(2007) 2037-2045幾個定義可切除與不可切除（Resectability and Unresectbility）1轉(zhuǎn)化治療與新輔助治療（co

10、nversion and neoadjuvant） 2Easily resectableMarginally resectable/unresectableNumberSizeDefinitelyunresectableSurgery FOLFOXOptimal therapy + surgery Palliative therapy結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可切除的定義結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可切除的定義過去過去: : 影響切除的因素影響切除的因素( (轉(zhuǎn)移灶的大小轉(zhuǎn)移灶的大小, ,位置位置, ,數(shù)目數(shù)目, , 肝外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移) )現(xiàn)在現(xiàn)在: : 影響切除的因素影響切除的因素 手術(shù)的安全性手術(shù)的安全性: : 手

11、術(shù)后的殘余肝臟手術(shù)后的殘余肝臟30%30%（40%40%） 殘余肝臟應(yīng)該是有功能的肝實質(zhì)殘余肝臟應(yīng)該是有功能的肝實質(zhì) 手術(shù)的徹底性手術(shù)的徹底性: : 手術(shù)可以達到手術(shù)可以達到R0R0的切除的切除Nordlinger B. Annals of oncology,2009可切除的定義 The current definition of resectability includes: the potential for complete resection with tumor- free margins (R0 resection) preservation of at least two dis

12、ease-free liver segments (with viable vascular inflow, outflow, and biliary drainage ) FLR volume of 30%Adam, De Gramont, Figueras et al.Oncologist. 2012;17(10):1225-39.基于技術(shù)和腫瘤的原因, 對初始不可切除病例建立新的分級系統(tǒng)Adam, De Gramont, Figueras et al.Oncologist. 2012;17(10):1225-39.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診治流程結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診治流程 病史 實驗室檢查 輔助檢

13、查 影像學檢查This is where all footnotes and references go.影像是外科醫(yī)師的第三只眼睛CTUS，CE-USMRIPET/CTRadiology. 2010 Dec;257(3):674-84.39篇文獻3391患者前瞻性未經(jīng)治療的CRLM患者ON A PER-LEISION BASIS 對單個病灶的檢測敏感性，三者無明顯差異ON A PER-PATIENT BASIS *P=.025，對每個病人的檢測敏感性，CT低于MRI及PET/CT，MRI與PET/CT相當Mean SensitivityCT（n=38）74.4MRI(n=61)80.3FDG

14、 PET（n=8） 81.4FDG PET/CT（n=1）66.2Radiology. 2010 Dec;257(3):674-84.Mean SensitivityMean SpecificityCT（n=9）83.6*94.9MRI(n=6)88.292.5FDG PET（n=6）94.195.7FDG PET/CT（n=3）96.597.2SUBGROUP-ANALYSISRadiology. 2010 Dec;257(3):674-84.對于10mm以下病灶，MRI的敏感性明顯優(yōu)于CT10mm以上病灶兩者相當手術(shù)方案的制定 目標：R0切除 轉(zhuǎn)移灶個數(shù)、分布 轉(zhuǎn)移灶位置，與大血管關(guān)系肝切

15、除后剩余肝的體積要大于全肝的30%Pierre-Alain Clavien, et al. N Engl J Med 2007;356:1545-1559.33正常肝實質(zhì)切除的限量Myrian療效評價-化療 以CT和MRI為準 超聲、PET/CT不作為療效評價的標準Eur J Cancer. 2009 Jan;45(2):228-47. PET/CT發(fā)現(xiàn)新病灶基線未行PET/CT檢查PD基線PET/CT陰性行CT檢查未發(fā)現(xiàn)新病灶發(fā)現(xiàn)新病灶PD，時間為PET/CT時間CT隨訪NCCN GuidelinesPotential advantages and disadvantages of preo

16、perative chemotherapy Benoist S,Nordlinger B .Ann Surg Oncol (2009) 16:23852390Our ExperienceResectable liver MetastasesHigh risk factor1Without high risk factorNeoadjuvantChemotherapySurgery潛在可切除潛在可切除CRLM: CRLM: 如何治療如何治療n肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移: 20% : 20% 可切除的可切除的 80% 80% 潛在可切除或不可切除潛在可切除或不可切除n80%80%不具備手術(shù)機會的不具備手術(shù)機會的

17、CRLMCRLM：轉(zhuǎn)化性化療：轉(zhuǎn)化性化療n轉(zhuǎn)化性化療轉(zhuǎn)化性化療 腫瘤縮小腫瘤縮小 獲得切除機會獲得切除機會n轉(zhuǎn)化的目的：轉(zhuǎn)化的目的： 不是獲得最大反應(yīng)率，而是最佳反應(yīng)率不是獲得最大反應(yīng)率，而是最佳反應(yīng)率 最佳反應(yīng)率：最佳反應(yīng)率： 可切除的機會可切除的機會組別臨床表現(xiàn)治療目標組 0可完全切除(R0切除)的肝和/或肺轉(zhuǎn)移治愈，降低復發(fā)風險組 1不可R0切除的肝和/或肺轉(zhuǎn)移，化療后可能可切除最大程度縮小瘤體組 2多發(fā)性轉(zhuǎn)移，進展迅速和/或有腫瘤相關(guān)癥狀盡快獲得縮小瘤體的臨床效果, 控制疾病進展組 3多發(fā)性轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)切除，起始無癥狀，侵襲性疾病少防止疾病進一步進展2012 ESMO 共識轉(zhuǎn)移性結(jié)直

18、腸癌患者分組Schmoll H-J, et al. Ann Oncol 2012;23:24792516縮小腫瘤為其首選目標Folprecht G, et al. Ann Oncol 2005;16:13111319初始不能手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶，治療后獲得的有效率越高，切除率越高納入所有mCRC患者的研究（實線）（r=0.74; P0.001）納入經(jīng)選擇患者的研究（僅有肝轉(zhuǎn)移，無肝外疾?。?（r=0.96; P=0.002）納入所有mCRC患者的III期研究（虛線）（r=0.67; P=0.024）有效率0.3切除率

19、0* Selected patients KRAS wtKRAS mtGroup1FOLFIRI+cetFOLFOX + cetFOLFOX + pani FOLFIRI/XELIRI + bev FOLFOX/XELOX + bev FOLFOXIRI FOLFOX/XELOX or FOLFIRI/XELIRIIRIS +(+)+(+)+(+)+FOLFOX/XELOX + bevFOLFOXIRI FOLFIRI/XELIRI + bevFOLFOX/XELOX FOLFIRI/XELIRI IRIS+(+)+(+)+2FOLFIRI + cetFOLFOX+ paniFOLFOX/XE

20、LOX + bev FOLFIRI/XELIRI + bev FOLFOXIRI FOLFOX + cetFOLFOX/XELOX or FOLFIRI/XELIRI IRIS +(+)+(+)+(+)+FOLFOX/XELOX + bevFOLFOXIRI/XELIRI + bevFOLFOX/XELOXFOLFIRI/XELIRI FOLFOXIRIIRIS+(+)+35-FU/capecitabine +/- bevFOLFIRI/XELIRI or XELOX/FOLFOXIRIScet/pani (mono) Watchful waiting/triplets (+/bev/cet/

21、pani)+(+)+*5-FU/capecitabine +/- bevXELOX/FOLFOX FOLFIRI/XELIRIIRISWatchful waiting/triplets +/bev+* Ann Oncol 2012;23:24792516no data周期周期數(shù)數(shù)最佳療效肝臟損傷病變消失術(shù)前化療取得最佳效果時間化療方案：化療方案：Folfox with or without BevacizumabWhite RB J Surg Oncol 2008;97:601化療藥物與肝損傷Cleary JM The Oncologist 2009;14:1095化療周期：影響手術(shù)并發(fā)癥術(shù)前

22、化療大于6周期會增加大范圍肝切除手術(shù)并發(fā)癥Tamandl D Ann Surg Oncol 2011;18:421n轉(zhuǎn)化性化療的目的：不是使病灶消失，而是獲得好的臨床反應(yīng)，獲得手術(shù)nCRR的結(jié)果不等同于治愈n最好4個周期做療效評估，如需繼續(xù)化療，最好2個周期評估n若出現(xiàn)CRR,應(yīng)做病變所在肝段的切除，預防復發(fā)，CRR的病變手術(shù)中也未能切除，手術(shù)后應(yīng)該介入治療，同時密切隨訪（復發(fā)通常發(fā)生在CRR后的一年之內(nèi)）nCRR應(yīng)該盡可能避免，它使得外科醫(yī)生切除病變的困難增加,有可能失去治愈的機會化療后肝轉(zhuǎn)移灶消失Ramia-Angel JM World J Gastrointest Oncol 2011;3:107外科手段 portal vein embolizationstaged hepatectomieshepatectomies with RFAPVE術(shù)前影像2011-6-1門靜脈右支PVE前PVE后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科其它問題切緣肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)順序？姑息切除原發(fā)灶？射頻在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的地位？This is where all footnotes and references go.切 緣CRCLM手術(shù)應(yīng)切除所有病灶，切緣1mm可獲得較好效果盡